Revista Portuguesa de Pneumologia

A importância do estudo da difusão alvéolo-capilar, como complemento da pletismografia, na avaliação funcional de fumadores

Foram estudados 194 casos de fumadores e ex-fumadores (. 1 UMA), de ambos os sexos e idades compreendidas entre os 20 e os 82 anos, tendo sido excluídos doentes detentores de patologias ou antecedentes profissionais de risco. Apresentavam grau variado de sintomatologia e exame pletismográfico normal, mas com valores anormais do factor de transferência alvéolo-capilar, determinados pelo método de single breath com CO (TLCO SB e TLCO/VA). Dos 194 casos avaliados, 136 (70,1%) tinham valores anormais de um ou dos dois parâmetros referidos. No tratamento estatístico da amostra (teste do qui-quadrado), a diferença da sensibilidade entre ambos os parâmetros foi significativa (p=0,0001). As eventuais limitações do método de avaliação usado (single breath) foram, no presente estudo, minimizadas (restrição ventilatória com capacidade vital < 1,5 litros), pela normalidade referida do exame pletismográfico. De igual modo, a presença de alterações da distribuição ventilatória foi, em princípio, excluída pela ausência de valores da relação CPT-sb/CPTplet inferiores a 0,85. Conclusões: A normalidade do exame pletismográfico em grandes fumadores ou ex-fumadores não é suficiente para afirmar uma normalidade da função respiratória, visto que grande percentagem de casos apresenta anormalidades do factor de transferência alvéolo-capilar pelo CO. A limitação alveolar considerada foi, não só a anatómica, mas, igualmente, a de carácter funcional.

This study comprised 194 male and female heavy smokers or ex-smokers (. 1 pack-year) aged between 20 and 82, whose symptoms varied. Cases were only selected from patients with normal whole-body plethysmography. Subjects with any significant pathology and occupational risk factors were excluded from the study. Varying degrees of symptoms were found and a range of results from normal plethysmography examination, with abnormal levels of alveolar-capillary transfer, determined by the single-breath method to analyse CO (TLCO and TLCO-VA) coefficients. Using the chi-square test for statistical analysis of the sample revealed a significant variation in sensitivity between both parameters (p=0.0001). Possible limitations of using the single-breath method, of were reduced in this study (ventilatory restriction withVital Capacity <1.5 litres) by the routine plethysmography results seen. Likewise, the presence of alterations in ventilatory distribution was, in principle, minimised by the absence of TLCsb/TLCplet values below 0.85% Conclusions: Normal plethysmography results in heavy or ex-smokers are not enough to confirm normal respiratory function, as a large percentage of cases present abnormalities in the alveolar-capillary transfer factor for CO. Alveolar limitation was considered not only anatomically, but also from a functional perspective.

Tromboembolismo pulmonar e asma de difícil controlo

O controlo da asma é um factor crucial na abordagem do doente: a mais recente actualização do GINA considera que uma "asma difícil de tratar" é uma asma para investigar. O não cumprimento da terapêutica, a DPOC concomitante, o tabagismo, a rinossinusite, o refluxo gastroesofágico e a obesidade são considerados os principais motivadores da asma difícil de controlar. O presente trabalho teve por objectivo avaliar o papel do tromboembolismo pulmonar (TEP) na asma grave de difícil controlo. Foram revistos os processos clínicos de doentes asmáticos da consulta de Alergologia Respiratória do nosso Serviço, entre 2004 e 2006, com asma "persistente grave" de acordo com o GINA 2005. Foram seleccionados os que, apesar de terapêutica optimizada, apresentavam asma "não controlada" (GINA 2006) e analisadas as suas causas. Dos 254 doentes estudados, 28 (11%) preenchiam os critérios de "asma persistente grave" (idade média 44±18 anos; 86% sexo feminino); destes, 57% (n=16) tinham doença "não controlada" - 35% (n=6) por má adesão à terapêutica; 29% (n=5) por TEP (confirmado gamagraficamente); 12% (n=2) por rinossinusite grave; 6% (n=1) por síndroma hipereosinofílica; 6% (n=1) por contacto mantido com alérgenos e 6% (n=1) em estudo. Os doentes com TEP (idade média 56±9 anos; 80% sexo feminino; 80% raça branca) tiveram o diagnóstico de asma na idade adulta (média 37 anos), tendo decorrido cerca de 18 anos até ao diagnóstico de TEP. A análise dos factores predisponentes para TEP revelou: insuficiência venosa periférica (40%), HTA (40%) e deficiência de proteína C e S funcionais (20%). Todos os doentes efectuaram terapêutica anticoagulante (80% ainda mantém), referindo-se que, após o início da anticoagulação, 40% dos doentes alcançaram o controlo da doença e 40% têm, actualmente, asma "parcialmente controlada", não se tendo verificado novos internamentos por agudização da doença. Os resultados do presente trabalho apoiam a inclusão do TEP no grupo de comorbilidades possivelmente responsáveis pelo mau controlo da asma.

Asthma control is a key point in patient management. GINAs most recent report emphasises the need to investigate uncontrolled asthma, of which non-compliance with treatment, COPD, smoking, chronic sinusitis, gastroesophageal reflux disease and obesity are the usual causes. The aim of this work is to evaluate the role of pulmonary thromboembolism (PTE) in cases of difficult-to-treat asthma. We reviewed the case reports of patients with severe persistent asthma followed in our Asthma Outpatients Clinic between 2004 and 2006. We selected the ones that maintained uncontrolled disease despite an optimal therapeutical approach and investigated the causes. In this group (n=254), 28 (11%) had severe persistent asthma and their mean age was 44 ± SD18 years old. 86% were females. Of these, 57% (n=16) had uncontrolled disease: 35% (n=6) due to non-compliance with treatment; 29% (n=5) pulmonary thrombombolism (scintigraphic confirmation); 12% (n=2) severe rhinosinusitis; 6% (n=1) hypereosinophilic syndrome; 6% (n=1) persistent allergen exposure and 6% (n=1) are still being investigated. Patients with TPE (mean age 56 ± SD9 years old; 80% females; 80% Caucasians) were diagnosed with asthma as adults (mean age 37 ± SD14 years old). The mean time until the diagnosis of TPE was 18 ± SD12 years. Predisposing factors for TPE were venous insufficiency (40%), hypertension (40%) and deficit of functional protein C and S (20%). All these patients received anticoagulant therapy (80% are still medicated). It should be noted that after the beginning of anticoagulants, 40% of the patients achieved control of their asthma and 40% have partially controlled disease. There were no hospital admissions for asthma exacerbations after the beginning of anticoagulation in this group. This study supports the inclusion of TPE in the group of comorbidities to consider while investigating uncontrolled asthma.

Tuberculose em profissionais de saúde de um serviço hospitalar

Introdução: A tuberculose é considerada uma doença ocupacional nos profissionais de saúde e a sua transmissão, nas instituições de saúde, constitui um problema importante. Alguns serviços hospitalares estão particularmente expostos a risco de infecção. Objectivo: Caracterizar os casos de tuberculose detectados na sequência de um rastreio efectuado aos profissionais de saúde de um serviço hospitalar (otorrinolaringologia) que contactaram com casos de tuberculose activa. Material e métodos: Procedeu-se à realização de rastreio de tuberculose a todos os funcionários (73) do serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de São João que contactaram com dois doentes internados com tuberculose activa. A todos aqueles que referiram sintomas foi realizada radiografia torácica e exame micobacteriológico de expectoração. Resultados: Dos 73 profissionais de saúde submetidos ao rastreio, foi estabelecido o diagnóstico de tuberculose em 9 (8 do sexo feminino; idade mediana: 30 anos; uma médica, seis enfermeiros e dois auxiliares de acção médica). Em 8 profissionais de saúde foi diagnosticada tuberculose pulmonar, tratando-se o outro caso de tuberculose extra-pulmonar. O diagnóstico microbiológico foi obtido em 7 casos pelos seguintes métodos: exame micobacteriológico directo de expectoração, n=2; exame cultural de lavado brônquico, n=4; exame histológico de tecido pleural, n=1. Em 4 casos, o DNA do Mycobacterium tuberculosis foi extraído das culturas, tendo sido efectuada tipagem molecular. Todos estes casos apresentaram tipagem idêntica, o que permite a identificação de uma ligação epidemiológica. Conclusão: A tuberculose nosocomial é relevante, sendo necessário efectuar um esforço para implementar, com sucesso, medidas de controlo de infecção nas instituições de saúde, assim como um programa eficaz de rastreio de tuberculose entre os profissionais de saúde. A tipagem molecular do Mycobacterium tuberculosis facilita a identificação de clusters de infecção.

Introduction: Tuberculosis (TB) is considered an occupational disease in health care workers (HCW) and its transmission in health care facilities is an important concern. Some hospital departments are at higher risk of infection. Objective: To describe TB cases detected after TB screening in HCW from a hospital department (Ear, Nose and Throat - ENT) who had had contact with active TB cases. Material and methods: All HCW (73) from Hospital São Joãos ENT Unit who had been in contact with two in-patients with active TB underwent TB screening. Those who had symptoms underwent chest X-ray and mycobacteriological sputum exam. Results: Of 73 HCW who underwent TB screening, TB diagnosis was established in 9 (8 female; median age: 30 years; 1 doctor, 6 nurses, 2 nursing auxiliaries). Pulmonary TB was found in 8 and extra-pulmonary TB in 1. Microbiology diagnosis was obtained in 7 cases by sputum smear, n=2; culture exam in bronchial lavage, n=4 and histological exam of pleural tissue, n=1. In 4 cases, Mycobacterium tuberculosisgenomic DNA was extracted from cultures and molecular typing was done. All cases had identical MIRU types, which allowed identification of the epidemiological link. Conclusion: Nosocomial TB is prominent and efforts should be made to implement successful infection control measures in health care facilities and an effective TB screening program in HCW. Molecular typing of Mycobacterium tuberculosis facilitates cluster identification.

Fumador internado? - A intervenção apropriada

O tabagismo é a causa de morte evitável mais frequente. Para além de provocar múltiplas doenças causadoras de internamentos, o tabagismo é também uma doença a tratar durante o internamento, não só para controlar a síndroma de abstinência do doente, sujeito a interrupção abrupta, mas também para cumprir a legislação que proíbe o uso de tabaco nos serviços de saúde, única forma eficaz de prevenir a exposição dos não fumadores ao fumo do tabaco presente no ambiente (FTA). Tratar o fumador internado de forma apropriada é também aproveitar a janela de oportunidade para promover a cessação tabágica e não apenas a abstinência temporária.

Tobacco use is the most avoidable cause of death. Other than provoking multiple diseases requiring hospitalisation, Tobacco Use is also a disease requiring management in the hospital setting, not only in terms of controlling the withdrawal symptoms of the patient, who has been abruptly prohibited from smoking, but also for fulfilling legislation which prohibits tobacco use in the health services, the only efficient way of preventing exposure of non-smokers to environmental tobacco smoke. Treating the in-patient smoker in an appropriate way also provides a window of opportunity for promoting not just a temporary but a complete smoking cessation.

Leptospirose pulmonar

No presente artigo, os autores discutem brevemente sobre a leptospirose, realçando a forma pulmonar da doença. Revê-se a patologia, achados clínicos, diagnóstico por métodos de imagem e broncoscopia e tratamento da leptospirose pulmonar. É também lembrado o diagnóstico clínico e radiológico precoces, para que se possa iniciar terapêutica adequada. Os autores concluem que a forma pulmonar da leptospirose deve ser sempre considerada como causa e diagnóstico diferencial da hemorragia alveolar difusa e síndroma de dificuldade respiratória do adulto.

In this article, the authors discuss briefly the leptospirosis, emphasizing mainly the pulmonary form of disease. The authors review pathology, clinical findings, imaging and broncoscopy diagnosis, treatment of pulmonary leptospirosis. It is also remembered about early clinics and radiology diagnosis to start therapeutics. The authors conclude that pulmonary form of disease must always be remembered and considered as cause and differential diagnosis of Diffuse Alveolar Hemorrhage and Adult Respiratory Distress Syndrome.

Abordagem terapêutica do carcinoma pulmonar de não pequenas células no idoso

O cancro do pulmão é a primeira causa de morte por cancro. Dado o envelhecimento global da população, actualmente mais de 50% de todos os doentes com carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) têm mais de 65 anos. Até há poucos anos, imperava o cepticismo no tratamento dos doentes neste grupo etário, prevalecendo a noção de que qualquer que fosse o tratamento instituído, o balanço entre o benefício e os efeitos secundários era desfavorável. A falência orgânica dependente da idade, as comorbilidades, a polimedicação e a fragilidade do idoso explicavam esta opinião geral. Nos últimos anos, mudou- -se radicalmente esta atitude. Quando se decide na estratégia terapêutica destes doentes, é a idade biológica (baseada no performance status - PS e nas comorbilidades) e não a idade cronológica que deve ser tida em conta, e a não administração do tratamento standard ou a sua modificação só deverá ser feita perante uma razão válida. Isto aplica-se dimide igual forma à cirurgia, quimioterapia, radioterapia e às novas terapêuticas moleculares, as armas terapêuticas ao nosso dispor para combater esta patologia. Os estudos publicados recentemente e que se dedicaram especificamente à avaliação dos doentes idosos vieram comprovar que, se tratados de forma adequada, os doentes idosos com bom PS e sem comorbilidades major têm uma sobrevida e uma qualidade de vida semelhante à dos doentes mais jovens. Dado o número crescente de doentes com cancro do pulmão em idade avançada, os autores fazem uma revisão bibliográfica da literatura existente sobre este tema.

Lung cancer is the most common cause of cancer death. With the aging of the population, more than 50% of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) are older than 65 years. Until recently, there was some scepticism regarding treatment of patients in this age group, prevailing the notion that whatever treatment was given, the balance between the benefits and the side effects was unfavourable. The organ failure dependent of age, the comorbidities, the polimedication and the fragility of elderly people, were responsible for this generalized opinion. In the last few years, this nihilistic approach has changed radically. When deciding what treatment strategy should be used in these patients, the biological age (based on performance status: PS and comorbidities) rather than the chronological age should be taken into account, and the modification of standard treatment plans should only be made when there is a valid reason. This applies equally to surgery, chemotherapy, radiotherapy and the new targeted agents, the therapeutic weapons available to treat this disease. Recently published studies, that specifically analysed elderly patients, proved that if treated adequately, elderly patients with a good PS and without major comorbidities have the same survival rates and quality of life as younger patients. The rising number of elderly patients with lung cancer led the authors to do a review of the literature on this topic.

Dor oncológica

A dor pode ser definida de várias formas, sendo habitualmente descrita como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em função de tal lesão. No doente oncológico, a dor pode estar relacionada com a neoplasia, com o seu tratamento, ou não ter relação com a doença neoplásica. A dor tem grande impacto no doente oncológico, significando agravamento do prognóstico ou morte próxima, daí a importância de uma abordagem e tratamento correctos. As opções para o tratamento farmacológico são várias, estando disponíveis analgésicos não opióides, opióides e co-analgésicos. Os autores pretendem com este artigo rever o tratamento farmacológico da dor e alertar para a importância do reconhecimento da dor como doença e da possibilidade de tratar e aliviar os doentes.

Pain can be defined by several ways, but is usually describes as an unpleasant sensorial or emotional experience related to real or potential tissue damage, or described in terms of such damage. The cancer patient may experience pain related to the cancer itself, its treatment or not related at all with the oncologic disease. It has an extreme importance to the patient, as it is interpreted as a worsening of the prognosis or near death. Therefore it is extremely important a correct approach and treatment of cancer pain. Pain can be treated by pharmacologic, non-pharmacologic means and by more invasive procedures. The options for pharmacologic treatment are various, since nonopioid, opioid analgesics and co-analgesics. The authors present a review of the pharmacological treatment of cancer pain and alert to the importance of the recognition of pain as an illness and the possibility to be relieved.

A tuberculose multirresistente e a rainha vermelha - A rapidez do diagnóstico é decisiva

A tuberculose multirresistente é uma ameaça importante ao controlo da tuberculose. Neste sentido, é fundamental o diagnóstico precoce da TBMR para adoptar as medidas mais adequadas. Os métodos de detecção da resistência aos antibacilares baseados na avaliação das determinantes genéticas (métodos genotípicos) têm a vantagem, em relação aos métodos clássicos (fenotípicos), de serem mais céleres, poderem ser aplicados directamente na amostra clínica e de identificarem simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis complex. A análise dos dados dos doentes internados no Serviço de Pneumologia 2 do Hospital de Pulido Valente mostrou uma significativa prevalência de TBMR (10,3%). Revelou, também, que em 34,1% dos doentes com TBMR a multirresistência não foi identificada, tendo sido a mortalidade nesses doentes de 31% versus 18,4% nos doentes com o perfil de resistências previamente conhecido. Estes valores são piores nos doentes com TBMR+SIDA, que têm uma mortalidade de 50% versus 15%, respectivamente. Para uma rápida identificação das resistências nos doentes internados no Serviço de Pneumologia 2 do HPV, foi avaliado o teste INNO-LIPA Rif.TB para detecção da resistência à RMP como marcador de multirresistência. Os resultados do teste, efectuado em 113 amostras, mostraram elevadas taxas de sensibilidade (91,6%), especificidade (98%), valor preditivo positivo (84,6%) e valor preditivo negativo (99%). A demora média para obter os resultados foi de 7,6 dias para o teste genotípico versus 23,4 dias para o teste fenotípico (BACTEC MGIT 960). Actualmente, o teste INNO-LIPA Rif. TB é aplicado em todos os doentes internados com tuberculose bacilífera sem perfil de resistências previamente conhecido, com bons resultados.

The multi-drug resistant Tuberculosis (MDRTB) is a huge menace to Tuberculosis control. The early detection of MDRTB is essential to best appropriate measures. The detection methods for drug resistance based in evaluation of the genetic determinants (genotypic methods), instead of phenotypic methods, allows for faster results, the possibility of direct application in clinical samples and simultaneous identification of Mycobacterium tuberculosis complex. The inpatients data analysis in the "Serviço de Pneumologia 2 do Hospital Pulido Valente", showed a high prevalence of MDRTB (10.3%). In 34.1% of the MDRTB patients the multi-drug resistance was not been identified, with a mortality ratio in this cases of 31% versus 18.4% in the subset of patients with resistance previously identified. Moreover the mortality ratio was worst in MDRTB/AIDS patients with 50% versus 15%, respectively. Targeting for rapid drug resistance detection, in hospitalized patients at "Serviço de Pneumologia 2 do Hospital Pulido Valente", the test INNO-LIPA Rif.TB, to identify the rifampicin resistance as a marker of multi-drug resistance, was evaluated. The test was performed in 113 samples and had a high ratio of sensitivity (91.6%), specificity (98%), positive predictive value (84, 6%) and negative predictive value (99%). Time to obtain the results was 7.6 days for the genotypic test versus 23.4 days to the phenotypic test (BACTEC MGIT 960). The INNO-LIPA Rif.TB test is, now, performed in every patient with smear-positive Tuberculosis with no previous knows resistance profile, with good outcome.

Sarcoidose endobrônquica: A propósito de um caso clínico

A propósito de um caso clínico, os autores fazem uma breve revisão sobre sarcoidose e o seu potencial envolvimento endobrônquico.

In reference to a clinical report, the authors make a review on sarcoidosis and its endobronchial involvement.

As decisões no fim da vida nas unidades de cuidados intermédios: Um estudo europeu

Na maior parte dos países ocidentais morre anualmente cerca de 1% da população. Apesar dos avanços tecnológicos da medicina actual no tratamento dos doentes muito graves e no prolongamento da vida, é hoje reconhecido que este prolongamento pode não ser um objectivo apropriado. A 5.ª Conferência Internacional de Consenso em Cuidados Intensivos, sobre as questões ligadas ao tratamento nas unidades de cuidados intensivos, identificou vários problemas: 1. A variabilidade da prática clínica 2. Modelos inadequados de previsão da morte 3. Desconhecimento das preferências dos doentes 4. Má comunicação entre os profissionais de saúde e os doentes ou seus representantes 5. Treino insuficiente dos prestadores de cuidados de saúde 6. Uso de terminologia imprecisa e insensível 7. Documentação incompleta nos registos médicos Na sequência destes resultados, foi recomendada mais investigação que possa conduzir à melhoria dos cuidados de saúde no fim da vida. A DPOC, o cancro do pulmão, as infecções respiratórias e as doenças torácicas restritivas lideram as causas de morte, contribuindo em conjunto para cerca de 30% das mortes. A insuficiência respiratória crónica agudizada é a fase final habitual destas doenças e, na grande maioria dos casos, é tratada por pneumologistas. Neste artigo apresenta-se um estudo realizado ao longo de seis meses pelo grupo de interesse em cuidados intensivos respiratórios da Sociedade Respiratória Europeia, com o objectivo de avaliar as práticas clínicas no fim da vida de doentes admitidos em unidades de cuidados intermédios e em unidades de alta dependência na Europa. Neste estudo foi administrado um questionário de 33 itens que incluiu perguntas sobre a natureza e a epidemiologia das decisões no fim da vida, questões sobre a comunicação destas decisões e questões gerais sobre a organização da unidade, o tipo de doentes habitualmente admitido e as características dos respondedores. Foram incluídos centros do Norte da Europa (Alemanha, Reino Unido, Áustria, França e Bélgica) e do Sul da Europa (Itália, Espanha, Portugal, Turquia e Roménia) e a taxa de respostas foi de 29,5%. Um total de 6008 doentes foram admitidos neste período e a decisão no fim da vida foi obtida em 21,5% (1292 doentes). A taxa de mortalidade verificada nestes foi de 68% (884 dos 1292 doentes).

Rastreio com tomografia computorizada e resultados no cancro do pulmão

Estima-se que o cancro do pulmão contribui em cerca de 6% para todas as causas de mortalidade anual, segundo dados estatísticos americanos1. A procura de um método de rastreio eficaz nos indivíduos de alto risco faz assim todo o sentido. Estudos prévios randomizados utilizando a radiografia de tórax no rastreio do cancro do pulmão não apoiam a utilização deste exame, dado que, apesar da detecção adicional de tumores ressecáveis e potencialmente curados, não reduziu o número de casos em estádio avançado nem a mortalidade por cancro do pulmão2. A tomografia computorizada (TC) de baixa dose permite uma imagem de baixa resolução de todo o tórax obtida numa única inspiração com baixa exposição a radiação. O entusiasmo crescente desta técnica como método de rastreio justifica vários estudos observacionais já efectuados e a existência de estudos randomizados e controlados em curso; contudo, o rastreio por TC assenta nas mesmas premissas de imagem da radiografia de tórax. A controvérsia entre a eficácia na detecção precoce e cura de estádios iniciais mas a não eficácia na redução do número de casos em estádio avançado e da mortalidadeconduz a opiniões opostas quanto à proposta clínica da TC no despiste de cancro do pulmão nos indivíduos em risco. O presente estudo longitudinal foi efectuado em três centros, dois nos EUA e um em Itália, e propôs-se comparar o número esperado com o número observado de novos casos de cancro do pulmão; de casos com indicação para terapêutica cirúrgica; de casos diagnosticados em estádio avançado e de mortalidade. O estudo avaliou 3246 indivíduos assintomáticos com idades compreendidas entre os 50 e 80 anos, fumadores ou ex-fumadores, submetendo-os a TC anual e abordagem diagnóstica e terapêutica nos casos de detecção de nódulos. A duração média dos três estudos foi de 3,9 anos. Os resultados encontrados foram comparados com modelo previamente validado para indivíduos de risco com idade entre os 50 e 80 anos, fumadores durante 25-60 anos com média de 10 a 60 cigarros por dia e com hábitos tabágicos actuais ou nos últimos 20 anos. Os dados combinados dos três grupos estudados revelaram: O diagnóstico de novos casos de cancro do pulmão foi superior ao que seria de esperar na ausência de rastreio - 144 casos contra 44,5 esperados. O número de cirurgias efectuadas foi também muito superior ao esperado - 109 casos contra 10,9 esperados. A detecção precoce de cancro do pulmão não reduziu o número de casos diagnosticados em estádio avançado - 42 casos contra 33,4 esperados. A mortalidade por cancro do pulmão também não foi inferior nos casos submetidos a rastreio - 38 casos contra 38,8 esperados. O rastreio com TC de baixa dose aumentou o número de casos diagnosticados de cancro do pulmão, e consequente terapêutica cirúrgica. Contudo, o mesmo rastreio não diminuiu o risco de diagnóstico em estádio avançado ou de morte por cancro do pulmão. É esta a conclusão dos autores, que aconselham que, até dados mais conclusivos de estudos randomizados em curso, os indivíduos de risco mas assintomáticos não têm indicação para ser submetidos a rastreio.

Follow-up prolongado da talcagem via toracoscopia no pneumotórax espontâneo primário

O pneumotórax espontâneo primário (PEP) afecta particularmente indivíduos jovens, existindo normas de tratamento internacionais desta patologia que não são aplicadas uniformemente nos diferentes países. A talcagem via toracoscopia sob anestesia local e sedação é segura e apresenta resultados de eficácia superiores em relação ao tratamento conservador com dreno pleural no PEP, que não se resolve com a simples drenagem. Os autores deste artigo defendem que no PEP recidivante ou num primeiro episódio de PEP, em que a saída de ar seja superior a 48 horas, é necessária uma abordagem mais agressiva, de preferência a talcagem por toracoscopia. A toracoscopia permitiria simultaneamente a visualização de possíveis aderências, blebs ou bolhas. Existe um estudo que refere alterações da função pulmonar, nomeadamente a restrição e espessamento pleural, após talcagem, no PEP. Contudo, este estudo não refere o tipo e a dose de talco utilizado, a técnica de pleurodese realizada, nem o método radiológico de quantificação da pleura envolvida. Pela controvérsia existente em torno da talcagem e seus eventuais efeitos adversos, os autores deste estudo realizaram um follow-up a longo prazo (em média 118 meses), em doentes com PEP recidivante ou persistente por um período superior a 48 horas e que foram submetidos a pleurodese com talco, via toracoscopia com anestesia local e sedação. Os parâmetros avaliados foram a carga tabágica, a clínica, a taxa de recorrência e a função pulmonar destes doentes. O talco utilizado era francês, de dimensões padronizadas (mais de 50% das partículas superiores a 10 µm) e livre de asbestos. Um total de 112 doentes foram submetidos a talcagem, conseguindo-se obter um follow-up em 63 casos (56%). A taxa de sucesso da pleurodese foi de 95% nos doentes avaliados. A recorrência de pneumotórax ocorreu em 3 doentes que mantiveram hábitos tabágicos (5%) aos 2 meses, 1 e 10 anos após talcagem, tendo estes doentes sido submetidos posteriormente a pleurectomia cirúrgica. De salientar que 62% dos doentes permaneceram fumadores no período de follow-up. A comparação da função pulmonar entre fumadores e não fumadores foi a esperada, com uma redução do VEMS e índice de Tiffeneau no grupo dos fumadores. A capacidade vital forçada média foi de 102%, com capacidade total pulmonar de 99% na altura do follow-up. Os autores deste estudo concluem pois que a pleurodese com talco, via toracoscopia, no PEP, é um procedimento eficaz e seguro a longo prazo, sem implicar alterações da função pulmonar, nos doentes não fumadores. Concluem ainda que só em doentes com blebs ou bolhas com um diâmetro superior a 2 cm a melhor abordagem seria a cirúrgica.

Aspectos clínicos e radiológicos em doentes com DPOC com fisiologia pulmonar discordante - Lições da deficiência de α-1 antitripsina

Hipersonolência diurna e variáveis polissonográficas em doentes com síndroma de apneia do sono

A síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS) caracteriza-se por episódios repetidos de obstrução da via aérea superior, hipoxemia nocturna e fragmentação do sono. A hipersonolência diurna constitui um sintoma frequente nos doentes com esta síndroma, embora possa estar ausente. A sua presença representa uma limitação significativa da qualidade de vida do indivíduo, bem como um aumento da morbilidade e mortalidade da SAOS, visto ser um importante factor de risco para acidentes de viação e laborais, podendo originar alterações cognitivo-comportamentais relevantes. O mecanismo desencadeante de hipersonolência diurna não é claro. Alguns autores relacionaram esta com a arquitectura anormal do sono, o que, no entanto, não foi confirmado por outros investigadores. Alguns estudos salientaram a relação entre a hipersonolência diurna e os níveis de dessaturação nocturna da oxi-hemoglobina, mas este facto não foi comprovado cientificamente. O objectivo do presente trabalho foi analisar quais os mecanismos responsáveis pela sonolência diurna nos doentes com SAOS. Assim, numerosas variáveis registadas no estudo polissonográfico foram comparadas em dois grupos de indivíduos com esta patologia, apresentando um deles hipersonolência diurna inequívoca e o outro a total ausência da mesma. Foram avaliados 65 indivíduos seguidos no Departamento Respiratório do Hospital Universitário do Son Dureta (Palma de Maiorca) que possuíam no registo poligráfico nocturno um índice de apneia/hipopneia (IAH) >20/h. A sonolência excessiva foi determinada utilizando a escala de sono de Epworth (ESE) e o teste de latência múltipla. A sua presença foi considerada sempre que o score de ESE >10 e o score do teste de latência múltipla <5 min. A ausência da mesma era determinada por um score de ESE <10 e um teste de latência >10 min. Cerca de 25 indivíduos foram excluídos devido a discrepância entre os resultados das referidas determinações. Dos 40 doentes restantes, 23 apresentavam hipersonolência diurna e 17 não. Nenhum dos indivíduos sofria de doença crónica, nomeadamente DPOC, cirrose hepática, disfunção tiroideia, artrite reumatóide, insuficiência renal crónica ou fazia qualquer tipo de medicação. O diagnóstico de SAOS foi estabelecido por polissonografia nocturna com registo de múltiplas variáveis, como sejam electroencefalograma (EEG), electromiograma (EMG) mentoniano, electrooculograma, fluxo oronasal, movimentos toracoabdominais e oximetria de fluxo. Apneia foi definida como a interrupção de fluxo oronasal >10s e hipopneia como uma redução >50% do fluxo por um período >10s associado a uma descida >4% da SaO2 ou despertar. O índice de apneia/hipopneia (IAH) consiste no somatório do número de apneias e hipopneias por hora de sono. Os estádios do sono foram classificados de acordo com os critérios de Rechtschoffen e Kales. A latência do sono foi definida como o período compreendido entre o acto de deitar e os primeiros 30s do estádio I e a eficiência do sono como a duração do sono nocturno expressa como percentagem do tempo total de permanência no leito. De acordo com os critérios da American Sleep Disorders Association Task Force, os despertares foram definidos como despertares de origem respiratória quando ocorriam 3s após uma apneia, hipopneia ou ressonar, sabendo que existem outros tipos de despertares (espontâneos, relacionados com os movimentos periódicos dos membros e técnicos). O total de despertares foi determinado pela soma de cada tipo dos mesmos. A hipersonolência subjectiva foi avaliada utilizando a ESE constituída por 8 itens a que são atribuídos um score de 0 a 3. A avaliação objectiva é obtida através do teste de latência múltipla de acordo com as guidelines internacionais. Um score <5 min traduz hipersonolência diurna e >10 min a sua ausência. Foram estudados, no total, 23 indivíduos do sexo masculino com hipersonolência diurna (ESE: 17±3; teste latência múltipla: 4±1 min) e 17 sem sonolência excessiva (ESE: 5±2 e teste latência: 16±3 min). Ambos os grupos presentaram um IAH similar (62±18/h versus 60±20/h). Os doentes com hipersonolência possuíam um tempo de latência inferior (11±16 versus 18±18 min) e uma maior eficiência do sono (90±7 versus 82±13%) do que os indivíduos sem sonolência excessiva. Os primeiros apresentavam uma menor oxigenação (Sat O2 mínima 69±12 versus 79±8%; Sat O2 média 87±6 versus 90±5%). A distribuição dos estádios do sono e o índice de despertar não diferiu entre os grupos. Verificou-se, assim, que doentes com SAOS e sonolência diurna excessiva se caracterizavam por um tempo de latência do sono inferior, uma maior eficiência do sono e uma oxigenação nocturna pior em relação aos indivíduos sem hipersonolência diurna. A hipoxemia nocturna parece ser o factor determinante major da hipersonolência diurna dos doentes com SAOS.