Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Consentimento Informado: Panorama atual em Portugal

Durante vários séculos a ética médica teve por base o Juramento de Hipócrates, segundo o qual a necessidade de obter a anuência do doente para o tratamento era inexistente¹. Com a introdução do conceito de Consentimento Informado no final da primeira metade do século XX2,3 e a definição dos princípios basilares da Bioética4,5, a prática clínica paternalista dominante até então foi progressivamente abandonada. O Consentimento Informado é o ponto de partida para uma prática médica baseada no respeito pela liberdade, autonomia e autodeterminação da pessoa. É uma consequência inevitável das determinações bioéticas que regem a leges artis, e tem uma ampla tutela conferida por normas internacionais6 e pelo ordenamento jurídico português, quer no plano do direito constitucional, penal e civil, assim como na legislação própria do direito à saúde7.

For centuries, the medical ethic was based on the Hippocratic oath, according to which the need for the patients approval for treatment was inexistent1. In the end of the first half of the twentieth century2,3, the concept of Informed Consent began to take shape. Along with the definition of Bioethical principles4,5, the dominant paternalist clinical practice was progressively abandoned. Informed Consent is the starting point for a clinical practice based on the respect for the freedom, autonomy and self-determination of the individual. It is an inevitable consequence of the bioethical determinations that underlie the leges artis. It has a broad protection granted by international standards6 and the Portuguese legal system, at the level of constitutional, criminal and civil law, as well as in the Health Care legislation7.

Patologia da longa porção do bicípite braquial: Novos conceitos de tratamento

Objectivo: revisão da literatura atualizada sobre patologia da longa porção do bicípite braquial, incluindo os mais recentes avanços no que diz respeito à intervenção terapêutica e às controvérsias existentes na escolha da mesma. Fontes de dados: pesquisa na base de dados Pubmed, usando como termos chave long head of biceps brachii, tenotomy e tenodesis tendo sido seleccionados apenas artigos publicados nos últimos 15 anos. Outros artigos foram pesquisados a partir de referências dos anteriores. Síntese de dados: a revisão efetuada revelou que tanto a tenodese como a tenotomia são opções viáveis de tratamento e com elevada taxa de sucesso na omalgia com origem na longa porção do biceps. O nível de atividade e a idade do paciente são determinantes na opção da técnica cirúrgica. Na tenodese, a opção por técnica aberta ou artroscópica, proximal ou distal, com as diferentes possibilidades de fixação, deverá ser feita integrando diversas variáveis, incluindo a experiência do cirurgião. Outras modalidades cirúrgicas, como o desbridamento, ou a reparação da âncora bicipital são utilizadas em casos seleccionados. Conclusões: é muito importante realizar uma correta avaliação clínica, imagiológica e artroscópica das lesões da longa porção do bicípite. O seu papel na origem da omalgia não deve ser nunca negligenciado e deve ser sempre objeto de tratamento. Existem actualmente técnicas para o tratamento destas lesões que parecem mostrar resultados satisfatórios e promissores. Contudo, levantam-se ainda muitas questões quanto à escolha do melhor procedimento, pelo que é necessário efetuar mais estudos a longo prazo.

Luxação unifacetária cervical: Um lado é suficiente

As luxações facetarias unilaterais englobam na verdade um grupo alargado de lesões de tal modo que varias possibilidades terapêuticas podem ser equacionadas Se a RMN não revelar uma lesão importante do disco e na presença de radiculopatia ipsilateral é proposta uma abordagem posterior minimamente invasiva unilateral. Pacientes e métodos: uma série consecutiva de 8 pacientes (7 C6/C7; 1 C4C/C5) com luxação facetaria unilateral com radiculopatia concordante, tratados por abordagem posterior unilateral com abertura do recesso, libertação da raiz e osteossíntese com parafusos na massa lateral ou do pediculo, complementada por artrodese espinolaminar ipsilateral com auto-enxerto da crista ilíaca posterior. Resultados: a cirurgia permitiu o alivio imediato dos sintomas radiculares com a recuperação completa aos níveis prévios de atividade ao fim de poucos meses. Excepto num caso de fixação parafuso-gancho envés de dois parafusos não foram efetuadas revisões ao fim 9 anos follow-up (1-12 anos). Conclusão: em pacientes com luxação facetaria unilateral e radiculopatia mas, sem lesão discal importante na RMN é proposta a abordagem posterior unilateral.

Unilateral cervical facet injuries are a full spectrum of injuries, so several management pathways may be followed. If no major injury to the disk (as seen on MRI) and in the presence of ipsilateral radiculopathy a posterior unilateral, minimally invasive approach is proposed. Patients and methods: a series of 8 consecutive patients (7 C6C7; 1 C4C5) with unilateral cervical facet injury with concordant radiculopathy treated by unilateral posterior approach with reccess opening, root release and lateral mass/pedicular screw osteosynthesis plus spinolaminar ipsilateral arthrodesis with posterior iliac graft is presented. Results: surgery brought about immediate recovery from radicualr symptoms, with full return to previous activity level in a few months and no reoperations (except for a single case with screw-hook synthesis instead of 2 screws) after a mean follow-up of 9 years (1-12 y). Conclusion: in a patient with unilateral cervical facet injury with radiculopathy and no major disc injury in the MRI, a posterior unilateral approach is advocated.

Hemiartroplastia do ombro no tratamento de fraturas proximais do úmero

Objetivo: A maioria das fraturas proximais do úmero pode ser tratada conservadoramente; no entanto as fraturas mais complexas exigem geralmente tratamento cirúrgico. A hemiartroplastia (HA) é utilizada nos casos em que não é possível a redução anatómica da fratura através da osteossíntese ou quando a vascularização da cabeça umeral foi comprometida. O objetivo deste trabalho é apresentar a casuística do Serviço e a avaliação clínica dos doentes submetidos a HA por fratura do úmero proximal, com um seguimento mínimo de 2 anos. Material e Métodos: Entre 2001 e 2011, foram realizadas 59 HA por fratura proximal do úmero, tendo sido incluídos 45 doentes. Realizada análise retrospetiva dos processos e avaliação clínica dos doentes. Análise estatística das variáveis através do software SPSSv20. Resultados: Foram revistos os casos de 45 doentes submetidos a HA, com um seguimento médio de 77 meses. A antepulsão média foi de 88,6º e a abdução média de 64,4º. Os valores médios do score Constant e ASES foram, respetivamente, 47,0 e 49,3 pontos. Ocorreu pelo menos uma complicação em 62% dos doentes. Nestes, o valor do Constant foi inferior, com significância estatística (p=0,024). 80% dos doentes referem estar satisfeitos ou muito satisfeitos com os resultados da cirurgia. Conclusões: A HA é uma opção válida no tratamento de fraturas complexas do úmero proximal, sendo expectável um alívio da dor na maioria dos pacientes. No entanto, a obtenção de bons resultados funcionais está dependente da correta reconstrução das tuberosidades. É essencial uma avaliação pré-operatória do paciente e características da fratura, para uma melhor escolha da opção terapêutica.

Objective: A large proportion of proximal humeral fractures can be treated conservatively; however more complex fractures often require surgical treatment. The hemiarthroplasty (HA) is used in cases where the anatomical reduction of the fracture by internal fixation is not possible or when the vasculature of the humeral head has been compromised. The objective of this work is to present the casuistic of our Department and the clinical evaluation of patients undergoing HA fracture of the proximal humerus, with a minimum follow-up of 2 years. Methods: Between 2001 and 2011, were performed 59 HA for proximal humerus fracture, of which 45 patients were included. Retrospective analysis of clinical notes and clinical assessment of patients were performed. Statistical analysis of the variables through SPSSv20 software. Results: The 45 cases of patients receiving HA were reviewed, with an average follow up of 77 months. The average antepulsion was 88,6º and the average abduction 64,4º. The average values of the Constant score and ASES were, respectively, 47.0 and 49.3 points. There was at least one complication in 62% of patients. In these, the value of Constant was lower, with statistical significance (p = 0.024). 80% of patients report being satisfied or very satisfied with the results of surgery. Conclusions: HA is a valid option in the treatment of complex fractures of the proximal humerus, and pain relief is expected in most patients. However, obtaining good functional results is dependent on the correct reconstruction of the tuberosities. It is essential to perform a preoperative evaluation of the patient and of the characteristics of the fracture, to assist in choosing the best treatment option.

Luxação traumática da anca: Epidemiologia, tratamento e resultados

A luxação traumática da anca é uma lesão pouco frequente, habitualmente decorrente de sinistros rodoviários de alta energia, apresentando uma elevada taxa de lesões associadas. Estes doentes necessitam uma avaliação clinica cuidada e a redução da luxação deverá ser realizada preferencialmente nas primeiras seis horas após o evento traumático. A redução e osteossíntese do acetábulo e cabeça femoral são gestos fundamentais para manter a congruência articular, reduzir o risco de necrose asséptica da cabeça femoral e subsequente evolução para artrose pós-traumática. Foi objetivo desta publicação caracterizar a epidemiologia desta lesão e outras associadas num grupo de doentes tratados na mesma instituição, comparando diferentes opções de tratamento cirúrgico, nomeadamente no seu perfil de segurança e evolução para artrose pós-traumática.

Traumatic hip dislocations are rare injuries resulting from high-energy road-traffic collisions. These injuries have a high incidence of associated injuries, which requires a thorough trauma assessment and immediate reduction, preferably in the first six hours after trauma. The reduction and surgical reconstruction of acetabulum and femoral head are critical to maintain joint congruity, to reduce the risk of avascular necrosis and post-traumatic arthritis. The purpose of this paper was to obtain an epidemiological profile of traumatic hip dislocations and associated injuries, in a patient series treated at the same institution. The aim was to compare surgical options, security profile of the surgical techniques and evolution to post-traumatic arthritis.

Fixação intramedular elástica das fracturas da diáfise do fémur em crianças: 23 anos de experiência

Introdução: as fracturas da diáfise do fémur em idade pediátrica correspondem a cerca de 1.4% a 1.7% de todas as fracturas nesta população. Apresentam uma distribuição bimodal - picos de incidência aos 2 anos de idade e na adolescência. A terapêutica depende da idade do doente, lesões associadas, condições da pele e partes moles, tipo de fractura e contexto socioeconómico e familiar. Em relação ao tratamento cirúrgico, está maioritariamente preconizado para crianças dos 6 aos 16 anos (ou mais jovens se lesões associadas), podendo utilizar-se placa, fixadores externos, cavilha rígida ou fios metálicos intramedulares. Objectivos: avaliar os resultados do tratamento cirúrgico pelo encavilhamento intramedular elástico com fios de titânio (técnica de Metaizeau) nas fracturas diafisárias do fémur em idade pediátrica. Material e métodos: os autores realizaram um estudo retrospectivo de 73 doentes (74 fémures) tratados entre 1990 e 2013, caracterizando a população quanto à idade, lateralidade, causa/mecanismo, nível, padrão fracturário, inserção dos fios, técnica de redução, lesões associadas, tempo de internamento, complicações, sequelas e tempo até extracção do material. Foram excluídos da avaliação doentes com fracturas patológicas. Resultados: na amostra obtida encontram-se indivíduos com idade entre os 3 e os 15 anos e 5 meses (média 9.2 anos), 42 fracturas à esquerda, 31 à direita e 1 bilateral. Quanto ao mecanismo, 56 foram por acidente de viação/pedestre e 18 por queda. 11 doentes apresentaram fractura proximal, 50 ao nível médio e 13 distais. O padrão da fractura foi transverso em 43 casos, oblíquo em 11 casos, helicoidal em 11 casos e cominutiva em 9 casos. A inserção dos fios metálicos foi retrógrada em 60 casos e anterógrada em 14. Realizou-se redução fechada em 63 fémures e aberta em 11. Em 20 doentes houve lesões associadas. O tempo de internamento variou entre os 4 e os 63 dias (média 13.4 dias). Como complicações/sequelas, verificou-se bursite no local de inserção em 13 doentes, migração dos fios em 2, e necessidade de revisão para cavilha intramedular num caso. Observou-se dismetria superior a 20mm num doente. Nenhum caso com rotação ou consolidação em varo ou valgo clinicamente significativo. Discussão: as vantagens do tratamento cirúrgico deste tipo de lesão nas crianças passam pela facilidade e precocidade na mobilização do doente, melhoria da capacidade respiratória, prevenção das escaras de decúbito, minimização de riscos para infecção nosocomial, estabilização adequada da fractura, diminuição do tempo de internamento, menor custo, facilidade na higiene do doente, melhoria na qualidade de vida da criança e família e o retorno mais precoce da criança às actividades escolares e convívio social e dos pais às actividades laborais. Conclusão: o encavilhamento intramedular elástico com fios de titânio é uma técnica minimamente invasiva, que preserva o hematoma fracturário, permite o retorno mais precoce às actividades de vida diária e, assim, está associado a menor stress emocional, melhor relação custo-benefício e baixa taxa de complicações, limitação funcional, pseudartrose e deformidades sequelares.

Desmóide cortical: Irregularidade cortical distal femoral que mimetiza malignidade

O desmóide cortical define-se como lesão fibro-óssea reactiva auto-limitada, considerada como uma variante da displasia fibrosa cortical, com características biológicas e clínicas benignas. No entanto, esta poder-se-á apresentar com características clínicas e imagiológicas que podem induzir suspeita de malignidade. Assim, os autores têm como objectivo, através da apresentação de dois casos clínicos, salientar a importância do reconhecimento desta patologia como uma variante do normal, evitando-se a realização de exames complementares de diagnóstico invasivos como a biópsia, de forma a excluir patologia maligna. Duas crianças recorreram ao serviço de urgência após traumatismo do joelho durante actividades desportivas. Radiologicamente apresentavam imagens de densidade heterogénea, com contorno espiculado da cortical ao nível do côndilo femoral interno, proximalmente à placa fisária. Os casos foram discutidos em reunião multidisciplinar Ortopedia-Radiologia e, pela necessidade de distinção entre patologia benigna ou maligna, foram realizados outros meios complementares de diagnóstico. A correlação entre os achados imagiológicos e a clinica, permitiram realizar o diagnóstico de desmóide cortical, sem necessidade de realização de biópsia. Conclusão: o desmóide cortical não carece de tratamento, apenas vigilância clínica e radiológica em consultas de seguimento. O seu prognóstico é excelente e lesão desaparece ao atingir a idade adulta.

Cortical desmoid are self-limiting reactive fibroosseous lesions, considered to be a variant of fibrous cortical dysplasia, which has benign biological and clinical behaviour. However, it may present clinical and imaging features that can induce suspicion of malignancy. Through presentation of 2 clinical cases, authors aim to emphasize the importance of diagnose cortical desmoid as a variant of normal and thus avoid the need to perform invasive diagnostic procedures to exclude malignancy. 2 children were observed in the emergency department after knee trauma during sport activities. Radiologically, spiculated lesions were observed at the distal femoral metaphysis, proximal to the growth plate. The cases were discussed in a multidisciplinary meeting between Orthopaedics and Radiology. To distinguish between benign and malignant disease, further imaging was done. The correlation of imaging with clinical findings allowed to diagnose desmoid cortical lesions and no biopsy was performed. Conclusion: cortical desmoid doesn´t need treatment, just clinical and radiological follow-up. The prognosis is excellent and lesion disappears upon reaching adulthood.

Lesão dural no contexto de fraturas toraco-lombares tipo 'burst' associadas a fraturas em ramo verde das lâminas

As fraturas tipo burst da coluna toraco-lombar podem ser acompanhadas por fraturas das lâminas vertebrais em ramo verde. Este padrão particular de fratura laminar é um reconhecido fator preditivo da presença de rotura dural e encarceramento de raízes nervosas. Neste trabalho são revistos dois casos clínicos de doentes com fraturas tipo burst da coluna lombar, com evidência imagiológica de fratura laminar em ramo verde e lesão neurológica associada. Intra-operatoriamente foi possível observar uma extensa rotura dural com encarceramento dos elementos neurais nos fragmentos da fratura laminar. Uma abordagem cirúrgica combinada (posterior-anterior) permitiu uma libertação das raízes nervosas previamente a qualquer manobra de redução, assistindo-se a uma evolução neurológica favorável nos dois casos. O reconhecimento do padrão de fratura laminar em ramo verde, principalmente na presença de lesão neurológica, deverá influenciar a estratégia de abordagem cirúrgica, exigindo primeiramente uma abordagem posterior, de modo a permitir o desencarceramento dos elementos neurais e evitar complicações neurológicas.

The thoracolumbar burst fracture can be associated with greenstick lamina fractures. This lamina fracture pattern has been recognized as predictor for the presence of dural tears with nerve root entrapment. In this work we review the clinical cases of two patients with high-energy thoracolumbar fractures and imaging evidence of greenstick lamina fracture with incomplete neurological injury. Intraoperatively we observed extensive dural laceration with nerve root entrapment within laminar fracture. A combined surgical approach (posterior-anterior) allowed root liberation prior to any reduction manoeuvre, with a significant neurological recovery in both cases. Recognition of this type of fracture, especially in presence of neurological compromise should recommend a posterior approach first, to allow nerve root liberation and rule out neurological complications.

Lipoma arborescente sinovial

O lipoma arborescente da sinovial (LAS) é uma patologia intra-articular rara, benígna e de etiologia desconhecida. A sua clínica cursa com tumefacção articular indolor e derrame articular recorrente devido a uma proliferação vilosa lipomatosa da sinovial.Geralmente, surge na articulação do joelho, com envolvimento da bursa suprapatelar, embora estejam descritos casos noutras articulações. Apresentamos dois casos clínicos tratados do nosso serviço. Ambos os casos se apresentaram ab initio com queixas de gonalgia inespecífica, derrame articular recidivante e progressivo agravamento da tumefação no joelho. O diagnóstico foi sugerido pela realização de ressonância magnética (RMN), com confirmação anatomo-patológica posterior, após exérese por mini-artrotomia de um dos casos e biópsia artroscópia do outro caso. O prognóstico é bom, sendo o aspecto clínico o factor primordial para a indicação cirúrgica.

Pseudaneurisma da artéria tibial anterior: Complicações na artroscopia anterior do tornozelo

O desenvolvimento técnico da artroscopia do tornozelo permitiu uma notável evolução diagnóstica e terapêutica associada a baixa morbilidade. Encontra-se, contudo, descrita uma taxa de complicações variável dos 3 aos 17%. Os autores apresentam um caso de pseudaneurisma da artéria tibial anterior após artroscopia anterior do tornozelo (sinovectomia e exostosectomia), uma complicação extremamente rara (<1%) com os portais standard anteromedial e anterolateral. Após o diagnóstico a doente foi referenciada a Cirurgia Vascular tendo sido tratada com boa evolução clínica. Discute-se a incidência das complicações da artroscopia do tornozelo, em particular do pseudaneurisma da artéria tibial anterior, intervenções subsequentes e opções de tratamento correntes.

The technical development of ankle arthroscopy has allowed remarkable advances in diagnostic and therapeutic procedures associated with low morbidity. It is, however, described a rate of complications varying from 3 to 17%. The authors present a case of pseudaneurysm of anterior tibial artery after anterior ankle arthroscopy (synovectomy and exostosectomy), an extremely rare complication (<1%) with standard anteromedial and anterolateral portals. After diagnosis the patient was referred to vascular surgery and has been treated with good clinical outcome. Discussion of the incidence of complications in ankle arthroscopy, particularly anterior tibial artery pseudaneurysm, subsequent interventions and current treatment options.

Pseudartrose do tubérculo dos peroneais como causa de rotura parcial do longo peroneal

O tubérculo dos peroneais tem um papel reconhecido como causa de rotura ou tenossinovite dos tendões peroneais. A ocorrência de fractura isolada do tubérculo encontra-se pouco documentada na literatura. Descreve-se um caso de pseudatrose do tubérculo dos peroneais, complicado por rotura parcial do longo peroneal, de particular interesse dado não haver casos relatados de pseudartrose. Este caso reporta um homem de 40 anos, com quadro de dor persistente e limitante a nível do pé direito, pós-traumática, com 20 anos de evolução, objectivamente com edema e dor à palpação na face externa do retropé, no trajecto infra-maleolar dos tendões peroneais, onde se palpa tumefação dura. O estudo imagiológico evidenciou espessamento marcado ao longo do trajecto dos tendões peroneais e fragmento ósseo adjacente à vertente externa do calcâneo entre o trajecto tendinoso. Procedeu-se a intervenção cirúrgica, verificando-se intraoperatoriamente pseudartrose do tubérculo peroneal do calcâneo e rotura parcial do longo peroneal. Realizou-se remoção do tubérculo e tenodese do longo peroneal ao curto peroneal. No seguimento, encontrava-se assintomático, com recuperação completa do arco de movimento. A ocorrência de fractura isolada do tubérculo peroneal na sequência de traumatismos, é um evento de raro relato na literatura, parecendo haver uma maior associação com entorses do tornozelo. Nos casos de tenossinovite ou rotura tendinosa originada por hipertrofia do tubérculo, o tratamento passa pela reparação cirúrgica do tendão orientada para a lesão encontrada, ressecção cirúrgica do tubérculo e mobilização precoce. No que respeita à ocorrência de pseudartrose do tubérculo, não se encontraram até ao momento casos reportados.

Peroneal tubercle has a recognized role as cause of tear or tenosynovitis of peroneal tendons. The occurrence of an isolated tubercle fracture is poorly documented in the literature. We describe a case of peroneal tubercle nonunion, complicated by peroneus longus partial tear, of particular interest since there are no related cases of tubercle nonunion. This case reports a 40 year-old male, with persist and limiting pain on the right foot, posttraumatic, with 20 years, objectively with edema and pain on palpation of the lateral surface of the hindfoot, infra-malleolar path of the peroneal tendons, where a hard tumefaction was felt. The imagiological study revealed a marked thickening along the route of the peroneal tendons and a bone fragment adjacent to the external aspect of the calcaneus, between the tendon path. We proceeded to surgery, verifying intraoperatively a peroneal tubercle nonunion and partial tear of the peroneus longus tendon. Removal of the tubercle and tenodesis of peroneus longus to peroneus brevis was performed. At follow-up, the patient was asymptomatic, with complete recovery of range of motion. The occurrence of isolated fracture of the peroneal tubercle following trauma is a rare event reported in the literature, with greater association with ankle sprains. In cases of tenosynovitis or tendon tear, caused by hypertrophy of the tubercle, the treatment involves surgical repair of the tendon, according to the lesion, surgical resection of the tubercle and early mobilization. With regard to the occurrence of tubercle nonunion, there were not found any reported cases so far.

Hallux flexus após fratura dos ossos da perna: Caso raro de encarceramento do tendão do flexor hallucis longus

Os autores apresentam um caso clínico de encarceramento do tendão do flexor hallucis longus, após fratura dos ossos da perna. Para correção da deformidade realizou-se a tenólise e alongamento com plastia em Z do tendão do flexor hallucis longus. O objetivo deste trabalho, para além de reportar a etiologia de um caso de hallux flexus, é descrever a técnica cirúrgica utilizada para a sua correção e apresentar uma revisão da literatura sobre esta patologia.

The authors presente a case of entrapment of flexor hallucis longus tendon after a fracture of the tibia and perónio. The patient was treated by tenolysis and tendon lengthening. The aim of this article is to report the etiology of a checkrein deformity, describe its method of treatment, and provide a revision about this condition published in the literature.

Hallux valgus pós-traumático: Uma causa infrequente de hallux valgus tratada por uma associação infrequente de técnicas cirúrgicas

O hallux valgus é uma das patologias mais frequentes do antepé, tendo uma prevalência maior no sexo feminino quando comparada com o sexo masculino e que aumenta com a idade. O aparecimento desta deformidade é fortemente condicionado por factores extrínsecos e intrínsecos. O hallux valgus pós-traumático é raro e desenvolve-se habitualmente de uma forma gradual após traumatismo directo do primeiro raio, embora possa também decorrer do traumatismo de outras regiões do pé. Os autores descrevem o caso de uma doente de 68 anos que recorreu à consulta externa por dor e hallux valgus progressivo no pé esquerdo após traumatismo directo (queda de objecto pesado) do primeiro cuneiforme e da primeira articulação cuneo-metatársica. A doente foi tratada por uma associação pouco frequente de técnicas, que incluíram uma abordagem cirúrgica proximal do primeiro raio por via aberta e uma abordagem distal por via percutânea. Pretende-se com este caso clínico lembrar que o trauma pode ser uma causa de hallux valgus bem como realçar a importância da primeira articulação cuneo-metatársica na génese desta patologia. Os autores referem também a associação de técnicas cirúrgicas com abordagens mais clássicas, por via aberta com outras que preconizam uma abordagem por via percutânea, como uma mais-valia no tratamento desta patologia.