Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Tratamento de Infeções Protésicas com Cirurgia de Revisão a Dois Tempos: resultados de um estudo prospetivo com abordagem protocolada

Objetivo: A cirurgia de revisão com extração do implante, por oferecer os resultados mais previsíveis, é considerada o tratamento de eleição nas infeções protésicas. O nosso pressuposto é que uma abordagem protocolada contribui para um melhor controlo da infeção reduzindo a morbilidade para o doente. O objetivo deste estudo é apresentar o nosso protocolo de atuação e os resultados obtidos com a sua implementação. Material e Métodos: Trata-se de um estudo clínico prospetivo que inclui todos os doentes com infeção protésica tratados entre Janeiro/2012 e Dezembro/2015 de modo a oferecer um seguimento mínimo de 12 meses. A definição de infeção protésica seguiu os critérios internacionalmente estabelecidos e o tratamento médico e cirúrgico foi realizado de forma estandardizada. Todos os doentes foram submetidos a extração de prótese e colocação de espaçador com antibiótico em altas doses. Resultados: Foram incluídos 29 doentes (19 joelhos e 10 ancas) com uma idade média de 67 anos. Registaram-se duas mortes relacionadas. Foi possível controlar a infeção em todos os casos embora em dois casos não se tenha completado o segundo tempo de revisão. Nos 25 casos em que se realizou o segundo tempo, o intervalo médio entre os dois tempos foi de 11 semanas e com um seguimento médio de 30 meses não se registou qualquer recidiva da infeção. A taxa global de sucesso é de 86% (25/29). Conclusões: A abordagem protocolada proposta permitiu a obtenção de bons resultados com significativa diminuição da morbilidade entre os dois tempos de revisão sem comprometer a segurança.

Study Goal: Revision surgery with implant removal, because it offers predictable results, is considered to be the gold standard in the treatment of prosthetic joint infections. Our belief is that a protocoled approach may offer better infection control as well as reduce patient morbidity. The goal of this paper is to present the results our management protocol and the results obtained with its implementation. Material and Methods: This is a prospective clinical study including patients with prosthetic joint infection treated between January/2012 and December/2015 thus allowing a twelve months minimum follow-up. Prosthetic joint infection definition followed internationally established criteria and medical and surgical treatment was performed in a standardized way. Every patient underwent prosthesis removal and high-dose antibiotic spacer implantation. Results: Twenty-nine patients (19 knees and e 10 hips) with a mean age of 67 years were included. There were two related deaths. Infection eradication was achieved in all cases, although it was not possible to complete the second stage in two cases. Among the 25 patients who completed the second stage, the mean time interval between stages was 11 weeks. There were no cases of infection relapse at a mean 30 months follow-up. Overall success rate is 86% (25/29). Conclusion: Following a protocoled approach resulted in good results with significant reduction of morbidity between the two stages without compromising safety.

Encavilhamento da tíbia em semi-extensão, a nossa primeira opção

As fraturas da tíbia são as fraturas mais comuns dos ossos longos, sendo o encavilhamento intramedular, atualmente, o tratamento cirúrgico de eleição. O objetivo principal é descrever o posicionamento e a abordagem em semi-extensão no encavilhamento tibial, as suas vantagens e desvantagens. O objetivo secundário é relatar a nossa experiência no encavilhamento da tíbia com esta abordagem. Os autores fazem uma descrição detalhada da abordagem em semi-extensão e relatam um estudo retrospetivo e descritivo, incluindo todos os doentes admitidos no Serviço entre Outubro de 2013 e Setembro de 2015, com fraturas das tíbias, tratados com encavilhamento por abordagem em semi-extensão. Foram avaliadas as variáveis: sexo, idade, mecanismo traumático, classificação AO, fraturas expostas ou fechadas, classificação Gustillo e Anderson, fraturas associadas e tipo de tratamento, tempo de follow up, arco de mobilidade, dor anterior do joelho, Lysholm Knee Scoring Scale e as complicações intra e pós-operatórias. Foram incluídos no estudo 16 tíbias - 14 doentes, 4 do sexo feminino e 10 do masculino. Idade média de 43 anos (18-65 anos). Tempo médio de follow-up de 17 meses (6-28 meses), arco de mobilidade médio de 116º (100º-120º). Incidência de dor anterior do joelho de 14%. Em relação à Lisholm Knee Scoring Scale, obteve-se uma média de 91.5 (69-100). Não foram registadas complicações intra-operatórias nem pós-operatórias. Os autores acreditam que o encavilhamento da tíbia usando a abordagem em semi-extensão tem várias vantagens em relação à abordagem clássica, sendo atualmente, a primeira opção perante um encavilhamento da tíbia.

The tibial fractures are the most common fractures of the long bones, and the intramedullary nailing, currently, the surgical treatment of choice. The main objective is to describe the position and approach in semi-extension in tibial nailing, its advantages and disadvantages. The secondary objective is to report the results of our experience in tibial nailing, with this approach. The authors make a detailed description of the semi-extension approach and report a retrospective and descriptive study including all patients admitted to the service between October 2013 and September 2015, with fractures of the tibia treated with nailing in semi-extension approach. The following variables were evaluated: sex, age, trauma mechanism, AO classification, exposed or closed fractures, Gustillo and Anderson classification, associated fractures and type of treatment, follow-up time, arc mobility, anterior knee pain, Lysholm Knee Scoring Scale and intra- and postoperative complications. The study included 16 tibias - 14 patients, 4 females and 10 males. Average age was 43 years (18-65 years). Mean duration follow-up of 17 months (6-28 months), medium mobility arc 116º (100º-120º). Incidence of anterior knee pain 14%. Regarding Lisholm Knee Scoring Scale, yielded an average of 91.5 (69-100). There isn´t record of intra- and postoperative complications The authors believe that the semi-extension approach in tibial nailing has several advantages over the classic approach, currently being the first choice when dealing with tibial nailing.

Instabilidade multidirecional do ombro: como actuar?

Objetivo: Efetuar uma revisão atualizada da literatura sobre o diagnóstico e o tratamento da instabilidade multidirecional do ombro. Fontes dos dados: A informação foi pesquisada através da base de dados PubMed, usando as seguintes palavras-chave: instability, multidirectional, shoulder, diagnosis, treatment e surgery. A pesquisa restingiu-se a artigos em inglês, publicados depois de 2000. Outros trabalhos foram pesquisados a partir de referências dos anteriores. Foram ainda incluídos artigos com data anterior à definida, pela particular relevância ao tema, perfazendo um total de 64 referências. Síntese dos dados: A instabilidade multidirecional do ombro é uma patologia caracteristicamente atraumática, bilateral, resultante da falência dos estabilizadores estáticos e dinâmicos da glenoumeral, originando o aparecimento de subluxações ou mesmo luxações. O diagnóstico é essencialmente clínico, podendo ser complementado pela imagiologia através da ressonância magnética com ou sem injeção de contraste. A abordagem terapêutica deve ser maioritariamente conservadora, pois apresenta taxas de sucesso de cerca de 90%. Em caso de falência, o tratamento cirúrgico aberto ou artroscópico, através de capsulorrafias e plicaturas, pode estar indicado, resultando em taxas de sucesso superiores a 80%. Conclusões: Embora classicamente o tratamento preconizado para a instabilidade multidirecional do ombro seja conservador, através de um programa de reabilitação muscular e propriocetiva, a consulta da bibliografia sugere que, em casos de persistência da sintomatologia, o recurso a técnicas cirúrgicas, abertas ou artroscópicas, está indicado, apresentando taxas de sucesso elevadas (à exceção da capsulorrafia térmica) quando complementadas por adequada reabilitação pós-cirúrgica, embora os períodos de follow-up sejam inferiores a 5 anos.

Goal: Review of the current literature on the diagnosis and treatment of multidirectional shoulder instability. Sources of data: The information was researched on the PubMed data basis, using the following keywords: instability, multidirectional, shoulder, diagnosis, treatment and surgery. The survey was restricted to articles in English, published after 2000. Other papers were researched from the previous references. There were included articles with an earlier publication date due to their particular relevance, resulting in 64 references. Summary of data: Multidirectional shoulder instability is a characteristically atraumatic and bilateral pathology, caused by the failure of the glenohumeral joint static and dynamic stabilizers, resulting in subluxations or even dislocations. The diagnosis is mainly clinical and it can be complemented with imagiology through magnetic resonance imaging with or without contrast. The therapeutic approach should mainly be conservative as it presents with 90% success rate. In case it fails, open or arthroscopic surgical treatment through capsular shifts and plicatures may be indicated, resulting in success rates higher than 80%. Conclusions: Although the gold standard treatment for multidirectional shoulder instability is conservative, through a muscular and proprioceptive rehabilitation program, the present review suggests that, in case of persistence of the symptoms, surgical treatment, open or arthroscopic, is indicated, as it presents with high success rates (except for thermal capsulorraphy) when complemented by a proper post-operative rehabilitation, even though the follow-up periods are less than 5 years.

Luxação traumática do tendão extensor cubital do carpo: Uma entidade rara a recordar

Objetivo: A luxação recorrente do tendão do músculo extensor cubital do carpo é uma causa rara de dor cubital no punho, causada pela ruptura ou atenuação da baínha fibrotendinosa que o envolve. O nosso objetivo é descrever um caso clinico de uma paciente com luxação traumática do tendão do músculo extensor cubital do carpo tratada cirurgicamente. Descrição: Sexo feminino, 37 anos de idade, referenciada para a consulta de cirurgia da mão por dor cubital no punho direito com inicio súbito após esticar um cordão de uma motosserra. Ao exame objetivo apresentava um ressalto doloroso do tendão do músculo extensor cubital do carpo e sub-luxação dorsal da articulação rádio-cubital distal. A doente foi submetida a tratamento cirúrgico procedendo-se à sutura da margem cubital da bainha do extensor cubital do carpo com estabilização adequada do complexo da fibrocartilagem triangular e do extensor cubital do carpo na sua goteira. À data do último follow-up, a doente apresentava uma ótima mobilidade, sem instabilidade ou novos episódios de luxação. Comentários: A tensão do tendão extensor cubital do carpo no seu túnel fibrotendinoso é um importante factor de estabilização para a articulação radio-cubital distal. Apesar do resultado satisfatório com o tratamento, mais estudos serão necessários para se poder concluir se esta patologia deverá ser tratada conservadoramente em casos agudos.

Objective: Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon is a rare cause of ulnar wrist pain, caused by breakage or attenuation of fibrotendinous sheath that surrounds it. Our goal is to present a case of a patient with a traumatic dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon surgically treated. Description: Female, 37 years old, referred to an hand surgery consultation for cubital pain in her right wrist with sudden onset after pulling a cord of a chainsaw. Objectively she had a painful rebound of the extensor carpi ulnaris tendon and a dorsal subluxation of the distal radio-ulnar joint. The patient underwent surgical treatment proceeding to the suture of the cubital margin of the extensor carpi ulnaris sheath with adequate stabilization of the triangular fibrocartilage complex and the extensor carpi ulnaris in its groove. At the time of the last follow-up the patient had great mobility without instability or new episodes of dislocation. Commentaries: The tension of the extensor carpi ulnaris tendon in his fibrous tunnel is an important stabilizing factor for the distal radio-ulnar joint. Despite the satisfactory outcome, more studies are needed to establish whether this condition should be treated conservatively in acute cases.

Artroplastia total no tratamento de fraturas complexas da articulação interfalângica proximal da mão: A propósito de um caso clínico

Introdução: Apesar de comuns, as fraturas das articulações interfalângicas proximais (IFP) são frequentemente subdiagnosticadas. Além do atraso na apresentação e do diagnóstico complexo, o tratamento constitui um verdadeiro desafio, particularmente no que se refere a graus de cominuição e instabilidade mais acentuados. Nestes casos, o risco de complicações a longo prazo pode exigir o recurso a técnicas de reconstrução avançadas. A maioria dos relatos de reconstrução da IFP presentes na literatura, porém, limita-se ao tratamento de lesões artríticas crónicas. Caso clínico: Neste artigo é relatado o caso de um jovem de 25 anos que sofreu queda com fratura complexa da IFP do 4º dedo da mão direita (dominante), documentada clínica e radiologicamente. Descrevem-se as etapas do tratamento - inicialmente com recurso a técnicas de tração, e, por fim, a artroplastia total com implante metaloplástico modular -, bem como a evolução pós-operatória durante um período de 6 meses de follow-up. Objetivo / Discussão: Este estudo pretende estabelecer uma visão comparativa entre a artroplastia e a artrodese, distinguindo as indicações, vantagens e desvantagens de ambas as técnicas. Conclusão: A artroplastia da IFP tem vindo, progressivamente, a destacar-se como uma boa alternativa à artrodese, principalmente devido ao seu papel na preservação da mobilidade articular. A necessidade de definir protocolos de tratamento e de otimizar os resultados associados a esta técnica justificam o desenho de estudos prospetivos, com uma amostra e um período de follow-up mais alargados.

Introduction: Although common, fractures of the proximal interphalangeal joints (PIPJ) are often underdiagnosed. In addition to the delay in presentation and the complex diagnosis, treatment turns out to be truly challenging, particularly when dealing with higher degrees of comminution and instability. In these cases, the risk of long term complications may demand the use of advanced reconstructive techniques. Most reports concerning PIPJ reconstruction, however, are restricted to the treatment of chronic arthritic lesions. Case Report: This article describes the clinical case of a 25 year-old male who, following a fall, presented with complex 4th fingers PIPJ fracture of the right (dominant) hand, documented clinically and radiologically. Treatment steps are described - initially using traction techniques, and, at last, total arthroplasty using a modular metal-plastic implant - as well as postoperative evolution during a 6 month follow-up. Aim / Discussion: This study has the purpose of establishing a comparative view between arthroplasty and arthrodesis, accounting for the indications, advantages and disadvantages of both techniques. Conclusion: Arthroplasty of the PIPJ has been standing out as a good alternative to arthrodesis, mainly due to its role in the preservation of joint mobility. The need of developing treatment protocols and optimizing the results of the described technique justifies the design of prospective studies, with broader sample sizes and follow-up periods.

Lesões arteriais potencialmente mortais associadas a fraturas do acetábulo: A propósito de um caso clínico

O uso crescente da angio-TAC nos protocolos de avaliação dos doentes politraumatizados abdominopélvicos, veio mostrar que as lesões arteriais não são exclusivas das ruturas pélvicas, estendendo-se às fraturas acetabulares, e a sua incidência não é de menosprezar. Os autores descrevem o caso clínico de um doente de 53 anos, que sofreu traumatismo do membro inferior direito, com consequente fratura transversa do acetábulo, desviada e com invasão da grande chanfradura ciática. À entrada no serviço de urgência encontrava-se hemodinamicamente instável com necessidade de reposição de volume e foi transferido para uma unidade de cuidados intensivos. Foi programada uma intervenção cirurgia aos 15 dias após a fratura. Intra-operatoriamente ocorreu uma inesperada e grave hemorragia, durante o desbridamento do foco de fratura, na área da grande chanfradura ciática. Realizado tamponamento imediato, transferência para sala de hemodinâmica com realização de angiografia que mostrou lesão da artéria nadegueira superior, e foi feita a sua embolização. Nos doentes com fraturas acetabulares com instabilidade hemodinâmica, sem outra causa que a justifique, deverá levantar-se a suspeita de lesão arterial. Os pacientes devem realizar angio-TAC e no caso de se manter a suspeição da lesão arterial, encaminhados para centros de trauma, com apoio de angiografia para despiste da mesma e sua embolização, evitando desta forma complicações potencialmente fatais.

The increasing use of angio CT in the evaluation protocols of polytrauma abdominopelvic patients, has shown that arterial lesions are not exclusive of pelvic disruptions, extending to acetabular fractures, and it´s impact is not insignificant. The authors describe a case of a 53 years patient who suffered trauma of the right lower limb, with consequent transverse displaced fracture of the acetabulum, with invasion of great sciatic nocth. On admittance, in the emergency department, presented hemodynamically unstable with need for volume replacement and transfer to the intensive care unit. Open surgery done 15 days after the fracture with unexpected major bleeding occurrence during the debridement of fracture site, in the area of great sciatic notch. Tamponated immediately, and the patient was transferred to hemodynamic room, performed angiography and diagnosed injury of the superior gluteal artery and made it´s embolization. Patients with acetabular fractures and hemodynamic instability, without other cause justifying it, should raise suspicion of arterial injury. Under these circumstances should do angio-CT and in the case of maintaining the suspicion, referred to trauma centers, supported by angiography and embolization, avoiding life-threatening complications.

Fraturas da espinha da tíbia no joelho imaturo: Resultados funcionais após tratamento e nota técnica para uma abordagem artroscópica

Introdução: A fratura da espinha da tíbia em idade pediátrica é uma lesão rara, equivalente à rotura do ligamento cruzado anterior no adulto, que, dependendo da classificação, poderá necessitar de tratamento cirúrgico. A redução por abordagem artroscópica e fixação com parafuso ou sutura tem ganho popularidade crescente. Material e Métodos: Apresentamos uma casuística de 8 doentes com fraturas da espinha da tíbia, tratados na nossa instituição no período 2011-2015. Descrevemos a técnica cirúrgica artroscópica utilizada em 3 dos 4 doentes que necessitaram de tratamento cirúrgico. Resultados: Com uma duração mediana do seguimento de 20 semanas, registou-se apenas um caso de rigidez articular, que recuperou com reabilitação. O valor mediano do score Tegner Lysholm Knee Scoring Scale obtido nos doentes tratados cirurgicamente foi 94 pontos (excelente). Conclusão: A redução e fixação destas lesões por via artroscópica é uma excelente alternativa, que permite a obtenção de excelentes resultados funcionais.

Introduction: The tibial eminence fracture in the pediatric age is a rare lesion, equivalent to the anterior cruciate ligament rupture in the adult, that, depending on the severity of the lesion, may need surgical treatment. The reduction of the fracture through an arthroscopic technique and fixation with a screw or suture has gained increased popularity. Material and Methods: We present a case series of 8 patients with tibial eminence fractures, treated in our institution in the period 2011-2015. We describe the arthroscopic technique used in 3 of the 4 patients who required operative treatment. Results: With a median follow-up of 20 weeks, we observed 1 case of knee stiffness, that completely recovered after rehabilitation. A median value of 94 points (excellent) was obtained in the Tegner Lysholm Knee Scoring for the surgically treated patients. Conclusion: The reduction and fixation of theses lesions through an arthroscopic approach is a valuable option, allowing to obtain excellent functional results.