Revista Portuguesa de Pneumologia

**Internamento devido a PAC por Streptococcus pneumoniae - Avaliação de factores de mortalidade**

A avaliação da gravidade perante qualquer caso de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é de suma importância, pois dela decorrem decisões como a necessidade de internamento e o tratamento empírico inicial. Os autores apresentam um estudo retrospectivo, que incluiu doentes internados devido a pneumonia por Streptococcus pneumoniae durante o ano de 2006, no Hospital de São João. A confirmação etiológica de infecção foi feita por isolamentos no sangue, líquido pleural, secreções traqueobrônquicas, lavado brônquico, lavado broncoalveolar e pesquisa de antigenúria. Foram analisados os factores de risco e avaliados, com base nas normas PSI (Pneumonia Severity Index) e da British Thoracic Society (BTS) - CURB-65. A análise estatística foi efectuada utilizando teste T para amostras independentes e ANOVA, usando o programa de análise estatística SPSS 14.0. Foram incluídos 104 doentes com idade mediana de 63 anos, sendo 67,3% do sexo masculino. O estudo revelou existir uma associação com significado estatístico entre os resultados de PSI e CURB-65 e a evolução para a mortalidade. Apesar da melhoria dos meios diagnósticos e profilácticos, e da terapêutica antibiótica, a pneumonia pneumocócica permanece uma entidade de grande morbilidade e mortalidade. O valor preditivo das normas PSI e CURB-65 foi confirmado nesta população de doentes, documentando uma correlação entre o número de factores de risco e a evolução da doença.

Probably the most important decision in the management of Community-Acquired Pneumonia (CAP) is patient site of care. Patients with Streptococcus pneumoniae-caused CAP admitted to our hospital between 1st January and 31st December 2006 were retrospectively analysed. Samples of blood, sputum, bronchial and bronchoalveolar lavage and urine were collected for microbiological testing using standard culture techniques and urine antigen detection. Pneumonia Severity Index (PSI) and British Thoracic Society (BTS) CURB-65 scoring tools were evaluated. The statistical treatment was performed using the SPSS 14.0 program. We included 104 patients, 67.3% male, median age 63 years old, mortality 13.4%. There was a significant association between the PSI and CURB-65

Prevalência de hábitos tabágicos e sua repercussão numa população de asmáticos

Introdução - A prevalência de hábitos tabágicos em Portugal e na Europa ronda os 19,2 e 33%, respectivamente. Não existem, porém, dados precisos quanto à prevalência de hábitos tabágicos na popoulação asmática. Objectivos - Determinar a prevalência de hábitos tabágicos e sua repercussão numa amostra populacional asmática. Material e métodos - Cento e dez doentes asmáticos observados em consultas consecutivas de asma foram classificados como não fumadores, ex-fumadores ou fumadores, de acordo com os seus hábitos tabágicos. Subsequentemente, baseados numa avaliação clínica e funcional, foram incluídos num de quatro grupos: asma persistente severa (APS), persistente moderada (APM), persistente ligeira (APL) e intermitente (AI). Resultados - Entre os 110 doentes (65% do sexo feminino), com idades compreendidas entre os 18 e 78, 8% eram fumadores, 9% ex-fumadores e 83% não fumadores. Distribuição entre os asmáticos: - Fumadores - 0% APS, 56% APM, 33% APL, 11%AI; - Ex-fumadores - 10% APS, 30% APM, 50% APL, 10%AI; - Não fumadores - 7%APS, 27%APM, 36%APL, 30%AI; A avaliação funcional foi globalmente pior em doentes com exposição (actual ou prévia) a tabaco. Conclusão - A prevalência de hábitos tabágicos nesta amostra populacional foi de 8%, consideravelmente inferior à sua prevalência na população portuguesa (19,2%). A análise e comparação do grau de severidade de asma e da sua avaliação funcional revelou resultados piores na população de fumadores e ex-fumadores. Estes reforçam o papel da exposição ao tabaco como factor de agravamento da asma e, consequentemente, do seu prognóstico. Estudos posteriores podem revelar-se importantes na comprovação dos bem conhecidos riscos dos hábitos tabágicos, contribuindo para alertar a população asmática neste sentido.

Setting - The smoking rate in Portugal is 19.2% and 33% in Europe. There is no precise data on the smoking rate of the asthmatic population. Aim - To determine the smoking rate and its repercussions on an asthmatic population sample. Design - One hundred and ten asthmatic patients observed in asthma consultations were classified as non-smokers, former-smokers or smokers. Subsequently, based on functional and clinical criteria, they were classified as having Severe Persistent (SPA), Moderate Persistent (MoPA), Mild Persistent (MiPA) and Intermittent (IA) Asthma. Results - 8% of 110 patients (65% female) aged 18 to 78 years were smokers, 9% former-smokers, 83% non-smokers. Among the asthmatics: - smokers: 0% SPA, 56% MoPA, 33% MiPA, 11% IA; - former smokers: 10% SPA, 30%MoPA, 50% MiPA, 10% IA; - non-smokers: 7% SPA, 27% MoPA, 36% MiPA, 30% IA. Patients with exposure to smoking had worse functional evaluation than those without exposure. Conclusion - In this population sample the rate of current smoking habits (8% of current smokers) was considerably low than in Portugal (19.2%). Analysis and comparison of asthma severity and functional evaluation detected worse results in both current and former smokers. These reinforce the role of tobacco exposure in asthma aggravation and worsening of its prognosis. Further studies may be important to prove and alert the asthmatic population, in particular, to the well-known risks of smoking.

Avaliação da densidade mineral óssea em doentes com fibrose quística

A esperança de vida dos doentes com fibrose quística (FQ) tem vindo a aumentar, sendo mais frequente a identificação de osteoporose. A patogénese de uma baixa densidade mineral óssea (DMO) na FQ parece ser multifactorial e o objectivo deste trabalho foi avaliar a prevalência de baixa DMO num grupo de doentes com FQ e a sua correlação com outros parâmetros avaliados. O estudo incluiu 22 doentes com FQ com idades compreendidas entre os 14 e os 45 anos (média 26,3), dois dos quais transplantados pulmonares. A DMO foi avaliada por densitometria óssea ao nível da coluna lombar e do colo do fémur. Estes dados foram correlacionados com os valores séricos de 25-hydroxivitamina D, o IMC e o volume expiratório máximo forçado no primeiro segundo (VEM). Os valores da DMO (Z-score e T-score) variaram entre 0,6 e -6 e entre 0,5 e -6,7, respectivamente, a nível da coluna lombar e entre 0,6 e -3,9 e 0,6 e -4,1 a nível do colo do fémur. A média das concentrações séricas de 25-(OH)D (12,57 ng/ml) encontrava-se no limite inferior da normalidade (10-60 ng/ml). Em média os doentes não apresentavam malnutrição mas os valores de IMC variam entre 15,2 e 33,7 kg/m2. Relativamente à função pulmonar, 64% dos doentes apresentavam VEM inferior a 80% e, destes, quatro tinham valores inferiores a 40%. Foi encontrada uma correlação positiva entre valores baixos de DMO e VEM, assim como entre valores de DMO e 25-OHD. Não houve correlação linear entre IMC e DMO.

Patients with cystic fibrosis (CF) have an increasing life span and osteoporosis has become a more recognised problem in these patients. The pathogenesis of low bone mineral density (BMD) in CF seems to be multifactorial and the aim of this study was to assess the prevalence of low BMD in a group of CF outpatients and to relate the findings with the variables studied. The study included 22 patients aged between 14 and 45 years (mean age 26.3). Two of the subjects were lung transplant patients. BMD was assessed by dualenergy X-ray absorptiometry (DEXA) at the lumbar spine (LS) and femoral neck (FN). This data was correlated with serum 25-hydroxy vitamin D (25-OHD) levels, BMI and the forced expiratory volume in one second (FEV1). BMD (Z-score and T-score) ranged from 0.6 to -6 and from 0.5 to -6.7 at LS; at FN the scores ranged from 0.6 to -3.9 and from 0.6 to -4.1. The mean serum 25-OHD concentration (12,57 ng/ml) was at the low end of the normal range (10-60 ng/ml). On average patients did not present with malnutrition, however BMI ranged from 15.2 to 33.7 kg/m2. Lung function status was assessed by FEV1; 64% of patients had FEV1 below 80% and within this group four patients had a FEV1 under 40%. There was a positive correlation between low BMD and 25-OHD concentrations and also between BMD and FEV1. There was no linear correlation between BMD and BMI.

Influência de um programa de iniciação científica na produção científica de professores em curso de Medicina no Brasil

Introdução: Diversos estudos vêm ressaltando a importância da iniciação científica na formação do médico, de forma que disciplinas de iniciação científica estão sendo implantadas em cursos de graduação em medicina em todo o mundo. O curso de medicina da UFF implantou tal programa de iniciação científica (PIC) há cerca de 10 anos e neste estudo tivemos como objectivo avaliar e comparar a produção científica publicada do nosso corpo docente participante e não participante no programa de iniciação científica (PIC). Métodos: O período utilizado para recolha de dados decorreu de 1996 a 2003. O estudo registou a produção científica publicada dos docentes 4 semestres antes e 4 semestres depois de iniciarem a sua participação como orientadores no PIC (grupo -teste) e fez o mesmo, num período análogo de tempo, com professores que nunca participaram no PIC (grupo-controlo); o PIC é um programa optativo, para professores e alunos. Em seguida comparou as produções científicas publicadas dos professores dos dois grupos mediante comparações de médias. Resultados: A produção científica do corpo docente (grupo -teste) aumentou após o ingresso do professor no PIC, como um todo, nos mestres e nos doutores (p=0,01); o mesmo ocorreu com os professores que não participaram no PIC (grupo-controlo) no total, para mestres e doutores (p=0,01). A comparação entre as produções científicas dos professores dos grupos teste e controlo, no total, só de mestres e só de doutores, não evidenciou diferenças estatisticamente significativas. Conclusões: Verificou-se uma tendência geral de subida na produção científica publicada dos docentes participantes e não participantes no PIC, porém não relacionada à participação no mesmo. Os docentes que participaram do PIC são os mais produtivos e aumentaram a produtividade ao ingressarem no PIC. Entretanto, no mesmo período, os docentes não participantes também tiveram aumento de produtividade, o que pode ser atribuído a incentivos salariais ligados à produtividade, que leva em conta em especial à produção científica, implantados na universidade no período em que a pesquisa foi realizada.

Background: Scientific Initiation Programmes (SIP) are now considered increasingly important in medical courses, and are now being introduced in many medical courses. The School of Medicine at Universidade Federal Flumi nense pioneered on optional SIP in 1995. This study aims to compare scientific output of professors who engaged in SIP disciplines (SIP group) with that of professors who did not (non-SIP group). Methods: Data on the scientific output of both groups was collected from a period that began 4 years before and ended 4 years after the SIPs inception. The ave rage number of papers published or presented in me di cal meetings in both groups was compared. Results: The scientific output of the SIP group was larger than that of the non SIP group (p = 0.0017), except for M.Sc. professors (p = 0.8362). This result did not change when the scientific production of Ph.D. professors was analysed according to the periods before (p = 0.0003) and after (p = 0.0001) SIPs inception. Scientific output of M.Sc. professors of both group were similar in both periods, i.e., before (p = 1.0) and after (p = 0.67) SIPs inception. When scientific output in the periods before and after SIPs inception is compared, it was found that it increased in both groups, SIP (p = 0.0001) and non SIP (p = 0.0086) alike. Conclusions: After the inception of SIP, all professors had an increase in their scientific output; however, this occurred independently of their engagement in SIP disciplines.

Infecção na modulaçâo da asma

Faz -se uma revisão da influência das infecções no aparecimento e na clínica da asma brônquica. Dá -se o relevo que merece à intervenção virusal, sobretudo ao rinovírus, pela sua influência nas exacerbações, e ao vírus sincicial respiratório, sobre o qual recai a suspeita de poder ser causa determinante no aparecimento da síndroma asmática. Tentam-se esclarecer os mecanismos da resposta imune à agressão virusal em função das debilidades da resposta do asmático e do atópico, sobretudo no período perinatal, salientando -se, ainda, um efeito de potenciação da agressão virusal sobre a resposta atópica. Aborda -se a hipótese higiénica e a sua falta de consistência científica, pelo menos no papel que pretende atribuir a um não demonstrado antagonismo das respostas linfocitárias Th1 e Th2, apontando -se a importância actual da investigação, não das bactérias mas dos produtos bacterianos, como as endotoxinas, na modulação da asma e da atopia, dando -se relevo aos estudos que, a partir deste modelo, demonstram uma influência do ambiente na secreção génica e, consequentemente, no fenótipo. Invocam -se, nas entrelinhas, vários mecanismos que podem explicar a asma neutrofílica que, para muitos, é um paradoxo perante o consagrado domínio do eosinófilo na inflamação asmática.

This paper reviews the impact of infections on the onset and clinical course of bronchial asthma. A just emphasis is given to the role viral infections, particularly rhinovirus infections, play in exacerbations, and that played by respiratory syncytial virus, suspected of triggering the asthmatic syndrome. The mechanisms of the immune response to virus attacks are explained, highlighting the asthmatic and allergic patients weakened response, particularly in the perinatal period. Further stressed is a potentiating effect of viral aggression on the allergic response. The hygiene hypothesis and its lack of scientific consistency is detailed, at least as far as the role it seeks to confer on an unproven antagonism of the Th1 and Th2 lymphocyte responses. The current importance of research not into bacteria, but into bacterial products, including endotoxins, on the modulation of asthma and allergy is noted. Studies which, along these lines, show anenvironmental impact on genetic secretion in the phenotype are underlined. Also discussed in passing are several mechanisms which go towards explaining neutrophilic asthma - for many a contradiction, given eosinophilias stranglehold on asthmatic inflammation.

Tuberculose primária da mama: A propósito de um caso clinico

A tuberculose mamária é uma doença rara. Neste contexto, os autores apresentam o caso clínico de uma doente de 64 anos, cuja mamografia de rotina revelou nódulo na mama direita que levou a investigação etiológica. Através dos exames complementares efectuados não foi possível fazer o diagnóstico diferencial entre carcinoma da mama e lesão granulomatosa, tendo-se decidido iniciar terapêutica antibacilar, com a informação do resultado histológico de punção aspirativa do nódulo, sugestiva de tuberculose da mama. Na avaliação clínico-laboratorial, não se encontrou outro foco de infecção de tuberculose. A evolução imagiológica foi favorável, pelo que a doente prosseguiu o tratamento. Os autores salientam a baixa incidência da tuberculose primária da mama e fazem uma breve referência a esta patologia, cuja percentagem de identificação microbiológica e anatomopatológica é reduzida.

Tuberculosis of the breast is an uncommon disease. The authors present a case of an asymptomatic 64 year-old patient whose mammography showed a right breast nodule which needed aetiological investigation. Complementary diagnostic exams did not lead to a differential diagnosis between granulomatous lesion and breast carcinoma; nodule aspiration results suggested tuberculosis of the breast but were unclear and so tuberculosis antibiotics were initiated. No other tuberculosis infectious focus was found at clinical-laboratory evaluation. Imagiology progress was favourable, so patient continued treatment. The authors highlight the low rate of primary tuberculosis of the breast and make a brief reference to the pathology, which has a low rate of microbiological and pathological-anatomical identification.

**Infecção por Bordetella pertussis com hipertensão pulmonar grave num recém -nascido com boa evolução clínica - Caso clínico**

Apesar da ampla cobertura vacinal, a infecção por Bordetella pertussis está longe de estar controlada. Os recém -nascidos e lactentes ainda sem imunização completa e filhos de mães com baixos títulos de anticorpos para a Bordetella pertussis são altamente susceptíveis à infecção e têm maior risco de doença grave e morte. A infecção por Bordetella pertussis associada a hipertensão pulmonar no recém -nascido é frequentemente fatal. Os autores descrevem um caso clínico de doença grave num recém -nascido com insuficiência respiratória aguda e hipertensão pulmonar grave, tratado com sucesso com sildenafil e óxido nítrico inalado.

In spite of the availability and widespread use of vaccines, pertussis is far from controlled. Newborns and infants too young to be fully vaccinated, born from mothers with low antibody titers to Bordetella pertussis, are highly susceptible to infection and at risk of severe disease and death. Pertussis associated with pulmonary hypertension in the newborn is often fatal. The authors report a clinical case of severe pertussis-induced respiratory failure associated to severe pulmonary hypertension in a neonate successfully treated with sildenafil and inhaled nitric oxide.

Um caso de pneumotórax espontâneo recorrente

O pneumotórax espontâneo é uma patologia rara na idade pediátrica estando, na maioria dos casos associado a um factor predisponente. Apresenta -se o caso clínico de uma criança de 9 anos, com antecedentes de prematuridade e ventilação mecânica no período neonatal, internado por pneumotórax espontâneo. Apesar da melhoria clínica e radiológica significativa após drenagem pleural, verificou-se recorrência do pneumotórax cerca de três meses depois, identificando -se uma área de enfisema local e necessitando de tratamento cirúrgico. O caso clínico descrito distingue -se pela baixa frequência desta patologia neste grupo etário e pela eventual relação com os antecedentes neonatais da criança.

Spontaneous pneumothorax is a rare disease at paediatric age and in most cases is associated to predisposing factors. The authors present a case of spontaneous pneumothorax in a 9 year-old child with a history of prematurity and mechanical ventilation at neonatal stage. In spite of clinical and radiological improvement after pleural drainage, pneumothorax recurred three months later and emphysema was identified, leading to surgery. This case is important due to the rarity of the disease in this age group and its possible relation to prior neonatal medical history.

Pneumotórax espontâneo - A pista para outro diagnóstico

A síndroma de Marfan é uma doença do tecido conjuntivo de transmissão autossómica dominante, com manifestações esqueléticas, oculares e cardiovasculares típicas. Com menor frequência, verifica -se envolvimento pulmonar, nomeadamente pneumotórax espontâneo. Este é habitualmente recorrente, surgindo em 4 -11% dos casos. Descreve -se um adolescente de 14 anos, sem diagnóstico anterior de doença, internado por pneumotórax espontâneo unilateral, com fenótipo de síndroma de Marfan. A investigação subsequente conduziu ao diagnóstico de prolapso da válvula mitral e dilatação da raiz da aorta. Houve resolução do pneumotórax através de drenagem activa e excluíram -se, por tomografia computorizada, lesões bolhosas subpleurais. O doente foi reinternado, dois meses depois, por novo pneumotórax espontâneo, com idêntica localização, procedendo -se a ressecção cirúrgica de bolha enfisematosa então identificada e pleurodese. Dois anos depois encontra-se assintomático. Realça -se a importância do diagnóstico precoce e acompanhamento multidisciplinar destes doentes. A monitorização da progressão da doença e a prevenção de complicações graves, nomeadamente cardiovasculares, são imprescindíveis.

Marfan syndrome is an autosomal dominant illness of the connective tissue, with typical skeletal, ocular and cardiovascular manifestations. Less frequently, pulmonary involvement occurs, namely spontaneous pneumothorax, which generally is recurrent and occurs in 4 -11% of cases. The authors describe a 14 -year -old boy, previously healthy, admitted with a unilateral spontaneous pneumothorax, and clinical phenotype of Marfan syndrome. The subsequent investigation led to the diagnosis of mitral valve prolapse and dilatation of the root of aorta. Pneumothorax resolved through active drainage and a computerised tomography scan excluded subpleural blebs. The patient was readmitted two months later with a new spontaneous pneumothorax, with an identical localization. Surgical resection of a newly identified enfisematous bleb and pleurodesis were performed. Two years later he is asymptomatic. We highlight the importance of an early diagnosis of and a multidisciplinary approach to these patients. Monitoring illness progression and prevention of serious complications, namely cardiovascular, are essential.

Seminoma mediastínico: A propósito de um caso clínico

A propósito de um caso clínico, os autores fazem uma breve revisão da clínica, diagnóstico e tratamento do seminoma com localização mediastínica.

In reference to a clinical report, the authors of this article make a review about semiology, diagnosis and treatment of mediastinal seminoma.

Gânglio inguinal como única evidência de cancro progressivo do pulmão

Os tumores que metastizam para os gânglios inguinais têm frequentemente origem nos órgãos genitais e reprodutores, na pele, no recto ou ânus, ou na bexiga1,2. Há, no entanto, algumas descrições de casos raros de metástases inguinais de tumores localizados acima do diafragma2-5, e apenas três destes apresentavam uma metástase inguinal reconhecida antes da morte. Estes casos estão detalhadamente descritos na literatura médica de língua inglesa3-5. Os tumores primários destes casos eram mesotelioma maligno e carcinomas do conduto salivar e da mama. Descrevemos um caso de carcinoma do pulmão que metastizou para gânglio inguinal, como única evidência de cancro do pulmão progressivo.

Tumours that metastasise to groin nodes most frequently originate in genital and reproductive organs, skin, rectum or anus, or urinary bladder1,2. However, rare cases of inguinal metastases from tumours above the diaphragm have been reported2-5 and only three of them had an inguinal metastasis which was recognised antemortem and reported in detail in the English medical literature3-5. The primary tumours of these cases were malignant mesothelioma, salivary duct and breast carcinoma. In this paper, we report a case of carcinoma of the lung metastatic to an inguinal lymph node as the only evidence of progressive lung cancer.