Angiologia e Cirurgia Vascular

Endovascular aneurysm repair: risk factors for limb occlusion

Introdução: A oclusão de ramo é uma importante complicação do endovascular aneurysm repair (EVAR). Pretende-se realizar uma revisão sistemática da literatura existente de forma a avaliar a ocorrência e o tempo médio de oclusão de ramo, bem como identiﬁcar os fatores de risco associados. Material e métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográﬁca com recurso à query EVAR LIMB OCCLUSION, limitada temporalmente aos últimos 10 anos, aos artigos escritos em português e inglês. Foram selecionados 20 artigos com dados originais; 14 provenientes da pesquisa bibliográﬁca e 6 provenientes das referências bibliográﬁcas dos artigos lidos durante o processo de seleção. Resultados: A frequência da oclusão de ramo varia entre os0eos 24%. Em grande parte dos estudos, o tempo decorrido até à oclusão de ramo raramente ultrapassa os 6 meses. A idade, índice de massa corporal, tortuosidade dos vasos ilíacos, estenose da artéria ilíaca ou femoral> 70%, o tipo, conﬁguração e kinking do ramo da endoprótese, ancoragem na artéria ilíaca externa (AIE), hospital terciário, a não realização do stenting primário aquando do procedimento índice e o incumprimento das instruções especíﬁcas para uso da endoprótese foram identiﬁcados como fatores de risco da oclusão de ramo. Conclusão: Os fatores demográﬁcos/comorbilidades parecem ter uma menor importância no outcome oclusão de ramo, comparativamente aos fatores de risco relacionados com a anatomia arterial e relacionados com a técnica cirúrgica. O tipo de endoprótese, a zona de ancoragem na AIE e a tortuosidade dos vasos ilíacos parecem ser os fatores de risco mais importantes.

Background: Limb occlusion is an important complication of endovascular aneurysm repair (EVAR). We intend to conduct a systematic review of the literature to assess the occurrence and the average time of limb occlusion and identify associated risk factors. Material and methods: A literature search was performed using the query EVAR LIMB OCCLUSION, limited in time to the last ten years, to articles written in Portuguese and English. We selected twenty articles with original data; fourteen from the literature and six from the reference lists of articles read during the selection process. Results: The frequency of limb occlusion varies between 0% and 24%. In most studies, the elapsed time to limb occlusion rarely exceeds six months. Age, body mass index, tortuosity of the iliac vessels, stenosis of the iliac or femoral artery> 70%, graft type and conﬁguration, limb kinking, anchoring in the external iliac artery (EIA), tertiary hospital, absence of primary stenting during the index procedure and failure to comply to the speciﬁc instructions for use were identiﬁed as risk factors for limb occlusion. Conclusions: Demographic/co-morbidities factors seem to have a minor impact in outcome limb occlusion compared to risk factors related to arterial anatomy and related to the surgical technique. The type of graft, the anchoring zone in the EIA and the tortuosity of the iliac vessels seem to be the most important risk factors.

Intraprosthetic thrombus following endovascular aortic aneurysm repair

A formação de trombo intraprotésico é um evento comum após EVAR. Contudo, a sua história natural e impacto clínico são controversos. Consequentemente as indicações e o tipo de tratamento para esta situação não se encontram ainda estabelecidos. Neste artigo, os autores realizam uma revisão da literatura procurando clariﬁcar a ﬁsiopatologia, o impacto clínico e discute-se a sua abordagem terapêutica.

Intraprosthetic thrombus accumulation is a common event following EVAR. However, its' natural course and clinical impact have remained controversial. Consequently, optimal treatment is yet to be established. This article provides a review of the literature which focuses highlighting the available evidence regarding the pathophysiology, clinical signiﬁcance and therapeutic approach of this entity.

Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms in patients with challenging anatomy: short and mid-term institucional results

Objetivo: Determinar a inﬂuência da anatomia do aneurisma da aorta abdominal (AAA) nos resultados a curto e médio prazo após Endovascular Aneurysm Repair (EVAR). Métodos: Estudo retrospetivo de todos os doentes com AAA infrarrenal sem menção de rotura resultados a curto e médio prazo após Endovascular Aneurysm Repair (EVAR). Métodos: Estudo retrospetivo de todos os doentes com AAA infrarrenal sem menção de rotura submetidos a EVAR aorto-biilíaco programado na nossa instituição entre 2011-2013 (n = 112). Todos os exames de follow-up imagiológico foram analisados numa plataforma com Osirix® e foram realizadas medições anatómicas com center lumen line. Apenas foram incluídos os doentes com um follow-up imagiológico superior a 12 meses, o que resultou na exclusão de 33 (29%) casos. Os doentes foram divididos em 2 grupos: grupo com «anatomia favorável para EVAR» (f-IFU); grupo com «anatomia desfavorável para EVAR» (df-IFU). Resultados: Dos 79 doentes elegíveis para o estudo, 35,5% (n = 28) foram realizados em doentes do grupo df-IFU. Estes doentes apresentaram AAA com maiores dimensões (64,4 ± 10,1 mm vs. 60,6 ± 10,8 mm, p = 0,046) e colos mais curtos (19,8 ± 11,8 mm vs. 30,4 ± 14,4 mm, p = 0,001). A endoprótese mais utilizada foi a Endurant® (54,5%). Constatou-se que o grupo df-IFU é tratado mais frequentemente com endopróteses com sistema de ﬁxação suprarrenal (85,7% df-IFU vs. 69% f-IFU, p = 0,048). O tempo médio de follow-up foi de 21,9 ± 9,8 meses (12-46 meses). A taxa de mortalidade perioperatória (0% df-IFU vs. 2% f-IFU) e a taxa de mortalidade global por todas as causas (12% df-IFU vs. 11,9% f-IFU) foi semelhante nos 2 grupos (p > 0,05). Não por todas as causas (12% df-IFU vs. 11,9% f-IFU) foi semelhante nos 2 grupos (p > 0,05). Não se veriﬁcaram diferenças signiﬁcativas nas taxas de endoleak (curto prazo 25% df-IFU vs. 22% f-IFU; médio prazo 12% df-IFU vs. 23,8% f-IFU) nem nas taxas de reintervenção (curto prazo7,2% df-IFU vs. 8% f-IFU; médio prazo 4% df-IFU vs. 4,8% f-IFU) (p > 0,05). Conclusão: A realização de EVAR em doentes com anatomia desfavorável produziu resultados que são comparáveis aos dos doentes com anatomia favorável, quer a curto quer a médio prazo. São necessários estudos a longo prazo para conﬁrmar estes achados.

Background: The goal of this study is to determine the inﬂuence of abdominal aortic aneurysm (AAA) anatomy in endovascular aneurysm repair (EVAR) short and mid-term outcomes. Methods: A total of 112 patients underwent programed aorto-biiliac EVAR at a single center between January 2011 and December 2013. Pre and postoperative imaging follow-up were retrospectively reviewed and anatomical measures were calculated on Osirix® with center lumen line. Only patients with a postoperative imaging follow-up of more than 12 months were included, resulting in the exclusion of thirty three (29%) cases. Patients were divided into 2 groups: the ‘‘EVAR suitable anatomy'' group (f-IFU) and the ‘‘EVAR challenging anatomy'' group (df-IFU). Results: A total of 35.5% (n = 28) patients were in the df-IFU group. These patients had larger AAA diameter (64.4 ± 10.1 mm vs 60.6 ± 10.8 mm) and shorter proximal neck (19.8 ± 11.8 mm vs 30.4 ± 14.4 mm) (p < 0.05). The device preferentially used was Endurant® (54,5%). The df-IFU group was more likely to be treated with suprarenal ﬁxation devices (85.7% df-IFU vs 69% f-IFU, p = .048). Mean follow-up was 21,9 ± 9,8 months (12-46). Perioperative mortality (0% df-IFU vs 2% f-IFU) and all-cause mortality rates (12% df-IFU vs 11,9% f-IFU) were similar between the two groups (p > 0.05). There was no signiﬁcant difference in endoleak rate (short-term 25% df-IFU vs 22% f-IFU; mid-term 12% df-IFU vs 23.8% f-IFU) and in re-intervention rates (short-term 7.2% df-IFU vs 8% f-IFU; mid-term 4% df-IFU vs 4.8% f-IFU)(p > 0.05). Conclusion: Endovascular treatment of AAA patients with challenging anatomy for EVAR provided acceptable short and mid-term results that are comparable to those in patients with suitable anatomy. Long-term follow-up is unreliable necessary to conﬁrm these results.

Mortality after amputation

Objetivos: Determinar a frequência, taxa de sobrevivência e determinantes de mortalidade em doentes amputados na nossa instituição. Material e métodos: Foi feita a análise retrospetiva dos processos clínicos eletrónicos de 297 doentes amputados consecutivamente entre janeiro de 2008 e agosto de 2009. As taxas de eventos dependentes do tempo foram estimadas com recurso a curvas de Kaplan-Meier e as diferenças entre grupos investigadas pelo teste de log rank. O impacto da idade na mortalidade foi estimado através de um modelo de regressão de Cox. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente signiﬁcativo. Resultados: A etiologia predominante subjacente à cirurgia foi a doença arterial obstrutiva periférica (87%). A taxa de sobrevivência aos 30, 90, 365 dias e aos 5 anos nos doentes submetidos a amputação minor foi de 95% (EP = 0,02), 91% (EP = 0,03), 79% (EP = 0,04) e 55% (EP = 0,05). Nos doentes submetidos a amputação major foi de 82% (EP = 0,03), 70% (EP = 0,03), 62% (EP = 0,03) e 35% (EP = 0,03). A presença de cardiopatia isquémica e doença cerebrovascular tiveram impacto signiﬁcativo como fatores preditivos de menor sobrevivência. Veriﬁcou-se maior sobrevivência nos doentes diabéticos. A taxa de mortalidade global aos 30, 90, 365 dias e aos 5 anos foi de 12% (EP = 0,02), 23% (EP = 0,03), 33% (EP = 0,03) e 59% (EP = 0,03). Observou-se uma associação estatisticamente signiﬁcativa entre a idade e a mortalidade (p< 0,05). Conclusão: Observa-se uma alta taxa de mortalidade global em doentes amputados, logo nos primeiros 30 dias, sendo que é sempre maior quando consideramos as amputações major. Podemos associar estes resultados ao crescente envelhecimento da população que acarreta um maior número de comorbilidades e menor capacidade de recuperação. No entanto, devemos reﬂetir no papel não menos signiﬁcativo da procura e do acesso a cuidados diferenciados. Proposto para apresentação como poster no XV Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, Albufeira, Portugal, Junho de 2015.

Objectives: Estimate the frequency, risk factors and survival rate in amputated patients. Methods: Retrospective single center analysis of the electronic clinical data of 297 consecutive patients who underwent amputation between January 2008 and August 2009. Time-dependent event rates were estimated by the Kaplan-Meier method. The differences between groups were evaluated with the Log Rang test. The age impact on mortality was estimated by a Cox regression model. A P value below 0,05 was considered statistically signiﬁcant. Results: The predominant surgery etiology was Peripheral Arterial Disease (87%). The survival rate at 30, 90, 365 days and at 5 years in patients who underwent minor amputation was 95% (EP = 0.02), 91% (EP = 0.03), 79% (EP = 0.04) e 55% (EP = 0.05) respectively. In patients who underwent major amputation was 82% (EP = 0.03), 70% (EP = 0.03), 62% (EP = 0.03) e 35% (EP = 0.03) respectively. The presence of ischemic heart disease and cerebrovascular disease had a signiﬁcant impact as a predictive factor of less survival. There was a higher survival in diabetic patients. The mortality rate at 30, 90, 365 days and at 5 years was 12% (EP = 0.02), 23% (EP = 0.03), 33% (EP = 0.03) and 59% (EP = 0.03) respectively. A statistically signiﬁcant association between age and mortality was seen (p< 0.05). Conclusion: There is a high mortality rate in amputated patients, in the ﬁrst 30 days, being always higher when major amputations are considered. We can associate these results to increasing aging population which carries more comorbidities and lower recoverability. However, we must reﬂect on the no less signiﬁcant role of demand and access to specialized care.

Risk Factors for aneurysm sac enlargement post-endovascular aneurysm repair: Revision of Literature

Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) são atualmente corrigidos por método endovascular (EVAR) em cerca de 75% dos casos nos EUA. A diminuição diâmetro máximo do saco aneurismático representa o principal marcador de ausência de rotura ou mortalidade relacionada com o aneurisma. Porém, em cerca de 40% dos casos não se veriﬁca diminuição, podendo abdominal inclusivamente ocorrer aumento do mesmo. Vários fatores de risco pré-operatórios podem prever um aumento do saco aneurismático pós-EVAR. O principal objetivo desta revisão passa pela descrição detalhada de todos esses fatores de risco, de modo a que seja possível uma correta estratiﬁcação dos doentes. Vários fatores de risco são descritos nesta revisão de literatura: idade avançada, existência de colos hostis, ocorrência de endoleak e até inﬂamação sistémica. Estes constituem determinantes importantes, que condicionam um pior prognóstico pré-operatório. A identiﬁcação atempada destes fatores de risco reveste-se de enorme relevância pela correta orientação que permite a cada doente individualmente. Desta forma, doentes com poucos ou nenhum fatores de risco poderão ser incluídos num follow-up por ecograﬁa abdominal, enquanto o grupo de doentes que apresentam vários destes fatores beneﬁciariam de uma vigilância mais intensiva, nomeadamente por angio-tomograﬁa computadorizada, a qual apresenta maior sensibilidade na deteção de complicações, apesar da sua maior iatrogenia.

About 75% of the Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) are currently repaired by endovacular means (EVAR). Aneurysm sac shrinkage post-EVAR represents the principal marker of absence of rupture or mortality aneurysm related. However, in about 40% of cases aneurysm sac does not shrink or even enlarges. Several pre-operative risk factors may predict aneurysm sac enlargement post-EVAR. The aim of this review is to summarize all risk factors that may condition an aneurysm sac enlargement so that one could adapt the best follow-up method to each patient according to the risk score. Most of those risk factors are described in this review: advanced age, hostile necks, endoleak occurrence or even systemic inﬂammation. These constitute important determinants that predict a worst prognosis pre-operatively. The early identiﬁcation of these risk factors have remarkable implications in the follow up strategy. Patients with none or only one risk factor may be suitable for a US-Dupplex follow-up, while those patients with several pre-operative risk factors could be good candidates for Angio-Computed Tomography surveillance, which presents more sensivity in the detection of complications, despite its greater iatrogeny.

Renal allograft anastomotic pseudoaneurysm presenting with acute renal failure: a case of surgical treatment with graft preservation

Renal allograft anastomotic pseudoaneurysms (AP) are rare though associated with high rates of graft loss and mortality. Intrinsic transplantation mechanisms regarding active immunosuppression and/or chronic rejection increase susceptibility for their development, having a prognostic impact. We present a case report of successful surgical treatment of a 6 cm right iliac transplant patch pseudoaneurysm, diagnosed following an episode of acute obstructive renal insufﬁciency caused by AP ureteral compression. Treatment consisted, by a transperitoneal approach, in partial AP resection, antegrade termino-terminal renal artery re-implantation in the external iliac artery and right lower limb revascularization with extra-anatomical femoro-femoral crossover 8 mm PTFE bypass. There were no post-operative complications and renal function normalized to previous values.

Os falsos aneurismas anastomóticos (FA) de transplantes renais são raros. O seu tratamento está associado a elevadas taxas de perda do enxerto e mortalidade. Mecanismos intrínsecos à transplantação como a imunosupressão e/ou rejeição crónica aumentam a susceptibilidade para o seu desenvolvimento, tendo também impacto prognóstico. Apresentamos um caso clínico de tratamento cirúrgico de FA do patch de enxerto renal com 6 cm, diagnosticado na sequência de episódio de insuﬁciência renal aguda obstrutiva, condicionada por compressão ureteral pelo FA. O tratamento consistiu, por abordagem mediana transperitoneal, em ressecção parcial do falso aneurisma com re-implantação da artéria renal na artéria ilíaca externa topoa-topo em posição anterógrada e revascularização do membro inferior direito através de bypass extra-anatómico femoro-femoral cruzado com prótese PTFE 8 mm. Não ocorreram complicações pós-operatórias e a função renal normalizou para valores basais.

Anastomotic pseudoaneurysm of a transplant renal artery: therapeutic options for Kidney allograft salvage

O falso aneurisma extrarrenal é uma complicação rara do transplante renal, cujo tratamento implica a remoção do enxerto na maioria dos casos descritos. Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino de 49 anos submetida a transplante renal de dador cadáver com anastomose na artéria ilíaca primitiva direita. Na sequência da investigação de quadro de claudicação proximal do membro inferior direito aos 5 meses pós-transplante objetivou-se a presença de um falso aneurisma da anastomose arterial com oclusão distal da artéria ilíaca externa. Submetida a ressecção do falso aneurisma e bypass ilíaca primitiva-artéria renal com veia grande safena, tendo sido isolada Candida albicans na peça operatória e iniciada terapêutica antifúngica de longa duração. No follow-up ecográﬁco foi detetado novo falso aneurisma da anastomose enxerto venoso-artéria renal, de crescimento progressivo até um diâmetro de 24 mm. Efetuada exclusão endovascular do falso aneurisma com stent coberto Viabahn (W.L. Gore and Ass. Inc., Flagstaff, AZ, EUA), com bom resultado angiográﬁco e preservação da função do enxerto. O caso descrito ilustra como a utilização de diferentes soluções no armamentário do cirurgião vascular permite o tratamento bem-sucedido de complicações do transplante renal, preservando a função do enxerto e contribuindo para o aumento da sua sobrevida.

Extrarenal pseudoaneurysms are a rare complication of kidney transplantation, but Pseudoaneurysm; result in graft loss in a majority of cases. The authors present the case of a 49 year old female patient who received a deceased-donor kidney graft with arterial anastomosis to the right common iliac artery. Investigation for intermittent claudication of the right thigh at 5 months post-transplant revealed an anastomotic pseudoaneurysm with distal occlusion of the external iliac artery. Treatment consisted of aneurysm resection and common iliac-to-renal artery bypass with great saphenous vein. The surgical specimen was positive for Candida albicans and the patient started on long-term antifungal therapy. Routine Doppler ultrasound follow-up revealed a new anastomotic pseudoaneurysm of the vein graft, with progressive enlargement to a diameter of 24 mm. The patient underwent endovascular exclusion of the pseudoaneurysm with a Viabahn® peripheral endograft (W.L. Gore and Ass. Inc., Flagstaff, AZ, USA), with good angiographic result and preservation of graft function. The described case illustrates how the use of different solutions in the vascular surgeon's armamentarium allows the successful treatment of kidney transplant complications while preserving graft function and contributing to a longer graft survival.

Conservative treatment of prosthetic graft infection with vacuum assisted closure therapy and selective double antibiotic therapy