Angiologia e Cirurgia Vascular

Endarterectomia Carotídea com Anestesia Loco-Regional

A eficácia da endarterectomia carotídea (CEA) na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) em doentes com estenose carotídea sintomática e assintomática foi estabelecida em vários estudos randomizados multicêntricos. A anestesia local tem sido associada a um potencial benefício comparativamente à anestesia geral, em termos de diminuição da morbilidade neurológica e mortalidade, bem como redução de custos hospitalares. Este artigo procura analisar e discutir os resultados publicados, particularmente a mais recente meta-análise da Cochrane e o estudo GALA, o maior estudo randomizado cirúrgico/anestésico alguma vez efectuado nesta área. São também referidas as recomendações publicadas pela European Society for Vascular Surgery (ESVS) bem como os resultados de uma experiência pessoal.

The efficacy of carotid endarterectomy (CEA) in preventing the stroke in patients with symptomatic and asymptomatic carotid stenosis has been established in different multicentre randomised controlled trials. CEA under local anaesthesia versus general anaesthesia has been associated with potential benefits concerning reduction in the odds of stroke, death and hospital costs. This review will analyse the published results, particularly those from last Cochrane meta-analysis and from GALA trial, the largest randomised surgical/anaesthetic trial ever performed in this field. It will be also analysed the recommendations published by the European Society for Vascular Surgery (ESVS) and the singular results from a personal experience.

Fenómeno de Raynaud

O Fenómeno de Raynaud (FR) é uma manifestação clínica comum, traduzida por vasoespasmos recorrentes dos dedos, na maioria das vezes provocados pela exposição ao frio ou estímulos emocionais. Pode ser primário (idiopática) ou secundária a diversas doenças ou condições, incluindo doenças do tecido conjuntivo, como esclerose sistémica. A patogênese da FR é mal compreendido. Actualmente pensa-se que a lesão endotelial e a disfunção vascular associada podem ser as primeiras alteração patogénicas e responsável pelas complicações vasculares nos doentes com RP. As alterações funcionais (vasoconstrição) e as mudanças estruturais (proliferação intimal e obstrução dos capilares e artérias), traduzem-se clinicamente como RP e úlceras digitais. O FR é em muitos casos a primeira manifestação da doença secundária associado e precede as outras manifestações clínicas em anos.

Raynaud´s Phenomenon (RP) is a common clinical disorder, manifested by recurrent vasospasm of fingers and toes, often triggered by exposure to cold temperatures or emotional stress. It can be primary (idiopathic) or secondary to several diseases or conditions, including connective tissue diseases such as systemic sclerosis. The pathogenesis of RP is poorly understood. It is generally accepted that endothelial damage and vascular dysfunction may be the earliest pathogenetic alteration and ethological factor responsible for vascular complications in RP patients. Functional abnormalities (vasoconstriction) and structural changes (intimal proliferation, obstruction) are expressed clinically as RP and digital ulcers. RP is the first manifestation of the secondary associated disease and precedes other clinical manifestations by years.

Tratamento endovascular de lesões arteriais traumáticas

Introdução: As lesões arteriais traumáticas ocorrem em menos de 10% de politraumatizados e, nos países desenvolvidos, tem-se observado uma preponderância crescente de traumatismos vasculares iatrogénicos. Recentemente vários autores têm descrito a utilização de técnicas endovasculares com sucesso, pelo menor risco cirúrgico, em lesões de difícil acesso cujo tratamento convencional requer grande exposição cirúrgica, dificuldade técnica e mortalidade ou morbilidade apreciáveis. Os procedimentos endovasculares representam ainda uma alternativa terapêutica com menor mortalidade no tratamento de complicações crónicas de traumatismos vasculares, nomeadamente nos aneurismas pós-traumáticos do istmo aórtico (APTIA). Os autores apresentam uma série de doentes com lesões traumáticas arteriais diversas, em fase aguda ou crónica, tratados por via endovascular. Casos Clínicos: Sete doentes (21-77 anos), foram submetidos a tratamento endovascular de traumatismos vasculares na fase aguda ou crónica. Quatro doentes apresentavam lesões traumáticas agudas: 1 caso de rotura traumática do istmo aórtico (RTIA) em politraumatismo por acidente de viação; 1 caso de rotura da artéria subclávia (RAS) iatrogénica após tentativa de colocação de catéter de hemodiálise; 1 caso rotura de artéria renal (RAR) durante angioplastia/stent por doença renovascular; 1 caso de fístula arterio-venosa (FAV) da artéria renal intra-parenquimatosa iatrogénica após tumorectomia laparoscópica. Três doentes com complicações crónicas de traumatismos torácicos apresentavam falsos aneurismas do arco aórtico. Os doentes com roturas arteriais foram submetidos a exclusão endovascular com endoprótese e o doente com FAV renal foi submetido a embolização com coils. Os três doentes portadores de APTIA foram submetidos a: tratamento endovascular de aneurisma da aorta torácica (TEVAR)-1; debranching com bypass carótido-subclávio e TEVAR-2. Todos os procedimentos foram realizados com sucesso. Não se verificou mortalidade. No doente com RAS houve necessidade de cirurgia de descorticação pulmonar esquerda, por hematoma organizado, e o doente com FAV foi submetido com sucesso a nova embolização com coils por recorrência precoce de hematúria. Conclusão: O tratamento endovascular é, em casos seleccionados, uma alternativa válida e menos invasiva de lesões traumáticas complexas em regiões anatómicas de difícil acesso e morbi-mortalidade cirúrgica elevada.

Introduction: Traumatic vascular injuries are present in less than 10% of patients with multi-organ trauma and, in western countries, the incidence of iatrogenic vascular lesions has been increasing. Conventional surgery in the approach of these lesions usually requires extended surgical exposure, presents increased technical challenges and has high morbidity and mortality. Recently, several authors have described the successful management of traumatic injuries with endovascular techniques with diminished surgical risk. Endovascular surgery has also been increasingly applied in management of chronic traumatic injuries like chronic post-traumatic thoracic aneurysms with significant improved outcomes. The authors present clinical cases with several acute and chronic traumatic vascular injuries treated with endovascular techniques, Clinical reports: Seven patients (21-77 years) with traumatic vascular injuries were treated. Four patients presented acute injuries: 1 case of traumatic aortic injury in a patient with multi-organ trauma after automobile crash; 1 case of iatrogenic subclavian artery rupture after inadvertent subclavian artery catheterization during attempted venous central access ; 1 case of iatrogenic renal artery rupture during renal angioplasty and stenting; 1 case of iatrogenic intra-renal arterio-venous fistula (AVF) after laparoscopic resection of a renal tumour. Three patients presented with chronic post-traumatic thoracic aneurysms. In the patients with arterial rupture endovascular exclusion with stentgrafts was performed and the renal AVF was managed with coil embolization. The chronic aortic aneurysms were managed with TEVAR with left subclavian artery exclusion and de-branching in two patients and TEVAR in one patient. Technical success was achieved in all patients. The patient with subclavian artery rupture was also submitted to lung decortication surgery for a organised hematoma, and the patient with the renal AVF presented with early recurrence of hematuria that was successfully managed with a endovascular re-intervention.

Carcinoma de Células Renais com Envolvimento Venoso

Introdução: O Carcinoma de Células Renais (CCR) representa 3% das neoplasias em adultos. É uma das neoplasias urológicas mais letais, com uma mortalidade específica de 40%. A invasão parietal ou a presença de trombo tumoral na veia cava inferior acontece em 4% a 10% dos doentes (= T3b) com sobrevida estimada aos cinco anos entre 40% e 60%. A única estratégia curativa é a exérese em bloco do trombo tumoral e do rim. Material e Métodos: Avaliámos retrospectivamente os processos clínicos, incluindo dados imagiológicos e histopatológicos, de todos os doentes com CCR submetidos a nefrectomia radical entre 2008 e 2009 na nossa instituição. Resultados: Foi identificado o envolvimento venoso em 10,1% dos doentes (sete em 69), com idade média de 58 anos (32-72). Seis (85,7%) apresentavam invasão da veia renal, quatro (57,1%) trombo tumoral na veia renal e 3 (42,9%) trombo tumoral na veia cava (dois no nível II e um no nível I). A três destes doentes foi realizada cavotomia com excisão do trombo, sem complicações. Um doente abandonou o seguimento médico; dois doentes faleceram no pós-operatório imediato ou precoce (três a sete dias); um doente faleceu por progressão da doença sistémica; os restantes três apresentam progressão da doença. Conclusões: O CCR acompanhado por trombo tumoral na veia cava apresenta uma história natural pouco favorável, mas que pode ser drasticamente alterada se a atitude cirúrgica for agressiva e completa. A constituição de equipas multidisciplinares é fundamental.

Introduction: Renal Cell Carcinoma (RCC) accounts for 3% of adult carcinomas. It is one of the most deadly urological cancers with disease specific mortality of 40%. Venous wall invasion or tumor thrombus is seen in 4% to 10% of patients (= T3b), with 5 years survival from 40% to 60%. The only curative treatment is tumor thrombus and kidney en bloc removal. Materials and Methods: All the clinical, radiological and pathological data of the patients submitted to radical nephrectomy at our institution through 2008 and 2009 was reviewed. Results: We found venous involvement in seven of the 69 patients (10,1%). Average age was 58 years (32-72); Six patients (85,7%) had renal vein invasion; four (57,1%) had renal vein thrombus and three (42,9%) had cava vein thrombus (two at level II and one at level III). Three were submitted to cavotomy with no complications. One was lost to follow-up; two died on early post-op (three to seven days); one died due to systemic disease progression; the other three have disease progression. Conclusions: RCC with vena cava involvement has a poor natural history, but this can be dramatically changed with an aggressive and complete surgical attitude. For that means, multidisciplinary teams are mandatory.

Consulta de acessos vasculares para hemodiálise: experiência de um centro

Introdução: Os acessos vasculares são responsáveis por elevada morbilidade nos doentes em hemodiálise. A fístula arteriovenosa (FAV) representa o acesso vascular com menor taxa de complicações, pelo que a Consulta de Acessos Vasculares para hemodiálise procura promover o aumento da sua taxa de patência. Métodos: avaliação retrospectiva dos motivos de referenciação à consulta entre 01-01-2008 e 31-12-2009, do resultado das intervenções e análise dos factores relacionados com a patência da FAV. Resultados: Avaliaram-se 697 doentes (58% homens, 30% diabéticos, idade média 64±15 anos) referenciados para construção de acesso (71%), suspeita de estenose (14%), síndrome de roubo (6%) pseudoaneurismas (4%) e hipertensão venosa (HTV) (3%). Os acessos construídos foram FAV simples (n=514; 91% dos doentes), transposição da veia basílica (n=40) e pontagem arteriovenosa com prótese (n=10). A taxa de patência global (às 4 semanas) foi 83% (75%, 93% e 40% respectivamente nas FAVs, transposições e pontagens). A localização proximal da FAV (p <0,01) e avaliação pré-operatória por Dopller (p=0,02) associaram-se a melhor resultado. As estenoses da FAV foram tratadas por angioplastia, endovascular (45%) e cirúrgica (23%), com patência de 95% e 90% respectivamente. O síndrome de roubo foi tratado por redução do débito com banding em 57% dos casos (sucesso 84%) e laqueação da FAV em 16%. A angioplastia endovascular efectuou-se em 57% das HTV com sucesso de 84%. Em 50% dos pseudoaneurismas realizou-se aneurismectomia com manutenção da função da FAV em 90%. Conclusão: Resultados das intervenções sobreponíveis aos das séries internacionais. A avaliação pré-operatória por Ecodoppler favoreceu a patência da FAV.

Background: The vascular access is responsible for high morbidity in for hemodialysis patients. Arteriovenous fistula (AVF) provides the vascular access with lower complication rate, so the Consulta de Acessos Vasculares for hemodialysis promotes actions to increase its patency rate. Methods: Retrospective study of the causes for referral to consultation between 01/01/2008 and 31/12/2009, outcome of proposed interventions and factors favoring AVF patency. Results: We evaluated 697 patients (58% male, 30% diabetic, mean age 64 ± 15 years) referred for construction of access (71%), suspicion of stenosis (14%), steal syndrome (6%), pseudoaneurysm (4%) and venous hypertension (HTV) (3%). The constructed access were simple AVF (n=514, 91% of patients, transposition of the basilic vein (n=40) and prothesic arteriovenous graft (n=10). The global access patency rate (at 4th week) was 83% (with 75%, 93%, 40% for AVFs, transposition and grafts, respectively). Proximal location of AVF (p <0.01) and preoperative Doppler evaluation (p = 0.02) were associated with better outcomes. AVF venous stenosis was treated with angioplasty, endovascular (45%) and surgical (23%), with patency rates of 95% and 90%, respectively. The steal syndrome was treated by AVF reduction with banding in 57% of cases (84% success) and AVF ligation in 16%. Endovascular angioplasty was preformed in 57% of cases of HTV (success of 84%). Aneurysmectomy was performed in 50% of patients with pseudoaneurysms with preservation of AVF patency in 90% of cases. Conclusion: Interventions outcomes were similar to those of international studies. Preoperative evaluation by Doppler ultrasound improved the AVF patency.

Tratamento endovascular com stent coberto de aneurisma carotídeo associado a arterite rádica

Introdução: O uso de radioterapia no tratamento de neoplasias pode causar inflamação e fibrose nas artérias adjacentes e levar a estenose com significado clínico ou, raramente, à formação de aneurismas. A arterite carotídea associada à radioterapia tem surgido como critério anatómico de alto risco para a endarterectomia carotídea (CEA), sendo a arterioplastia e stenting carotídeo (CAS) encarado como uma alternativa terapêutica atrativa, apesar da falta de dados acerca dos resultados a longo prazo nesta indicação. Caso clínico: Homem de 70 anos, com antecedentes de neoplasia da laringe em 1998, sujeito a laringectomia radical e a radioterapia adjuvante. Admitido electivamente para tratamento de estenose da artéria carótida primitiva (ACC) direita superior a 70%, medida em velocimetria de Eco-doppler, e de pequeno aneurisma do bulbo carotídeo ipsilateral. Apresentava história de acidente isquémico transitório 3 meses antes. O doente foi sujeito a colocação de stent coberto Viabahn® por via percutânea femoral direita na presença de dispositivo de protecção cerebral FilterWire EZ, cobrindo as artérias carótidas comum e interna direitas no intuito de tratar a estenose da ACC e a dilatação aneurismática do bulbo carotídeo. O seguimento aos 6 meses não mostrou intercorrências. Conclusão: A utilização de um stent coberto para tratamento deste caso de arterite carotídea associada à radiação mostrou-se uma opção simples, eficaz e sem o risco das complicações associadas à cirurgia convencional.

Introduction: Clinically significant arterial stenosis and aneurysm may result from inflamation and fibrosis induced by radiotherapy directed to an adjacent tumour. Carotid artery arterioplasty and stenting (CAS) have revealed as valid alternatives to carotid endarteriectomy (CEA) in patients with high risk such as patients with carotid arteritis secondary to radiotherapy. However, long-term follow-up are sparse. Clinical Case: A 70 year-old male, with a larynx carcinoma diagnosed in 1998, submitted to a radical laryngectomy and adjuvant radiotherapy, with a Transient Ischaemic Attack 3 months before, was admitted to our department with a stenosis superior to 70% of the active common carotid artery (CCA) diagnosed by Ecodoppler. Also, the ipsilateral Bulbus was aneurysmatic. A Viabahn® covert-stent was deployed by right transfemoral access under cerebral protection, covering the CCA and the internal carotid artery, correcting the stenosis and also the aneurysm. Follow-up at 6 months has not shown any adverse events. Conclusion: Covert stenting of the carotid artery is a simple, efficient and simple option for the treatment of carotid arteritis secondary to radiotherapy and without the risks associated to conventional surgery.

Um caso de endoleak tipo 1