Angiologia e Cirurgia Vascular

The Journal “Angiologia e Cirurgia Vascular” in 2014

Cost-effectiveness of the endovascular repair: of Abdominal Aortic Aneurysm in Portugal

Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) for the treatment of aortic abdominal aneurism has been shown to improve short-term survival and quality of life as compared to Open Repair (OR), while reducing the rate of serious complications and allowing for the treatment of more patients. Objectives: To examine the cost-effectiveness of EVAR compared to OR in the treatment of aortic abdominal aneurism in the Portuguese context using a model previously developed in the UK. Methodology: We adapted an international economic evaluation model to the Portuguese situation, assuming that the health benefits of EVAR observed in clinical trials would also apply to Portuguese patients. We carried out an expert panel survey to calculate the resource use associated with the intervention and its short and long-term consequences, valued with Portuguese prices. Results: The major cost difference in the primary intervention (difference of 3,064 in favor of OR) is related to the cost of the endograft/graft. No major differences are observed in the total cost of complications and re-interventions between the two procedures. EVAR represents a cost of 16,709 over lifetime compared to 12,130 for OR. Using data from the literature we show that EVAR allows for 0.17 additional undiscounted years of life and 0.091 additional undiscounted quality-adjusted life years. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of EVAR is of 65,605 /QALY. Conclusion: Endovascular repair of aortic abdominal aneurysm represents an effective alternative and has been used increasingly in Portugal and elsewhere. Our study shows that its cost-effectiveness is currently above the commonly accepted threshold in Portugal, but that the economic value of EVAR would greatly improve if benefits were confirmed in the long run after the intervention. Under these circumstances, EVAR would become an economically valuable intervention that could be adopted on a large scale in Portugal.

O tratamento endovascular (EVAR) do aneurisma da aorta abdominal tem sido apontado, nos últimos anos, como uma alternativa bastante atrativa à cirurgia convencional. Não obstante tais benefícios clínicos e percepcionados pelos doentes, os estudos de avaliação económica parecem não ser tão consistentes, o que requer algumas considerações aquando da utilização desta opção terapêutica em larga escala. Objetivos: Avaliar, no contexto Português, o custo-efetividade do EVAR no tratamento do aneurisma da aorta abdominal comparado com o tratamento por cirurgia convencional, usando um modelo desenvolvido previamente no Reino Unido. Metodologia: Os benefícios foram baseados em estudos clínicos internacionais, assumindo que tais resultados podem ser aplicados ao contexto Português. Constituiu-se um painel de peritos para apurar a utilização de recursos associados à intervenção bem como as consequências a curto e médio prazo (valorizados com preços de Portugal). Resultados: A diferença de custos na intervenção primária entre o EVAR e o tratamento por cirurgia convencional, deveu-se ao preço da endoprótese. Não se verificaram diferenças, entre ambos os procedimentos, no que respeita ao custo total associado às complicações e reintervenções. O rácio custo-efetividade incremental (ICER) do EVAR foi de 65,605/QALY. Conclusões: O tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal apresenta resultados que parecem comprovar uma elevada efetividade tendo sido utilizada, nos últimos anos, de forma crescente um pouco por todo o mundo. Apesar dos resultados custo-efetividade, aqui apurados, estarem acima do que que é considerado limiar de aceitação em Portugal, o valor económico do EVAR melhoraria se se confirmassem os benefícios a longo prazo que, alguns dos estudos recentes, parecem apontar. Nessas circunstâncias, o tratamento endovascular tornar-se-ia uma intervenção economicamente interessante que, aliada aos bons resultados ao nível da efetividade e da qualidade de vida dos doentes, poderia ser indicada para um maior número de situações clínicas.

Cost-effectiveness of EVAR: promising results in Portugal

Clinical practice and economic assessment of health interventions: antagonistic or complementary concepts?

Prosthetic vascular graft infections: a center experience

Introduction: Prosthetic graft infection is a major complication of vascular surgery associated with high morbid-mortality rates. This retrospective non-randomized single center study evaluated our experience in the management of prosthetic vascular graft infections. Methods: We review the clinical files of patients who had vascular grafts implanted at our center between June 2007 and December 2011 and analysed the cases that developed Samson group 3, 4 and 5 infections until December 2012. Results: From June 2007 to December 2012, 18 consecutive patients (14 males, 4 females) with median age 70 years were admitted to our institution with the diagnosis of vascular graft infection accounting for an incidence of 3.8%. 50% of these infections were early infections and MRSA was the most prevalent pathogen. 44% of infections were due to infection of a femoro-popliteal bypass. Using Samson classification, 72% were group 4 and 5 infections. We performed graft preservation in one patient, graft excision without revascularization in 50% (nine) patients; Excision + insitu replacement in 39% (seven) patients; Excision + Extra-anatomic bypass in one patient. Our amputation rate was 55% and our related death rate was 16%. Conclusions: Our amputation and mortality rates are according the published reviews. Besides allowing recognition of our reality this offers the opportunity to review diagnosis and therapeutic issues in prosthetic vascular graft infections. Each situation needs to be individualized as there is no consensus nor guiding algorithms about what should be the best medical treatment

Introdução: A infeção de enxertos protésicos vasculares é uma complicação grave da cirurgia vascular, cursando com altas taxas de morbimortalidade. Este estudo retrospetivo não randomizado, unicêntrico, avaliou a sua experiência na gestão de infeções de próteses vasculares. Métodos: Fez-se uma revisão dos processos clínicos das revascularizações protésicas vasculares realizadas no nosso centro entre junho de 2007 e dezembro de 2011 e selecionaram-se aquelas que desenvolveram infeções do grupo 3, 4 e 5 da classificação de Samson até dezembro de 2012. Resultados: Desde junho de 2007 a dezembro de 2012, 18 doentes (14 homens, 4 mulheres), com uma média de idade 70 anos, foram admitidos no nosso centro com o diagnóstico de infeções de próteses vasculares contribuindo para uma incidência de 3,8%. 50% das infeções foram precoces sendo o MRSA o patogéneo mais isolado. 44% das infeções deveram-se a infeção de conduto femoro-poplíteo. Usando a classificação de Samson, 72% foram infeções grupo 4 e 5. Realizámos preservação do enxerto num doente, excisão da prótese sem revascularização em 50% (nove) doentes; Excisão + substituição in situ em 39% (sete) doentes; Excisão + bypass extra-anatómico num doente. A nossa taxa de amputação foi de 55% e a nossa mortalidade relacionada foi de 16%. Conclusões: As taxas de amputação e mortalidade da série estão de acordo com as revisões publicadas previamente. Para além de permitir reconhecer a nossa realidade esta publicação oferece a oportunidade de rever o diagnóstico e questões terapêuticas relacionadas com infeções de enxertos vasculares protésicos. Cada situação deve ser individualizada, pois não há consenso nem protocolos estabelecidos sobre qual deve ser o tratamento de eleição.

Brachial artery aneurysm on receivers of kidney transplant

Nos doentes com insuficiência renal crónica terminal o aneurisma da artéria umeral proximal a uma fístula arterio-venosa (FAV) é uma complicação rara e tardia. Os objectivos do estudo foram a caracterização clínica e demográfica destes doentes, a análise da terapêutica cirúrgica adoptada e seus resultados. A análise foi observacional e retrospectiva, durante um período de 10 anos (2002-12) relativa aos doentes insuficientes renais crónicos com transplante renal e aneurisma umeral em membros com FAV rádio-cefálica prévia. Foram excluídos doentes com pseudo-aneurismas relacionados com acessos vasculares. Seis doentes, 5 homens (83%) e 1 mulher (17%) com a idade média de 54 anos, transplante renal e FAV rádio-cefálica laqueada/ocluída foram avaliados. A apresentação clínica mais comum foi a de massa umeral pulsátil indolor. O diâmetro médio dos aneurismas foi de 32,5 mm. Todos os doentes foram submetidos a ressecção do aneurisma e interposição umero-umeral de conduto venoso em 4 doentes, protésico em 1 doente e a anastomose topo-a-topo em 1 doente. No follow-up médio de 35 meses verificou-se num doente trombose de enxerto protésico aos 2 meses e em 2 doentes degenerescência aneurismática (33%) do enxerto venoso e/ou artéria umeral proximal à reconstrução vascular aos 53 e 60 meses, o que motivou nos três doentes segunda intervenção cirúrgica. Não se registaram casos de perda de membro ou de mortalidade. Remodeling expansivo provocado pelo alto débito e shear stress proximal à FAV no contexto de maior sobrevida dos doentes com transplante renal em relação aos doentes em hemodiálise e o eventual efeito da terapêutica imunossupressora, poderão explicar a ocorrência deste efeito degenerativo. O conduto de eleição deve ser o enxerto venoso pela sua maior permeabilidade, não obstante o seu potencial de dilatação subsequente, pelo que é indispensável um programa de vigilância rigoroso.

In patients with end-stage chronic kidney disease, brachial artery aneurysms proximal to an arteriovenous fistula are a rare and late complication. The aim of this study was clinical and demographic characterization of these patients and analysis of the outcomes of surgical treatment. An observational retrospective study was conducted comprising a period of 10 years (2002-2012) on receivers of kidney transplant with brachial artery aneurysms in limbs with a previously constructed radiocephalic fistula. Patients with access-related pseudo-aneurysms were excluded. Six patients - 5 male (83%) and 1 female (17%) - with an average age of 54 years, all of whom were kidney transplant recipients and had a ligated/occluded radio-cephalic fistula. The most common presentation was a painless pulsatile mass. Average aneurysm diameter was 32.5 mm. All patients had their aneurysm resected. An interposition graft was placed in 5 patients - vein graft in 4 patients, prosthetic graft in 1 patient. End-to-end anastomosis was performed in 1 patient. The average follow-up was 35 months, with thrombosis of 1 prosthetic graft at 2 months, 2 patients suffered aneurysmal degeneration (33%) of the graft and/or brachial artery proximal to the reconstruction at 53 and 60 months, all requiring a second procedure. No fatalities or cases of limb loss were recorded. Expansive remodeling caused by high flow and shear stress proximal to an arteriovenous fistula associated with longer survival of kidney transplant recipients and the effect of immune suppressive therapy may explain development of these aneurysms. Our results point out that venous conduit should be the preferred choice by its longer patency, although requiring a non-invasive surveillance program by the risk of late aneurysmal degeneration.

Advantages of locoregional anesthesia in comparison to general anesthesia in carotid endarterectomy

Introdução: No sentido de potenciar a técnica cirúrgica preventiva do acidente vascular cerebral, a endarterectomia carotídea, vários estudos têm sido realizados na tentativa de esclarecer qual a técnica anestésica que se relaciona com melhores resultados quanto a morbilidade, mortalidade, instabilidade hemodinâmica, necessidade de shunt, custos, função cognitiva e resultados cardiovasculares. Objetivo: Este artigo procura analisar resultados publicados comparando as duas técnicas anestésicas (locoregional (AL) e geral (AG)) na endarterectomia carotídea, no que concerne aos períodos pré, intra e pós-operatórios. Métodos: Foi realizada, uma pesquisa na base de dados MEDLINE® (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) com a query anesthesia carotid endarterectomy aplicando filtros para obter diferentes tipos de estudos (ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados, estudos multi-cêntricos, revisões, revisões sistemáticas e meta-análises) publicados nos últimos 10 anos nas línguas inglesa e portuguesa. Posteriormente foram feitas pesquisas individuais com os mesmos filtros para cada uma das técnicas anestésicas e diferentes parâmetros a analisar associados ao procedimento cirúrgico em estudo. Resultados: Apesar dos resultados evidenciados não serem estatisticamente significativos, a endarterectomia carotídea com AL parece predominar positivamente na comparação com a AG, especialmente em doentes com oclusão carotídea contra-lateral. As incidências de AVC, EAM e mortalidade aos 30 dias mostraram-se ligeiramente inferiores, a utilização de shunts é consideravelmente menor, assim como os custos médios associados a menores períodos de internamento. Conclusões: Ambas as técnicas anestésicas são seguras, devendo ser utilizada a técnica mais confortável pela equipa cirúrgica, otimizando o fluxo sanguíneo cerebral, minimizando o esforço cardíaco e o risco de isquemia através do controlo da pressão-perfusão.

Introduction: In order to enhance the preventive surgical technique of stroke, carotid endarterectomy, several studies have been performed to clarify the anesthetic technique that relates best results with respect to morbidity, mortality, hemodynamic instability, need to use shunt, costs, cognitive function and cardiovascular outcomes. Aim: This review analyzes the published results comparing the two anesthetic techniques (locoregional and general) in carotid endarterectomy with respect to preoperative, intraoperative, and postoperative periods. Methods: A research was made initially on MEDLINE® database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) with the query anesthesia carotid endarterectomy applying filters for different types of articles (clinical trials, randomized clinical trials, multicentre studies, reviews, systematic reviews and meta-analysis) published in the last 10 years in english or portuguese languages. Subsequently, individual searches were made, with the same filters, for each anesthetic techniques associated with the surgical procedure under study, as well as to the different parameters to be analyzed. Results: Despite not being statistically significant, the carotid endarterectomy with locoregional anesthesia seems to predominate positively in comparison with the general anesthesia, especially in patients with carotid contralateral stenosis. The incidence of stroke, MI and death at 30 days were slightly lower, the use of shunts is considerably smaller, and the average costs associated with shorter periods of hospitalization. Conclusions: Both anesthetic techniques are safe, and should be used the one for which the surgical team is more comfortable for, optimizing cerebral blood flow, minimizing the effort and the risk of cardiac ischemia by regulating the pressure-perfusion.

Rupture: Unusual presentation of popliteal aneurysm

O aneurisma popliteu é o aneurisma periférico mais frequente. A ruptura é uma complicação extremamente rara com risco de perda de membro e mortalidade. Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 66 anos, com quadro súbito de dor e hematoma no terço distal da coxa e escavado popliteu, anemia, pé pendente e edema do membro inferior esquerdo por ruptura de volumoso aneurisma popliteu (7 cm). O estudo por ecoDoppler permitiu o diagnóstico e o planeamento cirúrgico urgente que consistiu em bypass femoro-popliteu infra-genicular com veia safena interna após exclusão aneurismática. Aos três meses de follow-up o doente encontra-se assintomático e com a revascularização permeável sem complicações. A intervenção vascular é mandatória para controlo da hemorragia, revascularização e descompressão compartimental.

Popliteal aneurysms are the most common peripheral aneurysms, but its rupture is a rare complication with a risk of limb loss and mortality. The authors present a case report of a 66-year-old patient with a sudden onset of pain and hematoma on the distal thigh and popliteal fossa, anemia, foot drop and limb edema from rupture of a large popliteal aneurysm (7 cm). Ecodoppler evaluation was the only preoperative imaging investigation, which provided suitable information for diagnosis and urgent surgical planning. The operation consisted on a below-knee femoropopliteal bypass with great saphenous vein graft following aneurysm exclusion. At 3-month follow-up the patient is asymptomatic and the reconstruction is patent without complications. Vascular intervention is mandatory for bleeding control, revascularization and compartment decompression.

Stent-assisted coil embolization of a renal aneurysm

Os autores apresentam um caso clínico raro de um doente do sexo masculino, de 33 anos com um aneurisma sacular da artéria renal direita de 2,1 cm. O tratamento (C5) realizado passou pela exclusão aneurismática através da colocação de um stent de nitinol auto-expansível de células abertas de 5 × 20 mm no colo do aneurisma e embolização com a libertação de coils através da malha do stent. Durante o seguimento do doente, este manteve uma adequada função renal e perfil tensional e o angio-TC de controlo revelou total exclusão aneurismática, assim como permeabilidade das artérias renais segmentares, integridade do stent colocado, sem sinais de enfarte ou atrofia renal. Adicionalmente foi realizada uma revisão da literatura, das possíveis complicações e feita referência às várias hipóteses atuais de tratamento. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

The authors present a rare case-report of a 33 years old, male patient with a saccular aneurysm of the right renal artery with 2.1 cm. The carried out treatment to exclude the aneurysm was done by placing a self-expanding open cells with 5×20 mm in the aneurysm neck and coils embolization, released through the mesh of the stent. During follow-up, the patient maintained an adequate renal function, without hypertension and the angio-CT revealed complete exclusion of the aneurysmal sac, as well as the permeability of the segmental renal arteries, integrity of the stent placed, with no signs of renal infarction or atrophy. Additionally a review of the literature is performed upon the possible complications and the current treatment options. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Iatrogenic femoral arterio-venous fistula