Angiologia e Cirurgia Vascular

Estenose intra-stent na artéria femoral superficial: soluções actuais para um problema crescente

Os últimos anos de tratamento da doença arterial obstrutiva periférica na artéria femoral superficial observaram uma mudança de paradigma, da cirurgia clássica para a endovascular, o que se traduziu na utilização progressiva de stents metálicos para a manutenção da permeabilidade a longo prazo. Apesar dos avanços tecnológicos, a restenose intra-stent é uma das principais limitações do tratamento endovascular, com um tratamento complexo e não consensual, traduzindo a escassez de resultados obtidos ou a sua manutenção no tempo. Os autores procuraram recolher os dados mais recentes sobre este tipo de patologia e as principais opções disponíveis para o seu tratamento.

In the last years, there has been a paradigm shift in the treatment of the superficial femoral artery, from total open repair towards preferential endovascular repair. This change resulted in an increasing use of metallic stents in that segment, in order to increase the patency of the vessel. In-stent restenosis is a contemporary and growing problem that often needs a complex treatment and has been associated with poor results. Also there's no consensus about the best strategy to address it. In this paper the authors collected the most recent data about in-stent restenosis and present the main treatment options available.

Risco da exposição à radiação ionizante durante procedimentos endovasculares

Objectivos: Com a generalização dos procedimentos endovasculares, cresce a preocupação com os efeitos deletérios que a execução continuada de tais procedimentos radiológicos acarreta. Com este trabalho pretendeu-se avaliar e quantificar a distribuição pela equipa cirúrgica da exposição à radiação dispersa, emitida por um aparelho portátil de radioscopia com arco cirúrgico (arco em C), durante a utilização em bloco operatório. Material e métodos: O registo e avaliação da dose de radiação foram efectuados em sala do bloco operatório reproduzindo as condições habituais em que decorrem os procedimentos endovasculares. Para a simulação geométrica do tórax do doente foi utilizado um fantoma cilíndrico de polimetilmetacrilato (PMMA) com 15 cm de espessura. A radiação dispersa foi medida para o local do cirurgião, ajudante, anestesista e enfermeira instrumentista, através de um monitor de radiação portátil RaySafe Xi Survey Detector, tendo sido ajustada a medição para a avaliação da taxa de dose de exposição à radiação em mGy/s a diversas alturas do solo e distâncias do doente. Utilizou-se ainda o detetor RaySafe Xi R/F para a medição da taxa de dose de exposição na superfície de entrada da pele do doente. As medições foram efectuadas em modo de fluoroscopia pulsada de 4 quadros por segundo (qps), subtração digital e roadmap, com a combinação dos três modos de magnificação electrónica disponíveis (Mag1, Mag2 e Mag3). Em todos os casos foi considerada a Dose 3, o nível de dose máxima do aparelho que fornece a melhor qualidade de imagem através do controlo automático em tempo real do contraste e do brilho. Resultados: A análise dos dados permitiu determinar a distribuição da radiação dispersa pela equipa assistente, constatando-se como nível máximo de exposição, a altura ao solo de 120 cm no modo de subtracção digital e roadmap. A este nível, a intensidade da radiação dispersa em relação à taxa de dose de exposição na superfície de entrada da pele do doente é distribuída em 0,47% pelo cirurgião, 0,21% pelo anestesista, 0,32% pelo ajudante e 0,13% pela enfermeira instrumentista. A utilização de subtração digital e roadmap aumentou o nível de radiação cerca de 5 vezes em relação à fluoroscopia pulsada a 4 qps, tanto na taxa de dose de exposição na superfície de entrada da pele do doente como na radiação dispersa pela equipa. Quando utilizados os meios de proteção radiológica os níveis de radiação foram consideravelmente inferiores. Conclusões: Atendendo à dispersão prevista da radiação determinou-se que a proximidade da ampola aumenta a quantidade de radiação dispersa que atinge o corpo. Quando utilizado o equipamento de proteção individual, os níveis de radiação dispersa são consideravelmente menores e permitem doses acumuladas abaixo dos limites aceitáveis.

Objectives: The resource to endovascular procedures has become progressively more frequent and has increased concerns regarding the deleterious effects from radiation exposure. The purpose of this investigation is to evaluate and quantify scattered radiation exposure to which the patient and the surgical team are exposed, produced by a portable C-arm radioscopy unit during its use in the operating theatre. Material and methods: Radiation dose was measured in a controlled operating room with reproduction of usual conditions experienced during endovascular procedures in our operating theatre. A 15 cm polimetilmetacrilate phantom was used as a geometrical simulation of the thorax. The scattered radiation was measured in several positions which were determined according to the usual distribution of the surgical and anesthesiological team in the room and at several heights. Radiation quantification was accomplished with resource to a portable radiation monitor RaySafe Xi Survey Detector, adjusting dose rate in mGy/s. Additionally, a RaySafe Xi R/F detector was used to measure the skin entrance exposure of the simulated patient. Readings were taken in pulsed fluoroscopy mode at a frequency of 4 frames per second (fps), digital subtraction mode and roadmap mode. The different magnifications available (Mag 1, 2 and 3) were also combined with each of these modes. In all situations, x-ray unit radiation dose was setted on level 3 which usually provides the best quality images with automatic real-time control of contrast and brightness. Results: Data analysis determined the distribution of scattered radiation among all elements of the surgical team. Maximum level of exposures was found at a height of 120 cm in digital subtraction and roadmap modes. In this setting, surgical team scattered radiation exposure rates relative to patient skin entrance exposure rates were 0.47% for the surgeon, 0.21% for the anesthesiologist, 0.32% for the first assistant and 0.13% for the instrumenting nurse. The use of digital subtraction and roadmap increased levels of radiation exposure to patient and surgical team 5 times in comparison to pulsed fluoroscopy mode at 4 fps. When personal radiation protection shielding was used, radiation levels were considerably inferior. Conclusions: Proximity to the radiation x-ray tube increases significantly the amount of scattered radiation received. With the use of personal radiation shielding, the exposure is considerably lower and recommended radiation dose limits are not exceeded.

Isquémia aguda da mão secundária a injecção intra-arterial iatrogénica de dexclorofeniramina e prednisona

Introduction: Accidental intraarterial injection is a serious condition which, if unattended, can compromise the viability of a limb within a few hours. Report: A 97-year-old woman developed acute critical left hand ischemia secondary to iatrogenic intrarterial injection of dexchlorfeniramine and prednisone. The initial angiogram showed the complete occlusion of the ulnar artery and the superficial palmar arch. She underwent successful thrombectomy of the ulnar artery and thrombolysis of the palmar arch, which achieved complete digital reperfusion. Discussion: Most previously published cases report accidental arterial injections in parenteral drug abusers. There is no consensus about the ideal treatment for these events.

Introdução: A injecção intra-arterial acidental é uma complicação grave que, se não tratada, pode comprometer a viabilidade de um membro em poucas horas. Caso clínico: Doente do sexo feminino, de 97 anos de idade que desenvolveu isquémia aguda grave da mão esquerda após injecção intra-arterial iatrogénica de dexclorofeniramina e prednisona. A angiografia inicial mostrou a oclusão da artéria cubital e da arcada palmar superficial. A doente foi submetida a trombectomia da artéria cubital seguida de trombólise da arcada palmar o que permitiu recuperar a perfusão digital. Discussão: A maioria destes casos mais frequentemente reportados na literautura referem-se a infecção intra-arterial com contexto de abuso de drogas. Não há consenso sobre o melhor tratamento destes doentes.

Método combinado de embolização da artéria esplénica e esplenectomia laparoscópica: caso clínico

Os autores apresentam um caso clínico de uma mulher, de 53 anos, com síndrome mielodisplásica, manifestada por trombocitopenia sintomática dependente de corticoterapia em doses elevadas. A doente foi referenciada à consulta de Cirurgia Vascular, pela Hematologia, para ponderação de embolização da artéria esplénica. A doente foi submetida a embolização total da artéria esplénica por coils e esplenectomia laparoscópica no dia seguinte. Os dois procedimentos foram bem sucedidos e decorreram sem complicações. A doente teve alta ao quarto dia pós-operatório, assintomática, clinicamente estável e com hemograma que revelava 208 000 plaquetas/µL. O método combinado de embolização da artéria esplénica e esplenectomia laparoscópica é um procedimento seguro e eficaz, associado a diminuição de incidência de complicações e de tempo de internamento, quando comparado à esplenectomia laparoscópica isolada.

The authors present a case report of a 53-year old woman, with myelodysplastic syndrome, manifested by symptomatic thrombocytopenia dependent of steroids in high doses. The patient was referenced to Vascular Surgery, by Hematology, for weighing splenic artery embolization. This procedure was performed with total embolization of the artery with coils and the patient was submitted to laparoscopic splenectomy on the next day. Both procedures were well succeeded, with no complications. The patient was discharged from the hospital on the fourth day after surgery, asymptomatic, clinically stable and with 208 000 platelets/µL. The combined method of splenic artery embolization and laparoscopic splenectomy is a safe and effective method, associated with a reduced complications incidence and a shorter hospital stay, when compared to laparoscopic splenectomy alone.

Aneurismas isolados da artéria femoral profunda

XIII Congresso da SPACV: Coimbra, 13-15 de Junho de 2013