Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Isolamento e caracterização das células da notocorda humana: Implicações para o desenvolvimento de terapias celulares para a doença degenerativa discal

Introdução: Para o desenvolvimento de terapêuticas celulares para o tratamento da degeneração do disco intervertebral é necessário o conhecimento detalhado das células que o constituem e das vias moleculares que levam à sua diferenciação. O núcleo pulposo (NP) embrionário, fetal e dos primeiros anos de vida é formado por células grandes e vacuoladas da notocorda; no entanto, com a maturidade esquelética, as células da notocorda desaparecem e são substituídas por células menores, semelhantes a condrócitos. Estudos animais e in vitro demonstraram que as células da notocorda exercem efeitos anabólicos e protetores sobre o disco intervertebral, pelo que o seu desaparecimento do NP humano tem sido implicado na patogénese da degeneração discal. Deste modo, o estudo destas células e dos seus mecanismos de regulação poderá identificar fatores envolvidos na homeostasia do disco intervertebral e ajudar no desenvolvimento de terapêuticas celulares para regenerar ou substituir as células do disco intervertebral degenerado. No entanto, o estudo de células da notocorda humana tem sido dificultado por restrições éticas, logísticas e técnicas, o que constitui uma importante limitação para o avanço científico nesta área. Este estudo foi realizado com o objetivo de isolar células da notocorda (precursoras do NP) das do esclerótomo (precursoras do anel fibroso (AF) e das vértebras) a partir de embriões e fetos humanos e caracterizar o seu fenótipo e os mecanismos ou moléculas reguladores da sua função no disco intervertebral. Métodos: Embriões e fetos humanos (3.5 a 12 semanas pósconceção) foram dissecados e caracterizados morfologicamente para confirmar a presença de células da notocorda na coluna vertebral em desenvolvimento. Uma vez que nesta altura do desenvolvimento humano não existe uma demarcação óbvia dos limites entre o NP, o AF e o corpo vertebral, foi desenvolvida uma estratégia baseada na identificação de um marcador celular específico para as células da notocorda e na sua utilização para as separar das células do esclerótomo. Para identificar esse marcador realizou-se uma pesquisa da literatura; seguidamente, os potenciais marcadores foram testados por imunohistoquímica em secções embrionárias e fetais contendo células da notocorda. Após identificação do marcador a usar, e uma vez que esse tinha localização intracelular, foi desenvolvida uma metodologia que permitisse extrair RNA a partir de um número limitado de células fixadas, permeabilizadas, marcadas com um anticorpo fluorescente e separadas por citometria de fluxo. O método desenvolvido foi então utilizado para separar e extrair RNA a partir de células da notocorda e esclerótomo fetais. A precisão da separação foi confirmada pela quantificação por reação em cadeia da polimerase em tempo real (qRT-PCR) da expressão de genes da notocorda nos dois tipos celulares separados. Posteriormente, microarrays foram utilizados para identificar o fenótipo e o software interactive pathway analysis (IPA®) foi utilizado para identificar moléculas e fatores reguladores da função das células da notocorda. Resultados: A coluna vertebral fetal humana foi validada como uma fonte adequada para obtenção de células da notocorda. A pesquisa da literatura identificou 16 potenciais marcadores específicos destas células e a validação de um grupo deles identificou as moléculas KRT8, KRT18 e KRT19 como sendo específicas para as células da notocorda da coluna vertebral fetal humana. Verificou-se que uma metodologia consistindo na fixação e permeabilização de células com 95% etanol/ 5% ácido acético, marcação com um anticorpo fluorescente anti-KRT18 e separação por citometria de fluxo permitia obter RNA de elevada qualidade. Esse método foi utilizado para separar células extraídas enzimaticamente da coluna fetal humana e separar as células da notocorda (precursoras do NP e KRT18-positivas) das células do esclerótomo (precursoras do AF e das vértebras e KRT18-negativas). A maior expressão diferencial dos genes da notocorda KRT18, KRT19, brachyury, Galectin 3, CTGF e FOXA2 pelas células KRT18-positivas confirmou a precisão da separação. A análise dos dois tipos celulares por microarrays identificou 782 genes regulados positivamente e 678 regulados negativamente pelas células da notocorda. A análise IPA identificou 30 moléculas reguladoras dos genes expressos pelas células da notocorda. Destas, o hepatocyte growth fator (HGF) foi identificado como o principal fator de crescimento a montante das células da notocorda ativando genes importantes para a sua função no disco intervertebral. Discussão: Este estudo isolou pela primeira vez células da notocorda humana. Para o realizar foi desenvolvida uma metodologia complexa, cujas aplicações se estendem para lá desta área de investigação. A análise por microarrays identificou marcadores fenotípicos das células da notocorda, alguns dos quais potencialmente responsáveis pelos seus efeitos protetores no disco intervertebral. O fator de crescimento HGF foi identificado como um regulador destas células, podendo ser responsável por algumas das funções que lhes são atribuídas.

Introduction: For the development of cell-based therapies targeting intervertebral disc (IVD) degeneration a thorough understanding of its cells and the molecular pathways leading to their differentiation is required. The embryonic, foetal and juvenile nucleus pulposus (NP) is populated by large vacuolated notochordal cells that with skeletal maturity become replaced by smaller chondrocyte-like cells. Since animal and in vitro studies have shown that notochordal cells display protective and anabolic roles in the IVD, their loss in humans has often been suggested to initiate the degenerative process. As such, a detailed understanding of these cells and their regulatory pathways may help to identify factors involved in IVD homeostasis and the development of novel cell-based therapies targeting disc degeneration. The study of human notochordal cells has however been hindered by ethical, logistical and technical restrictions in obtaining suitable samples, which constitutes a major limitation to the field. This study was conducted with the objective of isolating notochordal cells (precursors of the NP) from their adjacent sclerotomal tissues (precursors of the annulus fibrosus (AF) and vertebrae) from human embryonic and foetal spines and to identify their phenotype and potential factors involved in their function in the IVD. Methods: Human embryonic and foetal spines (3.5-12 weeks post-conception) were dissected and characterised morphologically to confirm their suitability as sources of notochordal cells. Then, and since there was no visible demarcation between the NP, AF and vertebral regions, a strategy involving the identification of a notochord-specific marker to label and sort notochordal cells was devised. To identify a notochordspecific marker, a literature search was performed followed by the validation of identified putative markers in the human foetal spine using immunohistochemistry. Subsequently, and as the identified marker had an intracellular location, a novel methodology was developed to allow for the extraction of high quality RNA from limited numbers of fixed, permeabilised, labelled with a fluorescent antibody and sorted cells. Using the optimised methodology, RNA was extracted from notochordal and sclerotomal cells. Separation accuracy was validated using real time quantitative polymerase chain reaction (qRT-PCR) for known notochordal markers. Microarrays were then used to identify differentially expressed genes between notochordal and sclerotomal cells and interactive pathway analysis (IPA) was used to identify notochordal cell regulators. Results: The human foetal spine was validated as a suitable source of notochordal cells. The literature search identified 16 putative markers and the validation of a panel of these identified KRT8, KRT18 and KRT19 as human notochord-specific markers. A methodology involving cell fixation and permeabilisation using 95% ethanol/ 5% acetic acid, followed by incubation with a directly conjugated KRT18 antibody and separation by fluorescence activated cell sorting was found to have no detrimental effect on the RNA quality. This method was therefore used to separate enzymatically obtained human foetal notochordal cells (NP precursors and KRT18-positive) from sclerotomal cells (AF and vertebrae precursors and KRT18-negative). qRT-PCR analysis validated the cell separation methodology by confirming that notochordal cells had higher differential expression of the notochordal markers KRT18, KRT19, brachyury, Galectin 3, CTGF and FOXA2. Array analysis identified 782 upregulated and 678 downregulated genes. IPA analysis identified 30 upstream regulators of notochordal cell genes. Of these, hepatocyte growth factor (HGF) was the top growth factor and was predicted to be activating a number of relevant notochordal genes. Discussion: This study isolated, for the first time, human notochordal cells. To do so, a complex labelling methodology was devised that is applicable to different areas of research. Microarray analysis identified a list of notochordal cell markers, some of which may be important in notochordal cell function within the IVD. Importantly, HGF was identified as an upstream regulator of notochordal cells that may be involved in some of the biological functions attributed to them.

Técnicas de cimentação femoral

A artroplastia da anca tornou-se na última metade do século 20 na intervenção com mais sucesso no alívio da dor e restauro da função articular para os doentes com artrose da anca. Os bons resultados são consequência da melhoria nas técnicas cirúrgicas e na qualidade dos implantes utilizados. O uso do componente femoral cimentado tem sido o padrão de ouro ao longo dos últimos cinquenta anos, havendo séries que reportam uma longevidade do implante de 96% aos 10 anos. O conhecimento das propriedades do cimento utilizado, a sua correcta forma de preparação e aplicação são determinantes para o bom desempenho da artroplastia. Este trabalho faz uma revisão sobre a evolução das técnicas de cimentação femoral, explica as diferentes fases pelas quais o cimento passa no seu processo de elaboração e descreve as principais etapas da técnica de cimentação de terceira geração.

In the later half of the 20th century, hip replacement surgery became the most successful procedure to relieve pain and restore function for patients with hip osteoarthritis. These good results are a byproduct of improvements both in surgical technique and implant properties. Cemented femoral stems have been considered the gold standard for the last fifty years, with studies showing implant survival rates of up to 96% after 10 years. The success of an arthroplasty is dependent on the understanding of the properties, preparation and usage of cement. This article will review the evolution of femoral cementing techniques, the different stages of cement preparation and the main steps of third-generation cementing.

Reconstrução anatómica do LCA com duplo túnel: Onde nos encontramos hoje?

A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns, verificando-se uma evolução permanente na técnica desde a sua introdução em 1900. As técnicas tradicionais de reconstrução de um único feixe do ligamento cruzado anterior demonstraram consistentemente resultados clínicos e funcionais bons a excelentes, permitindo a muitos dos doentes retornar as atividades desportivas de elevada exigência. No entanto, após estudos recentes terem reportado instabilidade persistente e uma incidência preocupante de osteoartrose com este tipo de técnica, muitos centros defenderam a reconstrução dos dois feixes funcionais (anteromedial e posterolateral), na tentativa de restaurar a cinemática normal e prevenir as alterações degenerativas precoces do joelho. Este artigo sumariza alguns dos aspetos anatómicos, biomecânicos e técnicos da reconstrução anatómica do ligamento cruzado anterior.

Arthroscopic reconstruction for anterior cruciate ligament rupture is a common orthopaedic procedure and the technique has been evolving since its introduction in 1900. Standard ACL reconstruction with a single-bundle graft has been consistently associated with good to excellent clinical and functional outcomes and with high rates of return to previous levels of activity. However, after reports of persistent instability and the development of osteoarthritis after this procedure, some authors have advocated a double-bundle reconstruction as a way of better controlling knee rotational torque, a potential cause of failure after single-bundle reconstruction. The authors investigated outcomes of single-bundle versus double-bundle ACL reconstruction and tried to summarize the anatomical, biomechanical and technical aspects of the anatomical approach of ACL repair.

Artroplastia de interposição tendinosa no tratamento da rizartrose pela modificação da técnica Burton-Pellegrini

Introdução: a artrose trapézio-metacarpiana, mais conhecida por rizartrose é uma entidade clínica comum a partir da 5ª década de vida, em especial nas mulheres, havendo várias opções terapêuticas descritas para o seu tratamento cirúrgico. Objetivos: os autores apresentam o presente estudo com o objetivo de avaliar retrospectivamente os resultados funcionais de uma série de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da rizartrose, pela modificação da técnica de Burton preconizada por Fachada, NF. A técnica consiste na ressecção integral do trapézio associada à interposição de uma anchova de metade do tendão flexor carpi radialis com ancoragem à base do primeiro metacarpiano. Material e métodos: no período de janeiro de 2008 a março de 2013 foram submetidos ao tratamento cirúrgico da rizartrose pela modificação da técnica de Burton 42 pacientes (39 mulheres e 3 homens), correspondendo a um total de 47 polegares intervencionados por esta técnica. A idade média dos doentes foi de 64,79 anos, num intervalo de idades compreendido entre 48 e 83 anos. No estudo foram incluídos pacientes com osteoartrose da articulação trapéziometacárpica nos estágios II, III e IV da classificação de Eaton-Littler, com dor persistente refratária ao tratamento conservador. O tempo médio de seguimento ronda os 26,55 meses (mínimo de 4 meses e máximo de 62 meses). Para avaliação funcional foi utilizada a escala visual analógica, o questionário Quick DASH e a escala funcional de Buck-Gramcko. Na avaliação global do paciente foram avaliadas as forças de preensão palmar, pinça polpa a polpa, oponência e abduções radial e palmar. Avaliou-se radiologicamente o índice de migração do primeiro metacarpiano. Resultados: Da aplicação da escala de Buck-Gramcko inferimos que 76,2% da amostra apresenta resultados cirúrgicos Bons e/ou Excelentes, apresentando uma pontuação média de 19,21 para o QuickDASH (9,1 a 38,6). Os resultados foram considerados bons e significantes, no alívio da dor (p < 0,0001). Da aplicação da escala de inferimos que 76,2% da amostra apresenta resultados bons e/ou excelentes. Regista-se uma melhoria global em termos de mobilidade, dor e função. Na generalidade dos pacientes verifica-se migração do primeiro metacarpiano com a técnica de interposição, mas sem repercussão funcional. Como complicações mais relevantes registamos: um caso de algoneurodistrofia, parestesias transitórias no território do nervo sensitivo radial em 3 doentes e 7 casos de dor residual ao nível do trapezoide. Conclusões: A trapeziectomia associada à interposição de um novelo/ anchova de hemitendão do flexor carpi radialis mostrou-se uma técnica de execução relativamente simples, sendo uma simplificação da técnica clássica descrita por Burton, exige menor tempo cirúrgico e implica menor fragilização osteotendinosa da base do polegar. Mostrou-se eficaz no alívio da dor, contribuindo para uma melhoria funcional. Assim, surge mais um método cirúrgico eficiente no tratamento da rizartrose.

Introduction: the rizartrose is a common clinical entity in women, there are several options described for the surgical treatment. Objectives: the authors have done this study in order to retrospectively assess the functional outcome of a series of patients undergoing surgical treatment of rizartrose by the technique of Burton modified by Fachada - resection of the trapezium associated with interposition an anchovy half of the flexor carpi radialis tendon to anchor the base of the first metacarpal. Methods: from January 2008 to March 2013 were submitted to surgical treatment of the Rizartrose by this technique modification 42 patients (39 women and 3 men), comprising a total of 47 thumbs. The average age of patients was 64.79 years, between 48 and 83 years. The study included patients with osteoarthritis of the trapezium-metacarpal joint in stages II, III and IV of Eaton-Littler, persistent pain refractory to conservative treatment. The mean follow up time is around 26.55 months (minimum of 4 months and maximum 62 months). For functional assessment was used visual analogue scale, QuickDASH questionnaire and score Buck-Gramcko. In patient global assessment were evaluated grip strength, pinch pulp pulp, lateral pinch, opponency and radial and palmar abduction. Evaluation of the migration rate of the first metacarpal. Results: applying the Buck-Gramcko score had verified that the ost of the patients in the sample (76,2%) considered the surgical results "Good" or "Excellent", with a mean score of 19.21 for Quick DASH (9.1 to 38.6). The results were considered good for pain relief (p < 0.0001). In all patients registered migration of the first metacarpal with the technique of interposition, but without functional consequences. As complications we recorded most relevant: one case of algoneurodystrophy, transient paresthesias in the territory of radial sensory nerve in 3 patients and 7 cases of residual pain at the level of the trapezoid. Conclusions: trapeziectomy associated with interposition of an anchovy" of hemitendon of the flexor carpi radialis is a simple technique that consists in a simplification of classical technique described by Burton, with less surgical time and less bone and tendinous fragility. Was effective in pain relief and providing a functional improvement. Thus, there is another efficient method in the surgical treatment of rizharthrose.

Lesões do ligamento cruzado posterior: Há lugar para o tratamento conservador?

Objectivo: reconhecer o processo de cicatrização espontânea de uma série de lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) tratados conservadoramente e avaliar a funcionalidade resultante do tratamento. Material e métodos: uma amostragem consecutiva de catorze doentes, dez indivíduos do sexo masculino e quatro do sexo feminino, foram avaliados por lesões ocorridas entre o ano 2000 e 2010. A avaliação clínica foi efectuada utilizando os critérios de avaliação subjectiva do doente, sintomas, limitação da amplitude de movimento (flexão) e exploração ligamentar que constam no International Knee Documentation Committee (IKDC) Knee Ligament Standard Evaluation Form. Os critérios de Shelbourne foram utilizados para classificar as lesões do ponto de vista imagiológico. A evolução do neo-ligamento foi acompanhada através de RMN de repetição. Resultados: nove casos não demonstraram laxidão através do teste da gaveta posterior. Todos os casos atingiram o grau A nos itens de limitação da amplitude de movimento e sintomas do IKDC. A cicatrização completa do LCP foi confirmada por ressonância magnética com sequências ponderadas em T1 e T2 coronais e sagitais após sete meses pós-lesão na totalidade dos casos. Em dois dos cinco casos com lesões ligamentares múltiplas foi necessária cirurgia ao ligamento cruzado anterior. Conclusão: estes resultados sugerem que após a lesão aguda do LCP, há uma taxa elevada de formação de tecido tipo-LCP que preenche os locais de fixação originais e permite níveis de estabilidade e funcionalidade suficientes para evitar o tratamento cirúrgico.

Objectives: to recognize the spontaneous healing process of a series of conservatively treated posterior cruciate ligament (PCL) injuries and evaluate the functionality outcomes of the treatment. Methods: a consecutive sample of fourteen patients, ten males and four females, were evaluated due to injuries that occurred between 2000 and 2010.The clinical evaluation was based upon criteria found in the International Knee Documentation Committee (IKDC) Knee Ligament Standard Evaluation Form: patient subjective evaluation, symptoms, range of motion (flexion) and ligament examination. Shelbourne criteria was used to classify the original injury imagiologically. The evolution of the neo-ligament was studied with repeated MRIs. Results: nine cases exhibited a firm endpoint with the posterior drawer test. All fourteen patients had a grade A in the range of motion and symptoms endpoints (IKDC). PCL healing was confirmed with sagittal and coronal T1 and T2 weighted MRIs after a mean time of seven months post injury in all fourteen cases. In two of the five cases with multiple ligament injury, additional anterior cruciate ligament surgery was necessary. Conclusion: these results suggest that after acute injury of the PCL, there is a high rate of PCL-like tissue formation which adopts the PCLs original fixation points and permits sufficient stability and functionality to avoid surgical treatment.

Luxação trans-escafoperilunar Tratamento com abordagem dorsal e palmar

As luxações trans-escafoperilunares são lesões raras, com prognóstico reservado e tratamento complexo. Os autores descrevem o caso clínico de um jovem de 17 anos que se apresenta com uma luxação trans-escafoperilunar após queda de bicicleta. Descreve-se o tratamento cirúrgico adotado com redução aberta e fixação interna usando uma abordagem dorsal e palmar, e a evolução clínica e radiológica após um follow-up de 4 anos. Discutem-se as opções de tratamento deste tipo de lesões, em particular a abordagem cirúrgica combinada volar e dorsal, e suas potenciais vantagens.

Trans-scaphoidperilunate dislocations are rare lesions, with a guarded prognosis and complex treatment. The authors describe a clinical case of a 17-years-old man who presents with a transscaphoid perilunate dislocation after a bicycle fall. The surgical treatment adopted is described, an open reduction and internal fixation was performed using a dorsal and volar approach, as well as the clinical and radiographic outcomes after a follow-up of four years. The treatment options are pointed out, particularly a combination of a dorsal and volar approach and its potencial advantages.

Ressecção artroscópica de osteoma osteóide intra-articular na transição cabeça-colo femoral

O osteoma osteóide é um tumor benigno, geralmente solitário e de pequenas dimensões, apresentando-se muitas vezes associado a queixas álgicas intensas. A localização intra ou peri-articular é rara (5-13%) e nestas situações poderá estar associado a derrame articular, sinovite, alterações degenerativas, limitação da mobilidade ou contracturas musculares. A tomografia computorizada é ainda considerada o exame de eleição para o diagnóstico desta entidade clínica, apesar da existência de outros exames complementares de diagnóstico como a radiografia simples, cintigrafia óssea ou a ressonância magnética. No passado a excisão cirúrgica foi o tratamento preconizado para esta lesão. Hoje os tratamentos mais utilizados consistem em técnicas percutâneas, nomeadamente a ablação por radiofrequência. Com o recente advento da artroscopia da anca, alguns autores já descreveram bons resultados utilizando esta técnica para a ressecção destas lesões. Os autores descrevem um caso raro de um osteoma osteóide localizado na transição cabeça-colo femoral submetido a ressecção artroscópica com utilização de uma fresa. A recuperação clínica e funcional do doente foi completa. A ressecção utilizando a fresa parece mais vantajosa do que a ressecção em bloco da lesão. Apesar do número crescente de relatos de ressecções artroscópicas de osteomas osteóides, ainda faltam estudos comparativos entre as diferentes técnicas.

Osteoid osteoma is a small benign tumor, usually solitary and very painful. Infrequently has intraarticular or periarticular localization (5-13%), that may be associated with joint effusion, synovitis, degenerative changes, limitation of movement and muscle contractures. Despite the existence of plain radiography, scintigraphy or MRI, CT scan is still considered to be the imaging method of choice for the diagnosis of this entity. In the past surgery was the gold standard treatment. Nowadays minimally invasive percutaneous techniques are the cornerstone treatment, specifically radiofrequency ablation. With the recent enthusiasm around hip arthroscopy, the resection of osteoid osteomas has been described in a few case reports with good results. We report an unusual case of a femoral head-neck junction osteoid osteoma treated by arthroscopic burr resection, with the patient´s full recovery. Burr resection seems to have some advantages over en bloc resection. Although the reports of hip arthroscopic resection of osteoid osteoma are increasing, there is still lack comparative studies between the different techniques.

Artroplastia total da anca com osteotomia de encurtamento subtrocantérica para a doença de desenvolvimento da anca Tipo IV de Crowe

Objetivos: descrever uma técnica de encurtamento femoral associada a artroplastia total da anca numa doente com doença de desenvolvimento da anca bilateral tipo IV de Crowe. Métodos: doente de 62 anos, sexo feminino, com história conhecida de doença de desenvolvimento da anca bilateral não tratada. Clínica de coxalgia bilateral resistente ao tratamento conservador. Radiologia convencional confirmou sub luxação bilateral das ancas superior a 100%. Antecedentes de substituição articular com osteotomia subtrocantérica transversa. Posteriormente ralizada a artroplastia contralateral com encurtamento femoral pela técnica da Clínica Mayo. Resultados: o recuo conseguido de 25 meses para o procedimento de osteotomia sub trocantérica transversa e de 17 meses para a técnica da Clínica Mayo. Em ambos os atos cirúrgicos verificou-se uma correta execução técnica e não foram registadas complicações. Não foram observáveis no período de seguimento crítérios de ossificação heterotópica ou descolamento asséptico. O Harris Hip Score inicial situava-se em valores de 40 tendo evoluído após os dois procedimentos cirúrgicos para valores superiores a 80. A dor inicial descrita como severa e persistente melhorou para ligeira a ocasional. Conclusões: a substituição articular para as luxações altas (tipo IV de Crowe) implica com regularidade um encurtamento femoral para evitar uma lesão neurológica por estiramento. O procedimento de encurtamento subtrocantérico permite evitar a pseudartrose pós osteotomia de avanço do grande trocanter bem como a fragilização da musculatura abdutora. A técnica da Clínica Mayo acrescenta um superior contacto osso - osso no local da osteotomia e o ajuste intra operatório do comprimento do membro.

Objective: describe a surgical technique and to evaluate the results of cementless arthroplasty with a simultaneous subtrochanteric shortening osteotomy in a patient with bilateral Crowe type - IV developmental dysplasia of the hip. Methods: a 62 year old woman with a known history of untreated bilateral Developmental Displacement of the Hip. Pain and dysfunction resistants to nonoperative measures. Conventional radiology confirmed bilateral dislocation of the hips more than 100%. History of joint replacement with transverse subtrochanteric osteotomy at left hip. Subsequently right hip arthroplasty with femoral shortening osteotomy by Mayo Clinic technique. Results: the follow up period was 25 months for transverse sub trochanteric osteotomy procedure and 17 months for the Mayo Clinic technique. Both surgical acts occurred with proper technical execution, and there were no complications. Were not observed during follow-up criteria of heterotopic ossification or components loosening. The Harris Hip Score initial stood in values of 40 having evolved after the two surgical procedures for values greater than 80. The initial pain described as severe and persistent improved to mild or occasional. Conclusions: joint replacement for high dislocations (Crowe type IV) implies with regularly a shortening femoral osteotomy to prevent neurological damage by stretching the sciatic nerve. The procedure of sub trochanteric osteotomy allows prevent nonunion after advancement osteotomy of the greater trochanter as well as the weakening of the abductor muscles. The technique of Mayo Clinic adds a superior contact bone - bone at the osteotomy site and setting intraoperative limb length.

Fratura espontânea bilateral do fémur e ingestão crónica de bifosfonatos

Os bifosfonatos são considerados a terapia de primeira linha no tratamento e prevenção da osteoporose pós-menopáusica, conduzindo a um aumento da densidade mineral óssea e à diminuição do risco de fratura. A sua eficácia tem sido amplamente confirmada por vários estudos, no entanto, têm surgido na literatura relatos que apontam para uma possível associação entre o uso de bifosfonatos e o risco aumentado de fraturas não-osteoporóticas. Relatamos o caso de uma mulher de 66 anos, com antecedentes de osteoporose comprovada após estudo osteodensitométrico, sem fatores major de risco, medicada com bifosfonatos suplementados com cálcio oral ininterruptamente há 13 anos que sofreu uma fratura bilateral do fémur após traumatismo de baixa energia. Ambas as fraturas, espaçadas temporalmente por um ano, foram tratadas cirurgicamente e no estudo complementar efetuado não se detetou nenhuma alteração no metabolismo do cálcio nem critérios sugestivos de metastização óssea ou osteoporose. O caso apresentado cumpre os critérios aceites de fratura atípica do fémur fazendo assim exaltar a possibilidade de se tratar de um efeito adverso após a toma crónica de bifosfonatos. Se por um lado a evidência científica ainda não estabeleceu esta associação de forma inequívoca, por outro a eficácia destes fármacos na prevenção de fraturas osteoporóticas é amplamente suportada por estudos clínicos randomizados. Com este caso procurámos contribuir para a crescente discussão sobre uma possível relação entre a terapêutica crónica com bifosfonatos e o seu impacto na remodelação óssea.

Bisphosphonates are considered a first-line therapy on the treatment and prevention of postmenopausal osteoporosis, increasing bone mineral density and reducing the risk of fracture. Its effectiveness has been widely confirmed by several studies however there have been reports in the literature suggesting a possible association between the use of bisphosphonates and an increased risk of non-osteoporotic fractures. We report a case of a 66-years old woman with history of osteoporosis, confirmed by bone mineral density, without major risk factors, treated continuously for the last 13-years with bisphosphonates supplemented by oral calcium, who suffered a bilateral femur fracture after low-energy trauma. Both fractures, separated temporally for 1-year, were surgically treated and on the complementary study made we werent able to detect any alteration on calcium metabolism, osteoporosis or neoplastic disease. This case fulfils the criteria for atypical femur fracture exalting the possibility of the side effects after chronic use of bisphosphonates. If in one hand scientific evidence has not yet been unequivocally established, on the other hand the efficacy of these drugs on the prevention of osteoporotic fractures is widely supported by randomised clinical studies. With this case we expect to contribute for the growing discussion about a possible link between the chronic therapy with bisphosphonates and their impact on bone turnover.