Angiologia e Cirurgia Vascular

Amputation and the limits of lower limb revascularization: analyses of 3 years in a surgical center

Introdução: A isquemia crítica tem como tratamento de eleição a revascularização, cirúrgica ou endovascular. Estão a ser continuamente desenvolvidas novas ferramentas que permitem, por um lado, garantir um sucesso terapêutico mais prolongado e, por outro, o tratamento de estruturas vasculares que antes se pensavam inacessíveis. Tratamentos bem sucedidos nem sempre cursam com melhoria imediata da autonomia e capacidade de deambulação, podendo verificar-se a perpetuação de um estado de convalescência e um maior compromisso da reabilitação. A amputação, nomeadamente major, é frequentemente vista como um insucesso. Pode, no entanto, representar um tratamento definitivo para uma patologia crónica causadora de sofrimento prolongado, por vezes ele próprio mais incapacitante. Face a um panorama futuro de possibilidades quase ilimitadas para revascularização, quando deveremos nós, cirurgiões vasculares, desistir desta forma de tratamento e optar por uma amputação? Métodos e discussão: Foi efectuada uma apreciação retrospectiva dos últimos 3 anos de experiência de amputações realizadas no serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do nosso centro hospitalar, assim como uma análise comparativa dos doentes previamente revascularizados e não revascularizados. Foi aplicado um questionário sobre qualidade de vida ao grupo que foi submetido a amputações major, com o intuito de averiguar se a revascularização prévia representou um acréscimo da mesma. Este trabalho permite-nos reflectir sobre situações em que a revascularização foi incessantemente perseguida e a amputação major continuamente rejeitada. Cabe a nós, cirurgiões vasculares, conhecendo a nossa população alvo, fazer essa reflexão e tentar coordenar de forma multidisciplinar o tratamento dos doentes amputados, de modo a que estes possam usufruir da melhor reabilitação possível.

Introduction: Revascularization, both endovascular or open surgery, is the treatment of choice in critical limb ischemia. New tools are being developed that allow us, on one hand, to ensure a more prolonged therapeutic success and, on the other hand, to treat vascular sectors that were previously though inaccessible. Successful treatments do not always occur with immediate improvement of autonomy and ability to walk and there may be a perpetuation of a convalescence state and a loss in the rehabilitation. Amputation, including major, is often seen as a failure. It may, however, represent a definitive treatment for a chronic state causing prolonged suffering, sometimes more disabling itself. Faced with a future outlook of almost limitless possibilities for revascularization, when shall we, vascular surgeons, give up this form of treatment and amputate? Methods and Discussion: We performed a retrospective assessment of the last 3 years of experience in amputations performed in the department of Angiology and Vascular Surgery of our hospital, as well as a comparative analysis of patients previously revascularized and non-revascularized. We applied a questionnaire of quality of life to the group that underwent major amputations, in order to determine whether the previous revascularization represented an increase in the quality of life. This work allows us to reflect on situations in which revascularization was unceasingly pursued and major amputation continually rejected. It behooves us, vascular surgeons, knowing our target population, making this reflection and trying to coordinate a multidisciplinary treatment of amputees so that they can benefit of the best possible rehabilitation.

Aortic Embolism, the importance of clinical examination: a case report

A embolia aórtica é uma situação rara mas associada a elevada morbimortalidade. Apresentamos o caso clínico de uma jovem com queixas compatíveis com oclusão aórtica aguda referenciada ao nosso serviço 5 meses após o início das queixas. Os exames imagiológicos confirmaram a oclusão aórtica de provável origem embólica. Dada a idade da doente e por se mostrar renitente a uma laparotomia xifo-púbica, foi submetida a tromboembolectomia aórtica por via femoral bilateral com recuperação do padrão hemodinâmico normal nos membros inferiores. O estudo anatomopatológico do trombo foi compatível com mixoma auricular. O exame físico vascular (ausência de pulsos femorais) pode fazer o diagnóstico. Um ecocardiograma normal não exclui uma possível origem cardíaca para a embolia aórtica, pelo que o estudo anatomopatológico do êmbolo deve ser mandatório.

Aortic embolism is rare but associated with a high morbidity and mortality The authors report a case of a young woman with symptomatology of acute aortic occlusion sent to our department five months after the onset of symptoms. Imaging exams confirmed an aortic occlusion with high probably to be of embolic source. Based on the patients age and her reluctance for a long median laparotomy, she was submitted to an aortic thromboembolectomy by bilateral femoral approach. After surgery she presented with a normal hemodynamic arterial pattern in the lower limbs. Histological study of thrombus shows an atrial myxoma. Clinical vascular examination (absent femoral pulses) can make the diagnosis. A normal echocardiography does not rule out an aortic occlusion of cardiac embolic source, so an histological study of the thrombus is mandatory.

Unconventional Endovascular Treatment of Iatrogenic Ilio-Cava Fistula

Arteriovenous fistula (AVF) following lumbar discectomy is an uncommon, threatening complication. Endovascular treatment is increasing worldwide. A 58-years-old woman was admitted with iatrogenic ilio-cava AVF and right external iliac artery (EIA) occlusion. Several attempts, retrograde and antegrade, to cross EIA occlusion failed, with both guidewires progressing to vena cava. Goose neck snare was used to snare contralateral guidewire (on venous system) and it was exteriorized on femoral artery, followed by EIA angioplasty and endograft exclusion of the AVF. Tips and tricks, like the one described, are essential for any vascular surgeon.

A fístula arteriovenosa (FAV), pós discectomia lombar, é uma complicação rara, potencialmente grave. O recurso ao tratamento endovascular tem sido crescente. Os autores apresentam o caso clínico de uma doente de 58 anos de idade, com FAV ilio-cava iatrogénica e oclusão da artéria ilíaca externa (AIE) direita. Foram efectuadas várias tentativas de cateterização, retrógrada e anterógrada, do eixo arterial ilíaco direito, com progressão sistemática dos fios-guia para a veia cava inferior. Com o auxílio de um Goose neck snare, foi possível enlaçar o fio guia contra-lateral (que já se encontra no eixo venoso) e recolocá-o no eixo arterial. Procedeu-se a angioplastia transluminal da AIE e exclusão de FAV com endoprótese recoberta. Dicas e truques, como o descrito, são de elevada utilidade para o cirurgião vascular.

Pseudo aneurysm of the anterior tibial artery

As lesões traumáticas são muito comuns, sendo responsáveis por 2.6 milhões de hospitalizações por ano nos Estado Unidos. A incidência de lesões arteriais na sequência de traumatismo penetrante dos membros é de 10%. O trauma vascular ocorre mais frequentemente nas extremidades inferiores. A presença de hematoma pulsátil após um traumatismo penetrante deve levantar a suspeita de falso aneurisma, que ocorre por laceração arterial parcial. Os autores descrevem um caso clínico de um doente de 16 anos tratado por falso aneurisma da artéria tibial anterior.

Traumatic injuries are very common, accounting for 2.6 million hospitalizations per year in the United States. The incidence of arterial injuries following penetrating trauma of the limbs is about 10%. Vascular trauma occurs more often in the lower extremities. The presence of pulsatile hematoma after penetrating trauma should raise the suspicion of false aneurysm, which occurs by partial arterial laceration. The authors describe a case of a 16 years-old patient treated by false aneurysm of the anterior tibial artery.

Preoperative embolization of carotid body tumor

Introdução: O objectivo deste artigo é apresentar um caso clínico de exérese de tumor do corpo carotídeo com embolização pré-operatória. Breves considerações técnicas. Caso Clínico: Doente do sexo feminino, 53 anos, com antecedentes de hipertensão arterial. Foi observada por tumefacção cervical esquerda, indolor, com crescimento progressivo. Referia rouquidão e disfagia recente. Realizou eco-doppler dos troncos supra-aórticos que revelou tumor do corpo carotídeo esquerdo com 4.1 cm de maior diâmetro transversal, Shamblin II. Procedeu-se a embolização pré-operatória com Bead-Block® 300-500 µm e 500-700 µm. Cerca de 24 horas depois foi submetida a exérese do tumor, sem intercorrências e sem perdas hemáticas significativas (< 20 ml). Alta clínica ao 2º dia pós-operatório, sem complicações a registar. Discussão: Os tumores do corpo carotídeo são entidades raras e geralmente benignas. Frequentemente são assintomáticos mas podem condicionar sintomatologia por compressão local. Recomenda-se, sempre que possível, exérese cirúrgica precoce. A embolização pré-operatória do tumor do corpo carotídeo tem como objectivo diminuir as perdas hemáticas, reduzir o tamanho tumoral, facilitar a dissecção das estruturas circundantes e a excisão peri-adventicial do tumor. Neste caso, a embolização pré-operatória permitiu a referenciação e a preservação das estruturas adjacentes, reduzindo significativamente as perdas hemáticas expectáveis. Conclusão: A embolização pré-operatória deve ser considerada em tumores do corpo carotídeo Shamblin II ou III, com diâmetros superiores a 2 - 3 cm, e em recidivas tumorais.

Introduction: The aim of this article is to present a clinical case of carotid body tumor resection with preoperative embolization. Brief technical considerations. Clinical Case: A 53 year-old woman, with hypertension, presented with a painless slow-growing mass on the left side of the neck. She also complained of hoarseness and dysphagia. The ultrasound examination revealed a carotid body tumor, Shamblin II, with a maximum diameter of 4.1 cm. The patient underwent preoperative embolization using Bead-Block® 300-500 µm and 500-700 µm. The tumor was resected 24 hours after embolization, without complications and with negligible blood loss (< 20 ml). Recovery was uneventful, and the patient was discharged 48 hours after surgery. Discussion: Carotid body tumors are rare and usually benign. Most tumors are asymptomatic but, with growth, they can become symptomatic through local mechanical compression. Early surgical resection is advisable. The goals of preoperative embolization are to minimize blood loss, decrease tumor size, and facilitate local dissection and tumor excision in a periadventitial plane. In this clinical case, we consider that preoperative embolization allowed a careful dissection and preservation of local structures, significantly reducing estimated blood loss. Conclusion: We support other authors recommendation of consider preoperative embolization in carotid body tumors Shamblin II or III, with diameters greater than 2 - 3 cm, and in recurrent tumors.

Aneurysmal disease and hybrid treatment: case report

Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino, de 63 anos, com dois aneurismas poplíteos, corrigidos por via clássica, um dos quais trombosado (claudicação para curtas distâncias) e por via endovascular a um aneurisma sacular isolado da artéria ilíaca comum, através da colocação de uma endoprótese Este caso clínico demonstra as diferentes possibilidades de abordagem (endovascular e clássica) no tratamento da mesma entidade patológica, com localização e circunstâncias diversas, no mesmo doente. É ainda feita uma revisão da literatura sobre a patologia em questão e é levantada discussão sobre qual o melhor tratamento cirúrgico para cada localização.

The authors present a case report of a 63 years-old male patient, with two popliteal aneurysms, both treated by the classical surgical approach, one of which was thrombosed (short distances claudication) and subsequently by endovascular means an isolated iliac artery aneurysm, by placing a covered stent-graft. This case demonstrates the different possible approaches (endovascular and classical) to treat the same pathological entity, in different location and circumstances, in the same patient. A literature review of the disease in question was performed and discussion is raised about what is the best surgical treatment for each location.

Venous palmar aneurysm: case report