Angiologia e Cirurgia Vascular

ASTRAL and CORAL studies: The end of renal endoluminal revascularization in atherosclerosis or a new begining?

A estenose das artérias renais é uma causa de hipertensão arterial em cerca de 1-4% de todos os doentes hipertensos mas em certos grupos seleccionados a sua prevalência parece ser substancialmente mais elevada e, à semelhança de outros territórios, as lesões progridem frequentemente para a oclusão completa com perda de massa renal. O tratamento contemporâneo é baseado em três opções: terapêutica médica isolada, cirurgia convencional e intervenção endovascular. A cirurgia aberta continua a ter um papel importante em doentes seleccionados. A moderna intervenção endovascular na doença aterosclerótica utiliza plataformas de baixo per?l e a utilização sistemática de stents. Associa-se a sucesso técnico elevado e baixo risco mas a taxade re-estenose é elevada (10-20%) pelo que a monitorização dos procedimentos é aconselhada. Estes bons resultados reportados em séries pessoais ou institucionais não foram reproduzidos em estudos prospectivos onde doentes de maior risco e com indicações clínicas mais claras podem ter sido excluídos. Os autores discutem as limitações dos ensaios randomizados e defendem que a angioplastia renal deve continuar a ser realizada selectivamente em doentes com as indicações clínicas clássicas e estenoses graves cujo impacto hemodinâmico deve ser avaliado sistematicamente. Em doentes assintomáticos e/ou com lesões menos estenosantes o tratamento médico é a primeira opção e antes de considerar qualquer tipo de revascularização deve ser realizada uma avaliação cuidadosa.

Renal artery stenosis is a cause of arterial hypertension in around 1-4% of all hypertensive population but some selected groups seem to have higher prevalence and, as in other arterial territories, stenosis frequently progress to complete occlusion and loss of renal function. Contemporary treatment is based on three options: isolated medical treatment, conventional surgery and endovascular stenting. Conventional surgery continues to have a de?nite role in selected patients. Modern endovascular intervention for atherosclerotic occlusive renal disease uses lower pro?le introducers, guiding-catheters and guidewires as well as the systematic stent deployment and is associated to high technical success and low risk; nevertheless, the rate of restenosis is 10-20% and a close monitorization in the follow-up is advised. These good results from personal or institutional series were not reproduced in larger prospective trials where higher risk patients and most clear indications may have been excluded. The authors discuss the limitations and pitfalls of the randomized trials and defend that renal artery stenting should be performed selectively in the classical clinical indications in patients with tight stenosis which hemodynamic impact should be assessed systematically. In asymtomatic patients and or with less stenotic lesions medical treatment is indicated and a careful assessment should be undertaken before any type of revascularization is considered.

Surgical treatment of a congenital arteriovenous malformation of the upper limb

Introdução: As malformações arteriovenosas (MAV) podem ter uma apresentação clínica e evolução imprevisíveis. Por isso, o seu tratamento é ainda um desafio entre as várias patologias vasculares. MAVs das extremidades de localização muito periférica podem não ser amenizáveis por emboloterapia devido ao risco elevado de necrose. Os autores apresentam um caso clínico de uma malformação arteriovenosa congénita do membro superior que foi abordado exclusivamente por cirurgia convencional. Caso clínico: Mulher de 27 anos sem antecedentes pessoais relevantes, seguida em consulta por malformação do 5º dedo da mão direita, com agravamento progressivo de queixas de dor, impotência funcional, deformidade do dedo da mão e incapacidade laboral. A doente foi submetida a uma ressecção da malformação arteriovenosa e laqueação dos principais ramos aferentes da MAV. Após um seguimento de 8 meses, a doente apresenta a incisão cirúrgica cicatrizada, sem impotência funcional do dedo e sem evidência clínica de recidiva. Conclusões: O tratamento cirúrgico das MAV digitais do membro superior pode ser realizado de forma curativa com conservação do dedo, com resultados estéticos e funcionais favoráveis.

Introduction: Arteriovenous malformations (AVM) have a variety of clinical presentations and may evolve in unpredictable ways. Therefore, its management is still challenging. AVMs with very peripheral location on the extremities, embolotherapy may be contraindicated due to the risk of necrosis. The authors present a clinical case in which a finger AVM was treated surgically. Clinical case: A 27 year-old woman with a known AVM affecting the 5th finger of the right hand presented progressive pain, functional and cosmetic impairment of the finger, which significantly interfered with her professional occupation. A surgical procedure consisting of ligation of all the afferent vessels with complete nidus resection was performed. After 8 months of follow-up, the patient had a fully healed surgical incision, and was without any functional limitations or signs of clinical relapse. Conclusion: Surgical treatment of AVM affecting the fingers may be accomplished in a curative way with good cosmetic and functional outcomes.

Superior vena cava syndrome: Case report

A Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) surge quando há diminuição ou obstrução do ?uxo de sangue através da veia cava superior (VCS) e pode cursar com muito debilitantes. Embora classicamente associada a etiologias malignas, o aumento do número de procedimentos endovenosos (cateteres venosos centrais, pacemakers, cardio-desfibriladores) fez aumentar a percentagem de casos de etiologia benigna, que manifestações clínicas actualmente correspondem a 40%. O tratamento endovascular tem ganho crescente popularidade, mas nem sempre é exequível ou conduz a melhoria clínica a longo prazo, pelo que por vezes o tratamento cirúrgico é necessário. Os autores descrevem o caso clínico de um doente com SVCS, relacionado com colacação prévia de pacemaker. Após tentativa infrutífera de tratamento endovascular, o doente foi submetido a reconstrução cirúrgica, com resolução da sintomatologia.

Superior Vena Cava Syndrome (SVCS) occurs when there is a reduction or blockage of blood ?ow through the superior vena cava (SVC) and may be associated with debilitating clinical manifestations. Although classically associated with malignant etiologies, increasing number of intravenous procedures (central venous catheters, pacemakers) have raised the percentage of cases of benign etiology, which currently account for 40%. Endovascular management of SVCS has gained increasing popularity, although it is not always feasible or leads to long-term clinical improvement, so sometimes surgical treatment is necessary. The authors present a patient with superior vena cava syndrome due to pacemaker leads. After unsuccessful attempt of endovascular treatment, the patient underwent surgical reconstruction with resolution of symptoms.

Technique of reversed flared iliac stent graft: Case report

O tratamento de aneurismas ilíacos configura um desafio terapêutico. A cirurgia convencional associa-se a taxas de morbi-mortalidade elevadas, o que conduziu ao desenvolvimento de alternativas menos invasivas, tais como técnicas endovasculares. No tratamento endovascular de um aneurisma da artéria ilíaca comum (AIC) é fundamental garantir boas landing zones, o que pode obrigar a estender a landing zone distal à artéria ilíaca externa (AIE), geralmente menor que a AIC. Para colmatar esta diferença de diâmetros entre as landing zones proximal e distal foi descrita a técnica off-label de reversão de extensão ilíaca cónica de endoprótese. Os autores descrevem um caso clínico de tratamento endovascular bem sucedido de aneurisma AIC, aplicando esta técnica.

The treatment of iliac artery aneurysms is challenging. Conventional surgery is associated with high morbidity and mortality, which led to the development of less invasive alternatives, such as endovascular techniques. When performing an endovascular treatment of a common iliac artery (CIA) aneurysm, is essential to ensure good landing zones, which may require extending the distal landing zone to the external iliac artery (EIA), usually smaller than the CIA. To bridge this diameter difference between the proximal and distal landing zones, the off-label technique of reversal of a flared iliac stent graft was described. The authors describe a case of successful endovascular treatment of a CIA aneurysm, applying this technique.

Hypogastric arteriovenous malformation: A case report

As malformações arteriovenosas (MAVs) congénitas podem ocorrer em qualquer território vascular mas a sua localização pélvica no sexo masculino é rara, e representam um desa?o terapêutico difícil. Os autores descrevem um caso clínico de um doente do sexo masculino de 72 anos, com quadro clinico de disúria, hematúria e desconforto pélvico. O estudo por tomografia computorizada (TC) detetou a presença de uma MAV pélvica com origem na artéria hipogástrica esquerda. O doente foi submetido a tratamento endovascular com embolização seletiva e, por recorrência dos sintomas, o procedimento percutâneo foi repetido ao final de um ano. Doente atualmente em follow-up anual, permanecendo assintomático e, na Angio-TC de controlo, verificou-se diminuição das dimensões da MAV. A propósito do caso clínico, discute-se a abordagem terapêutica das malformações pélvicas congénitas.

Congenital arteriovenous malformations (AVMs) can occur in any vascular territory but their pelvic location is rare in male patients, and presents a difficult therapeutic challenge. The authors present a case report of a 72 year old man, who presented with symptoms of dysuria, hematuria, and pelvic discomfort. The study by computed tomography (CT) detected the presence of a pelvic AVM with feeding vessels from the left hypogastric artery. The patient underwent transcatheter selective embolization and, due to recurrent symptoms, percutaneous procedure was repeated one year after. Patient has been followed anually and remains asymptomatic and the CT demonstrated reduction in AVM size. In this report, we will discuss the therapeutic approach to congenital pelvic malformations.

Aortocaval Fistula: Case report

As Fístulas Aorto-Cava (FAC) são complicações raras dos aneurismas da aorta abdominal (AAA) e estão frequentemente associadas a significativa mobi-mortalidade. Os autores apresentam o caso clínico de um doente que recorre ao nosso hospital e lhe é diagnosticado um AAA de 6,9 cm e uma FAC. Foi realizada a sua correção cirurgica urgente por via clássica, tendo-se utilizado uma prótese tubular de Dacron® de 20 mm para a reconstrução aórtica. O internamento prolongou-se por 30 dias, desenvolveu gangrena do membro inferior direito com necessidade de realização de amputação major desse membro. O doente protetizou e 3 anos após esta cirurgia morre de neoplasia esofágica metastizada. É realizada uma revisão da literatura e é feita referência às várias hipóteses de tratamento.

Aortocaval fistulas are rare complications of abdominal aortic aneurysms (AAA) and are often associated with significant mobi-mortality. The authors present a case report of a patient who comes to our hospital and an AAA of 6.9 cm and an associated aortocaval fistula were diagnosed. We performed its urgent surgical correction by open repair, were a 20 mm tubular Dacron® graft was used for the aortic reconstruction. The hospitalization lasted for 30 days, during which developed gangrene of the right lower limb, requiring major amputation of this limb. The patient adapted well to a lower limb prosthesis and 3 years after this surgery dies of a metastic esophageal cancer. It is performed a literature review of the pathology in question and made reference to the various treatment options.

**“Pullout syndrome”: Axillar anastomotic pseudo-aneurysm**