Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

Burnout e liderança

Rastreio e orientação de infeções por Papilomavírus Humano de Alto Risco: aprendizagens decorrentes da pandemia

Abstract Introduction: At the beginning of COVID-19 pandemic, the Central Regional Health Administration recommended that all women with a positive HPV test for types non 16 or 18 (HR-HPV) and reflex cytology ASC-US/LSIL, should repeat screening after 12 months, in primary healthcare. Objective: Our main goal was to evaluate the impact of this orientation, searching for persistence or elimination of HPV infection, related risk factors, and secondarily, assessing the development of dysplasia. Design: A nested case-control was performed (cases: HPV persistence; control: HPV elimination). Setting and Participants: The initial cohort, included 215 women (HR-HPV/ASCUS or LSIL), referred to the Gynecologic department of Portuguese Institute of Oncology of Coimbra. They were screened from 27 of March 2019 to 30 March of 2020. The data were collected through medical records, in March 2022. Main outcome measures: This sample was evaluated through two rounds. In the first round, 189 were sent back to primary healthcare and 26 older women remained at the department. At the second round, 51 were readmitted, based on a second positive HPV test. For analysis purposes, we divided our sample in three groups: the first with 97 women that repeated the HPV test at primary healthcare (92 missed the retest), the second with 77 women evaluated at the department (26 at first round and 51 at second round) and the third, by 111 that repeated a second HPV test. Results: About 47% of those who repeated the HPV test at primary healthcare, cleared the infection. From the 77 evaluated at the department, only five cases had HSIL/CIN2. After 24 months of follow-up, about 50% have HR-HPV infection. Smoking habits and menopause were related with higher persistence. Conclusion: For women with HR-HPV and ASCUS or LSIL reflex cytology, repeating HPV testing at 12 months, seems to be a safety measure.

Resumo Introdução: No início da pandemia COVID-19, a Administração Regional de Saúde do Centro recomendou que todas as mulheres com teste de HPV positivo para tipos não 16 ou 18 (HR-HPV) e citologia reflexa ASC-US/LSIL deveriam repetir rastreio ao fim de 12 meses, em cuidados de saúde primários. Objetivo: O objetivo principal do trabalho é avaliar o impacto desta orientação. Primariamente pretende-se avaliar persistência e/ou eliminação da infeção por HPV, e identificar potencias fatores de risco relacionados e, secundariamente, avaliar o desenvolvimento de displasia. Desenho: Foi realizado um caso-controle aninhado (casos: persistência de infeção por HPV; controlos: eliminação da infeção). Local e participantes: A coorte inicial incluiu 215 mulheres (HR-HPV/ASCUS ou LSIL), rastreadas de 27 de março 2019 a 30 de março de 2020 e encaminhadas para o Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia de Coimbra. Os dados foram obtidos durante o mês de Março de 2022, por consulta dos processos clínicos. Métodos: Esta amostra foi avaliada através de duas rondas. Na primeira, 189 mulheres foram devolvidas aos cuidados de saúde primários e 26 com idades superiores a 50 anos permaneceram no serviço. Na segunda ronda, 51 foram readmitidas, por segundo teste de HPV positivo. A análise da coorte foi estratificada em três grupos: o primeiro com 97 mulheres que repetiram o teste de HPV em cuidados de saúde primários (92 faltaram), o segundo com 77 mulheres avaliadas no serviço (26 na primeira ronda e 51 na segunda ronda) e o terceiro, pelas 111 mulheres que repetiram um segundo teste de HPV. Resultados: Aproximadamente 47% das mulheres que repetiram o teste de HPV nos cuidados de saúde primários eliminaram a infeção. Das 77 avaliadas no serviço, apenas cincos desenvolveram HSIL/CIN2. Ao fim de 24 meses de seguimento, aproximadamente 50% manteve infeção por HR-HPV. O hábito tabágico e as mulheres na menopausa, apresentaram maior risco de persistência. Conclusão: A reavaliação de mulheres com infeção HR-HPV e citologia reflexa ASCUS ou LSIL, ao fim de 12 meses da colheita inicial, parece ser uma medida segura.

Precisão Diagnóstica da Pesquisa do Gânglio Sentinela no Cancro do Endométrio em Estadios Iniciais - Um Estudo Unicêntrico

Abstract Introduction: The lymph node status is of utmost importance in endometrial cancer staging. However, the therapeutic importance of systematic lymphadenectomy was not proven, thus the sentinel lymph node biopsy (SLNB) is emerging as an alternative to classic surgical staging procedure. We aimed to evaluate the feasibility of SLNB in clinical early-stage endometrial cancer, at a university-affiliated teaching hospital. Material and Methods: Retrospective, single-centre, observational analysis, including patients with clinical stage I or II endometrial cancer, submitted to minimally invasive primary surgery. Patients underwent sentinel lymph node mapping with indocyanine green dye, after cervical injection, from September 2019 to September 2022. The ultra-staging protocol was followed. The map rate, sensitivity, negative predictive value, and false negatives were calculated. Results: Fifty-six patients met the inclusion criteria. The overall and bilateral detection rate was o 96.4% and 80.3%, respectively. After SLNB, complete pelvic lymphadenectomy was performed in 33.9% of patients. Lymphatic metastases were found in 6 (10.7%) cases, all of them in sentinel lymph node sampling. Four patients, with pre-operative low-risk of recurrence, had bilateral SLNB and the histopathological evaluation revealed micrometastases. Two patients, who underwent pelvic lymphadenectomy, had macrometastases. The sensitivity and negative predictive value of SLNB were 100%, with a false negative rate of 0%. Comparative analysis between the groups with a low-risk of recurrence, that underwent SLNB alone, and intermediate/high-risk groups, that performed systematic lymphadenectomy, showed a significant difference in surgery duration, hospital stay, and complication rate (higher in the systematic lymphadenectomy group). There were no adverse effects related to the indocyanine green injection. Conclusion: SLNB is a safe procedure, with a high detection rate and sensitivity, avoiding the morbidities related to systematic lymphadenectomy. The implementation of the ultra-staging protocol is crucial to allow the diagnosis of the low-volume metastatic involvement, influencing the definitive staging of apparently low-risk patients.

Resumo Introdução: No cancro do endométrio (CE), o estadiamento cirúrgico é fundamental para estabelecer o prognóstico. Contudo, o valor terapêutico da linfadenectomia sistemática não foi demonstrado. A biópsia do gânglio sentinela (BGS) tem-se revelado como alternativa ao estadiamento cirúrgico clássico. O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão diagnóstica da BGS em doentes com CE em estádios iniciais, num centro terciário. Materiais e Métodos: Estudo retrospetivo observacional, unicêntrico, de doentes com CE no estádio I ou II da FIGO, submetidas a cirurgia primária por laparoscopia com BGS, após injeção cervical de verde de indocianina. Realizou-se protocolo de ultraestadiamento em todos os gânglios sentinela identificados. Calcularam-se a taxa de deteção, sensibilidade, valor preditivo negativo e taxa de falsos negativos. Resultados: Incluíram-se 56 doentes. A taxa de deteção total e bilateral foi de 96,4% e 80,3%, respetivamente. Após a BGS, a linfadenectomia sistemática foi realizada em 19 (33,9%) doentes. A metastização ganglionar foi detetada em 6 (10,7%) casos, todos em gânglios sentinela. Nas quatro doentes, do grupo de baixo risco de recorrência, submetidas apenas a BGS, a invasão ganglionar foi sob a forma de micrometástases, nos 2 casos que realizaram linfadenectomia pélvica foram encontradas macrometástases. A sensibilidade e o valor preditivo negativo da BGS foi de 100%, com taxa de falsos negativos de 0%. A análise comparativa entre o grupo submetido apenas a BGS e o submetido ao estadiamento ganglionar clássico, demonstrou diferenças significativas na duração da cirurgia, dias de internamento e complicações, que foram superiores neste último. Não houve efeitos adversos associados à utilização do verde de indocianina. Conclusão: A BGS é um procedimento seguro com elevada taxa de deteção e sensibilidade, permitindo reduzir a morbilidade associada ao estadiamento clássico. O protocolo de ultrastaging é essencial para diagnosticar envolvimento metastático de baixo volume, influenciando o estadiamento definitivo de doentes com aparente baixo-risco de recorrência.

Via de parto: o que preferem as mulheres portuguesas?

Abstract Introduction: Mode of delivery is known to have a major impact on the health of women and neonates and should therefore be carefully considered. Moreover, expectations built during pregnancy influence the way pregnant women experience labor and delivery. Materials and Methods: Cross-sectional descriptive study conducted between February and August 2021 in a tertiary hospital in Portugal. Pregnant women from the the 30th week of gestation, with no contra-indication for vaginal delivery were included. A two-page multi-choice and short-answer questionnaire was handled, which included questions on sociodemographic characteristics, on delivery preferences and on reasons for those preferences. Results: 303 of the 344 (88,1%) women included wished for a vaginal delivery. The main reason for preferring a vaginal delivery was “it is more natural” (80.2%), followed by “post-partum is easier and recovery is faster”. Regarding women with a preference for cesarean section, most of them believe that it is safer for the baby. The majority (66,7%) of women with a cesarean in the past would prefer a vaginal delivery in the current pregnancy. Discussion: Although safe, a cesarean comprises higher risks for maternal and neonatal health when compared to a vaginal delivery. Globally, most women prefer a vaginal delivery. The way women experience previous labors seems to influence the subsequent pregnancies. Conclusion: Most of the women in our sample preferred a vaginal delivery. However, 11,9% of pregnant women with no indication for a surgery would choose a cesarian section. The fact that many women consider that for the baby the cesarian is the safest mode of delivery should lead the clinicians to reflect and invest in transmitting precise information.

Resumo Introdução: A via de parto tem um impacto importante na saúde materna e neonatal e, por este motivo, deve ser cuidadosamente ponderada. Por outro lado, as expetativas que as mulheres constroem durante a gravidez influenciam a forma como experienciam o parto. Materiais e Métodos: Estudo transversal descritivo conduzido entre fevereiro e agosto de 2021 num hospital terciário em Portugal. Foram incluídas mulheres com 30 ou mais semanas de gestação sem contraindicação para parto vaginal. Foi entregue um questionário de duas páginas incluindo questões sociodemográficas, questões sobre a preferência relativamente à via de parto e sobre as motivações para essa preferência. Resultados: 303 das 344 (88,1%) mulheres incluídas no estudo referiram preferir um parto por via vaginal. A principal razão para esta escolha foi “é mais natural” (80,2%), seguido de “o pós-parto é mais fácil e com recuperação mais rápida”. Relativamente às mulheres que mencionaram preferir uma cesariana, a maioria acredita que esta via de parto “é o mais seguro para o bebé”. A maioria (66,7%) das mulheres com uma cesariana no passado desejaria um parto por via vaginal na gravidez atual. Não encontrámos relação entre os fatores sociodemográficos e a preferência relativamente à via de parto. Discussão: Apesar de seguro, um parto por cesariana tem maior impacto negativo na saúde materna e neonatal quando comparado com um parto vaginal. Globalmente, a maioria das mulheres prefere um parto por via vaginal. A vivência em partos anteriores parece ter uma influência importante na forma como as mulheres experienciam as gestações subsequentes. Conclusão: A maioria das mulheres da nossa amostra referiu preferir um parto vaginal. No entanto, 11,9% das mulheres sem indicação para cirurgia mencionaram preferir uma cesariana. O facto de que muitas mulheres percecionam a cesariana como o mais seguro para o bebé deve levar os clínicos a refletir e a investir na transmissão de informação correta.

Versão cefálica externa - o que pensam os obstetras em Portugal?

Abstract Introduction: External cephalic version (ECV) is a procedure to change the presentation of the fetus from breech, transverse, or oblique to vertex by applying pressure externally to the fetus through the gravid abdomen. Aim: To evaluate the use of external cephalic version (ECV) among the portuguese obstetric community and the reasons for not performing this procedure. Study design: Cross-sectional study. Population: Doctors attending the 5th national Congress of Obstetrics and Maternal-Fetal Medicine in 2019. Methods: A cross-sectional survey using self-administered questionnaires was conducted among doctors attending the national obstetrics congress in 2019. The survey evaluated the local of work, the level of experience, motivation, and capability of performing an ECV by the participants as well as the reasons for not suggesting or performing an ECV. The statistical analysis included descriptive and comparative analysis. The chi-square test was used with a significance level < 0,05. Results: Ninety-nine clinicians answered the questionnaire; fifty-two worked in a differentiated perinatal hospital. ECV was mainly recommended by doctors from differentiated perinatal hospital (n=29) when compared to doctors from private hospitals (n=2) and perinatal hospitals (n=10) (p =0,010). Most clinicians (n=58) would not recommend this procedure to pregnant women. The main reasons for this were the lack of clinical experience (n=39) and the fact that participants believed that cesarean was a more adequate procedure (n=15). Eighty-one participants were interested in attending training sessions to learn how to perform an EVC in safe conditions. Conclusion: Overall, ECV is not widely practiced in Portugal despite being a safe procedure recommended by the Portuguese Society of Obstetrics and Maternal-Fetal Medicine. Efforts should be done to implement this safe technique among clinicians through training sessions or to enhance referral of these patients to institutions where ECV is performed.

Resumo Introdução: A versão cefálica externa (VCE) permite, utilizando manobras externas sobre o abdómen materno, converter um feto em apresentação não cefálica num feto em apresentação cefálica. Objetivo: Avaliar a opinião da comunidade obstétrica nacional sobre a VCE e quais os condicionantes para a sua não realização. Desenho do estudo: Estudo transversal. População: Médicos que participaram no V Congresso Nacional de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal em 2019. Métodos: Distribuição de questionários anónimos aos participantes do congresso. O questionário avaliou o local de trabalho habitual, o nível de experiência clínica do inquirido, a experiência, motivação, e capacidade de realização da VCE e as razões apresentadas pelos clínicos para não proporem/realizarem a manobra. A análise estatística incluiu a analise descritiva e comparativa. Foi utilizado o teste qui-quadrado e considerou-se um nível de significância de p<0,05. Resultados: Noventa e nove médicos responderam ao questionário. A maioria dos participantes (n=58) não proporia a VCE às grávidas. As principais razões apontadas foram a falta de experiência na realização da manobra (n=39) e o facto de os participantes considerarem a cesariana um procedimento mais adequado (n=15). Cinquenta e dois pertenciam a um hospital de apoio perinatal diferenciado. A VCE foi proposta com maior frequência nos hospitais de apoio perinatal diferenciado (n=29) face aos hospitais de apoio perinatal (n=10) e hospitais privados (n=2), (p=0,010). A maioria dos participantes (n=81) estaria interessado em participar em sessões de treino sobre a execução da manobra. Conclusão: A VCE não parece ser amplamente realizada nos hospitais portugueses, apesar de ser uma manobra segura e recomendada pela Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal. É fundamental difundir a VCE na comunidade obstétrica nacional, investir em sessões de formação para que os clínicos adquiram competências na sua execução e fomentar a referenciação destas doentes para centros onde a VCE seja realizada.

Impacto da contraceção oral combinada na massa óssea durante a adolescência: uma revisão baseada na evidência

Abstract Evidence suggests that contraceptives with estrogen and progesterone can affect bone mass. There are doubts as to what doses of these hormones are harmful. This review aims to find out whether there is a correlation between lower doses of estrogen (<30 μg) and decreased bone mass in adolescent women. This review showed that there are no statistically significant differences in the bone mineral density of adolescent women using contraceptives with lower estrogen formulations (<30 μg).

Resumo A evidência sugere que contracetivos com estrogénio e progesterona podem afetar a massa óssea. Existem dúvidas, a partir de que doses estas hormonas são prejudiciais. Esta revisão tem como objetivo perceber se existe uma correlação entre doses menores de estrogénio (<30 μg) e diminuição da massa óssea em mulheres adolescentes. Esta revisão demonstrou que não existem diferenças estatísticas significativas na densidade mineral óssea de mulheres adolescentes que utilizem contracetivos com formulações menores de estrogénio (<30 μg).

Melanoma Maligno Primário da Vagina - um diagnóstico raro e oculto

Abstract Primary vaginal malignant melanomas (PVMM) are rare tumors with an incidence of 0,46/1000000 women and less than 500 cases reported in literature. The genetic patterns seem to be different from cutaneous melanomas. These tumors usually appear in women aged 60 to 70 with vaginal bleeding, discharge or a mass. It is an aggressive tumor and diagnosis is often made in advanced stages which results in low survival-rates. We present a case of a 74-year old bedridden women, with a 4 cm primary vaginal malignant melanoma. The most challenging aspect of these tumors is that no standard treatment protocol is available.

Resumo Os melanomas malignos primários da vagina são tumores raros, com uma incidência de 0,46/1000000 de mulheres e menos de 500 casos descritos na literatura. O padrão genético parece diferente do observado nos melanomas cutâneos. Estes tumores surgem, habitualmente, em mulheres entre 60-70 anos com hemorragia, corrimento ou massa vaginal. São tumores agressivos e o diagnóstico é geralmente realizado em estadios avançados, resultando em baixas taxas de sobrevivência. Apresentamos um caso de uma mulher de 74 anos, acamada, com um melanoma maligno primário da vagina com 4 cm. O maior desafio nestes tumores é o facto de não existirem protocolos de tratamento estabelecidos.

Bócio fetal: diagnóstico e orientação pré natal

Abstract Clinical hyperthyroidism complicate 0.2 to 0.7% of pregnancies, mostly caused by Graves’ disease. A 26-years-old, pregnant woman, was referred to a tertiary center due to Graves’ disease. At 32-weeks, it was identified an enlargement of fetal thyroid gland. Cordocentesis confirmed fetal hypothyroidism. Maternal antithyroid drugs were suspended and intramniotic levothyroxine was administered, improving the thyroid function. The pregnancy ended at 37 weeks, with spontaneous vaginal delivery. Umbilical cord blood sample showed normal thyroid function. Fetal hypothyroidism should be thoroughly evaluated, diagnosed and treated, as it is a treatable cause of delayed psychomotor development.

Resumo O hipertiroidismo clínico complica 0,2 a 0,7% das gestações, na maioria por doença de Graves. Grávida de 26 anos, com doença de Graves. Às 32 semanas, foi identificado bócio fetal e confirmado hipotiroidismo após realização de cordocentese. Foram suspensos os fármacos antitiroideus maternos e administrada levotiroxina intramniótica, resultando na diminuição da glândula tiroideia e na melhoria da sua função. A gravidez terminou em parto vaginal espontâneo às 37 semanas, confirmando-se a normalização da função tiroideia fetal no sangue do cordão umbilical. O hipotiroidismo fetal deve ser diagnosticado e tratado precocemente, dado ser causa potencialmente tratável de atraso do desenvolvimento psicomotor.

Caso Clínico: Síndrome de Loeys-Dietz Pré-Natal - Dilatação do tronco da artéria pulmonar e da aorta ascendente

Abstract This is a rare case of prenatal diagnosis of Loeys-Dietz syndrome, which is usually diagnosed after birth. The fetus has a dilatation of the great vessels of the heart. Very little is known about prenatal dilation of ascending aorta and main pulmonary artery. Fetuses should be referred for a detailed anomaly scan, a fetal cardiologist and genetic counseling.

Resumo Caso clínico raro de diagnóstico pré-natal de Síndrome de Loeys-Dietz, usualmente, apenas, realizado após o nascimento. O achado diagnóstico fetal foi a dilatação dos grandes vasos do coração. A evidência é escassa no que concerne à dilatação pré-natal da aorta ascendente e do tronco pulmonar. Sempre que este achado diagnóstico ocorra a realização de ecocardiografia fetal detalhada, a referenciação para cardiologista fetal e o aconselhamento genético devem ser mandatórios.

Evisceração intestinal transvaginal 8 anos após histerectomia vaginal - uma emergência cirúrgica rara

Abstract Vaginal cuff dehiscence (VCD) and evisceration are rare but potentially severe complications of hysterectomy, with a significant risk for patient morbimortality. The authors report a case of transvaginal small bowel evisceration in a 91-year-old woman, 8 years after a hysterectomy, identified after the occurrence of a fall. Immediate manual bowel reduction and VCD correction were performed in the operating room. On the 3rd postoperative day, her intestinal transit was restored and seven days after surgery she developed acute pulmonary edema, which caused her death.

Resumo A deiscência da cúpula vaginal e a evisceração são complicações raras, mas potencialmente graves da histerectomia, com risco significativo de morbimortalidade da paciente. Os autores relatam um caso de evisceração transvaginal de intestino delgado numa mulher de 91 anos, 8 anos pós-histerectomia, identificada após uma queda. A redução manual do intestino e a correção da cúpula vaginal foi realizada no bloco operatório. Ao 3.º dia pós-operatório, o trânsito intestinal estava restabelecido e 7 dias após cirurgia, ela desenvolveu edema agudo do pulmão, o que provocou a sua morte.

De hematometrocolpos a cancro do colo do útero: quando o co-teste negativo não é tranquilizador

Abstract The great majority of malignant lesions of the cervix is associated with human papilloma virus (HPV) positivity and/or altered cytology. We describe a case of cervical cancer with a normal co-test, in which the occurrence of hematometrocolpos in postmenopause led to the correct diagnosis.

Resumo A maioria das lesões malignas cervicais uterinas associa-se a vírus do papiloma humano (HPV) e/ou citologia alterada. Descrevemos um caso de cancro do colo do útero com co-teste normal, cujo estudo diagnóstico foi desencadeado pela presença de hematometrocolpos na pós-menopausa.

Dismenorreia membranosa: uma entidade rara ou esquecida?

Abstract Membranous dysmenorrhea is a rare entity, characterized by the vaginal extrusion of a uterine cavity-shaped structure. We described the case of a healthy 35-year-old woman under combined oral contraception who presented with vaginal extrusion of a decidual cast.

Resumo A dismenorreia membranosa é uma entidade rara caracterizada clinicamente pela extrusão por via vaginal de uma estrutura com formato de molde uterino. Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 35 anos, saudável, sob contraceção oral combinada com extrusão vaginal de um molde decidual.