Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

Recurrent Miscarriage: Still a long way to go

Long-acting reversible contraceptive practices in northern portuguese primary health care: cross sectional study

Abstract Overview and Aims: LARCs (long-acting reversible contraceptives) are long-term contraceptives suitable for all women, not dependent on use, with high contraceptive efficacy, satisfaction, and continuity by users. In Portugal, LARCs are free of charge in Primary Health Care and their placement is part of the family physicians' skills. The present study aimed to characterize contraceptive practices and LARCs prescribing and placement in the Northern Regional Health Administration of Portugal. Study Design: Cross-sectional study. Population: Specialists and trainees family physicians from Northern Portuguese Primary Health Care Methods: We used a non-random, “snowball” sample, disseminated via social networks and supported by health care institutions and professional organizations. Results: We obtained a sample of 167 participants, corresponding to 5.9% of the Northern Portuguese Primary Care family physicians, which represents 26.2% of the health units and 23 of the 24 Groups of Primary Care Centres of this region. Estroprogestative pills lead the contraceptive recommendation (84,4%; 95%CI: 78,5% - 89,8%), followed by LARCs (21,6%; 95%CI: 15,6% - 28,1%). The subcutaneous implant was the most recommended (74,9%; 95%CI: 68,3% - 80,8%) and placed LARC (70,7%; 95%CI: 62,9% - 77,8%). Most family physicians do not place Intrauterine contraceptives (59,9%; 95%CI: 52,1% - 67,1%), opting to refer to a gynecologist. The subcutaneous implant tends to be recommended for nulliparous (p < 0,001) and Intrauterine contraception for multiparous women (p < 0,001). Conclusions: There is a paradigm shift in contraception in Northern Portuguese Primary Health Care, with the increased use of LARCs. In this region, subcutaneous Implant represents the most commonly used LARC, opposing the global tendency where Intrauterine contraception is the LARC of choice. Intrauterine LARCs appear to be more dependent on external barriers than family physicians competence. Apart from decreasing hospital referrals, improving LARC placement conditions could optimize the use of Intrauterine contraception and users’ sexual health.

Resumo Introdução e objetivo: Os LARC (long-acting reversible contraceptives) são anticoncecionais de longa duração, adequados a todas as mulheres, não dependentes de uso, com elevada eficácia contracetiva, satisfação e continuidade pelas utilizadoras. Em Portugal, os LARCs são gratuitos nos Cuidados de Saúde Primários e a sua colocação faz parte das competências dos médicos de família. Este estudo pretendeu caracterizar as práticas contracetivas e o perfil de prescrição e colocação de LARCs na Administração Regional de Saúde do Norte de Portugal. Desenho do estudo: Estudo observacional transversal. População: Especialistas e Internos de formação específica em Medicina Geral e Familiar dos Cuidados de Saúde Primários da região Norte de Portugal. Métodos: Foi utilizada uma amostra tipo “bola de neve”, divulgado através de redes sociais e apoiado por instituições de saúde e organizações profissionais. Resultados: Obtivemos uma amostra de 167 participantes, correspondente a 5,9% dos médicos de família dos Cuidados Primários do Norte de Portugal, representando 26,2% das unidades de saúde e 23 dos 24 Grupos de Centros de Cuidados Primários desta região. Os Estroprogestativos orais lideram a recomendação contracetiva nos Cuidados de Saúde Primários do Norte de Portugal (84,4%; IC95%: 78,5% - 89,8%), seguidos pelos LARCs (21,6%; IC95%: 15,6% - 28,1%). O implante subcutâneo foi o LARC mais aconselhado (74,9%; IC95%: 68,3% - 80,8%) e colocado (70,7%; IC95%: 62,9% - 77,8%). A maioria não coloca contracetivos intrauterinos (59,9%; IC95%: 52,1% - 67,1%), optando por referenciar as utentes para consulta de ginecologia. O implante subcutâneo tende a ser aconselhado a nulíparas (p < 0,001) e a contraceção intrauterina a multíparas (p < 0,001). Conclusões: Existe uma mudança de paradigma na contraceção nos Cuidados de Saúde Primários do Norte de Portugal, com o aumento do uso de LARCs. Nesta região, o implante subcutâneo representa o LARC mais utilizado, opondo-se à tendência global em que a contraceção intrauterina é o LARC de escolha. Os LARC intrauterinos parecem ser mais dependentes de barreiras externas do que da competência dos médicos de família. Além de diminuir as referências hospitalares, a melhoria das condições de colocação dos LARC poderia otimizar a utilização da contraceção intrauterina e a saúde sexual dos utilizadores.

Analysis of caesarean section rate in a referral hospital in Southern Brazil: Associated factors and Robson classification

Abstract Overview and Aims: Indiscriminate increasing number of caesarean section has raised interest worldwide and has been subject of countless discussion. The aim of this study was to analyze the caesarean section rate according to Robson classification and to identify associated factors in a referral hospital in Southern Brazil. Study Design: Cross-sectional study. Population: Data from all births occurred in one-year-period carried out at a referral hospital in the southern Brazilian state of Santa Catarina. Methods: Gestational characteristics were categorized according to Robson classification criteria. The dependent variable was caesarean section rate and the clinical-obstetric characteristics were the independent variables. Adjusted models were obtained through Poisson Regression analysis. Results: The caesarean section rate was 35.5%. According to Robson classification, group 3 showed the highest occurrence. Among the groups with greatest impact in caesarean section rates, group 5 showed the highest proportion among all cesareans. Prevalence of statistically higher caesarean section rate was found in women aged 25 and 35 years and who had previously performed caesarean section. Statistically lower prevalence was found in women who had previous vaginal delivery, with spontaneous labor and those with induced labor. Conclusion: The highest caesarean section rate was observed in group 3 of Robson classification. Age and previous caesarean section were shown to be associated with the higher caesarean section rates.

Resumo Visão Geral e Objetivos: O aumento indiscriminado do número de cesarianas tem despertado interesse em todo o mundo e tem sido objeto de inúmeras discussões. O objetivo deste estudo foi analisar a taxa de cesarianas segundo a classificação de Robson e identificar os fatores associados em um hospital de referência no sul do Brasil. Desenho do Estudo: Estudo transversal. População: Dados de todos os partos ocorridos no período de um ano realizados em um hospital de referência no sul do estado brasileiro de Santa Catarina. Métodos: As características gestacionais foram categorizadas de acordo com os critérios de classificação de Robson. A variável dependente foi a taxa de cesariana e as características clínico-obstétricas foram as variáveis independentes. Os modelos ajustados foram obtidos por meio da análise de Regressão de Poisson. Resultados: A taxa de cesariana foi de 35,5%. De acordo com a classificação de Robson, o grupo 3 apresentou a maior ocorrência. Entre os grupos com maior impacto nas taxas de cesarianas, o grupo 5 apresentou a maior proporção entre todas as cesarianas. A prevalência de taxa de cesariana estatisticamente maior foi encontrada em mulheres com idade entre 25 e 35 anos e que já haviam realizado cesariana anteriormente. Prevalência estatisticamente menor foi encontrada em mulheres que tiveram parto vaginal prévio, com trabalho de parto espontâneo e naquelas com trabalho de parto induzido. Conclusão: A maior taxa de cesariana foi observada no grupo 3 da classificação de Robson. A idade e cesariana anterior mostraram-se associadas às maiores taxas de cesariana.

Flu in pregnancy: vaccination coverage and reasons for non-immunization

Abstract Objective: To assess the coverage rates of Influenza vaccination in pregnant women, to identify the reasons for non-immunization and to compare with the Bordetella pertussis vaccination rate in pregnancy. Methods: Observational prospective study performed between January and February of 2020. In the postnatal ward, a self-administered questionnaire about flu vaccination and the reasons for non-vaccination was delivered. Chi squared and Fisher’s exact tests were performed. Results: In the postnatal ward 117 women answered the questionnaires - 49% were vaccinated against influenza. The main cause for the non-vaccination was the lack of recommendation (61%), followed by the fear of adverse effects (20%). Vaccination during pregnancy was more frequent when the antenatal care was provided at public hospital versus primary care or private care (respectively 68%, 31% e 47%, p=0.023), when the pertussis vaccine was performed (96% vs 79%, p=0.005) and when women had adequate information on flu severity in pregnancy and to the neonate (65% vs 41%, p=0.013) and knew the potential benefits of influenza vaccination during pregnancy in preventing flu in the first months of life of the neonate (76% vs 29%, p<0.001). Conclusion: In our population, the reduced vaccination coverage (49%) was essentially linked to lack of recommendation about influenza vaccination during pregnancy by healthcare providers.

Resumo Objetivo: Avaliar a taxa de cobertura vacinal da gripe na gravidez, as razões para a não vacinação e comparar com a taxa de vacinação contra a Bordetella pertussis nas grávidas. Métodos: Estudo observacional prospetivo que decorreu entre janeiro e fevereiro de 2020. No internamento de puerpério, foi aplicado um inquérito de autopreenchimento sobre a vacinação contra a gripe, incluindo os motivos da não vacinação. Aplicaram-se os testes Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Resultados: No internamento de puerpério obtivemos 117 respostas aos inquéritos - 49% referiram estar vacinadas contra a gripe. O principal motivo para a não vacinação foi a ausência de recomendação (61%), seguido do receio de efeitos adversos (20%). A vacinação foi mais frequente em grávidas vigiadas em consulta hospitalar do SNS comparativamente com as grávidas vigiadas nos cuidados primários e no setor privado (respetivamente 68%, 31% e 47%, p=0,023), em mulheres vacinadas contra a tosse convulsa (96% vs 79%, p=0,005) e em grávidas informadas sobre a gravidade da gripe (na grávida e no recém-nascido) (65% vs 41%, p=0,013) e sobre a possibilidade da vacina prevenir a doença nos primeiros meses de vida do filho (76% vs 29%, p<0,001). Conclusão: Na nossa amostra, a baixa cobertura vacinal (49%) associou-se essencialmente à falta de recomendação da vacinação contra a gripe por parte dos profissionais de saúde que acompanham a gravidez.

Update on medical treatment for symptomatic uterine myomas

Abstract The medical treatment of uterine fibroids is a subject of growing interest, often associated to difficult decisions, especially in women who wish to preserve fertility and the uterus. The existing treatments are only used for short or limited periods, due to the evidence paucity on the benefits and risks of long-term use. New molecules are being tested showing improved efficacy in the management of uterine fibroids associated symptoms, especially in abnormal uterine bleeding and good safety profiles. The recent data which supports the new treatment options for symptomatic uterine fibroids, particularly in the control of abnormal uterine bleeding, are reviewed herein.

Resumo O tratamento médico dos miomas uterinos sintomáticos continua a ser um dos grandes desafios, existindo cada vez mais a preocupação da preservação anatómica e da fertilidade. Os tratamentos existentes são utilizados apenas por períodos curtos e limitados, devido à escassez de evidências sobre os benefícios e riscos do uso a longo prazo. Novas moléculas inovadoras têm sido investigadas, mostrando melhorias no controlo da hemorragia uterina anormal e perfis de segurança apropriados. Os dados recentes que suportam as novas opções de tratamento para miomas uterinos sintomáticos, particularmente no controlo da hemorragia uterina anormal, são aqui revistos e sistematizados.

Spontaneous hemoperitoneum due to rupture of uterine arteries in the second trimester of pregnancy - a rare clinical case

Abstract Spontaneous hemoperitoneum during pregnancy due to rupture of uterine artery is an extremely rare event, associated with a high perinatal mortality and maternal morbidity. We report a case of spontaneous nontraumatic hemoperitoneum during a 25 weeks pregnancy, in which the clinical suspicion, diagnostic imaging and rapid intervention led to a favourable maternal outcome.

Resumo Hemoperitoneu espontâneo durante a gravidez devido a rotura da artéria uterina é um evento extremamente raro, associado a elevada mortalidade perinatal e morbilidade materna. Descreve-se um caso de hemoperitoneu espontâneo não traumático às 25 semanas de gravidez, no qual a suspeiçao clínica, o diagnóstico imagiológico e a rápida intervenção permitiram um desfecho materno favorável.

Unexpected chronic methemoglobinemia diagnosis in a pregnant patient in labor

Abstract Methemoglobinemia is a rare hemoglobinopathy which can complicate pregnancy. The obstetric and anesthetic management of methemoglobin pregnant patients is poorly described. We report a case of a 24-year-old patient admitted in labor, with noticeable cyanosis but no respiratory distress. Oxygen saturation was 86%, remaining unaltered after oxygen therapy. Arterial blood gas showed normoxemia and 24,4% methemoglobin. Efforts were directed at limiting the physiologic stress and oxygen consumption, initiating epidural labor analgesia, and performing a vacuum-assisted vaginal delivery. Mo-ther and baby were discharged after an uneventful hospital stay. The etiologic investigation of cyanosis in this patient revealed this rare hemoglobinopathy.

Resumo A metahemoglobinémia é uma hemoglobinopatia rara que pode complicar a gravidez. Na literatura são poucos os casos descritos de grávidas com o diagnóstico de metahemoglobinémia, bem como a sua atuação obstétrica e anestésica. Relatamos o caso de uma paciente de 24 anos internada em trabalho de parto, com cianose, mas sem dispneia. Apresentava uma saturação de oxigénio de 86%, que não se alterou após oxigenoterapia. A gasimetria arterial evidenciou normoxémia e uma metemoglobina de 24,4%. Para limitar o consumo de oxigénio pela grávida foi inicialmente administrado analgesia epidural, e posteriormente realizado um parto instrumentado com ventosa. A mãe e o recém-nascido tiveram alta após um internamento sem intercorrências. A investigação etiológica da cianose revelou esta rara hemoglobinopatia.

Mosaic partial tetrasomy 10: a rare prenatal diagnosis

Abstract Mosaic partial tetrasomy 10 is a rare chromosomal disorder. It has been associated with several fetal malformations and poor outcome. We report a case with prenatal diagnosis at 22 weeks of gestational age, whose second-trimester ultrasound scan showed several malformations. Fetal karyotype revealed a partial mosaic tetrasomy of chromosome 10 ([47,XY,+idic(10)(q11.2)[11]/46,XY[27]) classified as pathogenic. Medical termination of pregnancy was performed and fetal autopsy confirmed the ultrasound findings. There is only one case of tetrasomy 10p reported in the literature, with similar features and fetal malformations, and by sharing this rare case we hope to help in similar clinical scenarios.

Resumo A tetrassomia parcial em mosaico do cromossoma 10 é um diagnóstico raro e tem sido associada a várias malformações fetais e a maus desfechos. Neste artigo é relatado um caso clínico com diagnóstico pré-natal às 22 semanas de idade gestacional, cuja ecografia do segundo trimestre revelou várias malformações. O cariótipo fetal revelou uma tetrassomia parcial em mosaico do cromossoma 10 ([47,XY,+idic(10)(q11.2)[11]/46,XY[27]) classificada como patogénica. Foi realizada uma interrupção médica da gravidez e a autópsia do feto confirmou os achados ecográficos. Na literatura há apenas um caso de tetrassomia 10p relatado, com malformações fetais semelhantes. Ao divulgar este caso raro pretende-se contribuir para o diagnóstico e aconselhamento pré-natal de situações semelhantes.

Adrenal heterotopia in the fallopian tube: A case report

Abstract A case of an adrenal heterotopia in the fallopian tube is presented. It’s an uncommon benign pathology found in a 73-year-old patient, accidentally identified in the pathologic specimen of a Wertheim-Meigs hysterectomy performed as treatment of endometrioid adenocarcinoma of the endocervix. When the patient was 47 years old, she was diagnosed with breast cancer and underwent a mastectomy and 3 sessions of chemotherapy. To our knowledge, this is the third case described in English literature reporting an adrenal heterotopia in the fallopian tube, and the first one associated with endometrioid endocervical adenocarcinoma and a history of breast cancer.

Resumo Neste artigo é apresentado um caso de uma heterotopia da suprarrenal na trompa de falópio. Esta é uma patologia benigna e rara, encontrada numa doente de 73 anos, acidentalmente identificada na peça operatória de uma histerectomia de Wertheim-Meigs, realizada como tratamento de um adenocarcinoma endometrióide do endocolo. Aos 47 anos, a doente foi diagnosticada com cancro da mama e foi submetida a uma mastectomia e 3 sessões de quimioterapia. Até onde sabemos, pela pesquisa de artigos escritos em inglês, este é o terceiro caso que relata uma heterotopia da suprarrenal na trompa de Falópio, e o primeiro associado a um adenocarcinoma endometrioide do endocolo e a história de cancro da mama.

Use of Etonogestrel implant beyond approved duration - A case report

Abstract The contraceptive implant is the most effective method of reversible contraception. Observational and trial data indicate that this method remains effective beyond the initially approved duration of use. We report a case of etonogestrel serum levels above the supposed threshold value for ovulation suppression nine years after implant insertion.

Resumo O implante contracetivo é o método de contraceção reversível mais eficaz. A evidência obtida através de relatos de casos e estudos prospectivos indica que este método permanece eficaz por mais tempo do que o inicialmente aprovado para uso. Reportamos um caso clínico em que se objetivou um valor sérico de etonogestrel superior ao valor considerado supressor da ovulação nove anos após colocação do implante.

Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome: a challenging diagnosis

Abstract Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome (HWW) is a rare congenital anomaly of the female urogenital tract, characterized by the triad of bicorporeal uterus, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis. The most common symptoms are pelvic pain, dysmenorrhea and an abdominal mass. Prompt surgical treatment is advisable. If not immediately possible, medical treatment should be initiated to induce amenorrhea. We describe a case of HWW with chronic pelvic pain and mild dysmenorrhea. The ultrasound revealed uterine duplication and a retro-uterine mass contiguous to the cervix. Magnetic resonance imaging (MRI) confirmed a genital tract anomaly. The patient was medicated with continuous oral estroprogestative and was proposed to surgery.

Resumo O Síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich (HWW) é uma anomalia congénita rara do trato urogenital feminino, caraterizada pela tríade de útero bicorporal, hemivagina obstruída e agenesia renal ipsilateral. Os sintomas mais comuns são a dor pélvica, dismenorreia e presença de massa abdominal. É recomendado o tratamento cirúrgico atempado. No caso de impossibilidade, deve ser iniciado tratamento médico para indução da amenorreia. Descreve-se um caso de HWW em doente com dor pélvica crónica e dismenorreia ligeira. Ecograficamente constatada duplicação uterina e a presença de uma massa retro-uterina contigua ao colo uterino. A ressonância magnética confirmou a presença de malformação uterina. A doente foi medicada com estroprogestativo oral contínuo e proposta para cirurgia.

Left atrial isomerism - sonographic signs at 12 weeks

Abstract Left atrial isomerism is a rare syndrome responsible for multiple cardiac, visceral and vascular malformations. Due to its high phenotype variability, prognosis can be poor. This report aims to share some unusual ultrasonographic findings of an affected fetus at 12 weeks of gestation. The discrepancy between atrial and ventricular rates hinted towards the assessment of this disorder, at such an early stage. Ultrasonographic superb microvascular imaging technique corroborated the diagnosis. This case highlights the importance of a thorough morphological evaluation at the first trimester scan.

Resumo O isomerismo atrial esquerdo é uma síndrome rara responsável por múltiplas malformações cardíacas, viscerais e vasculares. Devido à sua alta variabilidade fenotípica, o prognóstico pode ser desfavorável. Este estudo visa partilhar os achados ecográficos incomuns de um feto afetado, às 12 semanas de gestação. A discrepância entre as frequências auriculares e ventriculares sugeriram a pesquisa desta patologia num estadio tão precoce. O diagnóstico foi documentado com o uso do modo Doppler Superb Microvascular Imaging. Este caso destaca a importância de uma avaliação morfológica detalhada na ecografia do primeiro trimestre.

Blue urticaria: a rare case of adverse reaction during sentinel lymph node biopsy for breast cancer

Abstract Sentinel lymph node (SLN) biopsy is used to access the axillary region for the presence of metastasis in breast cancer. SLN mapping is better accomplished by using a dual - modality tracing that includes a radioisotope and a blue dye. Although patent blue dye reaches high lymph node detection, it can be associated with allergic reactions. We describe a rare case of a blue urticaria that followed the injection of patent blue dye for SLN biopsy in a woman with breast cancer.

Resumo A biópsia de gânglio sentinela é uma técnica utilizada para estadimento cirúrgico ganglionar da axila em contexto de cancro de mama. Para a sua identificação recomenda-se a utilização de dupla marcação, com um corante azul e um radioisótopo. O azul patente permite uma elevada taxa de detecção do gânglio sentinela, embora esteja associado a reacções alérgicas. Os autores descrevem um caso raro de urticária azul associada ao azul patente.