Angiologia e Cirurgia Vascular

Dez anos de tratamento de aneurismas da aorta abdominal: exclusão endovascular vs. cirurgia aberta nas diferentes regiões portuguesas

Introdução: Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) afetam cerca de 5% dos homens com mais de 65 anos estimando-se serem a décima causa de morte nos países ocidentais. A cirurgia aberta (CA) ou a sua exclusão endovascular (EVAR) estão indicadas para prevenir a rotura em doentes com AAA de elevado diâmetro, evitando assim a sua principal complicação. Um estudo detalhado que compare a escolha entre CA e EVAR, bem como a sua mortalidade intra-hospitalar nas diferentes regiões de Portugal continental, nunca foi realizado. Objetivo: Determinar i) a proporção de AAA em rotura vs. íntegros submetidos a intervenção em cada região de Portugal continental, ii) a proporção de cada tipo de intervenção e iii) a respetiva mortalidade hospitalar. Métodos: Foram selecionados todos os doentes incluídos na base de dados administrativa de internamentos hospitalares com o diagnóstico de AAA, em rotura ou íntegros, submetidos a CA ou EVAR, no período compreendido entre 2000-2010. A referida base de dados contém dados relativos a todos os episódios em hospitais públicos de Portugal continental. Foram avaliados os tipos AAA, o tipo de correção e a mortalidade intra-hospitalar da mesma, para cada região nacional. Resultados: Foram registadas 3.101 correções de AAA entre 2000-2010 em Portugal continental. A reparação de AAA íntegros foi 3 vezes mais frequente do que a intervenção em AAA em rotura (75 vs. 25%). A comparação regional demostrou que a relação de AAA íntegros/AAA em rotura no Norte e Lisboa foi signiﬁcativamente maior do que no Centro. A frequência de AAA em rotura manteve-se constante para cada região ao logo dos 11 anos estudados em todas as regiões nacionais. A CA foi a técnica mais utilizada quer para AAA em rotura quer para AAA íntegros. No entanto, a correção endovascular aumentou progressivamente, sendo em 2010 o método mais frequente de reparação de AAA íntegros no Norte e em Lisboa (55% para ambas as regiões). A mortalidade nos AAA em rotura não apresentou diferenças estatisticamente signiﬁcativas entre as diferentes regiões nacionais (52% no Norte, 52% no Centro e 51% em Lisboa), nem entre as diferentes abordagens cirúrgicas (51% na CA vs. 52% por EVAR). No tratamento dos AAA íntegros a EVAR apresentou menor mortalidade intra-hospitalar na região Norte e em Lisboa (2,1 vs. 6,6% no Norte e 5,0 vs. 8,7% em Lisboa, p < 0,05). Conclusão: O número de intervenções para tratamento de AAA tem vindo a aumentar em todas as regiões de Portugal continental, estando a EVAR progressivamente a assumir-se como o tratamento de escolha. Para os AAA íntegros, a EVAR associou-se a uma menor mortalidade hospitalar no Norte e em Lisboa.

Background: Abdominal aortic aneurysms (AAA) affect approximately 5% of men over 65 years of age and are estimated to be the tenth leading cause of mortality in Western countries. Elective surgery either by open repair (OR) or endovascular aneurysm repair (EVAR) is indicated in patients with large AAAs, preventing rupture, the major complication of AAA. To the best of our knowledge a detailed study comparing the treatment choice for AAA repair as well as its associated in-hospital mortality in Portuguese mainland state hospitals has never been performed. Aim: The purpose of this analysis was to determine i) the proportion of aneurysm type submitted to repair in each region state hospitals, ii) the proportion of each type of surgical treatment among them, iii) the in-hospital mortality associated with each treatment. Methods: All individuals diagnosed with ruptured or non-ruptured AAAs submitted to either OR or EVAR between 2000 and 2010, whose information was available on an inpatient hospital administrative database, were selected for the study. The database contained data from all Portuguese mainland state hospitals. To evaluate the regional chronological evolution of these data, a yearly characterization for the period between 2000 and 2010 was performed. The type of AAA, its choice of correction and the in-hospital mortality were evaluated for each national region. Results: Between the years 2000 and 2010, 3101 AAAs repairs were registered in mainland Portugal. Non-ruptured AAAs were three times more frequent than ruptured AAAs (75% vs. 25%). Regional comparison showed the non-ruptured AAA/ruptured AAA ratio in Norte and Lisboa to be signiﬁcantly higher than that in Centro. Ruptured AAA frequency remained fairly stable during the 11 years evaluated. OR was the preferred method for treatment of both ruptured and non-ruptured AAAs in all regions. Nevertheless, the choice for EVAR has been increasing from the period of 2005 to 2010, actually becoming the most frequent method in Norte and Lisboa during 2010 (55% in both regions). Ruptured AAAs mortality was similar in all the evaluated regions (52% in Norte, 52% in Centro and 51% in Lisboa). No signiﬁcant differences were found between EVAR and OR in the repair of ruptured AAA (in-hospital mortality of 51% in OR vs. 52% in EVAR). A signiﬁcant improved outcome was obtained with EVAR in the repair of non-ruptured AAA in state hospitals of Norte and Lisboa (2,1% vs. 6,6% in Norte and 5,0% vs. 8,7% in Lisboa, p < 0,05). No differences were observed in state hospitals of Centro. Conclusions: The yearly number of AAA repairs in Portuguese mainland state hospitals is increasing across all regions, with EVAR repair consistently gaining prominence. Compared to OR, EVAR presents a more favourable in-hospital mortality outcome in state hospitals of Norte and Lisboa, when used in elective surgeries for non-ruptured AAA repairs.

Evolução e tendências formativas em angiologia e cirurgia vascular: a experiência de uma instituição

Introdução: A evolução na especialidade de angiologia e cirurgia vascular foi acompanhada de diferenças na formação durante o internato. O principal objetivo deste estudo foi mostrar as diferentes tendências na formação no internato de angiologia e cirurgia vascular ao longo do tempo, nomeadamente na exposição cirúrgica e atividade cientíﬁca. Métodos: Após identiﬁcação dos médicos que terminaram o internato de angiologia e cirurgia vascular entre janeiro de 2001 e março de 2014, inclusive, na instituição, todos os dados foram colhidos retrospetivamente, através da consulta dos currículos para a prova ﬁnal do internato. Os resultados foram obtidos através do coeﬁciente de correlação de Spearman. Resultados: De 2001-2014 concluíram o internato de angiologia e cirurgia vascular na instituição 13 sujeitos, com idade média 35 ± 5,7, sendo 4 sujeitos (31%) do sexo feminino. A exposição média a procedimentos cirúrgicos foi 2.518 ± 310, dos quais 2.026 ± 291 foram procedimentos vasculares. A média de trabalhos cientíﬁcos apresentados como primeiro autor foi 9,7 ± 5,7 e a média de publicações como primeiro autor foi 4,5 ± 5,9. Apesar da exposição a intervenções cirúrgicas se ter mantido aproximadamente constante, veriﬁcou-se uma marcada variabilidade na proporção de procedimentos endovasculares. Constatou-se uma marcada correlação entre o número de procedimentos endovasculares e o período de tempo (rho = 0,869, p < 0,001). Não existiu correlação entre o número de procedimentos ou proporção endovascular no que respeita a idade ou género. Relativamente à atividade cientíﬁca, a variabilidade também foi grande, tendo-se veriﬁcado igualmente uma associação entre o período de tempo e o número de publicações (rho = 0,879, p < 0,001) e apresentações (rho = 0,753, p < 0,001). De igual forma, não se identiﬁcou correlação entre a atividade cientíﬁca e a idade ou sexo. Conclusão: Com estes resultados pode aﬁrmar-se que a exposição cirúrgica durante o internato se tem mantido estável, que houve uma evolução da proporção dos procedimentos endovasculares, uma crescente preocupação com a vertente cientíﬁca na formação e que género ou idade não afetaram exposição cirúrgica, adoção de novas técnicas ou atividade cientíﬁca.

Introduction: The constant advances in Angiology and Vascular Surgery specialty has brought to us a great variety in the training during the residency. The main purpose of this study was to show the distinct trends in training during Angiology and Vascular Surgery residency over time, particularly in the ﬁeld of surgical exposure and scientiﬁc activity. Methods: After identifying the physicians who completed the Angiology and Vascular Surgery residency between January 2001 and March 2014 in the institution, a retrospective analysis was performed and all data collected from the ﬁnal curriculum was reviewed. The results were obtained using the Spearman correlation coefﬁcient. Results: From 2001 to 2014, 13 subjects concluded Angiology and Vascular Surgery residency in the Institution, with a mean age 35 ± 5.7 and 4 subjects (31%) were female. The average exposure to surgical procedures was 2518 ± 310, which 2026 ± 291 were vascular procedures. The mean of scientiﬁc presentations as ﬁrst author was 9.7 ± 5.7 and the mean of publications as ﬁrst author was 4.5 ± 5.9. Although surgical exposure has remained approximately constant, there was a marked variability in the proportion of endovascular procedures. It was observed a marked correlation between the number of endovascular procedures and time (rho = 0.869, p < 0.001). There was no correlation between the number of endovascular procedures in respect to age or gender. Regarding scientiﬁc activity, variability was also large, there has also been an association between time and number of publications (rho = 0.879, p < 0.001) and presentations (rho = 0.753, p < 0.001). In a similar way, no correlation was found between the scientiﬁc activity and age or gender. Conclusion: In overall the surgical exposure during the residency has remained stable; there was an evolution of the proportion of endovascular procedures, a growing concern with the scientiﬁc activity; also the gender or age did not affect surgical exposure and adoption of new technical or scientiﬁc activity.

Lesão renal aguda induzida pelo contraste: Uma revisão focando as estratégias proﬁlácticas

Contrast-induced acute kidney injury is the third leading cause of intrahospital acute kidney disease, accounting for 11% of all cases. It is associated with a worse prognosis on the short- and long-term, as well as with extended hospital stay and increase in health-care costs. As the number of diagnostic and interventional angiographies and computerized tomography increases in clinical practice and higher doses of contrast media are administered to sicker and older patients, contrast-induced acute kidney injury is an increasing problem. Contrast-induced acute kidney injury is a unique form of acute kidney injury in that its risk factors are known and its timing predictable. This makes room for the implementation of prophylactic measures in patients at risk. Several articles were searched in nephrology journals (‘‘American Journal of Kidney Disease’’,‘‘Journal of the American Society of Nephrology’’, ‘‘Clinical Journal of the American Society of Nephrology’’, ‘‘Kidney International’’ and ‘‘Nephrology Dialysis Transplantation’’) for a global view on contrast-induced acute kidney injury and prophylactic strategies. Subsequently, individual searches were made on MEDLINE® database for randomized controlled trials and meta-analyses on each prophylactic strategy encountered. Several approaches to contrast-induced acute kidney injury prevention have been reported, of which vigorous hydration and the use of non-ionic contrast media are the most important. The administration of oral N-acetylcysteine is also a popular strategy in virtue of its favorable risk/benefit profile. Statins have also been reported as protective against contrast-induced acute kidney injury. The authors review the disease and studied prophylactic interventions, presenting a practical approach to the prevention of contrast-induced acute kidney injury.

A lesão renal aguda associada ao uso de contraste iodado é a 3ª causa mais frequente de lesão renal aguda intra-hospitalar, sendo responsável por 11% de todos os casos. A lesão renal aguda induzida pelo contraste associa-se a pior prognóstico a curto e longo prazo, bem como a maior duração do internamento hospitalar e maiores custos. À medida que o número de angiograﬁas diagnósticas e terapêuticas e tomograﬁas computorizadas aumenta na prática clínica e que maiores doses de contraste são administradas a doentes com idades mais avançadas e maior número de co-morbilidades, a lesão renal aguda induzida pelo contraste é um problema crescente. A lesão renal aguda induzida pelo contraste é uma forma única de lesão renal aguda na medida em que os factores de risco são conhecidos e é previsível no tempo. Assim, torna-se possível a implementação de medidas proﬁlácticas nos doentes em risco. Os autores pesquisaram artigos sobre lesão renal aguda induzida pelo contraste e estratégias proﬁlácticas em diversas revistas nefrológicas (‘‘American Journal of Kidney Disease’’, ‘‘Journal of the American Society of Nephrology’’, ‘‘Clinical Journal of the American Society of Nephrology’’, ‘‘Kidney International’’ and ‘‘Nephrology Dialysis Transplantation’’). Posteriormente, foram efectuadas pesquisas individuais na base de dados MEDLINE® de estudos randomizados controlados e metanálises para cada estratégia proﬁláctica encontrada. Várias abordagens na prevenção da lesão renal aguda induzida pelo contraste têm sido descritas, das quais a hidratação vigorosa e o uso e contraste iodado não-iónico são as mais importantes. A administração de N-acetilcisteína oral é também uma estratégia popular em virtude do seu favorável perﬁl de risco/benefício. As estatinas têm vindo a ser descritas como protectoras contra a lesão renal aguda induzida pelo contraste. Os autores fazem uma revisão da patologia e das intervenções proﬁlácticas testadas, propondo uma estratégia preventiva.

Tratamento cirúrgico de um leiomiossarcoma do membro inferior

Introdução: Os sarcomas do membro inferior representam a localização mais comum dos tumores do tecido conjuntivo e nenhum outro tratamento demonstrou ser melhor do que o cirúrgico. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma mulher de 59 anos com um leiomiossarcoma localizado na coxa esquerda. Caso clínico: Os autores descrevem o caso de uma doente de 59 anos de idade, assintomática até janeiro de 2013, altura em que identiﬁcou uma tumefação na coxa esquerda, indolor e de crescimento progressivo. Sem sinais de compromisso neurovascular. Ao exame objetivo identiﬁcou-se uma massa com cerca de 10 cm de diâmetro, aderente aos planos profundos, sem pulsatilidade. Não apresentava adenopatias palpáveis e os pulsos estavam presentes e simétricos. Realizou RMN que revelou uma lesão sólida em plano intermuscular projetada ao longo do pedículo vasculo-nervoso. A biópsia incisional demonstrou tratar-se de um leiomiossarcoma. Em articulação com o serviço de cirurgia plástica foi realizada uma ressecção alargada do leiomiossarcoma, seguida de reconstrução da artéria femoral superﬁcial e veia femoral com interposição da veia grande safena contralateral em posição femoro-femoral. O procedimento decorreu sem intercorrências de relevo. Discussão e conclusão: Os leiomiossarcomas são tumores malignos e localmente agressivos, sendo a ressecção alargada (no touch no see) a melhor possibilidade terapêutica, tornando-se indispensável uma abordagem multidisciplinar para se alcançar a cura com preservação funcional do membro mesmo com ressecções radicais.

Introduction: The lower limb sarcomas represent the most common location of tumors of the connective tissue and no other treatment proved to be better than surgery. The objective of this paper is to present a case of leiomyosarcoma located in the left thigh of a 59 year old woman. Case report: The authors describe the case of a 59 year old woman, asymptomatic until January 2013, when a swelling, painless and progressive growth in the left thigh has been identiﬁed. No signs of neuro-vascular compromise. A mass with 10 cm diameter, adhering to the deep planes, without pulsatility, has been identiﬁed through physical examination. She had no palpable lymphadenopathy and pulses were present and symmetrical. MRI revealed a solid lesion in intermuscular plane designed along the vascular-nervous pedicle. The incisional biopsy conﬁrmed a leiomyosarcoma. Together with the Plastic Surgery service a wide resection of leiomyosarcoma was performed followed by reconstruction of the SFA and the FV with interposition of the contralateral great saphenous vein in femoro-femoral position. The procedure was held without signiﬁcant complications. Discussion and conclusion: Leiomyosarcomas are malignant and locally aggressive, therefore the extended resection (no touch no see) has been proved to be the best therapeutic option, as a multidisciplinary approach in order to achieve the cure with functional preservation of the member even with radical resections becomes indispensable.

Lesão vascular traumática dos membros superior e inferior Simultaneous traumatic vascular injuries in upper and lower limbs