Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

In memoriam: Professor Doutor Abel Trigo Cabral

Elastofibroma dorsal: a lesão tumoral de tecidos moles da escapulo-torácica: O estudo clínico e histopatológico de 6 casos clínicos

Introdução O Elastofibroma Dorsal (ED) é uma lesão de tecidos moles rara, localizada em 99% dos casos na região infra ou peri-escapular, entre a parede torácica, músculos serratus anterior, grande dorsal e romboides e, frequentemente, aderente ao periósteo da grelha costal. Material e Métodos Foi realizado estudo retrospetivo de 6 doentes operados por ED de Abril de 2009 a Fevereiro de 2014. Foram avaliadas as várias apresentações clínicas da doença, os diagnósticos basearam-se nas histórias clínicas, exame físico e no estudo imagiológico, nomeadamente ecografia e ressonância magnética. O tratamento cirúrgico consistiu na resseção tumoral marginal e avaliação histopatológica. Resultados Todos apresentavam uma tumefação na região periescapular inferior. Metade dos doentes referia dor à mobilização do ombro sendo que um se queixava também de limitação funcional e outro de uma sensação de ressalto. Dos restantes, um apresentava ressalto indolor. O tempo médio entre a primeira manifestação clínica e o tratamento cirúrgico foi de 18 meses. As únicas complicações foram pós-operatórias - dois casos de seroma, resolvidos com recurso a punção aspirativa. Conclusões Dada a sua benignidade e ausência de relatos na literatura de transformação maligna, o tratamento conservador está indicado para os idosos e assintomáticos. O tratamento cirúrgico é motivo de discussão apesar da resseçao marginal ser a opção preferencial. Entende-se como doentes curados quando as margens da massa excisada está histologicamente livre de lesão. O ED deve ser tido em consideração no diagnóstico diferencial das patologias do ombro e, pela sua benignidade e pouca agressividade sintomática, parece ser mais frequente do que vem descrito na literatura.

Background Elastofibroma dorsi (ED) is a rare benign mesenquimatose tumor located in 99% of cases, in the infra or peri-scapular region, between the thoracic wall and the serratus anterior, latissimus dorsi and rhomboid muscles and frequently, adherent to the rib cage periostium. Material and Methods A retrospective study consisting of 6 patients with ED operated on between April of 2009 and February 2014. The clinical presentations were assessed and diagnosis was made based on clinical history, physical examination and on imaging, namely ultrasound and MRI. Surgical treatment consisted of marginal resection of the tumor and histological evaluation. Results All cases presented inferior and peri-scapular swelling. 50% complained of pain with shoulder movement, one with concomitant functional limitation, while another of clunking of the shoulder. Of the remainder, one reported merely a sense of clunking with scapular mobilization. The mean time between the first symptomatic manifestation to surgical treatment was 18 months. The only complications were postoperative - seroma developed in 2 cases, requiring needle aspirations on the 8th and 13th day. Conclusions Given its benign nature and the absence of documented malignant transformation, conservative treatment is indicated in elderly and asymptomatic patients. Surgical treatment is an issue still in debate, although marginal resection is the preferred option. Patients are ruled as cured if the margins of the excised mass are histologically free of tumor. ED should be taken into account in differential diagnosis of shoulder disorders. Given its benignity and mild symptoms, it may be more frequent than stated in the literature.

Poderá Realizar-se o Tratamento de Joanete de Alfaiate por Via Percutânea sem Recurso a Osteotomia do Quinto Metatársico?

Introdução: O joanete de alfaiate é uma doença do ante-pé caracterizada pela proeminência óssea sintomática ao nível da cabeça do quinto metatársico (M5). Existem diversas técnicas cirúrgicas descritas, muitas vezes acompanhadas de complicações não negligenciáveis. Nos últimos anos assistimos a um interesse crescente nas técnicas minimamente invasivas. O objectivo deste estudo foi avaliar os resultados da correcção cirúrgica por via percutânea no tratamento do joanete de alfaiate. Material e Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 26 casos, correspondendo a 16 doentes (1 homem, 15 mulheres). Idade média: 62 anos (45-78). Seguimento médio: 3 anos (1-8). A técnica cirúrgica envolveu a osteotomia diafisária de varização de M5 e/ou a exostosectomia da cabeça de M5. Os resultados foram aferidos mediante avaliação radiográfica e clínica. Resultados: As intervenções cirúrgicas foram realizadas por 5 cirurgiões. Envolveram osteotomia de M5 em 15 casos, exostosectomia isolada em 9 casos e osteotomia de M5 associada a ressecção da exostose em 2 casos. Em 23 casos (88,5%) os doentes afirmaram estar satisfeitos ou muito satisfeitos. Os 3 casos que se revelaram insatisfeitos corresponderam a casos em que se executou apenas a exostosectomia em variantes anatómicas do tipo 3, com recorrência da deformidade. Registaram-se 4 casos de metatarsalgia de transferência imputável a outros procedimentos e 2 casos de diminuição da mobilidade na quinta articulação metatarsofalângica. Conclusão: A técnica cirúrgica estudada conferiu bons resultados, com grau elevado de satisfação dos doentes. De acordo com este estudo a osteotomia de M5 deve ser praticamente sempre realizada, muito raramente havendo indicação para exostosectomia isolada da cabeça de M5.

Introduction: Tailors bunion is a forefoot disease characterized by a painful bony prominence in the fith metatarsal head (M5). Several surgical techniques have been described, frequently accompanied by non-neglectable complications. In recent years we witnessed a growing interest in minimally invasive techniques. The objective of this study was to evaluate the results of percutaneous correction of tailors bunion. Materials and Methods: We retrospectively evaluated 26 cases, regarding 16 patients (1 man, 15 women). Average age: 62 years (45-78). Average follow-up: 3 years (1-8). The surgical technique consisted of diaphyseal varization osteotomy of the M5 and/or exostosectomy of the M5 head. Results were measured regarding clinical and radiographic evaluation. Results: Procedures were performed by 5 surgeons. In 15 cases a M5 osteotomy was perfomed, in 9 cases an isolated M5 exostectomy and in 2 cases concurrent exostectomy and M5 osteotomy. In 23 cases (88.5%), patients were satisfied or very satisfied. The 3 cases concerning unsatisfied patients correspond to cases were an isolated exostectomy was performed. We registered 4 cases of transfer metatarsalgia due to other procedures and 2 cases of diminished range of motion in the fifth metatarsophalangeal joint. Conclusion: The studied technique granted good results, with high patient satisfaction. According to this study an M5 osteotomy should almost always be performed, being rarely indicated an isolated M5 osteotomy.

Doença de Kienböck

Os autores realizaram uma revisão da literatura sobre a doença de Kienböck no que diz respeito à sua definição, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Foi feita uma pesquisa de artigos na PubMed, Medline e Cochrane Review, que abordavam a doença, publicados entre o ano 1994 e 2015. Também foram utilizados capítulos de livros e sites. A doença de Kienböck é definida por necrose avascular do semilunar e afeta, preferencialmente, indivíduos entre os 20 e 40 anos do sexo masculino. A fisiopatologia é multifatorial. O diagnóstico é baseado na história clinica, exame físico e exames auxiliares de diagnóstico. Clinicamente, os doentes apresentam dor e diminuição de força muscular, progredindo para instabilidade do carpo e artrose degenerativa. A radiografia é um exame fundamental de diagnóstico, a tomografia axial computorizada é útil em estadios avançados e a ressonância magnética assume particular importância nos estadios iniciais. A classificação mais aceite é a de Lichtman et al. Em relação ao tratamento, a abordagem conservadora é a primeira linha, sendo a necessidade de intervenção cirúrgica ditada pela sintomatologia do doente. Diversas intervenções cirúrgicas têm sido empregues, consoante o estadio apresentado, mas a abordagem cirúrgica ainda não demonstrou, definitivamente, alterar a história natural da doença. A idade é o principal fator de prognóstico, sendo este pior nos doentes com idade superior a 30 anos. A doença de Kienböck mantem-se um problema desafiante e a compreensão da sua fisiopatologia, história natural e tratamento dependem de estudos multicêntricos, de forma a fornecer resultados consistentes e orientados para os doentes.

The authors conducted a literature review of the Kienböck disease with regard to its definition, epidemiology, pathophysiology, diagnosis, treatment and prognosis. An article survey was conducted in PubMed, Medline and Cochrane Review, which dealt with the disease, published between the years 1994 and 2015. Also book chapters and websites were used. The Kienböck disease is defined by avascular necrosis of the lunate and affects preferably individuals between 20 and 40 years old male. The pathophysiology is multifactorial. The diagnosis is based on clinical history, physical examination and supplementary diagnostic tests. Clinically, patients present with pain and decreased muscle strength, progressing to carpal instability and degenerative arthritis. Radiography is a key diagnostic test, computed tomography is useful in advanced stages and the MRI is particularly important in the early stages. The most accepted classification is the Lichtman et al. Regarding treatment, the conservative approach is the first line, and the need for surgical intervention is dictated by the patient's symptoms. Several surgical procedures have been used, depending on the stage presented, but the surgical approach has not yet demonstrated, definitely, change the natural history of the disease. Age is the most important prognostic factor, which is worse in patients aged over 30 years. The Kienböck disease keeps a challenging problem and the understanding of its pathophysiology, natural history and treatment depend on multicenter studies in order to provide consistent and targeted outcomes for patients.

Metalose e sinovite em artroplastias totais do joelho: Análise de dois casos

Introdução: A metalose é um fenónemo mais frequentemente associado a artroplastias da anca com articulação metal-metal, no entanto pode ocorrer em qualquer implante metálico sujeito a desgaste. A reação aos resíduos metálicos é uma reação de corpo estranho que provoca sinovite com infiltração metálica dos tecidos moles envolventes, dor, derrame, limitação funcional, osteólise e descolamento do implante. Casos Clínicos: Apresentamos dois casos clínicos de reações de metalose graves em artroplastias totais do joelho após desgaste e fratura do insert de polietileno. Ambos os doentes foram submetidos a revisão da artroplastia total do joelho, com desbridamento dos tecidos moles com infiltração metálica e ambos se encontravam assintomáticos após 1 ano de seguimento. Discussão: Os iões e partículas metálicas podem resultar do desgaste e fratura do insert de polietileno, causando contacto anormal e desgaste entre os componentes metálicos femoral e tibial da artroplastia do joelho. Uma suspeita diagnóstica e intervenção cirúrgica com revisão e sinovectomia precoces podem proporcionar bons resultados funcionais. Conclusão: A metalose em artroplastias totais do joelho vai sendo cada vez mais referida na literatura, no entanto a sua verdadeira incidência permanece desconhecida. É fundamental um seguimento a longo prazo com elevado nível de suspeição clínica, de modo a poder obter diagnóstico e tratamento precoces, que podem garantir alívio sintomático e previnir destruição articular progressiva.

Introduction: Metallosis is a phenomenon most commonly associated with metal-on-metal hip replacements, however it can occur in any metallic implant subject to wear. The reaction of metallic debris is that of a foreign-body reaction causing synovitis with metal infiltration of the surrounding soft tissue, pain, effusion, functional limitation, osteolysis and implant loosening. Case Study: We present two clinical cases with severe metallosis reaction in total knee arthroplasties after wear and fracture of the polyethylene insert. Both patients underwent revision knee surgery where the stained soft tissues of the knee were debrided and both remained symptom-free at 1-year follow-up. Discussion: The metallic ions and particles can result from wear and fracture of the polyethylene insert, causing abnormal contact and wear between both metallic femoral and tibial prosthetic components. An early diagnosis suspicion and surgical intervention with revision and synovectomy can have good functional results. Conclusion: Metallosis of total knee artroplasties are becoming more referred in literature, however its true incidence is still unknown. A long term and a high level of suspicion follow-up is essential for early diagnosis and treatment, which can guarantee symptoms relief and prevent progressive articular destruction.

Sinovite do Joelho Por Pico de Palmeira: A propósito de Um Caso clínico

A sinovite ou artrite inflamatória causada por lesões penetrantes resultantes de traumatismo em folhas ou picos de plantas é uma entidade clínica pouco frequente e que pela sua natureza indolente pode passar facilmente desapercebida ou ser de difícil diagnóstico. Os autores reportam um caso clínico atípico de um adolescente com sinovite inflamatória do joelho causado por pico de palmeira. Embora num número considerável de casos, esta sinovite ou artrite seja considerada de origem assética, o organismo mais frequentemente isolado é Pantoae agglomerans. Nestes casos é fundamental proceder-se à remoção do corpo estranho, lavagem abundante por artrotomia ou artroscopia e antibioterapia dirigida. A falha no diagnóstico ou a permanência de fragmentos intra-articulares é na maioria dos casos desastrosa, levando a danos irreparáveis e pode comprometer significativamente a recuperação funcional do doente, sem cura da lesão.

Synovitis and inflammatory arthritis caused by plant thorn penetrating injuries is an uncommon clinical entity. Its indolent nature leads in many cases to misdiagnosis. The authors report an unusual case of a teenager with inflammatory synovitis of the knee caused by palm thorn injury. Although in a considerable number of cases this synovitis or arthritis is considered aseptic, the most frequently isolated organism is Pantoae agglomerans. In these cases it is essential to proceed with foreign body removal, abundant articular washing, by arthrotomy or arthroscopy, and directed antibiotic therapy. Failure in diagnosis or persistence of intra-articular plant fragments is in most cases disastrous, leading to irreparable damage and significantly compromise the patient functional recovery.

Trocleoplastia: A Propósito de Um Caso Clínico

Vários fatores anatómicos predispõem a luxações recorrentes da rótula, sendo a displasia da tróclea considerada o maior fator de risco da instabilidade patelofemural. Para o tratamento desta patologia a trocleoplastia está indicada em doentes com displasia troclear tipo B e D e episódios recorrentes de luxação da rótula. Os autores descrevem um caso clínico de um paciente com gonalgia e episódios recorrentes de luxação da rótula à direita, clinicamente com instabilidade rotuliana na imagiologia com displasia da tróclea tipo B. Realizada trocleoplastia segundo a técnica de Dejour associada a reconstrução de ligamento patelofemural medial. A trocleoplastia é uma técnica exigente e que geralmente se associa a outros procedimentos, como a reconstrução do ligamento patelofemural medial com bons resultados funcionais como no caso apresentado.

Recurrent patellar dislocations is often associated with preexisting anatomic factors. Trochlear dysplasia is known to be a major risk factor for patellofemoral instability. Indication for trochleoplasty is recurrent patellar dislocation with highgrade (type B and D) trochlear dysplasia. The authors describe a case of a patient with right knee pain and recurrent episodes of patellar dislocation. Clinically patellofemoral instability, imaging of trochlear dysplasia type B. Patient was submitted to trochleoplasty according to Dejour technique associated with medial patellofemoral ligament reconstruction. Trochleoplasty is technically demanding, usually combined with medial patellofemoral ligament reconstruction that was found to be very successful resulting in improvement in knee function like in this case.