Angiologia e Cirurgia Vascular

The complex relation between teacher and intern

Intravenous leiomyomatosis: from uterus to the heart

A leiomiomatose intravenosa é uma doença rara, associada a leiomiomas uterinos. Consiste na proliferação benigna de células de músculo liso no plexo venoso uterino. Pode progredir invadindo o sistema de drenagem venosa pélvico e abdominal até atingir as cavidades direitas do coração e as artérias pulmonares. Embora benigno, é um tumor fatal quando não diagnosticado e excisado em tempo oportuno. Neste artigo fazemos uma revisão do tema, chamando a atenção para esta doença, que é atualmente pouco conhecida. O diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico radi cal são a forma de melhorar o prognóstico destes doentes e evitar situações potencialmente fatais.

Intravenous leiomyomatosis is a rare condition associated to uterine leiomyomas. It consists on a benign proliferation of smooth muscle cells in to the uterine venous plexus. It can progress invading the venous drainage system of the pelvic and abdominal cavity reaching the inferior vena cava, the right heart cavities and the pulmonary arteries. Although benign this tumor can be lethal, when misdiagnosed and not treated in due time. Subsequently a detailed review of the topic, drawing attention to the disease, its clinical presentation, diagnostic strategy and different therapeutic approaches currently used. Early diagnosis and surgical treatment are the only way to improve prognosis of these patients and avoid potentially fatal situation.

Autologous angioaccess: Determinants of functionality and patency

Objectivo: Identificação e quantificação do impacto dos factores determinantes de permeabilidade e funcionalidade nos angioacessosautólogos. Material e métodos: Foram analisados os dados colhidos prospectivamente relativos a 94 acessos autólogos para hemodiálise realizados em 88 doentes durante o ano de 2010. As taxas de permeabilidade e funcionalidade foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. O impacto dos potenciais factores determinantes foi avaliado pelo teste de log rank (variáveis categóricas) e através da regressão de Cox (variáveis contínuas). Resultados: Os 88 doentes incluiam 39 (44%) mulheres e 49 (56%) homens. A idade média foi de 68 anos (28-89). Cinquenta e um (53,3%) acessos foram construídos no punho, 8 (8,5%) no antebraço e 19 (37,2%) no cotovelo. A taxa de permeabilidade primária foi 75% aos 6 meses, 74% aos 12 meses tendo-se mantido na última observação, aos 898 dias . Todos os doentes que iniciaram diálise pela fístula construída mantiveram a funcionalidade até à data de última observação. Vinte e quatro doentes foram reeintervencionados: 4 angioplastia com balão, 18 novos acessos e 2 encerramentos por síndrome de roubo. Aos 898 dias a taxa de mortalidade foi 4,5%. Não foi encontrada qualquer variável com impacto signifi cativo na oclusão precoce ou tardia do acesso embora a oclusão de um acesso prévio se tenha aproximado da significância estatística (p = 0,200). Conclusão: A maioria dos acessos construídos está de acordo com as últimas recomendações da National Kidney Foundation-Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), sendo maioritariamente localizada no punho, com taxas de permeabilidade e funcionalidade primária sobreponíveis às da literatura. A falência primária verficou-se precocemente ao que se segue uma estabilização das curvas de permeabilidade.

Objective: Identification and quantification of impact permeability and funcionality's determinants in hemodyalisis access. Materials and methods: We analyzed retrospectively data from 94 autologous access for hemodialysis performed in 88 patients in 2010. The permeability and functionality rates were estimated by the Kaplan-Meier method. Impact of potential determinants was assessed by the log rank test (categorical variables) and by Cox regression (continuous variables). Results: The mean age was 68 years (28-89) and there were 39 (44%) women and 49 (56%) men. Fifty-one (53.3%) fistulas were wrist located, 8 (8.5%) in the forearm and 19 (37.2%) in the elbow. Primary permeability rates were 75% at 6 months, 74% at 12 months and remained in the final observation, at 780 days. All patients who started dialysis maintained functionality in the last observation. Twenty-four patients were reintervencionated: 4 balloon angioplasty, 18 built a new access and two closures for steal syndrome. At 898 days the mortality rate was 4.5%. None of samples variables had a significant relationship in the early or late occlusion of access although the existence of an occluded anterior fistula had p value close to statistical significance (p = 0.200). Conclusion: Most accesses are constructed according to the latest recommendations of the National Kidney Foundation-Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), mostly located in the wrist, with patency rates and primary functionality overlapping the literature. The primary failure was noted in early periods of follow-up followed by the stabilization of permeability curves.

Is the dilatation of the ascending aorta a marker of dilatation of the abdominal aorta? Relationship between the diameter of the thoracic aorta assessed by echocardiography and the abdominal aorta evaluated by ultrasonography

A identificação do aneurisma da aorta abdominal (AAA) e o seu tratamento eletivo, antes da rotura, é importante na redução da mortalidade e está na base dos programas de rastreio. Por outro lado, muitos doentes submetidos a Ecocardiografia Trans-Torácica (ETT) encontramse em grupo etário e apresentam os mesmos fatores de risco que os observados nos portadores de AAA. O objetivo do estudo foi analisar a associação entre a dilatação da aorta ascendente e o diâmetro das restantes partes da aorta no sentido de identifi car fatores que pudessem ser usados para identificar um subgrupo de doentes em que pudesse estar indicada por rotina a avaliação da aorta abdominal durante a realização daquele exame. O estudo, mostrou que os doentes que apresentam dilatação da aorta ascendente têm maior risco de apresentarem dilatação da aorta abdominal. Esta observação é concordante com a literatura e reforça o conceito de que todos os pacientes com mais de 60 anos de idade submetidos a ecocardiografia onde é detetada a presença de dilatação da aorta ascendente, deverão fazer estudo ultrassonográfico da aorta abdominal que tem baixo custo, rapidez de execução e elevada fiabilidade.

The identification of abdominal aortic aneurysms (AAA) and its elective treatment, before rupture, is important to decrease mortality rates and is the basis of screening programs. On the other hand, many patients undergoing Transthoracic Echocardiography (ETT) share with AAA population demographic characteristics like age and risk factors. The aim of the study was to analyze the association between the diameter of the ascending aorta with the diameter of the remaining parts of the aorta in order to identify factors that could be used to select a subgroup of patients at higher risk of AAA on the basis of ETT information. The study showed that patients who present dilatation of the ascending aorta have increased risk of abdominal aorta dilatation. This observation is consistent with the literature and supports the concept that patients with more than 60 years old in which dilation of the ascending aorta on ETT is identified should be also assessed by abdominal in order to screen for AAA.

Contrast-induced nephropathy: Prospective study

Objectivos: A nefropatia induzida pelo contraste é a terceira causa de insuficiência renal aguda (IRA) hospitalar. Este estudo pretende determinar a incidência de IRA induzida pelo contraste durante procedimentos angiográficos. Materiais e métodos: Estudo prospectivo de 54 doentes internados no serviço para realização de procedimentos angiográficos de diagnóstico ou terapêutica. O contraste administrado foi o Ultravist 370®. Todos os doentes foram submetidos a profilaxia pré e pós-procedimento com bicarbonato sódico. Considerou-se IRA a elevação da creatinina em 0,5 mg/dl ou 25% do valor inicial, ou diminuição de 25% na taxa de filtração glomerular (TFG). Para o cálculo da TFG utilizou-se a fórmula de Cockcroft-Gault. A doença renal crónica (DRC) e insuficiência renal crónica (IRC) foram definidas conforme a TFG < 90 ml/min ou < 60 ml/min, respectivamente. Aplicou-se o teste não paramétrico Kruskal-Wallis para estudar a influência de possíveis factores de risco para a IRA. Considerou-se significância estatística p < 0,05. Resultados: Estudo com 47 doentes do sexo masculino (87%) e 7 do sexo feminino, com idade média de 62,3 ± 11,1 anos. Entre os factores considerados, observou-se hipertensão arterial (HTA) em 46 doentes (85,2%), DRC em 23 (43%), IRC em 10 (18,5%) e diabetes mellitus (DM) em 13 (24,1%). O volume de contraste utilizado foi em média 234,8 ml, com 209,7 ml nos procedimentos diagnósticos e 345,5 ml nos terapêuticos. A incidência de IRA foi 24,1% (13 casos) e 9,3% (5) utilizando a variação de creatinina e da TFG, respectivamente. A DM (p = 0,049) e IRC (p = 0,013) tiveram significância na indução de IRA. Uma reavalição posterior de 38 doentes evidenciou a irreversibilidade da insuficiência renal em 2 casos (5,2%). Conclusões: A incidência de nefropatia foi elevada apesar da profilaxia utilizada. A DM e IRC foram os factores predisponentes à IRA. A maior parte dos casos de IRA parece reversível. A utilização de contraste iso-osmolar e em menores quantidades poderá melhorar os resultados.

Objectives: Contrast induced nephropathy is the third cause of hospital acute renal failure. This study aims to determine the incidence of acute renal failure (ARF) induced by contrast after angiographic procedures. Material and methods: Prospective study with 54 patients admitted to perform a diagnostic or therapeutic angiographic procedure. Ultravist 370® was used as contrast agent in all procedures. All patients were submitted to prophylaxis with sodium bicarbonate before and after procedure. ARF was considered if an increase in creatinine of more than 0.5 mg/dl or 25% of basal value, or a decrease of more than 25% in glomerular filtration rate (GFR) was observed. Cockcroft-Gault formula was used for GFR calculation. Chronic renal disease and chronic renal failure were defined as GFR <90 mL/min or <60 mL/min, respectively. Kruskal-Wallis non parametric test was used to study the influence of risk factors in acute renal failure. Statistically significance was considered for a p<0.05. Results: Study with 47 male (87%) and 7 female patients, mean age of 62.3 ± 11.1 years. Among the recorded risk factors, hypertension was observed in 46 (85.2%) patients, chronic renal disease in 23 (43%), chronic renal failure in 10 (18.5%) and diabetes mellitus (DM) in 13 (24.1%). The mean volume contrast was 234.8 mL (209.7 mL on diagnostic procedures and 345.5 ml on therapeutic procedures). ARF incidence was 24.1% (13 patients) using creatinine variation and 9,3% (5 patients) using GFR variation. Diabetes mellitus (p = 0.049) and chronic renal failure (p = 0.013) had statistical significance for ARF. Posterior reassessment in 38 patients showed irreversible renal failure in 2 cases (5.2%). Conclusions: The incidence of nephropathy was high despite prophylaxis. Diabetes mellitus and chronic renal failure predispose for ARF. Most cases of ARF appear to be reversible. Improved outcomes may be achieved by using iso-osmolar contrast agents and/or by in infusing smaller amounts.

Secondary aorto-enteric fistulas: case report

As fístulas aorto-entéricas secundárias são complicações raras, mas potencialmente fatais após cirurgia da aorta abdominal e permanecem umas das mais desafiantes entidades patológicas vasculares a tratar. Os autores apresentam um caso clínico de uma doente com antecedentes de cirurgia de reconstrução aórtica (bypass aorto-bifemoral realizado há 6 anos) para tratamento de doença arterial periférica, que foi admitida no nosso hospital por hemorragia digestiva tendo-se visualizado em esofagogastroduodenoscopia da 3º porção do lúmem duodenal, prótese de Dacron® de bypass aorto-bifemoral prévio. Efetuou-se então, com sucesso, um bypass axilo-bifemoral com duodenectomia segmentar, bypass duodeno-jejunal e remoção parcial do bypass aorto-bifemoral prévio. A doente teve alta do nosso hospital, após longo internamento, do qual resultou isquemia irreversível do membro inferior direito com consequente necessidade amputação acima do joelho.

Secondary aorto-enteric fistulas are a rare but potentially fatal complication after abdominal aortic surgery and remain one of the most challenging vascular disease. The authors present a case report of a female patient with past history of aortic reconstruction surgery (aortobifemoral bypass, performed 6 years previously) for treatment of peripheral artery disease, that was admitted in our hospital with a gastrointestinal bleeding. The Dacron® graft of the previous aortic procedure was visualized inside the 3rd portion of the duodenum in an esophagogastroduodenoscopy. A successful axillobifemoral bypass, with segmental duodenectomy, duodenal-jejunal bypass and a partial removal of the aorto-bifemoral was performed. The complications included irreversible ischemia of the right limb followed by above the knee amputation and the patient was discharged after a long hospital stay.

Anatomic variations of the vertebral arteries