Revista Portuguesa de Pneumologia

Trends in lung cancer mortality in Portugal (1955-2005)

Introdução: A prevalência de fumadores tem diminuído na Europa Ocidental, observando-se já o declínio da mortalidade por cancro do pulmão. Contudo, até 1998 não se observava ainda um decréscimo da frequência deste cancro em Portugal. Objectivo: Descrever a tendência secular da mortalidade por cancro do pulmão em Portugal. Métodos: As taxas de mortalidade por cancro do pulmão (ICD10:C33-34) em Portugal, entre 1955 e 2005, por sexo e grupo etário (5 anos de amplitude), obtiveram-se através da Organização Mundial de Saúde e do Instituto Nacional de Estatística. Calcularam-se taxas de mortalidade padronizadas (método directo, população mundial), para os grupos etários 35-74/35-44/45-54/55-64/65-74 anos. Realizou-se uma regressão joinpoint para calcular a variação anual percentual (VA%) da mortalidade e identificar eventuais pontos de inflexão. Resultados: Entre 1955 e 2005, em homens dos 35 aos 74 anos, observou-se uma estabilização da mortalidade por cancro do pulmão, variando 3,77%/ano (intervalo de confiança a 95% [IC95%]: 3,53; 4,01) entre 1955 e 1986 e -0,15%/ano (IC95%: -0,99; 0,69) entre 1996 e 2005. Observaram-se estimativas pontuais da VA% negativas (não significativamente inferiores a zero) nas tendências mais recentes de todos os grupos etários, excepto no grupo 45-54 anos, onde apenas se verificou uma desaceleração da VA% desde 1981. Em mulheres entre 35 e 74 anos, a mortalidade aumentou 1,60%/ano (IC95%: 1,40; 1,77) entre 1955 e 2005. Conclusão: Observou-se uma estabilização das taxas de mortalidade por cancro do pulmão nos homens, enquanto nas mulheres esta aumentou de forma constante. Estes resultados colocam Portugal no final do terceiro estádio da epidemia tabágica.

Introduction: While the rate of smoking and lung cancer mortality has been decreasing in western Europe, there was no decline in lung cancer mortality in Portugal until 1998. Aim: To describe lung cancer mortality trends in Portugal. Methods: Lung cancer mortality rates (International Disease Classification 10: C33-34) in Portugal 1955-2005 by gender and 5-year age groupings were provided by the World Health Organization and the National Institute of Statistics. Standard mortality rates (direct method, world population) were calculated for the 35-74, 35-44, 45-54, 55-64 and 65-74 year-old age groups. Joinpoint regression was used to calculate the annual percent change (APC) in mortality and to identify any inflection points. Results: Between 1955 and 2005 we observed a stabilisation in lung cancer mortality in men aged 35-74 years old, varying 3.77%/year (95% confidence interval [95%CI]: 3.53-4.01) in 1955-1986 and -0.15%/year (95%CI: -0.99-0.69) in 1996-2005. We observed negative APC point estimates (with none significantly below zero) in the most recent trends except for the 45-54 age group, where we only noted an APC deceleration since 1981. The mortality increased 1.60%/year (95%CI: 1.40-1.77) in women aged 35-74 years old 1955-2005. Conclusion: In the last two decades we observed a lung cancer mortality stabilisation in males, whereas mortality in females increased continuously. These results place Portugal at the end of the third stage of the smoking epidemic.

Transthoracic biopsy with core cutting needle (Trucut) for the diagnosis of mediastinal tumors

Objetivo: Determinar a contribuição da biópsia percutânea com agulha cortante (Trucut) no diagnóstico das massas mediastínicas. Método: Revisão retrospectiva de 56 doentes com massas mediastínicas submetidos a biópsias com agulha cortante orientadas, mas não guiadas, pela tomografia computadorizada do tórax, no período de 1999 a 2008. Resultados: A biopsia percutânea com agulha cortante forneceu material adequado para o diagnóstico em 49/56 casos, com índice de positividade de 88%. Em 7/56, o material colhido foi insuficiente para definir o diagnóstico (12%). Este método foi capaz de definir o diagnóstico em 88% dos doentes: 23/56 (41%) linfomas; 12/56 (21%) timomas; 5/56 (3%) carcinomas tímicos; 3/56 (2%) carcinoma indiferenciado de pequenas células e 1/56 (0,6%) adenocarcinoma metastático, carcinoma epidermóide metastático, carcinoma neuroendócrino primitivo, plasmocitoma, teratoma, bócio. Após a biópsia, os doen tes foram submetidos a radiografia do tórax. Não houve nenhum tipo de complicação nestes doentes. Conclusão: A biópsia transtorácica com agulha cortante (Trucut) orientada, mas não guiada pela tomografia computadorizada, tem alto rendimento, esclrrecendo o diagnóstico na maioria dos portadores de massas mediastínicas e pode ser útil, evitando a toracotomia exploradora, nos casos de tumores do mediastino inoperáveis ou de tratamento quimioterápico.

Aim: To determine the contribution of percutaneous biopsy with core cutting needle (Trucut) in the diagnosis of mediastinal tumours. Method: Retrospective review of 56 patients with mediastinal lesions who underwent percutaneous core cutting needle biopsy, oriented but not guided by computer assisted tomography of the thorax, 1999 - 2008. Results: Percutaneous biopsy with core cutting needle provided adequate material in 49/56, with a total positive sample rate of 88%. In 7/56 (12%) cases the material was insufficient to define the diagnosis. Percutaneous core cutting needle biopsy established a specific histological diagnosis in 88% of the patients: 23/56 (41%) lymphomas; 12/56 (21%) thymomas; 5/56 (3%) thymic carcinomas; 3/56 (2%) small cell carcinoma and 1/56 (0.6%) metastatic adenocarcinoma, metastatic squamous cell carcinoma, neuroendocrine primitive carcinoma, plasmocytoma, teratoma and goiter. All patients underwent thoracic X-ray after the procedure. No complications were found in these patients. Conclusion: Percutaneous core cutting needle biopsy (Trucut) oriented but not guided by computer assisted tomography of the thorax is an easy and safe procedure which can provide a precise diagnosis in the majority of mediastinal tumours and can prevent the need for exploratory thoracic surgery in cases which are medically treatable or non-resectable.

Open lung biopsy in patients on mechanical ventilation with suspected diffuse lung disease

Introdução: A realização de biópsia pulmonar cirúrgica (BPC) em doentes sob ventilação invasiva (VI) no contexto de doenças difusas do pulmão (DPD) poderá revelar-se necessária em circunstâncias em que se torne fundamental a precisão diagnóstica, devendo obviamente ser ponderado o risco associado. Objectivo: Avaliação da rentabilidade diagnóstica, alterações da orientação terapêutica, complicações e mortalidade em doentes com DPD sob VI, submetidos a BPC. Material e métodos: Estudo retrospectivo de 19 doen tes admitidos no Hospital de S. João, num período de 8,5 anos (Janeiro 1999 - Julho 2007). Foram analisados os dados demográficos, as variáveis ventilatórias antes e após a BPC, a rentabilidade diagnóstica e o seu efeito na mudança terapêutica e as complicações da BPC. Análise estatística efectuada com SPSS 14.0. Resultados: A idade média dos doentes foi de 58±16,3 anos, e 53% eram do sexo masculino. A média de dias de internamento em unidade de cuidados intensivos (UCI) antes da realização da BPC foi de 13±7 dias. Todas as biópsias foram efectuadas por toracotomia. A rentabilidade diagnóstica foi de 95%. Apenas 4 doentes (21%) apresentaram complicações deste procedimento (fuga aérea prolongada). A razão pressão parcial do oxigénio arterial/fracção de oxigénio inspirada (PaO2/FiO2) e a pressão expiratória final positiva (PEEP) antes e após a BPC não mostraram diferenças significativas. Em 14 doentes (74%) o resultado histológico obtido levou à alteração da suspeita de diagnóstico inicial, condicionando em 8 deles (42%) uma mudança da orientação terapêutica. A mortalidade global foi de 47% (9 doentes), não se tendo observado em nenhum deles relação com o procedimento. Conclusão: A análise desta amostra sugere que a BPC poderá ser um procedimento de extrema utilidade em situações de diagnóstico indeterminado no contexto de doentes com DPD sob VI, para o que contribui a alta rentabilidade diagnóstica e a baixa incidência de complicações reveladas. Contudo, a realização mais precoce de BPC poderia, em alguns casos, originar resultados ainda mais significativos.

Background: While open lung biopsy (OLB) performed in patients on mechanical ventilation (MV) with diffuse lung diseases (DLD) can be extremely important in establishing the diagnosis, the associated risk of this procedure should be taken into account. Aim: To determine the diagnostic yield, therapeutic changes, complications and mortality in patients with DLD on MV submitted to OLB. Methods: Retrospective study of 19 patients admitted to S. João Hospital between January 1999 and July 2007 (8.5 years). Data analysed included demographic data, ventilation variables before and after biopsy, diagnostic yield, effect on subsequent treatment changes and complications of OLB. Statistical analysis was performed using SPSS 14.0. Results: The mean age of patients was 58±16.3 years old and 53% were male. The mean duration of hospital stay in Intensive Care Unit before performing OLB was 13±7 days. All biopsies were performed by thoracotomy. The diagnostic yield was 95%. There were no significant differences in partial pressure of arterial oxygen/fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2) ratio and the positive end expiratory pressure (PEEP) before and after OLB. Postoperative complications occurred in 4 patients (21%; persistent air leak). Alteration in the diagnosis occurred in 14 patients (74%) and in 8 patients (42%) there was a modification in the treatment regimen. Global mortality was 47% (9 patients) but there were no biopsyrelated deaths. Conclusion: The high diagnostic yield and the low incidence of complications make OLB a useful procedure in patients on MV with DLD of unknown aetiology. However, early OLB may lead to even better results in some patients.

The association of rhinoconjunctivitis and asthma symptoms in adolescents

Objectivos - Determinar a prevalência da associação de sintomas de rinoconjuntivite e asma em adolescentes, analisar se os sintomas de asma são mais intensos e frequentes entre os adolescentes com sintomas de rinoconjuntivite alérgica e avaliar se os adolescentes reconhecem os sintomas de rinoconjuntivite. Métodos - Realizou-se um estudo do tipo corte transversal com dois componentes: um estudo de prevalência e um estudo entre casos (sintomas de rinoconjuntivite ), com um grupo de comparação (ausência de sintomas de rinoconjuntivite) a partir de informações dos questionários aplicados na fase 3 do ISAAC, no ano de 2002, na cidade do Recife. Resultados - A prevalência da associação de sintomas de rinoconjuntivite e de provável asma foi de 5,1% (48/940; IC 95%: 3,8 %-6,6%), apenas de asma de 10,9% (103/940; IC 95%: 9,1% -13,1%) e de rinoconjuntivite isolada foi de 9,7% (91/940; IC 95%: 7,9%-13%). Entre os adolescentes com sintomas de rinite, 81,3% (39/48) tinham provável asma persistente, 31,8% (48/151) dos com sintomas de asma referiam também sintomas de rinoconjuntivite. Não reconheciam os sintomas de rinoconjuntivite 65,1% (86/132) dos adolescentes que apresentavam esses sintomas. Conclusão - A associação de sintomas de rinoconjuntivite e asma é frequente e está associada à maior gravidade dos sintomas de asma. O facto de os adolescentes não reconhecerem os sintomas de rinoconjuntivite reflecte o subdiagnóstico, que pode resultar na desvalorização dos sintomas e, consequentemente, no tratamento inadequado.

Aim - Our study aimed to determine the rate of association of rhinoconjunctivitis and asthma symptoms in adolescents to analyse whether asthma symptoms are more severe and frequent in asthmatics with concomitant allergic rhinitis and assess if adolescents are aware of having rhinoconjunctivitis. Methods - A cross-sectional study, with two components: a study in prevalence and an inter-case study (rhinitis symptoms) with a comparison group (no rhinitis symptoms), based on information from questionnaires applied in phase 3 of ISAAC in Recife in 2002. Results - Associated rhinoconjunctivitis and probable asthma symptoms were observed in 5.1% of adolescents (48/940; CI 95%: 3.8 %-6.6%), probable asthma alone in 10.9% (103/940; CI 95%: 9.1%- 13.1%) and rhinoconjunctivitis alone in 9.7% (91/940; CI 95%: 7.9%-13%). Among the rhinitisbearing adolescents, almost 81.3% (39/48) had persistent probable asthma and 31.8% (48/151) of asthmatic patients rhinoconjunctivitis. 65.1% (86/132) of adolescents with diagnosed rhinitis were unaware of rhinitis symptoms. Conclusions - The association of rhinoconjunctivitis and asthma symptoms is frequent and associated to more severe asthma symptoms. Adolescents unawareness of rhinitis symptoms reflects the underdiagnosis that can result in downplaying the symptoms, and the consequent undertreatment.

Effects of aging on lung function: A comparison of lung function in healthy adults and the elderly

Introdução: O sistema respiratório sofre alterações inerentes ao envelhecimento e o conhecimento dessas modificações contribui para a detecção e prevenção de disfunções respiratórias em idosos. Objectivo: O objectivo deste estudo foi comparar o padrão respiratório entre adultos e idosos saudáveis, não fumadores, confrontando os valores espirométricos e de expansibilidade torácica, de forma a confirmar a acção do envelhecimento na função pulmonar. Metodologia: A espirometria foi utilizada para medir as variáveis capacidade vital forçada, volume expiratório máximo ao primeiro segundo, débitos expiratórios máximos e ventilação máxima voluntária. A cirtometria foi utilizada para medir a expansibilidade torácica. As medidas foram registadas em repouso, com os sujeitos posicionados em decúbito dorsal a 45º de inclinação do tronco. A análise estatística aplicada foi o teste t de Student para amostras independentes e o teste não paramétrico Mann-Whitney considerando significativo p <0,05. Com o mesmo nível de significância, foi aplicada a análise de regressão linear e determinada a correlação entre as variáveis em estudo e a idade. Estudaram-se 35 idosos e 35 jovens/adultos. Dos primeiros, 15 eram homens (43%) e 20 mulheres (57%), constando 16 homens (46%) e 19 mulheres (54%) no grupo dos jovens adultos. Foram recolhidas características da amostra, como idade, peso, altura, perímetro abdominal, bem como dados clínicos, para excluir factores de enviesamento dos resultados. Resultados: Para os homens e mulheres estudados, a diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa, para todas as medidas avaliadas. A relação linear foi, também, significativa entre a idade e todos os parâmetros e observou-se correlação negativa e significativa. A expansibilidade torácica no género feminino revelou ser a medida mais inversamente correlacionada com a idade (60,37%). A variável espirométrica com maior diferença entre os grupos foi o débito expiratório máximo instantâneo (35,77% no género feminino e 36,17% no género masculino). Conclusões: Os resultados mostraram que houve diferenças do padrão respiratório entre jovens adultos e idosos saudáveis, sugerindo que a função pulmonar é influenciada pelo envelhecimento cronológico. Em ambos os géneros, os indivíduos idosos apresentaram valores espirométricos mais baixos do que os indivíduos adultos, sendo esta diferença maior no género feminino.

Introduction: The respiratory system changes with age and understanding these changes helps detect and prevent respiratory dysfunctions in the elderly. Aims: This study compares the respiratory pattern in healthy non-smoker adults and the elderly, using lung function testing and expansion of the chest to confirm the effects of aging on lung function. Methodology: We used lung function testing to measure forced vital capacity, forced expiratory volume in one second, peak expiratory flow rate and maximum voluntary ventilation. We also measured expansion of the chest. Measurements were taken with subjects resting in the dorsal recumbent position with upper body elevated to 45º. Statistical analysis consisted of the Student T test for independent samples, the non-parametric Mann-Whitney test with a p <0.05 level, and linear regression analysis, also with a p <0.05 level, to assess correlation between variables studied and age. Our population consisted of 35 elderly subjects and 35 adults. 15 of the elderly subjects were male (43%) and 20 female (57%). 16 of the adult group were male (46%) and 19 female (54%). The sample was mapped in terms of age, weight, height, abdominal girth and clinical data, to exclude factors which could distort the results. Results: The difference between the two study groups attained statistical significance for all parameters measured. The linear relationship was also significant between age and all parameters and a negative and significant correlation was seen. Expansion of the chest in females was the parameter most inversely correlated with age (60.37%). The lung function testing variable with the greatest difference between the groups was peak expiratory flow rate (35.77% in females and 36.17% in males). Conclusions: Our results show differences in the respiratory patterns of healthy adults and the elderly, suggesting that age impacts on lung function. Both male and female elderly subjects had lower lung function testing scores than the adult subjects, with this difference more marked in females.

Non-invasive ventilation

A ventilação não invasiva (VNI) consiste na aplicação de um suporte ventilatório sem recorrer a métodos invasivos, evitando desta forma as complicações associadas à entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Esta técnica já demonstrou ser eficaz em diversos tipos de insuficiência respiratória aguda ou crónica agudizada. Neste artigo, os autores fazem uma revisão dos benefícios, vantagens e limitações da VNI, interfaces utilizadas e principais indicações desta técnica na insuficiência respiratória aguda (IRA) e na insuficiência respiratória crónica agudizada.

Non-invasive ventilation (NIV) is a technique that delivers mechanical ventilation avoiding side effects and complications associated with endotracheal intubation and invasive mechanical ventilation. This technique has proved to be effective in different types of respiratory failure. In this article, the authors revise the advantages and limitations of NIV, interfaces used and indications in acute and acute-on-chronic respiratory failure.

Experimental models in oncology: Contribution of cell culture on understanding the biology of cancer

A cultura de tecidos surgiu no século xx (Harrison, 1907) para estudar o comportamento das células animais em ambiente homeostático e em situações de stress. A capacidade de estudar as células a nível molecular relaciona-se com a forma como as células podem crescer e ser manipuladas em laboratório. A cultura de células in vitro permitiu estudar crescimento, diferenciação e morte celular e efectuar manipulações genéticas necessárias ao perfeito conhecimento da estrutura e funções dos genes. A cultura de células estaminais humanas veio colmatar algumas limitações inerentes aos restantes modelos de cultura. Ao que parece, as células estaminais cancerígenas mantêm-se quiescentes nos locais metastáticos até serem activadas por sinais apropriados do microambiente. Vários estudos revelaram que diferentes tipos de cancros podem surgir da transformação maligna de células estaminais. A eliminação destas células progenitoras tumorais é essencial para o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas mais eficazes em cancros agressivos. Por outro lado, a utilização de células dendríticas modificadas em cultura poderá contribuir para a produção de uma potencial vacina terapêutica eficaz para obter a regressão tumoral.

In the beginning of the 20th century, tissue culture was started with the aim of studying the behaviour of animal cells in normal and stress conditions. The cell study at molecular level depends on their capacity of growing and how they can be manipulated in laboratory. In vitro cell culture allows us the possibility of studying biological key processes, such as growth, differentiation and cell death, and also to do genetic manipulations essential to the knowledge of structure and genes function. Human stem cells culture provides strategies to circumvent other models deficiencies. It seems that cancer stem cells remain quiescent until activation by appropriated micro-environmental stimulation. Several studies reveal that different cancer types could be due to stem cell malignant transformations. Removal of these cells is essential to the development of more effective cancer therapies for advanced disease. On the other hand, dendritic cells modified in culture may be used as a therapeutic vaccine in order to induce tumour withraw.

ERCC1 and RRM1 genes in lung cancer

No cancro do pulmão, ainda não se obteve sobrevivência expressiva dos doentes que se apresentam em estádios não cirúrgicos. Os doentes com carcinoma de não pequenas células são tratados com platina e outros fármacos, para os quais se podem caracterizar actualmente marcadores preditivos de resposta terapêutica. Procedeu-se a uma revisão da literatura, tendo como alvo o papel dos genes ERCC1 e RRM1 na resposta à quimioterapia baseada na platina e na gemcitabina. Actualmente, a expressão destes genes é encarada como preditiva de resposta à quimioterapia em doentes com adenocarcinomas e carcinomas epidermóides, orientando a terapêutica personalizada. Dados publicados demonstram a utilidade da quimioterapia individualizada, de acordo com os níveis individuais de ERCC1. Estes também são influenciados por variabilidade genética. Assim, a presença de certos polimorfismos, como são os códãos 118 C/T e C8092A, parecem estar relacionados com a carcinogénese, resistência aos citostáticos, tempo de sobrevida e até com o prognóstico. Estudos clínicos e laboratoriais demonstraram também que a elevada expressão do gene RRM1 no NSCLC tem impacto no fenótipo do tumor e na resposta variável à quimioterapia. Doentes submetidos a ressecção cirúrgica, cujos tumores apresentavam expressão aumentado do gene RRM1, têm maior sobrevivência do que os doentes com baixa expressão. No entanto, os doentes com NSCLC avançado sujeitos a quimioterapia com gemcitabina e cisplatina apresentam um pior prognóstico se o tumor apresentar expressão aumentada do gene RRM1.

In lung cancer, expressive survival has not yet been achieved in non surgical stages. Non -small cell lung cancer (NSCLC) patients are treated with platinum and other drugs. To choose these agents we can actual ly define predictive biomarkers to preview therapeutic response. A literature revision was done in order to define the role of ERCC1 e RRM1 genes in the response to chemotherapy based in platinum and gemcitabine respectively. The expression of these genes is faced as a predictive marker to the chemotherapy response in patients with adenocarcinomas and squamous cell carcinomas, providing a personalized therapy. Published data supports this behaviour and is useful to individualize therapy accordingly to individual levels of ERCC1 which are modified by genetic mutations. Polymorphisms in codons 118 C/T and C8092A, seem to influence the carcinogenesis, cytostatic resistance, survival and even the prognosis. Clinical and laboratorial trials showed that high expression of RRM1 gene in NSCLC has impact in the tumoral phenotype. Patients having done surgical ressection and presenting high expression of RRM1 have better survival than those with lower expression. However, patients with advanced NSCLC and treated with chemotherapy with gemcitabine and cisplatin appear to have a poor outcome if the tumor express elevated levels of RRM1 gene.

Isolated mediastinal cystic lymphangioma

Doente de 59 anos, assintomática, com achado de uma tumoração ovariana na sua avaliação ginecológica de rotina e que durante os exames pré-operatórios encontrou acidentalmente um tumor mediastínico isolado, sendo então encaminhada para avaliação diagnóstica da lesão, que posteriormente mostrou ser um linfangioma cístico isolado do mediastino. O higroma cístico do mediastino é uma neoplasia benigna e extremamente infrequente, representando apenas 0,7 a 4,5% do total dos tumores mediastínicos e, dentre estes, apenas 1% é de localização exclusivamente mediastínica, sendo o diagnóstico definitivo possível apenas pelo exame anatomopatológico, e o tratamento recomendado consiste na ressecção cirúrgica completa. Os casos descritos são de relatos isolados ou séries com poucos doentes, e a sua predisposição ou sincronicidade a outros tumores é desconhecida, e, até onde conhecemos, não antes relatada.

A 59 years old female patient, asymptomatic, with the incidental finding of an ovarian tumor in her routine gynecological evaluation, and during the preoperative examinations it was incidentally found an isolated mediastinal tumor, and then routed to diagnostic evaluation of the lesion, which later proved to be a cystic lymphangioma. The cystic hygroma of the mediastinum is a benign tumor and very infrequent, representing only 0.7 to 4.5% of all mediastinal tumors, and of these, only 1% is exclusively mediastinal in location. The definitive diagnosis is only possible by pathological examination, and the recommended treatment consists of complete surgical resection. Cases are described in isolated reports or series with few patients, and their readiness or synchronicity with other tumors, unknown, and to the best of out knowledge, not reported yet.

Secondary hypertrophic osteoarthropathy to lung cancer: A case report

A osteoartropatia hipertrófica secundária é uma alteração sistémica que acomete os ossos, as articulações e as partes moles, sendo secundária a alguma patologia intratorácica. É uma síndroma de periostite proliferativa crónica dos ossos longos, baqueteamento dos dedos das mãos, dos pés ou ambos, e oligoartrite ou poliartrite. Relatamos um caso de osteoartropatia hipertrófica num doente com uma massa pulmonar volumosa com o diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma.

The secondary hypertrophic osteoarthropathy is a systemic change that affects the bones, joints and soft tissues and is secondary to any intrathoracic pathology. It is a syndrome of chronic proliferative periostitis of the long bones, clubbing of the fingers of the hands, feet or both, and olyarthritis or polyarthritis. We report one case of hypertrophic osteoarthropathy in a patient with lung mass with bulky diagnostic anatomopathological, adenocarcinoma.

Relapsing pleural effusion and gastric polyposis: A case report

Os autores descrevem um caso de doença linfoproliferativa (DLP) com repercussão pleuropulmonar. Trata-se de um linfoma MALT primário do estômago com comportamento agressivo numa mulher de 86 anos internada no serviço de pneumologia do nosso hospital com derrame pleural como forma de apresentação clínica. A pesquisa de Helicobacter pylori foi negativa, situação pouco frequente. A doença apresentou-se disseminada e sem qualquer resposta às múltiplas terapêuticas instituídas, o que não é frequente. Abordam-se as formas de apresentação clínica desta patologia, aspectos diagnósticos e terapêuticos, fazendo-se uma discussão sobre as características particulares deste caso e cotejando-os com os dados existentes na literatura. Realça-se a importância de se incluir a DLP no diagnóstico diferencial dos derrames pleurais de etiologia em estudo.

The authors present the case of a lymphoproliferative disorder (LPD) with pleuro-pulmonary involvement. It was a very aggressive primary gastric lymphoma of the MALT subtype, diagnosed in an 86-year-old woman admitted in Pulmonology ward at our Hospital with pleural effusion. Helicobacter pylori search was negative, what is infrequent. The disease was already disseminated at the time of the diagnosis and did not respond to various treatment modalities, what is also an uncommon finding. Clinical presentation, diagnosis and management of this disease are reviewed, pointing out its unique features and comparing the particular aspects of this case with the published literature. The authors stress that LPD is an important diagnosis to be held in mind in the case of a pleural effusion of unknown aetiology.

Tuberculous serositis in patient with systemic lupus erythematosus: Case report and literature review

Trata-se de um relato de caso de uma doente jovem que preencheu critérios para diagnóstico de LES, segundo a Associação Americana de Reumatologia. A doente apresentava febre, anemia, artrite, cilindrúria, positividade para células LE e presença de anticorpos antinuclear. Ela evoluiu com derrame pleural bilateral e derrame pericárdico que ambos, inicialmente, foram atribuídos ao lúpus. Visto que manteve febre baixa, sudorese, emagrecimento e persistência da serosite, foi submetida a toracocentese que revelou pleurite crónica granulomatosa, diagnosticando tuberculose. Uma pericardiocentese foi realizada. Após início da terapia com fármacos antituberculosos, houve regressão do quadro de serosite. São discutidos alguns conceitos relacionados com ambas as doenças, como os sintomas, os diagnósticos e as situações pertinentes tanto ao lúpus como à tuberculose. É ressaltada a necessidade de um diagnóstico e tratamento da tuberculose doença nos portadores de lúpus, o mais precoce possível, principalmente em áreas endémicas para a tuberculose.

It is a case report of young female that had diagnostic criteria of Systemic Lupus Erithematosus in activity, according American Rheumatology Association. The patient had fever, anemia, arthritis, cellular casts, positive LE cells, positive antinuclear antibody. She has evolved to bilateral pleural effusion and pericardic effusion that both have been initially attributed to lupus. Due to she has also maintained low fever, sudoresis, loss of weight and a persistent serositis, a thoracocenthesis with pleural biopsy has been done and the result of it has revealed granulomatous chronic pleuritis, diagnosticing pleural tuberculosis. A pericardiocenthesis has also been done. After six months of anti-tuberculosis therapy, there was a regression of radiologic imaging. Some concepts referring to tuberculosis and systemic lupus erythematosus are discussed, including symptons, diagnosis and specific situations. It is emphasized the necessity of early diagnosis and appropriate management of tuberculosis disease in lupic patients, in areas where tuberculosis is endemic.

Occupational (?) constrictive bronchiolitis with normal physical, functional and image findings

Constrictive bronchiolitis is characterized by alterations in the walls of membranous and respiratory bronchioles. These changes lead to concentric narrowing or complete obliteration of the airway lumen. Suspicion of possible bronchiolar disorders may arise from clinical, funcional, and radiologic findings. However, constrictive bronchiolitis may be present even with normal physical, functional and image findings, which turns the diagnosis difficult. A high index of suspicion is necessary to justify invasive tests that lead to pulmonary biopsy. In this report, we describe a patient with cough and dyspnoea, with normal physical, functional and image findings, whose work-up leaded to the diagnosis of constrictive bronchiolitis

A bronquiolite constritiva é caracterizada por alterações das paredes dos bronquíolos membranosos e respiratórios. Estas alterações incluem um espectro de alterações que podem variar, desde a inflamação à fibrose concêntrica progressiva, com obstrução completa do lúmen bronquiolar. O diagnóstico pode ser sugerido pela história clínica e por alterações radiológicas e funcionais. No entanto, o exame físico e os exames complementares de diagnóstico podem ser normais, o que dificulta o diagnóstico, sendo necessário um elevado índice de suspeita para se sujeitar o doente a exames invasivos, tal como a biópsia pulmonar cirúrgica. Os autores apresentam um caso clínico de uma doente com quadro arrastado de tosse e dispneia, com exame físico, funcional e imagiológico normais, cujo estudo exaustivo veio a revelar o diagnóstico de bronquiolite constritiva.

Anesthesia in flexible bronchoscopy: Randomized clinical trial comparing the use of topical lidocaine alone or in association with propofol, alfentnil or midazolam

A broncofibroscopia (BFB) é efectuada geralmente sob anestesia local, com ou sem sedação. O objectivo deste estudo é escolher o protocolo anestésico utilizado durante a BFB que tenha menos complicações e seja mais bem tolerado. Este estudo prospectivo randomizado analisou 80 doentes que foram submetidos a BFB. Os doentes foram randomizados e divididos em quatro grupos de 20 doentes cada, de acordo com a combinação anestésica utilizada: 200 mg de lidocaína tópica¹; 200 mg de lidocaína tópica e propofol, 2 mg/kg²; 200 mg de lidocaína tópica e alfentanil 20 mcg/kg³; ou 200 mg de lidocaína tópica e midazolan 0,005 mg/kg4. Durante o exame foram avaliados diversos scores de acordo com diferentes variáveis e, posteriormente, avaliados os scores mais baixos e o respectivo índice de complicações. Os resultados foram avaliados estatisticamente e a análise revelou que a combinação² 200 mg de lidocaína tópica e propofol, 2 mg/kg, teve uma eficácia superior às outras associações.

The role of neutropenia on outcomes of cancer patients with community-acquired pneumonia

A doença infecciosa contribui para uma elevada morbilidade e mortalidade no doente oncológico, representando a pneumonia adquirida na comunidade a mais frequente. O desenvolvimento de PAC no doente neoplásico parece advir da modificação de mecanismos de defesa imunitária resultante, quer da patologia maligna, quer do tratamento oncológico. O risco de infecção relacionada com o tipo de neoplasia pode associar-se ao défice de imunidade humoral, celular ou do número de neutrófilos. As doenças hematológicas malignas podem predispor o doente às infecções devido à substituição da medula por células neoplásicas. Consequentemente, estes doentes têm neutropenia funcional, apesar de apresentarem, muitas vezes, um número normal ou aumentado de neutrófilos. Por outro lado, estes doentes podem ter neutropenia como efeito secundário da quimioterapia e/ou radioterapia (neutropenia absoluta). A gravidade da neutropenia foi considerada como principal factor de risco isolado no doente neoplásico, com particular relevância se o número de neutrófilos ≤500cel/mm³. A mortalidade global atribuída à neutropenia febril no doente neoplásico é de 30-50%. Nas últimas décadas, o tratamento das infecções na população oncológica foi direccionado, primariamente, para o manuseamento da neutropenia febril, devido ao facto de o local da infecção não ser determinado em 50-80% dos casos. As guidelines da American Thoracic Society de 2001 utilizavam a neutropenia para identificar os quadros mais graves de PAC nos doentes oncológicos. Os doen tes com patologia hematológica e neutropenia funcional ou indivíduos com qualquer tipo de neoplasia e neutropenia absoluta foram excluídos das referidas guidelines. A decisão de incluir doentes com tumores sólidos não neutropénicos foi baseada, apenas, na opinião de especialistas. Assim, os clínicos podiam sentir-se confiantes e tratar a PAC no doente oncológico não neutropénico como na população geral. No entanto, o papel da neutropenia no prognóstico de doentes neoplásicos hospitalizados com PAC não tinha, ainda, sido investigado. O objectivo do presente estudo foi comparar o prognóstico de doentes neoplásicos e doentes imunocompetentes com PAC, bem como o prognóstico de indivíduos com patologia maligna e neutropenia absoluta ou funcional e sem neutropenia. Foi efectuada uma análise retrospectiva envolvendo 43 hospitais em 12 países no período compreendido entre Junho de 2001 e Janeiro de 2006. Foram incluídos os indivíduos com idade ≥ 18 anos com critérios de PAC, tendo sido eliminados os portadores de infecção VIH. A PAC foi definida pela presença de infiltrado pulmonar de novo na radiografia do tórax na altura do internamento, associado a, pelo menos, um dos seguintes parâmetros: tosse ou aumento da intensidade desta; tax <35,6ºC ou >37,8ºC; número de leucócitos no sangue periférico (leucocitose, desvio esquerdo ou leucopenia). Neoplasia foi definida como qualquer tipo de malignidade diagnosticada nos 12 meses anteriores ou neoplasia activa. Considerou-se que esta estaria presente em doentes sob quimioterapia e/ou radioterapia nos 12 meses precedentes ou com sinais ou sintomas de neoplasia ao longo do último ano. Doentes com neoplasia de células escamosas ou basais da pele foram consideradas imunocompetentes. A neutropenia foi classificada como funcional ou absoluta. A primeira estava presente em doentes com doença hematológica maligna. A neutropenia absoluta correspondeu a um número de neutrófilos <500cel/mm³ na admissão hospitalar. Os doentes com PAC foram divididos em dois grupos: doentes não oncológicos Grupo I, e doentes com neoplasia Grupo II. Este último foi, por seu turno, subdividido em dois subgrupos, de acordo com o tipo de neoplasia e o número de neutrófilos doentes com tumor sólido sem neutropenia (Grupo IIa) e doentes com neutropenia (Grupo IIb). Foram avaliados a mortalidade, a duração do internamento e o tempo de estabilização clínica. Foram estudados 3106 indivíduos com PAC dos quais 135 eram doentes neoplásicos sem neutropenia e 75 tinham neoplasia e neutropenia. A taxa de mortalidade foi significativamente superior nos doentes oncológicos em comparação com os doen tes não neoplásicos (14% versus 8%). Nestes últimos, a morte foi atribuída à PAC em 30% dos casos. A presença de neoplasia na população estudada teve impacto significativo na mortalidade quando ajustado para as covariáveis. Os doentes com neoplasia também tiveram um tempo de estabilização clínica significativamente superior (5,1±2,6 dias versus 4,6±2,5 dias) e um tempo de internamento mais prolongado (9,3±4,8 dias versus 8,4±4,7 dias). Nos doentes neoplásicos com ou sem neutropenia, o tempo de estabilização clínica foi semelhante nos dois subgrupos (5,7±2,7 versus 4,9±2,7 dias, respectivamente), bem como o tempo médio de internamento (9,2±7,7 versus 9,9±9,6 dias, respectivamente). Não se verificou uma diferença estatisticamente significativa na taxa de mortalidade dos doentes oncológicos com ou sem neutropenia (18% versus 15%), mas esta diferença já foi significativa quando comparados indivíduos não neoplásicos com os doentes neo plásicos sem neutropenia (8% versus 15%) e com neutropenia (8% versus 18%).

Anxiety and depression in COPD: Current understanding, unanswered questions, and research needs

Aproximadamente 60 milhões de pessoas nos Estados Unidos vivem com uma de quatro doenças crónicas: doença cardíaca, diabetes mellitus, doença respiratória crónica e depressão major. A DPOC está associada a múltiplas comorbilidades, sendo a ansiedade e a depressão muito comuns nesta doença, possuindo um impacto significativo nos doentes, suas famílias, sociedade e evolução da patologia. Existem poucos estudos prospectivos na avaliação do método diagnóstico, abordagem terapêutica e impacto na qualidade de vida dos doentes com DPOC e com sintomas de depressão e ansiedade. Os autores decidiram avaliar de forma multidisciplinar a ansiedade e a depressão presentes nestes doentes, procurando salientar questões não respondidas, nomeadamente a verdadeira prevalência da depressão e a ansiedade na DPOC, se estas comorbilidades são idênticas na DPOC em relação a outras doenças crónicas, qual o papel preditivo da depressão e da ansiedade na DPOC e os mecanismos que levam ao seu aparecimento e se o sexo e as diferenças étnicas influenciam estas alterações. Quanto a áreas de futura investigação, é necessário standardizar os critérios de diagnóstico de ansiedade e depressão, o impacto destas patologias nos custos de saúde, qualidade de vida, actividades sociais e adesão à terapêutica, identificação de factores de risco e de estratégias preventivas. Este objectivo surgiu da falta de uniformização e a da utilização de diferentes critérios de diagnóstico destas comorbilidades. A nível de resultados, foi determinada a prevalência de ansiedade e depressão, que é geralmente superior em relação a outras doenças crónicas. A prevalência de depressão na DPOC estável varia entre 10 e 42% e a ansiedade entre 10 e 19%. O risco de depressão é obviamente superior em estádios mais avançados da DPOC, chegando a atingir taxas de 62% em doentes a fazer oxigenoterapia de longa duração. Também em doentes a recuperar de uma exacerbação, a percentagem de depressão e ansiedade aumentam para níveis próximos dos 50%. Os inquéritos utilizados na detecção de sintomas de ansiedade e depressão foram o PRIME-MD, Beck Depression Inventory II e Beck Anxiety Inventory. O primeiro questionário apresenta um valor preditivo positivo bom na detecção destas afecções. A depressão pode ser um factor preditivo de fadiga, dispneia e descondicionamento físico e mortalidade, em doentes com insuficiência cardíaca ou DPOC. Inclusive, possui um papel preponderante nas decisões do doente em estádio terminal da DPOC, que quando deprimido opta na maioria dos casos pela não ressuscitação. A ansiedade e a depressão não tratadas aumentam a incapacidade física, a morbilidade e o consumo de recursos médicos. Os doentes, médicos e o sistema de saúde são muitas vezes responsáveis pela baixa taxa de diagnóstico destas alterações na DPOC. Existem vários trabalhos que comprovam a eficácia da intervenção farmacológica e não farmacológica no controlo destas comorbilidades em doentes com DPOC, contudo apenas uma pequena percentagem recebe tratamento eficaz. Os autores concluem que é necessária maior investigação nesta área, detecção precoce e tratamento da ansiedade e depressão nos doentes com DPOC.

COPD as a disease of accelerated lung aging

A DPOC constitui um problema de saúde global de importância crescente, com enorme impacto nos custos directos e indirectos em recursos de saúde. Apesar do seu impacto, pouco se sabe ainda sobre os mecanismos celulares, moleculares e genéticos desta doença, e as terapêuticas farmacológicas actualmente disponíveis não influenciam a progressão da doença ou a mortalidade. A limitação do débito aéreo avaliada pela redução do volume expiratório máximo no 1.º segundo (FEV1) progride muito lentamente ao longo de várias décadas, condicionando o aparecimento de sintomas em adultos acima dos 40 anos ou já na terceira idade. Desta forma, a prevalência da DPOC é dependente da idade, sugerindo uma relação íntima entre a patogénese da DPOC e a do envelhecimento. A senescência ou processo de envelhecimento define-se como o declínio progressivo da homeostasia que ocorre após estar completa a fase reprodutiva da vida e conduz a um risco aumentado de doença e de morte. Segundo Kirkwood¹, o envelhecimento resulta da interacção entre a lesão e a reparação, como resultado da energia produzida pelo indivíduo para manter a integridade orgânica e proteger o ADN da agressão oxidativa. A falência orgânica ou celular na manutenção ou reparação resulta de uma acção integrada entre genes, ambiente e defeitos intrínsecos do organismo. Subjacente ao processo de envelhecimento, existe uma acumulação progressiva de danos a nível molecular. As alterações a nível celular causam reacções inflamatórias, e estas, por sua vez, exacerbam as lesões celulares existentes. Desta forma, os factores inflamatórios e anti-inflamatórios modulam a evolução do envelhecimento. As alterações inflamatórias e estruturais associadas ao envelhecimento resultam da falência em eliminar os radicais de oxigénio (ROS), da falência em reparar o ADN lesado e do encurtamento do telómero. Os telómeros protegem as extremidades dos cromossomas, mas, quando se encontram expostos a elevados níveis de stress oxidativo, vão-se encurtando progressivamente à medida que as células se dividem. Com o envelhecimento, a perda e encurtamento dos telómeros condicionam o declínio da capacidade para as células se dividirem senescência replicativa. O stress oxidativo causa lesão do ADN, o que acelera o processo de envelhecimento e aumenta o risco de cancro (exemplo, a senescência da glândula mamária e o risco elevado de cancro da mama). Os gases ambientais, como o fumo do cigarro ou outros poluentes, podem acelerar o envelhecimento do pulmão ou agravar os eventos relacionados com o envelhecimento pulmonar através de uma resolução defeituosa da inflamação. A redução das moléculas anti-envelhecimento como as histona desacetilases e as sirtuínas, pode igualmente induzir a progressão acelerada para a DPOC. Ainda não é claro como é que o processo de envelhecimento está envolvido no declínio da função pulmonar e na inflamação da DPOC. Contudo, o pulmão do idoso e o pulmão do doente com DPOC apresentam muitas semelhanças. A lesão provocada pelo fumo do cigarro e outros pneumopoluentes conduz a um declínio mais acelerado da função pulmonar, com falência dos mecanismos de reparação e de manutenção. A presença de inflamação nos dois processos (envelhecimento e DPOC) traduz-se em acumulação de neutrófilos, na activação da NF-kB e na elevação dos níveis plasmáticos de interleucinas IL-6, IL-8 e TNF-á. Também os telómeros das células alveolares tipo II, das células endoteliais e das células mononucleares em doentes com enfisema são significativamente mais curtos do que em indivíduos não fumadores da mesma idade. Neste artigo, os autores descrevem ainda estudos recentes sobre os mecanismos de transdução de sinal, como as vias da acetilação das proteínas envolvidas no processo de envelhecimento, identificando assim novas moléculas anti-envelhecimento que poderão constituir abordagens inovadoras na terapêutica da DPOC. Os antioxidantes actualmente disponíveis, como a N-acetilcisteína, não são suficientemente potentes para reduzir o stress oxidativo nos pulmões. Existem vários fármacos em desenvolvimento, como os novos análogos da glutationa e da superoxido dismutase (exemplo, o sulforafano) e novas moléculas antienvelhecimento com maior controlo sobre a resistência ao stress oxidativo, a reparação do ADN e a inflamação, como os activadores das sirtuínas (exemplo, o resveratrol, o activador específico da SIRT1 ou o activador da SIRT6).

Efficacy of percutaneous versus intradermal BCG in the prevention of tuberculosis in South Africa infants: Randomised trial

Estudo realizado na África do Sul com o objectivo de comparar a incidência de tuberculose durante os 2 primeiros anos de vida em crianças vacinadas à nascença com a administração intradérmica ou percutânea de BCG. A OMS recomenda a vacinação intradérmica, mas a administração preferencial na África do Sul até 1999 continuou a ser a percutânea, altura em que o departamento nacional de saúde adoptou a recomendação da OMS. Esta é uma das razões que levou os autores a comparar a eficácia e a segurança das duas formas de administração da vacina. Participaram no estudo 11 680 recém-nascidos, 5775 receberam a vacina por via percutânea e 5905 por via intradérmica. Pretendia-se avaliar em primeiro lugar casos de tuberculose documentados pelo isolamento de M. tuberculosis, ou evidência clínica e radiológica, expressos como incidência cumulativa e, em segundo lugar, a frequência de efeitos adversos, internamentos hospitares por tuberculose ou outras causas e mortalidade. Os autores criaram um algoritmo diagnóstico de tuberculose definindo caso definitivo, caso provável e caso possível, de que se realçam algumas características: Caso definitivo microbiologia com cultura positiva e sonda de PCR positivo. Caso provável Radiografa de tórax e clínica compatíveis (excepto baixo peso ou perda e peso recente, se infectacção VIH presente) Caso possível Radiografia compatível mas sem clínica sugestiva, ou vice-versa. O objectivo primário do estudo demonstrou: Equivalência das duas vias e administração na incidência cumulativa das três apresentações de casos de tuberculose, conforme definidos. O número acumulado de recém-nascidos com BCG e tuberculose (três formas definidas) nos primeiros 2 anos de vida, diagnosticada em internamento hospital, foi de 362 nos casos com vacinação intradérmica e de 376 com vacinação percutânea. Ocorrência de alguns casos de tuberculose disseminada, sem diferença estatística entre a via de administração. A meningite tuberculosa ocorreu em três crianças com vacinação intradérmica e em uma com vacinação percutânea. A tuberculose miliar ocorreu apenas em uma criança com vacinação percutânea, assim como um caso de tuberculose abdominal e outro vertebral. Quanto aos resultados secundários: O total de 2180 crianças foi internado neste intervalo de tempo, com icidência cumulativa semelhante entre os 2 grupos; A mortalidade teve uma incidência cumulativa de 1,59%, 102 crianças no grupo com vacinação intradérmica e 84 percutâea. Nenhum caso se relacionou com a intervenção, nem a tuberculose foi considerada causa directa de morte; Reacções adversas significativas foram encontradas em 21 casos, sem diferença significativa entre os 2 grupos. Destas, 16 casos de quelóides (10 no grupo de vacinação intradérmica e 6 na percutânea) e 5 casos de linfadenite axilar supurativa (2 no grupo de vacinação intradérmica e 3 na percutânea). Num caso com imunodeficiência primária vacinado por via percutânea, surgiu BCG disseminada. Os autores concluem que foi encontrada equivalência entre a vacinação BCG intradérmica e percutânea relativamente à incidência de tuberculose num grupo de crianças vacinadas à nascença e seguidas durante 2 anos, sem diferença de segurança entre ambas. Sugerem que a OMS reveja a política preferencial de vacinação intradérmica, permitindo os programas nacionais de vacinação escolherem a via percutânea se a considerarem mais prática.