Revista Portuguesa de Pneumologia

Tempo de mudança

Pulmão profundo: Reacção celular ao VIH

A evolução da infecção VIH é caracterizada por uma grande variabilidade individual. Na verdade, omo em outros processos da mesma natureza, depende largamente das complexas inter-relacções que num dado momento se estabelecem entre o hospedeiro e o agente agressor. Contudo, nesta infecção, essa correlação assume um papel determinante. Desde o início da pandemia que o pulmão se assumiu como alvo preferencial de complicações, quer de origem infecciosa quer de outras etiologias. A esta inevitabilidade biológica diríamos não serem de facto estranhas as características anatomo-funcionais do órgão, enquanto interface privilegiada entre o meio interno e o ambiente exterior, aliadas a particularidades de ordem imunológica que o tornam, sob muitos aspectos, um órgão único. Cedo se constatou que esta infecção se acompanhava de uma disfunção imunológica progressiva que culminava na completa exaustão deste sistema nas fases terminais da doença. Desde o reconhecimento da SIDA até à presente data foram sendo adquiridos enormes conhecimentos não só em relação ao vírus, como aos seus mecanismos patogénicos, no entanto subsistem ainda numerosas questões para as quais o estado da arte ainda não dispõe de respostas. Nessas incluíriamos os efeitos do VIH na dinâmica celular do pulmão. Vários estudos efectuados, nos quais tivemos oportunidade de participar, demonstraram a apresença de uma alveolite linfocitária durante a fase assintomática da infecção. Desde essa altura têm-se vindo a adquirir novos conhecimentos relativos aos mecanismos imunológicos e bioquímicos subjacentes à entrada do VIH nas células, às células-alvo, ao microambiente citocínico, assim como de outros mediadores celulares envolvidos. Neste contexto, a descoberta de que receptores específicos de quimiocinas actuavam como co-receptores para o VIH abriu definitivamente um novo capítulo na investigação dirigida aos mecanismos responsáveis pelo tropismo viral e infecção celular. Neste âmbito, vários autores têm salientado a importância, para além da molécula CD4, dos receptores quimiocínicos CCR5 e CXCR4 na ligação e, posteriormente, na entrada do vírus nas células, reconhecendo-se em relação ao primeiro uma importância fundamental na transmissão da infecção, enquanto que o CXCR4 parece ser utilizado por estirpes virais que emergem tardiamente no decurso da doença, quer isoladamente, quer em associação com o CCR5.

The course of HIV infection is accompanied by a wide individual variability. The complex and large interplay between host and viral factors is crucial in the diseases evolution. The lung has been recognised from the beginning of the disease as one of the main targets of infectious and non-infectious complications of AIDS. In this setting both anatomic and immunologic particularities of this organ play an important role. The hallmark of HIV is progressive immune dysfunction. Despite the intensive research into the pathogenesis, several questions remain to be answered on the dynamic effects of HIV on pulmonary cells. Previous studies in which we have participated showed the early presence of lymphocytic alveolitis from the asymptomatic phase of infection. Since then, many collected data has brought new insights into the immune and biochemical mechanisms involving HIV cell entry, as well as target cells, cytokines and other cellular mediators. In this context, the discovery that specific chemokine receptors could act as co-receptors for HIV, allowed a better understanding of the mechanisms underlying viral cellular entry and tropism. On this issue several authors have reported that in addition to the CD4 molecule, most strains of HIV use the chemokine receptor CCR5 for viral attachment and entry into the host cells. This receptor seems to be very important in disease transmission, whereas CXCR4 receptor tends to be used by the viral strains that emerge later in the disease in addition to or instead of the CCR5.

Pulmão e gravidez

A patologia respiratória é relativamente frequente durante a gravidez. Um terço das grávidas sofrem exacerbação da asma. O tromboembolismo pulmonar é cerca de 5 vezes mais frequente na gravidez. As pneumonias bacterianas, virais e fúngicas são mal toleradas pela grávida, provocando significativa morbilidade materno-fetal, insuficiência respiratória, baixo peso ao nascer ou prematuridade. A tuberculose, se não for tratada, pode aumentar em 4 vezes a mortalidade materna e em 9 vezes o parto pré-termo. A gravidez está contra-indicada em mulheres com fibrose quística e função pulmonar grave. Apesar dos progressos terapêuticos, a hipertensão pulmonar continua a estar associada a valores superiores a 30% de morbilidade e mortalidade materno-fetal. Aproximadamente 1 em 1000-1500 gravidezes é complicada por neoplasia maligna materna. O cancro do pulmão nas grávidas coloca desafios terapêuticos importantes devido às elevadas taxas de mortalidade.

Respiratory pathology can be relatively frequent during pregnancy. One third of pregnant woman may experience worsening of their asthma condition. Pulmonary tromboembolism is 5 times more frequent in pregnancy. Bacterial, viral and fungal pneumonias are baddly tolerated during pregnancy, provoking mother-foetal morbidity, respiratory insufficiency, low born-weight or prematurity. Non-treated tuberculosis may increase maternal mortality and preterm birth by 4 and 9 times respectively. Pregnancy is counter-indicated in women with cystic fibrosis and severe pulmonary function. Despite therapeutic progresses already made, pulmonary hypertension is associated to over 30% of mother-foetal morbidity and mortality. Approximately 1 in 1,000-1,500 pregnancies is affected by mother cancer. High rates of lung cancer morbility in women bring new and important challenges to therapy.

Hipertensão arterial pulmonar: Experiência do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Introdução: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença grave e progressiva potencialmente fatal em poucos anos. Até à década de 90, o único tratamento eficaz para esta entidade era o transplante pulmonar/cardiopulmonar. Nos últimos anos assistiu-se ao aparecimento de novos fármacos que vieram alterar o curso da doença. Objectivos: Caracterização dos doentes com HAP observados no Centro Hospitalar de VN Gaia no período de 2000 a 2006. Alertar para esta entidade. Material e métodos: Análise retrospectiva de todos os doentes com HAP ou doença tromboembólica crónica em tratamento no CHVN Gaia. Resultados: No referido período foram observados 11 doentes, 7 mulheres e 4 homens, com média etária de 43 anos. Cinco doentes com HAP idiopática, três com doença tromboembólica crónica, dois com HAP associada a comunicação interauricular e um com HAP associada a S. CREST. Ao diagnóstico, a maioria encontrava-se em classe funcional NYHA/OMS III/IV, a pressão sistólica média da artéria pulmonar foi de 98±32mmHg e a distância média percorrida na 6-MWT foi de 401m. Terapêutica inicial: Três doentes iloprost por via inalatória; dois treprostinil subcutâneo; três bosentan per os; um sildenafil per os e dois doentes foram submetidos a cirurgia. O tempo médio de follow-up é de 28,1±20.3 meses. Cinco doentes melhoraram, três mantiveram-se estáveis, um agravou e dois faleceram. Conclusão: A HAP é uma doença grave que requer uma abordagem multidisciplinar com necessidade de terapêuticas complexas e dispendiosas. O diagnóstico em estádios precoces é essencial, de modo a permitir uma terapêutica atempada.

Introduction: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a serious and progressive disease, potentially fatal in a few years. Until the 1990s the only effective treatment for this disease was pulmonary/cardiopulmonary transplant. Over the last few years several drugs have emerged that have modified the course of the disease. Aims: To characterise patients with PAH followed at Centro Hospitalar de V.N.Gaia between 2000 and 2006. To raise awareness of this entity. Material and methods: Retrospective analysis of all patients with PAH or chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) followed at our Hospital. Results: In this period 11 patients were observed, 7 women and 4 men, with a mean age of 43 y. Five patients had idiopathic PAH, three had CTEPH, two had PAH associated with interauricular communication and one had PAH associated with CREST Syndrome. At the time of diagnosis most patients were in NYHA//WHO Functional Class III/IV, mean systolic pulmonary artery pressure was 98±32mmHg and mean distance walked in the 6-minute walk test was 401m. Initial treatment: Three patients had inhaled iloprost, two subcutaneous treprostinil, three oral bosentan, one oral sildenafil and two patients underwent surgery. Mean follow-up time was 28.1 months. Five patients recovered, three are stable, one worsened and two died. Conclusions: PAH is a serious illness which requires a multidisciplinary approach with the need for complex and expensive therapies. Diagnosis in initial stages is essential for an effective treatment.

Estudo epidemiológico do cancro do pulmão em Portugal nos anos de 2000/2002

O cancro do pulmão é a causa mais comum de cancro no Mundo. A sobrevida global aos 5 anos é de cerca de 15%, sem grandes previsões de mudança. Em Portugal, relativamente à doença oncológica, situa-se em terceiro lugar, sendo a primeira causa de morte por cancro. O tabaco é responsável por cerca de 85% dos casos. Um estudo efectuado em Portugal durante 3 anos (2000/2002) pela Comissão de Trabalho de Pneumologia Oncológica da Sociedade Portuguesa de Pneumologia em 22 hospitais, mostrou que, de um total de 4396 doentes com cancro do pulmão, 81,8% se referem ao sexo masculino e 18,2% ao sexo feminino, com uma média etária de 64,49 ± 11,28 anos. Cerca de 70% dos doentes era fumador ou ex-fumador, com 50,3% com performance status (PS) grau I da escala de Zubrod. Do ponto de vista histológico, 37,5% eram adenocarcinomas, seguido do carcinoma epidermóide com 30,5% dos casos e dos tumores de pequenas células com 12,5%; carcinomas neuroendócrinos em 1,4 % dos casos; CPNPC 10,5%, mistos em 0,7%, carcinomas de grandes células em 2,3% e outros e não especificados em 4,6% dos casos. O estadiamento, efectuado em 4097 casos, mostrou 113 doentes no estádio IA (2,8%) e 250 (6,1%) no IB; no estádio IIA apenas 0,8 % e 4,5% no IIB; no estádio IIIA 9,1% dos doentes, comparativamente ao IIIB com 29,9% dos casos, encontrando-se 46,9 % dos doentes já no estádio IV na altura do diagnóstico. Em 3855 dos casos foi possível determinar a primeira opção terapêutica. Foi efectuada cirurgia em 8,2% e terapêuticas combinadas (combinações de cirurgia com quimioterapia, ou radioterapia, ou a associação de QT com RT) em 21,8% dos casos; a QT isolada como primeira opção terapêutica foi efectuada em 43,7% dos doentes e em 20,3% apenas terapêutica de suporte.

Lung cancer is the most common form of cancer death in the world. Five-year survival is about 15%, without any change to this picture envisaged. It is the 3rd most prevalent type of cancer in Portugal and the primary cause of cancer death. 85% of lung cancer cases are attributable to smoking. One study performed in Portugal for 3 years (2000/2002) by the Lung Oncology Work Committee of the Portuguese Society of Pulmonology in 22 Hospitals showed that of a total of 4396 patients with lung cancer, 81.8% were male and 18.2% were female, with a mean age of 64.49±11.28 years. About 70% of patients were smokers or former smokers, with 50.3% of patients presenting with performance status (Zubrod) 1. Histologically, 37.5% were adenocarcinoma, followed by squamous crcinoma in 30.5% of cases, and small cell lung cancer in 12.5%; neuroendocrine carcinoma presented in 1.4% of cases; non small cell lung cancer in 10.5%; mixed carcinoma in 0.7%; large cell carcinoma in 2.3%; and others/not specified in 4.6% of cases. Staging (known in 4097 patients), showed 113 patients in stage IA (2.8%) and 250 patients in stage IB (6.1%); only 0.8% in stage IIA and 4.5% in stage IIB; 9.1% in stage IIIA and 29.9% in stage IIIB; 46.9% were already in stage IV by the time of diagnosis. The first therapeutic option was known in 3855 patients. Surgery was performed in 8.2% and 21.8% of cases were treated with combined therapies (surgery and chemotherapy or radiotherapy, or combination of chemotherapy and radiotherapy); chemotherapy alone was first choice in 43.7% of patients and in 20.3% only best support therapy was chosen.

Vasculite e padrão de panbronquiolite difusa no lúpus eritematoso sistémico: Caso clínico

O compromisso visceral pelo lúpus eritematoso sistémico (LES) estende-se para além do rim e da pele. Lesões pleuropulmonares são reconhecidas e as formas de destruição alveolar difusa e hemorragia alveolar são as mais difíceis de controlar. O compromisso pulmonar na evolução clínica do LES difere nas crianças e nos adultos, tanto nos padrões morfológicos como nas apresentações clínicas, dependendo da imunoincompetência do doente e do tratamento instituído. Um rapaz de 16 anos apresentou um quadro clínico de astenia, cansaço e pequenos gânglios linfáticos cervicais bilaterais e não dolorosos, entendido como infecção pelo EBV, com serologia concordante (IgG e IgM de EBV e EBNA positivos). Os sintomas persistiram durante oito meses e progressivamente instalou-se eritema nasal e malar, discreto e descamativo e também febre persistente, dispneia e estertores basais à auscultação. Foram efectuadas biópsia de um gânglio linfático cervical e biópsia cirúrgica pulmonar. Observou-se hiperplasia folicular no gânglio linfático e ausência de células LMP1 (EBV) positivas. Na biópsia pulmonar eram evidentes fenómenos de bronquiolite e vasculite à custa de células macrofágicas identificadas pelo marcador CD68. Os macrófagos dissociavam as paredes vasculares e bronquiolares e também estavam presentes nos septos interalveolares peribroncovasculares e nos espaços alveolares, observando-se assim um padrão de panbronquiolite difusa e vasculite. Não se identificaram células LMP1 (EBV) positivas. O padrão pulmonar micronodular bilateral observado na TAC resolveu com corticoterapia. O diagnóstico de LES foi confirmado pela positividade dos anticorpos ANA, anti-dsDNA, anti-nDNA e anti-histonas. Este é o primeiro caso divulgado na literatura médica de compromisso pulmonar sob a forma de vasculite e padão de panbronquiolite difusa como primeira manifestação clínica do lúpus eritematosos sistémico.

Visceral involvement in systemic lupus erythematosus (SLE) extends beyond renal and cutaneous management. Pleuro-pulmonary lesions have been recognised and diffuse alveolar damage and hemorrhage are the most difficult patterns to control. Pulmonary compromise in clinical evolution of SLE differs from children to adults, both in morphological patterns and in clinical presentation, depending on immunocompetence and the treatment prescribed. A 16-year-old boy presented asthenia, malaise and bilateral cervical painless adenopathies understood as EBV infection as serological EBV IgG, IgM and EBNA were positive. The symptoms persisted for eight months when discrete erythematous and desquamative nasal and malar rash expressed together with persistent fever, dispnoea and bibasilar crackles. Lymph node and pulmonary biopsises were performed. Lymph node presented follicular hyperplasia and LMP1 (EBV) immunostaining was negative. In lung biopsy bronchovascular lesions were consistent with vasculitis and bronchiolitis due to intense macrophage infiltration, validated with CD68 antibody and intra-alveolar macrophages were also present with septal compromise; LMP1 (EBV) positive cells were not visualized. The lung pattern seen in CAT as diffuse micronodules all over the lung parenchyme resolved after corticosteroid therapy. The diagnosis of SLE was confirmed by ANA, anti-dsDNA, anti-nDNA and anti-histones positivity. To the best of our knowledge this is the first reported case of pulmonary SLE involvement with vasculitis and diffuse panbronchiolitis - like pattern as the first clinical sign of the disease.

Actinomicose pulmonar: A propósito de um caso clínico

A actinomicose pulmonar é uma situação clínica rara mas de diagnóstico importante e nem sempre fácil. Trata-se de uma infecção crónica supurativa causada por uma bactéria anaeróbia gram-positiva microfilamentosa designada por Actinomyces. Apresenta-se o caso clínico de um homem de 32 anos, previamente saudável, sem co-morbilidades, que desenvolve um quadro de febre, associada a tosse produtiva e toracalgia direita. Verificou-se a existência de alterações radiológicas sugestivas de pneumonia lobar superior direita. Iniciou terapêutica antibiótica com amoxicilina/clavulanato, com melhoria clínica e analítica, contudo com persistência do achado radiológico, acabando por realizar tomografia computorizada que revelou tratar-se de condensação lobar superior direita com características discretamente expansivas. A investigação etiológica permitiu identificar o agente responsável, o Actinomyces. Os autores fazem uma breve revisão desta patologia.

Pulmonary Actinomycosis is a rare clinical situation whose diagnosis is important but not always easy to make. It is a chronic infection caused by the anaerobic grampositive filamentous bacterium Actinomyces. We present a case report of a 32 year-old man previously healthy with no co-morbidities, with fever, productive cough and chest pain, with radiological evidence of right superior lobar pneumonia. He began antibiotic therapy with amoxicillin/clavulanate, with good clinical and analytic response, but the radiological finding persisted. Thoracic computerized tomography revealed discretely expansive right lobar condensation. The epidemiological investigation identified actinomyces. The authors present this case and a brief review of this disease.

Forma rara de apresentação de corpo estranho traqueobrônquico simulando asma grave: Caso clínico

O broncoespasmo é um dos sintomas clássicos de asma que pode ocorrer também em outras patologias. A aspiração de corpos estranhos traqueobrônquicos no adulto é uma dessas situações, que embora rara pode permanecer oculta por períodos de tempo prolongados. Os autores apresentam o caso clínico de um jovem asmático vítima de acidente de trabalho do qual resultou aspiração de corpo estranho pouco usual e só posteriormente reconhecido.

Wheezing is a major symptom of asthma although it may be present in other pathologies. Foreign body aspiration a situation that often remains hidden for long periods of time. The authors present a case report of an asthmatic victim of workplace accident with aspiration of foreign body that was only suspected after some time.

Massas pulmonares bilaterais: Mesma etiologia?

Os autores descrevem o caso de uma mulher de 50 anos, fumadora. Assintomática até Setembro de 2003, altura em que refere o aparecimento de tosse seca, cansaço e perda de peso. Na radiografia do tórax eram evidentes duas massas, uma no lobo superior direito e outra no lobo lingular. A doente foi submetida a biópsia aspirativa transtorácica e a citologia obtida foi compatível com carcinoma de pulmão do tipo pequenas células. No estadiamento da doença foram identificadas lesões hepáticas secundárias, motivo porque a doença foi considerada como disseminada, dada a existência de lesões hepáticas e pulmonares contra-laterais. Foi, nesta fase, iniciada quimioterapia com carboplatinum e etoposídeo. Seis meses mais tarde, a lesão direita inha diminuído, mas a lesão esquerda apresentava aumento das suas dimensões. A biópsia desta lesão mostrou uma citologia compatível com adenocarcinoma do pulmão, motivo porque inicia novo ciclo de quimioterapia com vinorelbina e gencitabina. Aos quatro ciclos e por não se evidenciar nenhuma resposta ao tratamento, foi realizada radioterapia da lesão esquerda. Durante este período (28 meses) mantém-se assintomática, mantendo a sua actividade diária habitual. De acordo com o momento do diagnóstico as neoplasias do pulmão podem ser consideradas síncronas ou metácronas. Estas últimas são mais frequentes, representando cerca de 50-70% dos casos, sendo o padrão histológico mais frequente o adenocarcinoma. No caso apresentado, a situação parecia ser uma doença disseminada, o que afastou a hipótese de tumores síncronos. Apesar de a doença se apresentar num estádio avançado aquando do diagnóstico e do mau prognóstico associado, a evolução dos dois tipos de tumor não pareceu comprometer a actividade diária da doente.

The authors describe the case of a 50 year old woman, smoker, healthy until September 2003 when she presented persistent dry cough, fatigue and weight loss. Chest x-ray showed two lung masses, one in the superior right lobe and the other in the lingula lobe of the left lung. The patient underwent TFNA (transthoracic fine needle aspiration) and the cytological result was compatible with small cell lung cancer. Staging procedures identified hepatic lesions, probably secondary. Presence of hepatic metastasis and contralateral lung lesions defined the stage of the disease as disseminate. Chemotherapy with carboplatin and etoposide was started. Six months later the right lesion had decreased but the left lesion had increased. TFNA of this lesion revealed adenocarcinoma. A new treatment was started with vinorelbine and gemcitabine. After four cycles of chemotherapy without any response patient underwent radiotherapy of the left lesion. After 28 months of follow up the patient was asymptomatic and able to manage her normal daily routine. Multiple lung cancers can be considered as synchronous or metachronous, depending on the time of diagnosis. Metachronous lesions are the most frequent (50-70% of all cases) and adeno- carcinoma the more frequent histological pattern. In this case the disease was at a disseminate stage, which did not suggest a synchronous lung tumour. While the disease was at an advanced stage with poor prognosis at diagnosis, the evolution of the two different lung tumours did not seem to compromise patients daily routine.