Angiologia e Cirurgia Vascular

Surgical approaches on treatment of varicose veins

A doença venosa crónica dos membros inferiores é uma patologia médica muito prevalente a nível global, sendo o refluxo da veia grande safena (VGS) a forma mais frequente de insuficiência. Acarreta um peso individual ao causar uma diminuição na qualidade de vida do doente e a nível social ao causar uma sobrecarga não desprezível nos orçamentos de saúde. Tradicionalmente a laqueação da junção safeno-femoral associada ao stripping da VGS foi a técnica gold standard no tratamento de varizes. No entanto, nos últimos anos, as técnicas minimamente invasivas têm ganho terreno sendo já consideradas alternativas seguras e eficazes ao método de stripping, mais tradicional. Foi feita uma pesquisa de artigos comparativos das várias técnicas no «Journal of Vascular Surgery», «European Journal of Vascular and Endovascular Surgery», «Phlebology: The Journal of Venous Disease», «Cochrane» e «PubMed». A revisão das técnicas foi feita com base num total de 12 artigos (estudos prospetivos, ensaios clínicos aleatorizados e não aleatorizados, estudos de coorte) com períodos de follow-up compreendidos entre as 16 semanas e os 5 anos. A curto e médio prazo as novas técnicas apresentam várias vantagens em relação ao stripping da VGS: menos dor, menor período de convalescença, melhores scores de qualidade de vida e maior satisfação do doente. No entanto, não foi possível afirmar uma superioridade das mesmas em relação ao método tradicional a longo prazo. São necessários mais estudos, com períodos de follow-up mais prolongados, com particular valor dos ensaios clínicos aleatorizados. © 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Chronic venous disease of the lower limbs is a very common medical condition globally, with the reflux of the great saphenous vein being the most frequent form of insufficiency. It causes an individual burden, by leading to deterioration of quality of life of the patient, and a social burden on the budgets of health systems. Traditionally, high ligation of the saphenofemoral junction associated with stripping of the great saphenous vein was considered the goldstandard technique in the treatment of varicosities. However, in the last few years, the minimal invasive methods have been accepted as safe and efficient alternatives to the classic approach. Several comparative articles were searched in Journal of Vascular Surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Phlebology: The Journal of Venous Disease, Cochrane and PubMed. Review of the techniques was based on a total of 12 articles (prospective studies, randomized and nonrandomized clinical trials, coorte studies) with follow-up periods ranging from 16 weeks to 5 years. In a short and medium term, the new techniques present with several advantages over stripping: less pain, shorter period of convalescence, better quality of life scores and greater patient satisfaction. However, it was not possible to assert a superiority of these methods over the traditional approach in a long term. More studies are needed, with longer follow-up periods, particularly randomized controlled trials. © 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Role of transfusion in carotid endarterectomy: A need of change in the protocol

Introdução: A endarterectomia carotídea é um procedimento cirúrgico de elevada diferenciação cujo benefício é inegável, mas que apresenta riscos importantes, nomeadamente o risco trombótico e possível precipitação de um acidente vascular cerebral. O risco hemorrágico perioperatório é baixo. O protocolo de atuação do nosso serviço contempla a reserva perioperatória de 2 unidades de glóbulos rubros, o que na maioria dos casos parece excessivo. Se, por um lado, as perdas hemáticas durante este procedimento podem justificar o suporte transfusional deste hemoderivado, por outro, a crescente necessidade de poupança que o Sistema Nacional de Saúde vive remete-nos a refietir acerca de possíveis gastos desnecessários. Métodos: Avaliaram-se retrospetivamente os casos de endarterectomia carotídea no nosso serviço no período de 2010-2012. Procedeu-se à quantificação do número de transfusões de glóbulos rubros efetuadas perioperatoriamente. Foram avaliados os possíveis fatores de risco para a eventual necessidade de suporte transfusional como a hipocoagulação, coagulopatia, anemia e trombocitopenia. Procedeu-se à avaliação dos parâmetros técnicos da cirurgia como a técnica utilizada (angioplastia com patch de dacron ou eversão), a necessidade de uso de shunt, o tempo operatório e de outros fatores relevantes como as perdas hemáticas intraoperatórias, a presença de hematoma cervical ou outras complicações perioperatórias. Resultados e conclusões: Foram submetidos a endarterectomia carotídea 66 doentes, dos quais apenas 2 (3%) necessitaram de suporte transfusional no período pós-operatório (2 unidades de glóbulos rubros). Um caso ocorreu em contexto de hemorragia incisional e hematemeses (lesões de Mallory-Weiss) num doente hipocoagulado cronicamente por uma fibrilação auricular. O outro caso ocorreu em contexto de hemorragia incisional numa doente com anemia prévia e cardiopatia isquémica (no pós-operatório imediato apresentava hemoglobina de 8,1 g/dL). O valor médio das perdas intraoperatórias foi de 138,70 ± 78,82 ml. Apenas um (1,5%) necessitou de drenagem cirúrgica por hematoma cervical. Estes resultados sugerem que o protocolo de atuação, no que se refere ao suporte transfusional na cirurgia carotídea eletiva, merece ser revisto. Perante estes resultados haverá razões para presumir que neste procedimento não será necessária a reserva de glóbulos rubros de forma rotineira, podendo esta ser protocolada apenas para casos específicos identificados como de maior risco. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Introdution: The carotid endarterectomy is a highly differentiated procedure, with a clear known benefit, although it envolves the risk of stroke. The bleeding risk related to the surgery is low. In our departpment we routinely ask for two red blood cell units, which seems excessive. In one hand there is the risk of bleeding related to any surgery, on the other, there is a growing need to review and end unnecessary expenses because of the socio-economic crisis we live in. Methods: We retrospectively reviewed our experience in carotid endarterectomy between January 2010 and December 2012. We noted the number of red blood cell transfusions were made perioperatively. We characterized the population, as well as a number of risk factos that would be related to increased bleeding and thus transfusion risk as in hypocoagulation, known coagulophy, anemia or thombocytemia. We characterized the procedure it self as in used technique, the need for shunt, operative time, the bleeding ocurred perioperatively as in other procedural complications as cervical hematoma. Results and Conclusions: Sixty six patients were submited to carotid endarterectomy during the time of study. Two patients (3%) did need a red blood cell transfusion (two units). One case of bleeding throught the incision plus Mallory-Weiss lesions with bleeding in a hypocogulated patient. The other case of bleeding throught the incision in a already anemic patient with a coronary artery disease (postoperatively with hemoglobin of 8.1 g/dL). The mean value of bleeding was 138.70 ± 78.82 ml. Only one patient did need reinterverntion because of a cervical hematoma. These results suggest that there could be changes to make in our way of preparing for bleeding risk perioperatively in carotid endarterectomy. We can conclude that there is no need for routinely asking for two red blood cell units and can do that in selected cases. Asking for a Type and Screen routine may be enough for most situations. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Multidisciplinary consultation of diabetic foot: factors related with bad prognosis

Introdução: A diabetes mellitus é responsável por 70% das amputações não traumáticas do membro inferior e 85% destas são precipitadas por úlceras. Objetivo - caracterização epidemiológica e resultado da intervenção dos utentes da consulta multidisciplinar do pé diabético. Materiais e métodos: Estudo observacional retrospetivo das primeiras consultas realizadas no âmbito da consulta multidisciplinar do pé diabético, durante um semestre. Revisão do processo clínico e avaliação das características epidemiológicas, investigação clínica realizada, meios complementares de diagnóstico e o resultado final (cicatrização da lesão, amputação major, não cicatrização em um ano ou morte). Resultados: Realizaram-se 361 primeiras consultas do pé diabético no período em estudo, 82,3% por ulceração (31,3% neuropáticos e 68,7% neuroisquémicos). Dos doentes seguidos, 78% obtiveram cicatrização das lesões (com ou sem amputação minor), 7,7% não obtiveram cicatrização da lesão após um ano de seguimento, 10,1% foram submetidos à amputação major e 4,2% faleceram durante o seguimento. Os doentes com doença arterial periférica apresentaram menor probabilidade de cicatrização (70,6 vs. 89,4%, p = 0,004) e risco aumentado de amputação major (15,7 vs. 1,5%, p = 0,003). A nefropatia diminuiu a probabilidade de cicatrização (50 vs. 82,6%, p = 0,008) e aumentou o risco de amputação major (29,1 vs. 6,9%, p = 0,008). Os doentes com dependência de terceiros apresentaram maior risco de amputação major (22,9 vs. 6,8%, p = 0,008). Conclusões: O tratamento eficaz das úlceras do pé diabético necessita uma abordagem multidisciplinar, intervindo nos vários componentes etiológicos. A doença arterial periférica, a insuficiência renal e a dependência de terceiros são fatores de mau prognóstico das úlceras do pé diabético. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Introduction: Diabetes mellitus is responsible for 70% of non-traumatic lower limb amputations and 85% of these are precipitated by ulcers. Objective -epidemiological characterization and revision of the outcome of patients observed in a multidisciplinary outpatient clinic of diabetic foot. Matherials and methods: A retrospective observational study with review of the first consultation of the multidisciplinary outpatient clinic of diabetic foot ulcer, during one semester. Review of the clinical process and evaluation of the epidemiological characteristics, clinical investigation, diagnostic tests, and outcome (healing, major amputation, non-healing after 1 year or death). Results: There were 361 first consultations during the study period, 82.3% due to ulceration (31.3% with neuropathic etiology and 68.7% with neuroischemic foot ulcers). Of the patients followed, 78% achieved complete wound healing (with or without minor amputation), 7.7% did not heal after one year of follow up, 10.1% underwent major limb amputation, and 4.2% died during the follow-up. Patients with peripheral arterial disease were less likely to heal (70.6% vs. 89.4%, p = 0.004) and had greater risk of major amputation (15.7% vs. 1.5%, p = 0.003). Nephropathy decreases the likelihood of healing (50% vs. 82.6%, p = 0.008) and increases the risk of major amputation (29.1% vs. 6.9%, p = 0.008). Non-ambulatory patients have a higher risk of major amputation (22.9% vs. 6.8%, p = 0.008). Conclusions: Successful treatment of diabetic foot ulcers requires a multidisciplinary approach, intervening in all etiological components. Peripheral arterial disease, renal failure and non ambulatory status are factors related to poor prognosis of diabetic foot ulcers. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Endovascular treatment of blunt traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries

Introduction: Blunt trauma of the axillary and subclavian arteries is uncommon. Conventional surgery presents significant morbidity associated to the need of extensive exposure and challenging dissection through traumatized tissues. Endovascular treatment is an alternative that has increasingly been used in traumatic arterial injuries. This report presents three cases that were managed by endovascular techniques. Methods: We report the cases of three patients with blunt traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries who were treated at our Institution in 2013 with endovascular techniques. Each case presented distinctly, resulting from different traumatic mechanisms and the therapeutical approach was adapted accordingly. Results: Case 1: A 68-year-old man was admitted with an acute limb ischemia of the left upper limb after a fall from his own walking height. A computerized tomography angiography demonstrated a dissection of the left subclavian artery. Resource to a proximal angioplasty with stent allowed the recovery of the limb perfusion fixating the flap. Case 2: A 34-year-old male who fell from a height of 8 m, with multiple costal arch fractures and the complete transection of the subclavian artery. In this case, a covered stent excluded the rupture. Case 3: A 45-year-old woman presented to our department with an acutely ischemic left upper limb with 3 days of progression after a distension of the scapuloh-umeral articulation. Although a digital amputation was ultimately necessary, hand-salvage was accomplished through thrombectomy and catheter-directed thrombolysis. Conclusion: Blunt trauma of the axillosubclavian arteries is rare and its diagnosis may be challenging. Endovascular treatment of blunt traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries is an alternative to traditional surgical treatment, which may be used solely or in combination with the latter to reduce invasiveness and improve outcome of arterial injuries. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introdução: O traumatismo arterial subclávio-axilar é raro, sendo a maioria das lesões produzidas por traumatismo penetrantes. A Cirurgia Convencional está associada a morbilidade significativa devido à necessidade de uma exposição extensa para obtenção de controlo vascular e devido ao risco de iatrogenia durante a dissecção cirúrgica em tecidos traumatizados. A abordagem endovascular é uma alternativa que tem vindo a ser utilizada mais frequentemente em traumatismos vasculares. Métodos: Reportamos os casos de 3 doentes que foram tratados na nossa Instituição em 2013 com lesões fechadas das artérias subclávia e axilar com recurso a técnicas endovasculares. Cada caso teve uma apresentação clínica distinta, tendo resultado de mecanismo de traumatismo diferentes, e a abordagem terapêutica foi adaptada à apresentação clínica, assim como à patologia subjacente. Resultados: Caso 1: um homem de 68 anos foi admitido com uma isquemia aguda do membro superior esquerdo após uma queda da sua própria altura com traumatismo do ombro. Uma angiografia por tomografia computorizada (AngioTC) demonstrou a dissecção da artéria subclávia. A revascularização realizada incluiu a realização de uma angioplastia da artéria subclávia com stent descoberto com fixação do flap de dissecção proximal. Caso 2: um homem de 34 anos foi vítima de uma queda de 8 metros em altura, da qual além de múltiplas fraturas de arcos costais resultou a rotura completa da artéria subclávia direita. Neste doente, foi realizada e exclusão endovascular da rotura com um stent coberto. Caso 3: uma mulher de 45 anos foi admitida com um quadro de isquemia aguda do membro superior esquerdo com 3 dias de evolução após um estiramento da articulação escapulo-umeral sem luxação de ombro ou fratura associada. Embora tenha sido necessária a realização de uma amputação digital por irreversibilidade da isquemia, a trombectomia complementada com trombólise arterial dirigida por cateter permitiu a conservação da mão. Conclusões: O traumatismo fechado das artérias subclávia e axilar é raro e o seu diagnóstico pode ser desafiante caso não haja uma elevada suspeição clínica. As técnicas endovasculares podem ser utilizadas em alternativa ou em conjugação com a Cirurgia Convencional, reduzindo a invasibilidade e morbilidade associadas ao tratamento dos traumatismos arteriais neste território. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Endovascular treatment of a renal artery aneurysm with the Moret’s techique: case report

O aneurisma da artéria renal é uma patologia rara, presente em 0,01-1,30% da população e está frequentemente associado a hipertensão arterial. Pela sua elevada taxa de sucesso, o tratamento endovascular é considerado a primeira opção terapêutica. Os auto-res apresentam um caso de um aneurisma da artéria renal de 36 mm de diâmetro, corrigido através da técnica de Moret. Esta consiste na embolização do aneurisma, enquanto o colo é temporariamente ocluído com um balão. Os autores discutem as vantagens das diferentes técnicas endovasculares e relacionam-nas com as características anatómicas do aneurisma, fundamentando assim a opção terapêutica tomada. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Renal artery aneurysm is a rare pathology, present in 0.01-1.30% of the population and it is frequently associated with hypertension. Endovascular treatment is the first option due to its low morbidity and mortality. The authors report a clinical case of a renal artery aneurysm with a 36 mm of diameter treated with Morets technique. It consists in aneurysm embolization while neck is temporary occluded with a balloon. The authors discuss the advantages of the endovascular techniques and relate them with the aneurysm anatomy, justifying their therapeutic option. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

External iliac artery fistula to cecum: case report

O desenvolvimento de uma fístula entre uma grande artéria e o intestino é incomum, constituindo normalmente um evento catastrófico. Os autores descrevem um caso de um homem de 78 anos, com história prévia de stenting ilíaco. O doente recorre ao SU por hematoquézia, em choque hipovolémico e séptico com dor à palpação dos quadrantes inferiores do abdómen. Realizou TC sugerindo hematoma com bolhas aéreas a envolver artéria ilíaca externa (AIE) direita e isquemia do cólon. Submetido a cirurgia, constatando-se hemorragia arterial abundante da AIE, exteriorização do stent e fístula da artéria ilíaca para o cego (ílio-cecal). Procedeu-se a laqueação da AIE, colectomia total e bypass femoro-femoral. Evolução em choque séptico com falência multiorgânica e óbito ao 15.º dia pós-operatório. A propósito deste caso clínico, não havendo outros descritos na literatura, os autores discutem a terapêutica das fístulas ílio-cecais. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

The development of a fistula between a major artery and the bowel is infrequent, but usually catastrophic. The authors describe the case of a 78 year old man, with a previous history of iliac stenting. He presented to the emergency department with hematochezias, in hypovolemic and septic shock, with tenderness in the lower abdomen. CT was performed suggesting hematoma with air surrounding the right EIA and colonic ischemia. Surgery was performed, finding abundant arterial hemorrhage originating from the EIA, exteriorization of the stent and iliac-cecal fistula. Ligation of the EIA, total colectomy and femoral-femoral bypass were performed. Evolution to septic shock and multi-organic failure resulted in the patients The development of a fistula between a major artery and the bowel is infrequent, but usually catastrophic. The authors describe the case of a 78 year old man, with a previous history of iliac stenting. He presented to the emergency department with hematochezias, in hypovolemic and septic shock, with tenderness in the lower abdomen. CT was performed suggesting hematoma with air surrounding the right EIA and colonic ischemia. Surgery was performed, finding abundant arterial hemorrhage originating from the EIA, exteriorization of the stent and iliac-cecal fistula. Ligation of the EIA, total colectomy and femoral-femoral bypass were performed. Evolution to septic shock and multi-organic failure resulted in the patients death at 15th post-operative day. Regarding this case and without similar cases described in literature, the authors discuss the therapeutic approach to iliac-cecal fistula. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Endovascular repair of aortic false aneurysm