Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

A Saúde no feminino

Consequências materno-fetais do aumento de peso inadequado e obesidade na gravidez: o que sabem as mulheres grávidas?

Resumo Introdução e Objetivo. A obesidade materna tem consequências materno-fetais negativas, e a sua prevalência tem aumentado. Contudo, a evidência do conhecimento das grávidas sobre este tema, particularmente em Portugal, é escassa. Este estudo pretende avaliar a prevalência da obesidade numa população de grávidas, a perceção do próprio peso, o ganho de peso (GP) gestacional e o conhecimento sobre as consequências materno-fetais do GP excessivo e obesidade. Desenho do Estudo, População e Métodos. Estudo transversal com aplicação de questionários a grávidas com consulta de termo num hospital português, durante 6 meses. Foi realizada caracterização demográfica, autoavaliação do Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional e do GP gestacional, e conhecimento sobre o impacto negativo da obesidade e GP excessivo na gravidez. As respostas foram comparadas com dados objetivos recolhidos na consulta. A análise estatística foi realizada com SPSS® (V27) e p<0,05 considerado significativo. Resultados. Foram incluídas 138 grávidas. O IMC pré-gestacional mediano foi 23,93 kg/m2. A prevalência de baixo peso, IMC normal, excesso de peso (EP) e obesidade foi 0,7% (n=1), 56,5% (n=78), 27,5% (n=38) e 15,2% (n=21), respetivamente. O GP médio foi 13,72 kg. Três quartos das mulheres classificaram corretamente o IMC pré-gestacional (k=0,525), mostrando concordância moderada. Apenas 33,3% das mulheres obesas classificaram corretamente o seu IMC (versus 97,4% com IMC normal), com tendência para o subestimar. Cem (72,5%) mulheres consideraram o GP adequado, apesar de tal se ter verificado em apenas 58 (42,0%), indicando concordância razoável. Grávidas com GP excessivo apresentaram IMC pré-gestacional superior comparativamente a grávidas com GP adequado (25,71 versus 22,59; p<0,05). A maioria considerou haver consequências negativas na gravidez e saúde da descendência, contudo sem conseguir especificá-las. Conclusões. Este é o primeiro estudo português sobre o tema. A prevalência de obesidade pré-gestacional nesta população foi 15,4%. As grávidas apresentaram pouca perceção do seu próprio peso e GP gestacional, assim como sobre as consequências específicas da obesidade materna, revelando a necessidade urgente de aumentar a consciencialização para este problema.

Abstract Overview and Aims. Maternal obesity has negative consequences on maternal-fetal wellbeing, and its prevalence has been rising. However, the evidence of pregnant women’s knowledge about this subject, especially in Portugal, is sparse. This study aims to assess the prevalence of obesity in a population of pregnant women, the perception of their weight and gestational weight gain(GWG), and their knowledge about the possible maternal-fetal consequences of excessive GWG and obesity. Study Design, Population and Methods. A cross-sectional survey was conducted in a Portuguese hospital, for 6 months, with pregnant women at term pregnancy consultation. Demographic characterization, self-evaluation of pre-gestational Body Mass Index (BMI) and GWG were assessed, as well as women’s awareness of negative consequences of maternal obesity and excessive GWG. The answers were compared to objective data collected during the appointments. SPSS® (V27) was used for statistical analysis and p < 0,05 was considered significant. Results. The sample included 138 women. The median pre-gestational BMI was 23.93 kg/m2. The prevalence of low, normal, excessive weight and obesity was 0.7% (n=1), 56.5% (n=78), 27.5% (n=38) and 15.2% (n=21), respectively. The average GWG was 13.72 kg. Three-quarters of women correctly classified their pre-gestational BMI (k=0.525), showing moderate agreement. Only 33.3% of obese women correctly self-classified their BMI (versus 97.4% with normal BMI), mostly underestimating it. One hundred (72.5%) women considered their GWG adequate, although this was verified in only 58 (42.0%) of them, indicating a fair agreement. Women with inadequate GWG had higher pre-gestational BMI when compared to women with adequate GWG (25.71 versus 22.59; p<0,05). Most women acknowledged the negative consequences on pregnancy and their descendants’ health, but couldn’t specify them. Conclusions. This is the first Portuguese study about this subject. The prevalence of pre-gestational obesity in this population was 15.4%. Pregnant women had a low perception about their weight and GWG, and of the specific consequences of maternal obesity, indicating an urgent need to raise awareness for this problem.

Orientação clínica das doenças hipertensivas da gravidez

Resumo Introdução: As doenças hipertensivas próprias da gravidez representam uma causa importante de morbimortalidade materno-fetal. O conhecimento da fisiopatologia subjacente a estas patologias tem alterado a conduta clínica. Contudo, ainda não há consenso na abordagem. O objetivo deste trabalho é avaliar a concordância entre obstetras quanto às orientações na pré-eclâmpsia/eclâmpsia e síndrome de HELLP, publicadas por centros clínicos nacionais e organismos internacionais. Materiais e Métodos: Incluíram-se dois protocolos nacionais (protocolos) e quatro orientações internacionais (guidelines). Obteve-se a concordância de três obstetras após dividir as recomendações em oito categorias, do diagnóstico à gestão da doença, usando o método de Delphi modificado. Na comparação das recomendações os especialistas atribuíram um índice de concordância por categoria de “0” (discordância, diferenças com significado clínico), “0,50” ou “1” (concordância). A análise incluiu o cálculo das medianas dos índices de concordância, individualmente e globalmente. Resultados: Na maioria das categorias a discordância entre orientações foi parcial (medianas de “0,50”). As categorias menos concordantes foram “critérios de internamento na pré-eclâmpsia”, “critérios de gravidade da pré-eclâmpsia” e “orientação no síndrome de HELLP” entre protocolos e guidelines (medianas de “0,00”). A falta de concordância entre obstetras relativamente às orientações clínicas é reportada noutros estudos. As divergências detetadas poderão acarretar impacto nos desfechos materno, perinatal e neonatal. Conclusão: Os resultados sugerem a necessidade em elaborar orientações nacionais de conduta clínica nas doenças hipertensivas próprias da gravidez, incluindo rastreio e prevenção, obtidas através do consenso de um grupo de obstetras provenientes das diversas maternidades do país.

Abstract Overview and Aims: The hypertensive disorders of pregnancy are important causes of maternal and fetal morbidity and mortality. Recent advances on the physiopathology have changed the management of these diseases but consensus on the best approach has not yet been reached. The main goal of this study is to evaluate obstetricians’ agreement regarding the management of pre-eclampsia/eclampsia and HELLP syndrome as recommended by some Portuguese institutions and international organizations. Methods: Two national protocols (protocols) and four international guidelines (guidelines) were included. The agreement of three obstetricians was obtained by using the modified Delphi method. The recommendations were divided into eight categories, from diagnosis to disease management. Experts assigned an agreement index to compare each category of the recommendations based on a 3-score-scale: “0” (disagreement with clinical significance), “0.50” or “1” (agreement). The medians of the agreement indexes were calculated, individually and globally. Results: Partial disagreement (medians of “0.50”) was obtained in most categories. The categories with less agreement were “pre-eclampsia hospital admission criteria”, “pre-eclampsia severity criteria” and “HELLP syndrome management” with a disagreement considered as of clinical significance when comparing protocols and guidelines (medians of “0.00”). The lack of obstetricians’ agreement regarding clinical management recommendations has been reported in other studies. Detected divergencies may have an impact on maternal, perinatal, and neonatal outcomes. Conclusion: The results point to the need to develop national guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy, including screening and prevention, obtained through the consensus of a group of obstetricians, from different maternities in the country.

Biópsia de gânglio sentinela no cancro vulvar em estadio precoce: revisão de literatura a propósito de 18 casos

Resumo Visão geral e objetivos: No cancro vulvar inicial, o estadiamento ganglionar é o fator prognóstico mais importante. A biópsia de gânglio sentinela (BGS) é o procedimento minimamente invasivo que ocasiona a redução mais significativa da elevada morbilidade associada à clássica linfadenectomia inguinofemoral sistemática. Além do controlo de qualidade, o objetivo deste estudo é documentar e monitorizar a experiência geral acerca da BGS num Centro de referência. Desenho do estudo: Estudo retrospetivo. População: Todos os casos de carcinoma vulvar em que a BGS foi realizada como parte integrante do tratamento para cancro vulvar no Departamento dos autores, de Janeiro de 2016 a Dezembro de 2019, cumprindo os seguintes critérios: tumor unifocal confinado à vulva, tamanho do tumor < 4 cm, invasão estromal > 1 mm e sem evidência de metástases inguinais. Métodos: Descrição detalhada da técnica utilizada na linfocintigrafia, BGS, tratamento do tumor primário e histopatologia com análise de processos clínicos dos pacientes, recolhendo dados demográficos, patológicos, de acurácia, acerca da cirurgia, resultados perioperatórios, de exequibilidade e de sobrevida. Resultados: A média de idades foi de 68 anos e o Índice de Charlson ≥ 5 foi de 55.6%. O local primário foi o grande lábio em 44.4% e a linha mediana foi afetada em 27.8%. O diâmetro médio do tumor foi de 20.2 mm. A taxa de deteção do GS foi de 100%, bilateral em 27.8%. 1 dos 38 gânglios linfáticos removidos foi positivo e o número médio de gânglios removidos por paciente foi de 2.1. Não se registaram complicações intraoperatórias. Um caso único de recorrência inguinal em 15 meses de tempo médio de seguimento e dois casos de óbitos não relacionados com a doença ocorreram. 27.8% e 5.6% dos pacientes tiveram complicações pós-operatórias de curto e longo prazo, respetivamente, principalmente de causa infeciosa. A média de sobrevida global/sobrevida livre de doença foi de 45.1/44.7 meses. Conclusões: A BGS é uma técnica minimamente invasiva confiável e segura que deve ser realizada por ginecologistas oncológicos experientes, em Centros multidisciplinares bem equipados. Um planeamento pré-operatório rigoroso aliado a uma coordenação cirúrgica multidisciplinar são os pilares para o sucesso deste procedimento aplicado ao cancro da vulva em estadio inicial.

Abstract Overview and Aims: In early vulvar cancer, lymph node status is the most important prognostic factor. Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is the minimally invasive procedure that leads to the most significant reduction in the classical high morbidity associated with the systematic inguinofemoral lymphadenectomy. Besides quality control, the aim of this study is to document and monitor the overall experience around SLNB at a referral Centre. Study design: Retrospective study. Population: All cases of vulvar carcinoma where SLNB was performed as part of the treatment for vulvar cancer at the authors’ Department, from January, 2016 to December, 2019 meeting the criteria: unifocal tumour confined to the vulva, tumour size < 4 cm, stromal invasion > 1 mm and no evidence of inguinal metastasis. Methods: Detailed description of the technique used in lymphoscintigraphy, SLNB, primary tumour treatment and histopathology with analysis of patient files collecting data of demographics, pathology, accuracy, surgery, perioperative results, feasibility and survival. Results: The average age was 68 years and Charlson score ≥ 5 was 55.6%. Primary site was labia majora in 44.4% and mid-line was affected in 27.8%. Mean tumour diameter was 20.2 mm. SLN detection rate was 100%, bilateral in 27.8%. 1 out of 38 nodes removed was positive and average number of nodes per patient was 2.1. There were no intraoperative complications. A single case of groin recurrence in 15 months mean follow-up time and 2 cases of non-related deaths occurred. 27.8% and 5.6% patients had short and long-term postoperative complications, respectively, mostly infectious. The average global survival/disease-free survival was 45.1/44.7 months. Conclusions: SLNB is a reliable and safe minimally invasive technique that should be performed by experienced gynaecological oncologists in well-equipped and multidisciplinary Centres. A rigorous preoperative planning combined with multidisciplinary surgical coordination are cornerstones for the success of this procedure applied to early-stage vulvar cancer.

Acuidade e qualidade em colposcopia

Resumo Publicações prévias discutiram o desempenho diagnóstico da colposcopia na detecção de lesões pré-neoplásicas do colo do útero, e analisaram factores correlacionados. O papel do exame colposcópico torna-se ainda mais exigente à medida que as estratégias de prevenção primária e secundária evoluem. A avaliação da mulher é actualmente baseada no risco imediato ou futuro de CIN3+, conforme estimado pela história pessoal, resultados do rastreio e impressão colposcópica. Melhorar a sensibilidade e limitar procedimentos desnecessários requerem a implementação de programas de treino e a garantia de padrões de qualidade nas unidades de colposcopia. O objetivo do presente estudo é organizar a literatura existente sobre a acuidade da colposcopia, e especificar recomendações de boa prática.

Abstract Previous studies have discussed the diagnostic performance of colposcopy for the detection of cervical precancers and analysed correlated factors. The role of colposcopic examination becomes even more demanding as primary and secondary prevention strategies evolve. Patient’s assessment is currently based on immediate or future risk of CIN3+ as estimated by personal history, screening results and colposcopic impression. Improving sensitivity while limiting unnecessary procedures requires implementation of high-standard training and quality assurance programs in colposcopy units. The purpose of the current essay is to organize the extant literature on the accuracy of colposcopy and to specify good practice recommendations.

Controlo da dor em procedimentos ginecológicos em regime de consultório

Resumo Os procedimentos ginecológicos em ambulatório são cruciais na área da saúde da mulher. Novos métodos anestésicos que substituem a anestesia geral e impulsionam a transição do bloco operatório para o consultório para a realização de múltiplas intervenções diagnósticas e terapêuticas, são indispensáveis. A dor moderada a intensa é frequentemente sentida pelas mulheres, levando à interrupção do procedimento. Não existe consenso sobre o uso de rotina de analgesia durante esses procedimentos em ambulatório. Estratégias e diretrizes de controle da dor mais eficazes são necessárias para o alívio da dor para a realização de alguns procedimentos como são exemplo a introdução de dispositivos intrauterinos e a realização de histeroscopias. Este trabalho é uma reflexão sobre este tópico com o objetivo de abrir caminho para um controlo generalizado da dor em procedimentos ginecológicos de modo a satisfazer amplamente as expectativas e necessidades das mulheres.

Abstract Office gynecological procedures are crucial for women health. New anesthetic methods that replace general anesthesia propelled the transition from the operating room to an office setting of multiple interventions (insertion of intrauterine devices, biopsies and hysteroscopies with or without with or without minor therapeutic procedures). Moderate to severe pain is often experienced by women, leading to the interruption of the procedure. No consensus exists upon routine use of analgesia during these office procedures. More effective pain control strategies and guidelines are needed for pain relief in outpatient gynecological procedures. The reflection in this work is intended to pave the way for a generalized pain management in gynecological procedures to widespread satisfy women expectations and needs.

Diabetes gestacional: o papel do microbiota intestinal e o uso de probióticos

Resumo A disbiose intestinal pode contribuir para a patogénese da diabetes gestacional, encorajando o surgimento de novas abordagens de prevenção e tratamento baseadas no uso de probióticos. Esta revisão tem como objetivo elucidar as alterações do microbiota intestinal associadas à diabetes gestacional, a forma como estas contribuem para a sua fisiopatologia, os mecanismos de ação dos probióticos, e o seu papel na prevenção e tratamento da doença. A revisão da literatura mostrou que a diabetes gestacional está associada a um aumento de bactérias gram-negativas e a uma diminuição de bactérias gram-positivas produtoras de ácidos gordos de cadeia curta. Esta disbiose intestinal pode proporcionar alterações na homeostase da glicose através de mecanismos que envolvem a diminuição da secreção de incretinas e o aumento da inflamação. Embora a suplementação com probióticos melhore esta desregulação, a sua utilização durante a gravidez não parece ter um efeito significativo na prevenção e tratamento da diabetes gestacional.

Abstract Gut dysbiosis may contribute to the pathogenesis of gestational diabetes, encouraging the emergence of new prevention and treatment approaches based on the use of probiotics. This review aims to elucidate the changes in the gut microbiota associated with gestational diabetes, how they contribute to its pathophysiology, the mechanisms of action of probiotics, and their role in the prevention and treatment of the disease. The literature review showed that gestational diabetes is associated with an increase of gram-negative bacteria and a decrease of gram-positive bacteria producing short-chain fatty acids. This gut dysbiosis can provide changes in glucose homeostasis through mechanisms involving decreased secretion of incretins and increased inflammation. Although probiotic supplementation improves this dysregulation, their use during pregnancy does not appear to have a significant effect on the prevention and treatment of gestational diabetes.

Tira-teste urinária para rastreio de pré-eclâmpsia: uma revisão baseada na evidência

Resumo A pré-eclâmpsia continua a ser uma importante causa de mortalidade e morbidade materna e perinatal. Naturalmente, a sua deteção e gestão atempadas são fundamentais de modo a minimizar os efeitos adversos resultantes da progressão da doença. O programa nacional para a vigilância da gravidez de baixo risco recomenda, para o rastreio desta condição, a medição da pressão arterial e a análise com tira-teste reagente em cada consulta pré-natal. No entanto, a análise da urina com tira-teste reagente tem baixa sensibilidade para a deteção de proteinúria significativa. Para além disso, a proteinúria não é um elemento essencial no diagnóstico de pré-eclâmpsia. Assim, com esta revisão, pretendemos determinar se a análise da urina com tira-teste reagente é um bom método de rastreio da pré-eclâmpsia na gravidez de baixo risco.

Abstract Preeclampsia remains an important cause of maternal and perinatal mortality and morbidity around the world. Therefore, its early detection and management are vital. The Portuguese antenatal care program for low-risk pregnancies recommends blood pressure measurement and dipstick urinalysis at each antenatal visit. However, dipstick urinalysis has a poor sensitivity for the detection of significant proteinuria. Furthermore, proteinuria is not an essential element for diagnosing pre-eclampsia. Hence, with this review we aim to determine if dipstick urinalysis is a meaningful screening method for pre-eclampsia diagnosis in low-risk pregnancies.

Rotura Uterina: Um caso imprevisível num útero sem cicatriz

Abstract Uterine rupture in pregnancy is a rare but serious condition. It commonly occurs in uterus with a previous scar, but in rare cases in can happen in unscared uterus. The authors report a case of a pregnant women, with a prior vaginal delivery and no history of uterine surgery, that develops a hypovolemic shock after birth. After a abdominal ultrasound showing a massive hemoperitoneum, an exploratory laparotomy was performed and an uterine rupture detected. The defect was corrected and hysterectomy was not necessary. This article aims to draw attention to this condition because early diagnosis can save mother’s life.

Resumo A rotura uterina que acontece na gravidez é uma situação rara, mas grave. Ocorre normalmente em úteros com cicatrizes prévias, mas raramente, pode acontecer em úteros sem cicatriz. Os autores apresentam o caso de uma grávida, com um parto vaginal anterior e sem história de cirurgia uterina prévia, que desenvolveu um choque hipovolémico após parto. Após a ecografia abdominal demonstrar um hemoperitoneu massivo, realizou-se uma laparoscopia diagnóstica onde se encontrou uma rotura uterina. O defeito da parede uterina foi corrigido não sendo necessária uma histerectomia. Assim é importante estar alerta para esta situação, pois o diagnóstico precoce pode salvar vidas.

Transmissão vertical de Doença por Coronavírus - Um desafio diagnóstico

Abstract The aim of this case report is to describe a rare case of vertical transmission of SARS-CoV2, in a mother with atypical symptoms. We describe a case of an emergent cesarean section, at 29 weeks, due to pathological cardiocographic tracing. Pregnant was attended because of dermatologic symptoms and SARS CoV-2 RT-PCR was positive. Newborn RT-PCR was negative on umbilical cord blood and nasopharyngeal swabs. On the 9th day, due to hemodynamic instability and respiratory depression, the newborn died. Despite previous negative tests, RT-PCR for SARS-CoV2 was positive on fetal and placental tissues.

Resumo A transmissão vertical de SARS-CoV2 é rara, havendo poucos casos descritos na literatura. Apresenta-se um caso de transmissão vertical de SARS-CoV 2, numa grávida com sintomatologia atípica - sintomas dermatológicos. Descreve-se um caso de cesariana emergente, às 29 semanas de gestação, por traçado cardiotocográfico patológico. Ao nascimento, o teste RT-PCR para COVID-19 no sangue do cordão umbilical e secreções orofaríngeas foi negativo. Ao 9.º dia de vida, observou-se descompensação hemodinâmica e respiratória, que culminou em morte do recém-nascido. Apesar dos testes prévios negativos, o teste RT-PCR revelou-se positivo nos tecidos fetais e placentários, confirmando a transmissão vertical.

Caso Clínico de Malformação de Dandy-Walker e Síndrome de Noonan - Correlação dos achados pré-natais com avaliações neonatais

Abstract This article reports a case of Dandy-Walker malformation (DWM) and Noonan Syndrome (NS) diagnosed in a fetus at the second trimester. The association between DWM and NS is rare and prenatal diagnosis of DWM generally motivates a medical termination of pregnancy. This is the first clinical case reported of DWM associated with NS with PTPN11 gene mutations and this article allows to correlate prenatal findings with clinical and other neonatal evaluations. On the other hand, it highlights the importance of prenatal evaluation of DWM and it shows the best techniques in order to improve prenatal counseling.

Resumo Este artigo apresenta um caso clínico de diagnóstico pré-natal, realizado no 2.o trimestre, de Malformação de Dandy-Walker (MDW) e Síndrome de Noonan (SN) no mesmo feto. A associação entre estas duas entidades é rara e o diagnóstico pré-natal de MDW geralmente leva a uma interrupção médica da gravidez. Posto isto, este é o primeiro caso descrito na literatura de diagnóstico pré-natal de MDW e SN associado a mutações no gene PTPN11, e que permite correlacionar achados pré-natais com a avaliação clínica e outros achados neonatais. Por outro lado, este artigo sublinha a importância do diagnóstico pré-natal de MDW e evidencia as melhores técnicas de forma a otimizar o aconselhamento pré-natal.

Mastite Granulomatosa Idiopática: Um Caso Clínico na Gravidez

Abstract A 38 weeks pregnant woman presents with lump in right breast associated with tenderness, heat and erythema for 1 month. After 2 antibiotic therapy regimens and abscess drainage without improvement, Trucut breast biopsy was performed, whose histological result was Granulomatous Mastitis. Medicated with high-dose, long-lasting corticosteroid therapy, there was improvement of the clinical condition. Idiopathic Granulomatous Mastitis is a rare entity that mimics breast cancer, whose etiology, incidence and treatment are yet to be defined. The knowledge of this disease leads to a timely diagnosis, avoiding unnecessary costs and improving the patient’s approach.

Resumo Grávida de 38 semanas apresenta tumefação na mama esquerda associada a dor com 1 mês de evolução. Após 2 esquemas de antibioterapia com drenagem de abcesso sem melhoria procede-se a biopsia mamária Trucut cujo resultado histológico foi de Mastite Granulomatosa. Medicada com corticoterapia em alta dosagem e de longa duração, o quadro clínico teve resolução completa. A Mastite Granulomatosa Idiopática é uma entidade rara, que mimetiza o carcinoma da mama, cuja etiologia, incidência e tratamento ainda estão por definir. O seu conhecimento conduz ao diagnóstico atempado evitando custos desnecessários e melhorando a abordagem da doente.

Sinais sugestivos de reação alérgica ao implante contracetivo de libertação de etonogestrel

Abstract The etonogestrel implant is a subdermal contraceptive that releases etonogestrel. It is one of the most effective contraceptive available and moderate or severe side effects rarely occur. The authors present a case of allergic reaction to one of the components of the etonogestrel implant, about 72 hours after had been inserted. The symptoms resolved after its extraction.

Resumo O implante de etonogestrel é um contracetivo subcutâneo que liberta etonogestrel. É um dos contracetivos mais eficazes disponíveis e raramente ocorrem efeitos adversos moderados ou graves. Os autores apresentam um caso de uma reação alérgica a um dos componentes do implante de etonogestrel, cerca de 72 horas após a sua inserção. Os sintomas desapareceram após sua extração.