Angiologia e Cirurgia Vascular

Presidential adress on the X Congress of the SPACV

Endarterectomy and Carotid Stenting on the symptomatic patient

A eficácia da endarterectomia carotídea (CEA) na prevenção primária do AVC em doentes com estenose carotídea assintomática foi estabelecida nos estudos ACAS e ACST. É uma intervenção que só se justifica se a morbilidade neurológica, morbilidade cardíaca e mortalidade associadas ao procedimento forem significativamente inferiores ao que se pode esperar com o tratamento médico isoladamente. Este artigo procura analisar os resultados publicados que compararam a CEA com o tratamento médico apenas bem como a CEA com a técnica de stenting carotídeo (CAS) em doentes com estenose carotídea assintomática. São também discutidas as recomendações publicadas pela European Stroke Organization (ESO) e pelas Sociedades Europeia (ESVS - European Society for Vascular Surgery) e Americana (SVS - Society for Vascular Surgery) de Cirurgia Vascular.

The efficacy of carotid endarterectomy (CEA) in preventing a stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis has been well established in ACAS and ACST trials. This intervention can only be justified if the perioperative stroke/myocardial infarction and death rate is lower than best medical treatment alone. This review will analyse the published results comparing CEA with best medical treatment and also between CEA with carotid stenting (CAS) in patients with asymptomatic carotid stenosis. It will be also analysed the recommendations published by ESVS - European Society for Vascular Surgery, SVS - Society for Vascular Surgery and ESO - European Stroke Organization.

How to assess the impact of the chronic venous disease on the quality of Life

A doença venosa crónica (DVC) tem elevada prevalência no mundo ocidental e associa-se a custos significativos. O estudo de resultados promove a compreensão das doenças e efeitos terapêuticos. Atendendo ao grande impacto social e frequente subestimativa da gravidade da DVC, torna-se pertinente utilizar instrumentos de avaliação de qualidade de vida (QdV). Vários instrumentos descritos pelo clínico têm sido utilizados, como a classificação CEAP (Clínica, Etiológica, Anatómica e Patofisiológica) ou o sistema Venous Severity Scoring (VSS). Contudo, os instrumentos de avaliação de QdV centrados na perspectiva do doente têm ganho relevo significativo, permitindo acompanhar a evolução da doença e resposta ao tratamento, assim como avaliar a qualidade dos cuidados de saúde prestados e possibilitar o fornecimento de informações importantes não adequadamente expressas pelos valores estatísticos de morbilidade e mortalidade a que o clínico tradicionalmente recorre. Assim, é de particular interesse esta avaliação no contexto da DVC, dada a gravidade da doença se alterar no decorrer do tempo. De entre os instrumentos descritos pelo doente, além dos genéricos, como o 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) ou o Nottigham Health Profile (NHP), têm particular interesse os específicos de DVC, que constituem uma abordagem à totalidade das dimensões da QdV afectadas nesta patologia. Dos instrumentos específicos de DVC destaca-se o Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), de simples e rápida utilização, fiável e validado internacionalmente, em termos linguísticos e psicométricos. O CIVIQ revela ainda extrema capacidade de detectar mudanças de estado na DVC, sendo um instrumento valioso de avaliação da QdV de DVC

Chronic venous disease (CVD) is highly prevalent in the western world and is associated with significant costs. Outcome studies promote understanding of the diseases and the results of treatment. Given the strong social impact and often underestimate of CVD severity, it is important to use instruments for assessing quality of life (QoL). Several physician-generated measurements tools have been used as the CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic and Pathophysiologic) or the Venous Severity Scoring System (VSS). But the patient-generated QoL tools has gained significant relief, enabling monitoring disease progression and response to treatment, as well as assessing of quality of care provided and allow the provision of important information not properly expressed by the statistical values of morbidity and mortality that physicians traditionally use. It is therefore of particular interest this assessment in the context of CVD given the severity change of the disease over time. Among the patient-generated measurements tools, besides the generic, such as the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) or Nottigham Health Profile (NHP), are of particular interest the specific for CVD, which are an approach to all the dimensions of QoL affected in this pathology. Among specific instruments for CVD highlight the Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), of quick and easy use, reliable and validated internationally in terms of language and psychometric. The CIVIQ also shows extreme ability to detect state changes in the CVD, being a valuable tool for assessing the QoL of CVD.

Popliteal Aneurysms: retrospective study

Introdução: Os autores elaboraram um estudo retrospectivo de todos os casos clínicos admitidos no seu Serviço com o diagnóstico de aneurisma poplíteo ao longo de 5 anos. Material e Métodos: Para atingir esse objectivo, procederam à consulta dos processos hospitalares de todos os doentes admitidos com o diagnóstico de aneurisma poplíteo entre 01 de Janeiro de 2004 e 31 de Dezembro de 2008. Resultados: De um total de 61 doentes, 37 (60,7%) apresentavam aneurismas bilaterais. Desses 61 doentes, 58 eram do sexo masculino e 3 do feminino, sendo a média de idades de 66,9 ± 11,6 anos. 36,1% dos doentes apresentavam também aneurismas noutras localizações. Os aneurismas eram, na sua maioria, assintomáticos. Quando sintomáticos, a forma de apresentação mais frequente foi a isquémia aguda por trombose do aneurisma. Dentro da totalidade dos aneurismas poplíteos (n=98), 37 foram operados electivamente, 29 de urgência e 32 não foram operados. As intervenções cirúrgicas de eleição foram a exclusão do aneurisma através de bypass femoro-poplíteo distal com veia safena interna (n=48) ou com prótese (n=16). As taxas de patência primária aos 30 dias foram de 98% com o uso de veia e de 68,8% com prótese, tendo motivado 3 amputações supracondilianas. Conclusões: Os aneurismas poplíteos são mais prevalentes no sexo masculino, frequentemente bilaterais, e existe uma forte relação entre estes e aneurismas noutras localizações/megadistrofia arterial generalizada. O tratamento cirúrgico ideal é o realizado electivamente com material autólogo, sendo as taxas de patência com o recurso a material protésico bastante inferiores.

Introduction: The authors performed a 5-year retrospective study of all the case reports admitted in their Department with the diagnosis of popliteal aneurysm. Material and Methods: To achieve that purpose, the clinical files of all the patients admitted with the diagnosis of popliteal aneurysm between January 1st 2004 and December 31st 2008 were reviewed. Results: From a total of 61 patients, 37 (60,7%) had bilateral aneurysms. Of those 61 patients, 58 were males and 3 were females. The mean age was 66,9 ± 11,6 years. 36,1% of the patients had also aneurysms in other locations. The majority of the aneurysms were asymptomatic. When symptomatic, the most frequent presentation was acute ischemia caused by thrombosis of the aneurysm. Of all the popliteal aneurysms (n=98), 37 were repaired electively, 29 urgently and 32 were not repaired. The most used surgical interventions were the exclusion of the aneurysm by distal femoropopliteal bypass with greater saphenous vein (n=48) or with prosthesis (n=16). Primary patency rates at 30 days were of 98% with vein and of 68,8% with prosthesis, which caused 3 transfemoral amputations. Conclusions: Popliteal aneurysms are more prevalent in males, frequently bilateral and there is a strong connection between them and aneurysms in other locations/arteriomegaly. The ideal surgical treatment is the elective repair with autologous material, being the patency rates with prosthesis inferior to the ones with vein.

Association between the CEAP classification and Duplex-scan findings

Objectivos: Correlacionar as manifestações clínicas da classificação CEAP com as alterações no Eco-Doppler venoso dos membros inferiores. Material e métodos: Foram avaliados 806 membros (403 doentes consecutivos), submetidos a Eco-Doppler venoso dos membros inferiores no decurso da investigação de insuficiência venosa crónica. Resultados: Média de idades de 46,8 anos, 360 mulheres e 43 homens. Constatou-se uma diferença entre o número de doentes sintomáticos conforme o género, 62,5% mulheres versus 44,2% homens (p<0,001). Doentes com idade =60 anos também foram mais frequentemente classificados como sintomáticos (p<0,001). A atribuição de uma classe C sintomática correlacionou-se com insuficiência da veia grande safena e de perfurantes mediais da perna (p<0,001). Membros classificados como assintomáticos, C1a e C2a, apresentaram insuficiência de perfurantes mediais da perna em apenas 36,4%, enquanto que a mesma foi identificada em 64,9% nos membros C0s, C1s e C2s, em 76% dos membros C3s e C4s e em 100% dos membros C5s e C6s (p<0,001). Os membros classificados como C3s apresentaram insuficiência venosa profunda em 20,5% dos casos, contrastando com apenas 5,2% nos restantes membros (p<0.001;OR:4,686). Conclusões: Os doentes classificados como sintomáticos foram mais frequentemente mulheres com idade =60 anos. A presença de insuficiência da veia grande safena e de perfurantes mediais da perna correlacionou-se com a presença de sintomas. Verificou-se uma associação entre insuficiência de perfurantes mediais da perna e gravidade das manifestações clínicas da classificação CEAP. A presença de insuficiência venosa profunda foi mais frequente em membros classificados como C3s.

Objective: The aim of our study was to correlate the clinical manifestations of the CEAP classification with insufficiency at lower extremity venous ultrasound examination. Methods: Eight hundred and six extremities (corresponding to 403 consecutive patients) were evaluated by vascular ultrasonography during the investigation of chronic venous insufficiency. Results: Mean age of 46,8 years-old, 360 women and 43 men. There was a statistically significant difference between symptomatic patients according to gender, 62,5% women versus 44,2% men (p <0,001). Patients with =60 years-old were also more frequently classified as symptomatic (p <0,001) A symptomatic C class was more often attributed to limbs with great saphenous vein and medial leg perforators insufficiency. The extremities classified as asymptomatic, C1a and 2a, presented medial leg perforators insufficiency in only 36,4%, opposing to 64,9% of insufficiency in limbs classified as C0s, C1s and C2s, 76% in limbs graded C3s and C4s and to 100% of the limbs classified as C5s and C6s (p <0,001). In 20,5% of the extremities graded as C3s there was deep venous insufficiency on ultrasound, whereas in the other extremities only 5,2% had deep venous insufficiency. (p <0.001;OR:4,686). Conclusions: Symptomatic patients were more frequently women with =60 years-old. Great saphenous vein and medial leg perforators insufficiency correlated with the presence of symptoms. There was a significant association between medial leg perforators insufficiency and the severity of the clinical manifestations of CEAP classification. Deep venous insufficiency was more frequent in extremities classified as C3s.

Degenerative carotid aneurysm presented with disphagia

Os aneurismas do segmento extracraniano da carótida interna são lesões raras, de etiologia diversa e relativamente aos quais o conhecimento actual tem resultado da publicação de pequenas séries e casos clínicos isolados. Apresenta-se o caso de uma doente com um aneurisma degenerativo da carótida interna que foi submetida a tratamento cirúrgico e discute-se o quadro clínico e a estratégia terapêutica adoptada

Atherosclerotic extracranial internal carotid aneurysms are a rare entity and have diverse etiologies. Comprehensive information about these lesions is difficult to obtain and has resulted from the publication of small series and isolated clinical reports. The authors report the case of an atherosclerotic carotid aneurysm submitted to surgical treatment and discuss the clinical presentation and surgical strategy.

The Zenith iliac bifurcation Device (IBD) for preservation of the internal iliac arteries during endovascular repair of aortic-iliac aneurysms

Introdução: Os doentes com indicação para tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal (EVAR) apresentam frequentemente artérias ilíacas comuns ectasiadas ou aneurismáticas, o que impossibilita a sua utilização como zona de encoragem distal da endoprótese. Em cerca de 15 a 30% dos casos pode existir necessidade de oclusão/embolização de uma ou de ambas as hipogástricas, com extensão da endoprótese para a artéria ilíaca externa. Isto tem sido associado a casos de claudicação glútea, isquémia intestinal, deficits neurológicos, e de disfunção vesical, intestinal e eréctil. O uso de endopróteses com ramo para a artéria hipogástrica apresenta-se como uma recente inovação que permite a preservação desta artéria e evitar estas complicações. Caso clínico: Homem de 63 anos, com antecedentes de cirurgia aórtica com interposição protésica aorto-aórtica em 2008 por aneurisma da aorta abdominal (AAA) infra-renal, admitido para tratamento endovascular de aneurisma das artérias ilíaca comum e hipogástrica direitas, com 3,3 cm de maior diâmetro. O doente foi submetido a colocação por via femoral de endoprótese Zenith® ramificada para bifurcação ilíaca com preservação da artéria hipogástrica. Conclusões: A utilização de endopróteses ramificadas para a bifurcação ilíaca durante a correcção endovascular de aneurismas aorto-ilíacos para ser uma forma segura e pouco complexa de garantir a preservação das artérias hipogástricas e minimizar as complicações associadas à sua oclusão.

Introduction: A significant portion of patients presenting for endovascular aneurysm repair of the abdominal aorta (EVAR) have aneurysmatic or ectasied common iliac arteries, raising distal anchorage issues. In these cases, it may be necessary occlusion / embolization of one or both hipo gastric arteries with extension of the endoprothesis to the external iliac artery. This procedure has been associated to gluteal claudication, intestinal ischemia, vesical and intestinal disfunction, neurologic deficits and impotence. The use of branched endoprothesis with preservation of the hypgastric artery is a recente innovation to reduce such complications. Clinical case: A 63 year-old male, previously submitted to an open repair of an abdominal aortic aneurysm with an aorto-aortic prothesis, was admitted for endovascular treatment of an aneurysm of the right common and internal iliac arteries with 3,3cm. A Zenith® branched endoprothesis with a branch to the iliac bifurcation was deployed via right femoral access, thus assuring preservation of the hypogastric artery. Conclusion: Hypogastric preservation necessity during EVAR in aorto-iliac aneurysms may be achieved in a secure and simple way through the placement of endoprothesis to the iliac bifurcation.

Aorta-cava Fistula in a patient with ruptured aortic aneurysm