Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Neuropatia compressiva do nervo supraescapular

Introdução: a neuropatia compressiva do nervo supraescapular foi descrita pela primeira vez em 1952 mas só recentemente tem sido mais compreendida e diagnosticada. A sua etiologia nem sempre é clara e o seu diagnóstico ainda não está bem estabelecido. O tratamento é controverso, especialmente a opção pela libertação artroscópica. Esta técnica tem sido cada vez mais utilizada mas, apesar dos bons resultados relatados, não encontramos na literatura qualquer análise sistematizada dos resultados clínicos desta técnica. Pretendeu-se com este trabalho efetuar uma revisão teórica do tema e uma análise detalhada dos resultados do tratamento artroscópico, procurando as indicações mais apropriadas para esta técnica. Material e Métodos: pesquisa efetuada em 6 bases de dados disponíveis na Internet utilizando as expressões: suprascapular nerve, arthroscopic, release e decompression. Efetuada revisão sistemática da literatura encontrada e uma síntese narrativa. Síntese de dados e conclusão. A neuropatia compressiva do nervo supraescapular é atualmente uma entidade nosológica bem estabelecida e cada vez melhor compreendida. Integra o diagnóstico diferencial da patologia da cintura escapular, sobretudo em doentes jovens, atletas ou no contexto de roturas da coifa. O tratamento cirúrgico está indicado na falência do tratamento conservador sendo a libertação artroscópica do nervo uma técnica em expansão. Está indicada em doentes com omalgia posterior, diminuição da força do supraespinhoso e infraespinhoso ou apenas do infraespinhoso, com ou sem alterações electromiográficas. O resultado das pequenas series publicadas até ao momento é encorajador pois parece proporcionar resultados clínicos positivos consistentes, constituindo um tratamento válido para a neuropatia compressiva do nervo supraescapular.

Introduction: suprascapular neuropathy was first described in 1952, but only recently has been better understood and diagnosed. Etiology is not always clear and the diagnosis is not yet well established. Treatment is controversial, especially the option for arthroscopic release. This technique has been increasingly used but, despite the good results reported in the literature, we did not find any systematic analysis of the clinical results of this technique. The aim of this work was to make review of the subject and a detailed analysis of the results of arthroscopic treatment, looking for the most appropriate indications for this technique. Material and Methods: search was conducted in 6 databases available on the Internet using the keywords "suprascapular nerve", "arthroscopic ", "release" and "decompression". A systematic review of the literature was performed and found a narrative synthesis. Data Synthesis and Conclusions: suprascapular neuropathy is now a well-established and increasingly better understood pathology. It is very important in the differential diagnosis of the shoulder pathology, especially in younger patients, athletes or in the context of cuff tears. Surgical treatment is indicated when the conservative treatment fails and, in that case, the arthroscopic release is an expanding option. It is indicated in patients with posterior shoulder pain, decreased strength of the supraspinatus and/or infraspinatus, with or without electromyographic changes. Results are encouraging up to date only but small series are published. It appears to provide consistent positive clinical results becoming a valid treatment for suprascapular neuropathy.

Ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior com enxerto Osso-Tendão-Osso VS Enxerto de Tendões isquiotibiais VS Enxerto Osso-Tendão

Objetivo: com esta revisão bibliográfica pretende-se comparar, tanto a nível funcional como clínico, os três enxertos autólogos atualmente utilizados na reconstrução do ligamento cruzado anterior, de modo a contribuir para a perceção de qual o melhor tipo de enxerto a utilizar. Fontes de dados: foi realizada uma pesquisa na base de dados online MEDLINE-PubMed combinando as seguintes palavras-chave: "injury", "anterior cruciate ligament", "rupture", "reconstruction", "quadriceps tendon graft", "bone patellar tendon bone", "hamstring tendon graft", "autograft". A pesquisa não foi restringida a nenhum intervalo de datas devido à existência de um enquadramento histórico. Foram excluídos todos os artigos que estavam escritos noutras línguas que não o inglês ou português e foram também consultados livros de texto. Após seleção foram utilizados 83 artigos e 15 livros de texto. Síntese de dados: a lesão do ligamento cruzado anterior do joelho é uma das lesões ligamentares mais comuns desta articulação, sendo indiscutível a importância da integridade deste ligamento. Nesta revisão as diferenças encontradas a nível da estabilidade ântero-posterior e a nível dos resultados da escala de Lysholm não são estatisticamente significativos entre os três tipos de enxerto, contudo as diferenças encontradas em termos da morbilidade da zona dadora favorecem os enxertos osso-tendão e isquiotibiais em detrimento do enxerto osso-tendão-osso. Conclusões: com este trabalho conclui-se que os enxertos isquiotibiais e osso-tendão também constituem uma excelente opção de primeira linha e que o enxerto osso-tendão-osso é aquele que indubitavelmente apresenta uma maior taxa de morbilidade da zona dadora.

Aim: The goal of this review is to compare, in both a functional and clinical level, the three autologous grafts currently used in the reconstruction of the anterior cruciate ligament, in order to contribute to the perception of what is the best type of graft to use. Sources of data: A research was conducted in the online database MEDLINE-PubMed combining the following keywords: "injury", "anterior cruciate ligament", "rupture", "reconstruction", "quadriceps tendon graft", "bone-patellar-tendon-bone", "hamstring tendon graft", "autograft". There was no restriction to any range of dates due to the existence of an historical introduction. All articles written in ??other languages than English or Portuguese were excluded and textbooks were also consulted. After selection, 83 articles and 15 textbooks were used. Summary of data: The injury of the anterior cruciate ligament of the knee is one of the most common ligament injuries of this joint, and the integrity of this ligament is of an indisputable importance. In this review the differences encountered in terms of anterior-posterior stability and in terms of the Lysholm scale results are not statistically significant between the three types of graft. However the differences in terms of donor site morbidity favour the quadriceps tendon-patellar bone grafts and hamstrings graft at the expense of bone-patellar-tendon-bone graft. Conclusions: With this work it can be concluded that the hamstrings and quadriceps tendon-patellar bone grafts are also an excellent first-line option and that the bone-patellar-tendon-bone graft is undoubtedly the one that has a higher rate of donor site morbidity.

Espondilolise e espondilolistese ístmica de grau I no adolescente: Análise retrospectiva de 30 casos

Objectivo: a espondilolise e a espondilolistese ístmica grau I são causas de lombalgia nos adolescentes e associam-se a fractura de fadiga da pars interarticularis por movimentos repetidos de hiperextensão. Na literatura não existe consenso quanto aos benefícios do tratamento cirúrgico nestes doentes, muitas vezes atletas, e a controvérsia prolonga-se sobre qual a melhor técnica cirúrgica. Os autores descrevem a técnica cirúrgica que sistematicamente utilizam e analisam os resultados obtidos. Material e métodos: retrospectivamente, entre 2004 e 2013, foram avaliados 30 adolescentes, 12 com lise ístmica e 18 com espondilolistese ístmica grau I, operados pelo mesmo cirurgião. A reconstituição ístmica foi feita com autoenxerto de ilíaco e fixação pedicular posterior temporária. Avalia-se a taxa de consolidação, complicações, dor (VAS), função (ODI) e o grau de satisfação. Resultados: a idade média foi 16.3 anos (13-18) e o seguimento 23.5 meses (14-48). Ocorreu consolidação em 100% dos casos. O VAS médio reduziu de 7.48 para 0.38 (p<0.0001) e, funcionalmente, o ODI médio melhorou de 38.55% para 1.59% (p<0.0001), de disfunção moderada para mínima. A todos os doentes foi retirado o material após 1 ano de reconstituição ístmica. No total, 63.3% dos doentes eram desportistas e todos retomaram o nível prévio. Não se verificou progressão da listese nem complicações significativas. Os doentes encontram-se satisfeitos e repetiriam o tratamento. Conclusão: as técnicas de artrodese obtêm bons resultados clínicos mas implicam perda de mobilidade segmentar e doença do nível adjacente. Comparativamente com técnicas dinâmicas, a técnica preconizada pelos autores permite não só a reconstituição ístmica eficaz como revela resultados superiores a médio prazo, o que supera a necessidade de segunda intervenção para extração do material. A reconstituição ístmica com autoenxerto e fixação pedicular posterior temporária na espondilolise ou espondilolistese ístmica grau I obteve excelentes resultados clínicos e elevada taxa de consolidação. Esta técnica é defendida pelos autores mesmo em atletas de alta competição.

Aim: the spondylolysis and grade I isthmic spondylolisthesis are causes of low back pain in adolescents. Both are associated with fatigue fracture of the pars interarticularis, induced by repeated hyperextension movements. In the literature there is no consensus about the benefits of the surgical treatment in these patients, often athletes, and the controversy extends to the best surgical technique to perform. The authors describe the surgical technique they systematically use and analyse outcome. Material and methods: from 2004 and 2013, retrospectively were analysed 30 adolescents, 12 spondylolysis and 18 grade I isthmic spondylolisthesis, operated by the same surgeon for a isthmic reconstruction with iliac autograft and temporary posterior pedicle fixation. The following parameters were evaluated: isthmus reconstitution, complications, pain (VAS), function (ODI) and patients satisfaction. Results: the mean age was 16.3 years (range 13-18) and follow-up 23.5 months (range 14-48). Consolidation occurred in 100% of cases. The VAS decreased from 7.48 to 0.38 (p<0.0001) and ODI improved from 38.55% to 1.59% (p<0.0001), moderate to minimal disability. The instrumentation was removed after one year post isthmic reconstitution in all patients. In total, 63.3% of patients were athletes and all of them returned to their previous competition level. There was no listhesis progression or significant complications. Patients are satisfied and would repeat treatment. Conclusion: the fusion techniques present good clinical results but are associated with loss of segment mobility and adjacent level disease. Compared with dynamic techniques, this technique recommended by the authors enables not only effective isthmic reconstitution as shows superior clinical outcomes in the medium term, which overcomes the need for second surgery to remove instrumentation. The isthmic reconstitution with autograft and temporary posterior pedicle fixation in spondylolysis or isthmic spondylolisthesis grade I obtained excellent clinical results and high rate of bone defect healing. The authors advocate this technique even in elite athletes.

Artroplastia unicompartimental do joelho Oxford Knee phase 3: Resultados a médio prazo

Objectivo O interesse nas artroplastias unicompartimentais do joelho tem vindo a crescer, com melhoria dos resultados pós-operatórios e aumento da longevidade das próteses. Assim propusemo-nos a avaliar os doentes submetidos a artroplastia unicompartimental do joelho com Oxford Knee phase 3 realizados no nosso serviço. Material e métodos Foi realizado um estudo retrospectivo de 29 artroplastias unicompartimentais do joelho Oxford Knee phase 3 (total de 27 doentes) consecutivas, com um tempo médio de follow-up de 47 meses (10 - 83 meses). Avaliaram-se os resultados clínicos, funcionais e radiológicos. Resultados A idade média dos doentes é de 64 anos (49-78 anos). Não houve registo de complicações peri-operatórias. Registaram-se 2 descelamentos do componente tibial. 23 doentes encontram-se satisfeitos ou muito satisfeitos com a cirurgia e a média do Oxford knee score duplicou do pré-operatório de 17,4 (5 - 30) para o pós-operatório com 36,6 (11 - 48). Conclusões A rápida recuperação, baixa morbilidade e melhoria dos resultados proporcionados pela via mini-invasiva parece justificar plenamente o uso das próteses Oxford Knee phase 3, apesar da curva de aprendizagem inerente à realização das artroplastias unicompartimentais.

Purpose Improvement in medium- and long-term results increased interest in unicompartmental knee arthroplasty. We decided to evaluate patients undergoing Oxford Phase 3 unicompartmental knee arthroplasty with performed in our department. Methods A retrospective study of 29 consecutive Oxford Phase 3 unicompartmental knee arthroplasty, with a median follow-up of 47 months (10-83 months) was performed. We assessed clinical, functional and radiological data. Results Mean age was 64 years (49-78 years). There were no reports of perioperative complications. There were two loosenings of the tibial component. 23 patients were satisfied or very satisfied with the surgery and the mean Oxford knee score doubled from preoperative 17.4 (5-30) to postoperative 36.6 (11-48). Conclusions Rapid recovery, lower morbidity and improved outcomes provided by mini-invasive surgery seems to fully justify Oxford Phase 3 unicompartmental knee arthroplasty, despite the surgical learning curve.

Luxação posterior crónica do ombro

Ao contrário da luxação anterior, a luxação posterior é uma entidade nosológica rara, muitas vezes com mau prognóstico. Apesar dos poucos dados epidemiológicos, estas lesões ocorrem maioritariamente na sequência de um quadro de convulsões, eletrocussão, traumatismo de alta energia ou ainda, na sequência de terapia eletroconvulsiva. Apesar dos avanços na área da imagiologia, esta é uma lesão muitas vezes diagnosticada tardiamente. Para um diagnóstico correto e atempado é fundamental um exame fisico completo e, uma elevada suspeita clínica da lesão em indivíduos de alto risco, juntamente com uma investigação radiográfica adequada. Uma multiplicidade de técnicas cirúrgicas, desde a simples redução incruenta até a procedimentos de estabilização do osso e partes moles e, ainda a artroplastia estão disponíveis para o tratamentos destas lesões. A seleção da opção de tratamento mais apropriada é complexa e multifactorial. Dada a raridade destas lesões, protocolos de tratamento baseados em evidências são difíceis de conceber. Os autores pretendem demonstrar com este caso clinico a importância de um correto diagnóstico, pois são lesões que facilmente são subdiagnosticadas, e os bons resultados que se conseguiram obter com este tipo de tratamento cirúrgico. Doente de 34 anos de idade, género masculino, com dor e limitação funcional do ombro direito com 2 semanas de evolução após queda com traumatismo local. Radiografia na incidência axilar e TC revelou uma luxação posterior do ombro com uma lesão de Hill-Sachs reversa. Foi efetuada redução e preenchimento do defeito ósseo com fragmento do troquino e tendão subescapular. Aos 6 meses de follow-up, o doente tem ótimos resultados ao DASH e Constant score.

Unlike the anterior dislocation, the posterior dislocation is a rare entity, often with poor prognosis. Despite the few epidemiological data, these lesions occur mainly as a result of convulsions, electrocution, high-energy trauma or following electroconvulsive therapy. Despite advances in the field of diagnostic imaging, this injury is often misdiagnosed. For a correct and timely diagnosis its essential to have a complete physical examination and a high clinical suspicion of injury in high-risk individuals, along with appropriate radiographic investigation. Since the closed reduction, until bone and soft tissues stability procedures and arthroplasties, there are numerous surgical procedures available for the treatment of these lesions. Selecting one of them is complex and multifactorial. Given the rarity of these lesions, treatment protocols based on evidence is difficult to develop. The authors aimed to demonstrate with this clinical case, the importance of a correct diagnosis, because these lesions are usually misdiagnosed, and the good results that can be achieved with surgical treatment. Male, 34 years of age with pain and functional limitation of the right shoulder with 2 weeks of evolution after fall with local trauma. Axillary radiograph and CT scan revealed a posterior dislocation of the shoulder with a reverse Hill-Sachs injury. A reduction and filling the bony defect with the subscapularis tendon and troquino fragment was performed. At 6-month follow-up, the patient has great outcomes in DASH and Constant score.

Fractura coronal do capitellum e tróclea umeral em idade pediátrica

As fracturas coronais do úmero distal podem envolver o capitellum, tróclea umeral ou ambos. São fracturas raras na idade adulta e ainda mais raras em idade pediátrica. Apresentamos um caso de uma adolescente de 13 anos que se apresenta com uma fractura coronal do capitellum e tróclea umeral. Foi classificada como tipo IV de McKee. Realizou-se uma redução aberta e osteossíntese com 2 parafusos interfragmentários postero-anteriores. Aos 3 meses pós-operatórios a fractura estava consolidada e a doente apresentava-se sem queixas e com boa mobilidade do cotovelo. Há a salientar a necessidade de caracterizar bem estas fracturas e ter em atenção à existência de lesões associadas. A redução anatómica associada a uma osteossíntese estável, permitindo uma mobilização precoce permitem obter os melhores resultados.

Coronal distal humerus fractures may involve the capitellum, trochlea or both. These fractures are rare in adults and even rarer in children. We present the case of a 13 year-old girl with a capitelar-trochlear shear fracture, classified as McKee type 4. She underwent an open reduction and internal fixation with 2 posterior to anterior screws. At the time of 3 months follow-up, the fracture healed and the patient presented with no complaints and good mobility of the elbow. Careful evaluation of the fracture pattern and identification of concomitant injuries is essential and should always be performed. Anatomic reduction associated with a stable internal fixation, allowing early mobilization is crucial to obtain the best results.

Luxação traumática da anca na criança: Entidade rara a recordar

A luxação traumática da anca na criança é uma lesão rara mas que pode resultar na necrose avascular da cabeça do fémur. Implica um rápido diagnóstico e intervenção sendo que a orientação pós-redução continua a ser tema de debate. É objetivo dos autores rever a orientação mais adequada, a propósito de um caso clínico. Criança de 6 anos de idade que recorre ao serviço de urgência após queda, da própria altura, por incapacidade da marcha e dor na região coxofemoral esquerda. A radiografia da anca revelou uma luxação posterior da articulação coxofemoral, corroborada pela ressonância magnética. Foi submetida a redução incruenta, sob anestesia geral, tendo ficado 1 semana em tração do membro. Na segunda semana realizou-se imobilização com gesso pélvipodálico que manteve durante 4 semanas. A radiografia de controlo não apresentou alterações tendo recuperado a marcha e função integral da articulação ao fim de 3 meses pós tratamento. Conclusão: A luxação traumática da anca deve ser tratada com redução incruenta rápida, tração e imobilização gessada num mínimo de 3 semanas com vista ao correto tratamento e evicção de complicações tardias.

Traumatic hip dislocation in children is a rare lesion that can result in avascular necrosis of the femur. Implies a rapid diagnosis and intervention and the posterior management remains a subject of debate. The authors intend to review the best treatment after reduction, regarding a clinical case. A female child of 6 years-old came to the emergency room after a fall, from her height, complaining of gait disability and pain on the left hip joint. The hip radiography revealed a posterior dislocation of the hip join, confirmed by magnetic resonance imaging. She underwent closed reduction under general anesthesia and stayed one week in traction of the member. On the 2nd week immobilization with plaster was carried out and maintained for 4 weeks. The control radiography was normal and all she recovered all functions and integral gait at 3 months after treatment. Conclusion: traumatic hip dislocation should be treated with closed fast reduction, followed by traction and immobilization for a minimum of three weeks to avoid complications.

Luxação sub-astragalina

A luxação sub-astragalina representa 1,3% das luxações do pé e 15% das luxações do astrágalo. O RX pode ser de difícil interpretação se a lesão ocorrer num ponto distal ao astrágalo. A T.C. é mais eficaz no diagnóstico de lesões associadas e mais sensível na exclusão de subluxação astrágalo-calcaneana. Na maioria das luxações sub-astragalinas pode obter-se uma redução estável de modo fechado, o prognóstico é bom ou excelente em 70%. Em 10% dos casos a redução fechada é impossível normalmente por interposição de tecidos moles. As lesões de alta energia têm maior probabilidade de originar sequelas a longo prazo: (1) instabilidade, (2) dor na marcha, (3) osteonecrose do astrágalo, (4) osteoartrose pós traumática. Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, de raça caucasiana, 69 anos de idade, vítima de queda em altura em Maio de 2011. Da queda resultou traumatismo do pé e tornozelo direito, o doente apresentava à entrada no S.U. o tornozelo direito em equino e edemaciado, a pele estava tensa na face externa do tornozelo sem lesão cutânea ou neurológica. Os pulsos não eram palpáveis, o estado vascular foi avaliado pela velocidade de preenchimento capilar após pressão ungueal. Foi identificada uma luxação sub-astragalina externa sem lesões associadas, a luxação foi reduzida incruentamente sem dificuldade no bloco sob anestesia. O doente manteve uma imobilização gessada geno-podálica durante quatro semanas, após esse período cumpriu 2 semanas de Fisioterapia. Seis semanas após o evento traumático fazia marcha com apoio total, sem auxiliares de marcha com uma pontuação de 100 na escala AOFAS. O doente tem 36 meses de seguimento, não apresenta limitação da mobilidade do tornozelo ou sub-astragalina, instabilidade, alterações degenerativas ou sinais de necrose avascular. Retomou o nível de actividade prévio ao evento traumático.

Sub-talar dislocation represents 1.3% of foot dislocations and 15% of talus dislocations. The X-Ray can be normal if the lesion was distal to the talus. The T.C. was more efficient excluding talus-calcaneum dislocations and detecting associated lesions. A closed reduction is possible in the majority of the cases, the prognosis was good or excellent in 70% of cases. The closed reduction is impossible in 10% maybe because of soft tissue interposition. High level energy lesions have bigger probability to originate: (1) instability, (2) walking pain, (3) talus necrosis, (4) post-traumatic ostheoartrosis. We present the clinical case of a male Caucasian patient with 69 years old, victim of falling from a height in May 2011. The fall resulted in the trauma of the right foot and ankle, he presents swollen of right ankle and in an equinus posture, the skin was tense over the lateral side of the ankle; neither vascular impairment nor sensory loss was evident. Because the pulses could not be palpated, the vascular status was assessed by applying pressure to the nails and observing the capillary refill. Radiographic examination revealed a talus sub-dislocation, no fractures were evident, under general anesthesia was easily reduced. A below-the-knee plaster cast was applied with the ankle in neutral position for 4 weeks. He performs a 2 weeks physiotherapy program. Six weeks after the traumatic event the patient was able to walk with full weight bearing without the need of crutches. Actually has 36 months of "follow-up", the A.O.F.A.S. "Score" was 100, has no symptoms, has normal joint motion of the ankle and sub-talar as compared with the counter lateral side, has no degenerative changes and no signs of avascular necrosis such as sclerosis and collapse. Recovered the prior level of activity.