Angiologia e Cirurgia Vascular

Infeção da ferida cirúrgica inguinal na cirurgia vascular: Incidência de um ano de uma instituição

Introduction/Objectives: Surgical site infection (SSI) in vascular surgery is a complication that may lead not only to healing problems, but also limb loss and risk of death. The incidence of surgical site infection at the groin after vascular procedures ranges among 3% to 44%. The aim of this study is to review the incidence of groin infection in our department and the degree of correlation between infection, known risk factors and preventing measures. Methods: Retrospective review of consecutive arterial vascular surgeries in a university central hospital during one year. Patients undergoing groin incisions were studied according to baseline demographics, clinical characteristics, active infection, previous inguinal access, antithrombotic therapy, indication for intervention, prophylactic antibiotic use, type of intervention and type of graft used. Wound site infections over a 30-day period were registered and graded based on Szilagyi classiﬁcation. On patients with documented groin infection, the presentation timing, modality of treatment (surgical and non-surgical) and time of healing were recorded. Data were analyzed by using SPSS 18.0 version software. Results: From January to December 2013, 1266 vascular surgeries were performed. Of these, 782 were arterial vascular procedures, 279 by inguinal approach, with a total of 358 groin incisions. Our base population included 241 patients (31 patients with more than one procedure in a year). Total infection rate was 4.7% (17/358 groin incisions). All Szilagyi I (n = 4) resolved with antibiotic only; three of the ten Szilagyi II infections needed drainage/debridement at operation room; the other Szilagyi II resolved with antibiotic and wound care. All Szilagyi III infections (n = 3) were treated with bypass removal, and in two patients an in situ revascularization was performed. These two patients died from sepsis. Identiﬁcation of the infecting agent was possible in 9 patients, with the most common isolated agent being Pseudomonas. Hypertension was signiﬁcantly associated with a higher risk of SSI (p = 0.033). Discussion/Conclusions: In our department, the infection rate of the inguinal approach equals the best international standards described. These results may be the outcome of a carefully planned strategy of infection control. Arising from the fact that groin SSI is a low incidence event, correlations between suspected risk factors and this infection are hard to establish. Longer follow-ups would be useful for identiﬁcation of all groin infections.

Introdução/Objetivos: A infeção do local cirúrgico na cirurgia vascular é uma complicação que não só implica atrasos na cicatrização, mas que pode levar a perda de membro e a risco de vida para o paciente. A incidência descrita de infeção da ferida cirúrgica inguinal após procedimentos vasculares varia de 3 a 44%. Este estudo tem como objetivo quantiﬁcar a incidência de infeção inguinal no nosso serviço e estabelecer níveis de correlação com fatores de risco e medidas preventivas. Métodos: Estudo retrospetivo das cirurgias vasculares arteriais realizadas num hospital universitário durante um ano. Pacientes com abordagem inguinal foram estudados segundo características clínicas e demográﬁcas, infeção ativa, acesso inguinal prévio, terapia antitrombótica, indicação cirúrgica, antibioterapia proﬁlática, tipo de intervenção e tipo de enxerto. Foram registadas as infeções do local cirúrgico e classiﬁcadas segundo Szilagyi. Nos pacientes com infeção, documentamos o tempo de apresentação, tratamento e tempo de cicatrização. Os dados foram analisados no SPSS 18.0. Resultados: De janeiro a dezembro de 2013, foram realizadas 1266 cirurgias vasculares, das quais 782 arteriais. Destas, 279 tiveram abordagem inguinal, com um total de 358 incisões inguinais e uma amostra populacional de 241 pacientes (31 reintervencionados). A taxa de infeção foi de 4,7% (17/348 incisões). Todas as infeções Szilagyi I (n = 4) resolveram com uso exclusivo de antibiótico. Três das dez infeções Szilagyi II necessitaram de drenagem/desbridamento no bloco; as restantes Szilagy II resolveram com antibiótico e cuidados de penso. Nas infeções Szilagyi III (n = 3) foi retirada a pontagem, e em dois doentes foi tentada a revascularização in situ. Esses dois pacientes morreram. A identiﬁcação do agente infecioso foi possível em 9 pacientes, sendo a Pseudomonas o agente mais comum. A hipertensão esteve signiﬁcativamente associada a maior risco de infeção (p = 0,033). Discussão/Conclusões: A baixa taxa de infeção descrita é comparável aos melhores resultados publicados sobre este tema. Estratégias de controlo de infeção reﬁnadas ao longo de anos podem contribuir para estes resultados. Contudo, sendo um evento de baixa incidência, correlações entre infeção da ferida inguinal e fatores de risco são difíceis de estabelecer. Períodos de seguimento mais longos são necessários para a identiﬁcação de todas infeções a este nível.

Cirurgia híbrida como uma nova perspetiva para o tratamento de aneurisma da aorta abdominal associado a rim pélvico ectópico

The coexistence of an infra-renal abdominal aortic aneurysm (AAA) and a congenital pelvic kidney (CPK) is rare and there are only a few cases reported in literature, mostly treated by conventional open surgery. We present the ﬁrst report of hybrid surgery as a successful and less invasive treatment for this association. A 75 year-old patient was referred to our department with a 5.7 cm diameter AAA and an ectopic right CPK vascularized by one artery, originated from the anterior wall of the aneurysm in the distal aorta. Treatment consisted in an ilio-renal bypass with autologous saphenous vein by a retroperitoneal approach, followed by the aneurysm endovascular aneurysm repair (EVAR) with an aorto-uni-iliac stent-graft, occlusion of left common iliac artery and ePTFE femoro-femoral crossover bypass. This procedure was simpler and less aggressive than a conventional surgery, with only 6 minutes of renal ischemia, which allowed preservation of the renal function and a faster recovery of the patient.

A associação de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) e um rim congenitamente localizado na região pélvica é rara e, nos poucos casos existentes na literatura, o tratamento foi realizado por cirurgia convencional. Apresentamos a primeira descrição de tratamento desta associação, com sucesso e menor invasibilidade, por cirurgia híbrida. O caso reporta um doente de 75 anos, referenciado para o nosso Serviço com AAA de 5.7 cm de diâmetro e um rim direito ectópico, de localização pélvica, perfundido por uma artéria única originada na parede anterior do aneurisma, na aorta distal. O tratamento consistiu em bypass ilio-renal com veia grande safena autóloga por abordagem retroperitoneal, seguido de exclusão endovascular do AAA com endoprotese aorto-uni-iliaca, oclusão da artéria iliaca comum esquerda e bypass femorofemoral cruzado com prótese de ePTFE. Este procedimento foi mais simples e menos agressivo do que uma cirurgia clássica, tendo apenas seis minutos de isquemia renal, o que permitiu a preservação completa da função renal e uma recuperação pós-operatória mais rápida.

Vegetação em prótese da aorta ascendente: **três complicações major em territórios - caso clínico**

The authors describe a rare case report of a septic embolism to a lower limb, a mycotic superior mesenteric artery aneurysm and a hemorrhagic stroke derived from a large mobile vegetation in an ascending aortic graft. Infected ascending aortic grafts should be handled with a high level of suspicion, always bearing in mind that the survival of these patients depends largely on their physiological reserve, fast diagnosis and prompt medical or/and mainly used surgical treatment. Review of the literature and clinical features of the pathology in question are also described and discussed.

Os autores descrevem um caso clínico raro de uma embolia séptica para um membro inferior, um aneurisma micótico da artéria mesentérica superior e um acidente vascular cerebral hemorrágico causados por uma grande vegetação móvel em um enxerto protésico da aorta ascendente. Enxertos protésicos infectados da aorta ascendente, devem ser tratados com um alto grau de suspeição, tendo sempre em mente que a sobrevida destes doentes depende largamente da sua cerebral hemorrágico reserva ﬁsiológica, diagnóstico rápido e pronto tratamento médico e/ou mais frequentemente usado tratamento cirúrgico. Uma revisão da literatura e das caracteristicas clínicas da patologia em questão são descritas e discutidas.

Complicações de cateteres totalmente implantáveis: a propósito de um caso clínico

A colocação de cateteres venosos totalmente implantáveis tem vindo a ser cada vez mais frequente, e com crescente importância, devido ao aparecimento diário de novas neoplasias, tornando-se assim fundamental conhecer as suas complicações e diferentes formas de abordagem. A técnica mais comum para adquirir acesso à circulação venosa central, é a cateterização percutânea. Esta técnica tem vindo a ganhar relevo na área da Oncologia, sendo normalmente usada para a infusão de quimioterapia. Uma das complicações possíveis desta técnica, e de grande gravidade, é a lesão arterial. No nosso caso, vamos rever as complicações arteriais desta técnica e as diferentes alternativas terapêuticas disponíveis, apresentando um caso clínico de uma mulher de 42 anos, com um linfoma mediastinal, que foi submetida à colocação de um cateter venoso totalmente implantável na veia femoral, e que complicou numa lesão transﬁxiva da artéria femoral. Embora seja muito rara a colocação destes cateteres na veia femoral, este caso clínico aborda uma lesão, suscetível de ocorrer em outros territórios vasculares.

The utilization of totally implantable venous access port systems has been growing, along with its importance, given that it's a frequently used technique to face the increasing occurrence of tumors. Given so, it's important to understand its complications and how to approach them. The most frequent technique is the percutaneous catheterization. This technique is used to gain access to the central venous circulation and has become increasingly important in Oncology, as a way to infuse chemotherapy. One of the many possible complications, and one that can lead to severe consequences, is the arterial lesion. In our clinical case, we will analyze the arterial complications associated with this technique, and highlight the different therapeutics. Our case consists of a 42 year-old woman, with a mediastinal lymphoma, who was submitted to a totally implantable venous catheter access port, in the femoral vein, that complicated into a transfixive lesion of the femoral artery. Although the introduction of these catheters in the femoral vein occurs rarely, this case is interesting given that this kind of lesion has a good probability of occurring in other vascular territories.

Revascularização dos membros inferiores a partir da aorta ascendente: caso clínico

A revascularização dos membros inferiores a partir da aorta torácica, apesar de exequível, representa uma opção incomum. Os autores descrevem o caso clínico de um doente com estenose aórtica severa, coartação da aorta ao nível do istmo, disseção crónica da aorta tipo B e oclusão da artéria ilíaca externa esquerda. Foi submetido, no mesmo tempo operatório, à substituição da válvula aórtica e construção de uma pontagem da aorta torácica ascendente para ambas as artérias femorais comuns. O doente evoluiu favoravelmente tendo alta hospitalar ao 13.◦ dia pós-operatório, encontrando-se agora em seguimento. Trata-se de um procedimento raro, complexo e realizável graças à colaboração multidisciplinar entre cirurgiões vasculares e cirurgiões cardiotorácicos.

The revascularization of the lower limbs from the thoracic aorta, although feasible, is an unusual choice. The authors describe the clinical case of a patient with chronic aortic type B dissection, severe aortic stenosis, coarctation of the aorta at the isthmus, and occlusion of the left external iliac artery. He underwent simultaneous aortic valve replacement and construction of a bypass from the ascending thoracic aorta to both femoral common arteries. The patient was discharged at the 13th postoperative day, and is now being followed. This is a rare and complex procedure possible due to multidisciplinary collaboration between vascular surgeons and cardiothoracic surgeons.

Tratamento endovascular de aneurismas saculares isolados da aorta abdominal e da artéria ilíaca: caso clínico

Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino, de 72 anos, que apresentava 2 aneurismas abdominais saculares isolados: um aneurisma da artéria ilíaca comum esquerda de 3 cm que envolvia a bifurcação ilíaca, corrigido por via endovascular através de embolização com diversos coils da artéria ilíaca interna ipsilateral com a subsequente colocação de uma extensão ilíaca de endoprótese Endurant II (Medtronic Inc, Minneapolis, EUA), e um aneurisma da aorta abdominal de 3,8 cm, corrigido com a colocação de uma endoprótese tubular Endurant II. É realizada uma revisão da literatura sobre o nível de evidência do tratamento de aneurismas saculares e das possíveis complicações decorrentes da exclusão de aneurismas da artéria ilíaca, principalmente no diz respeito à embolização da artéria ilíaca interna.

The authors present a case report of 72 years-old male patient, who had two isolated saccular abdominal aneurysms, one aneurysm of the left common iliac artery of 3 cmof diameter involving the iliac bifurcation, corrected by endovascular embolization with multiple coils of the ipsilateral internal iliac artery with subsequent placement of a iliac extension of an EndurantII stent-graft (Medtronic Inc, Minneapolis, Minn) and an abdominal aortic aneurysm of 3.8 cm, managed by the placement of an Endurant II tubular stent-graft. A literature review is performed on the level of evidence of the treatment of saccular aneurysms and made reference of the possible complications resulting from the exclusion of iliac artery aneurysms, especially in relation to the internal iliac artery embolization.

Duplicação da veia cava inferior com drenagem pela veia ázigos: A propósito de um caso

Os autores apresentam um caso clínico de duplicação da veia cava inferior (VCI) com drenagem pela veia ázigos diagnosticada durante flebografia diagnóstica, prévia à introdução de filtro. Doente de 69 anos, sexo feminino, internada por acidente vascular cerebral hemorrágico com diagnóstico, ao 20º dia de internamento, de trombose venosa profunda poplíteo-femoro-ilíaca esquerda com indicação para colocação de filtro da veia cava. Foi efetuada flebografia diagnóstica com acesso pela veia jugular interna direita tendo sido possível observar duplicação da VCI com drenagem cardíaca posterior anómala. Colocado filtro da VCI suprarrenal por acesso na veia femoral comum direita. A duplicação da veia cava é rara com uma prevalência de 0,2-3%. A sua abordagem em contexto da colocação de filtro torna-se um desafio invulgar.

The authors describe the case of an inferior vena duplication with azygos vein drainage diagnosed during diagnostic venography, prior to filter introduction. In a 69 years old medical inpatient woman with hemorrhagic stroke, a left popliteal-femoroiliac DVT was diagnosed on the 20th day of admission. She was referred for vena cava filter placement. We performed a diagnostic venography with access from the right internal jugular vein. It has been possible to observe an inferior vena cava duplication with an anomalous posterior heart drainage. We placed an inferior vena cava filter in suprarrenal position, accessing the right common femoral vein. Duplication of vena cava is rare with a prevalence of 0.2-3%. Its approach in the context of placing a filter becomes an unusual challenge.

Tratamento endovascular de aneurisma hipogástrico tardio após cirurgia de aneurisma aórtico

O aneurisma da artéria hipogástrica é uma entidade clínica rara, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico associado a mortalidade relevante, sobretudo em contexto de rutura. Os autores divulgam o caso clínico de um homem de 75 anos de idade, com antecedentes de ressecção parcial de aneurisma aorto-ilíaco infrarrenal através de interposição de prótese aorto-bifemoral, a quem foi diagnosticado no «follow up» de 9 anos, aneurisma da artéria hipogástrica esquerda (4,5 cm). Este foi submetido a tratamento endovascular através de embolização hipogástrica complementada por implantação de endoprótese ilíaca, o que se revelou uma alternativa segura e eficaz, a curto e médio prazo.

The internal iliac artery aneurysm is a rare clinical entity, which constitutes a diagnostic and therapeutic challenge, manifested by a high percentage of mortality cases when rupture occurs. The authors present a 75 year-old male previously submitted to infra-renal aorto-iliac aneurysm partial resection and interposition of a bifurcated aorto-bifemoral graft. At 9 years follow-up a 4,5 cm asymptomatic hypogastric aneurysm was diagnosed. Hypogastric embolization complemented with the implantation of an iliac stent-graft was the treatment of choice, proving to be a safe and effective treatment modality.