Angiologia e Cirurgia Vascular

Varicose veins surgery in Portugal: which outcomes to assess?

A doença venosa crónica (DVC) é a patologia vascular mais frequente, com uma prevalência estimada nos países ocidentais de 40% nas mulheres e 17% nos homens. Os recursos humanos, técnicos e orçamentais necessários para permitir o tratamento de uma patologia tão prevalente são enormes. Torna-se, assim, imperativo conhecer as consequências da DVC e realçar os benefícios do seu tratamento cirúrgico. Os outcomes a avaliar na cirurgia de varizes são menos claros que nas restantes cirurgias vasculares, tornando-se por isso imperativo definir um conjunto claro e validado de resultados para confrontar os resultados nacionais com a literatura internacional. Em Portugal a cirurgia de varizes tem a particularidade de ser praticada em grande escala por cirurgiões gerais. Os outcomes definidos também serão importantes para comparar os resultados deste procedimento quando praticado por cirurgiões vasculares ou gerais. Este artigo propõe a criação de um protocolo de avaliação da cirurgia de varizes em Portugal. É também elaborada uma revisão com o objetivo de destacar as diferentes áreas em que a DVC afeta a vida de um doente e de sistematizar, com base na evidência atual, as vantagens do seu tratamento cirúrgico.

Chronic venous disease (CVD) it's the most frequent vascular pathology, with an estimated prevalence in western countries of 40% in females and 17% in males. The human and ﬁnancial resources necessary to provide treatment to such a ubiquitous disease is massive. Therefore, it is imperative to know the consequences of CVD and to highlight the beneﬁts of its surgical treatment. In contrast to other vascular surgeries, the outcomes to assess in varicose veins surgery are less well deﬁned. It is so vital to deﬁne a concrete set of international validated outcomes to compare the national results with the international literature. Besides, varicose vein surgery in Portugal has the particularity of being performed by both vascular and general surgeons. The selected outcomes will be important to confront the results of this procedure between the two specialties. The article proposes the creation of a varicose veins surgery evaluation protocol in Portugal. A literature revision of the main negative aspects of CVD and a systematization of the advantages of its surgical treatment will also be performed.

False aneurysms of the renal artery our experience

Introdução: Os aneurismas e as fístulas arteriovenosas (FAV) da artéria renal são entidades raras, geralmente assintomáticas, cujas manifestações clínicas podem ser variadas. Os falsos aneurismas da artéria renal estão normalmente associados a traumatismo prévio e apresentam maior tendência a rutura. A indicação de tratamento destas lesões não é consensual, assim como o método a ser utilizado. Material e métodos: Neste trabalho, os autores procederam à análise retrospetiva dos doentes com diagnóstico de falso aneurisma da artéria renal tratados na instituição, no período de 2011-2015, incluindo manifestação clínica, diagnóstico, tratamento e seu resultado. Resultados: Foram tratados 6 doentes, 4 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idade média de 59 anos. A manifestação clínica inaugural foi hematúria macroscópica em 4 doentes, instabilidade hemodinâmica em um doente e queda do valor de hemoglobina em um doente. Em todos os casos, o diagnóstico foi feito por tomografia computadorizada (TC) e confirmado por angiografia, que foi terapêutica no mesmo ato. Conclusão/Discussão: Em todos os casos havia história recente de algum procedimento urológico, podendo ser consideradas estas lesões iatrogénicas. Com o aumento do número de intervenções urológicas semelhantes às referidas neste trabalho, é expectável um aumento da incidência de lesões da artéria renal ou seus ramos, entre as quais se destacam os falsos aneurismas. Tratando-se na maioria dos casos de lesões intraparenquimatosas, envolvendo vasos de pequeno calibre, a cirurgia convencional tem poucas alternativas terapêuticas além da nefrectomia. Assim, o tratamento endovascular é o único que poderá minimizar a perda de tecido renal, sendo a embolização o mais frequentemente utilizado. Todos os nossos casos foram tratados com sucesso, como demonstrado clinicamente e por TC de controlo. Assim, na nossa experiência, o tratamento endovascular mostrou-se um método de tratamento eﬁcaz dos falsos aneurismas traumáticos renais intraparenquimatosos.

Introduction: Renal artery aneurysms and arteriovenous ﬁstulae are rare, generally asymptomatic, whose clinical manifestations can be varied. Renal artery pseudoaneurysms are usually associated with previous trauma and are more likely to rupture. The indication for treatment of these lesions is not consensual, as well as the method to be used. Material and Methods: In this study the authors have made a retrospective analysis of patients with the diagnosis of renal artery pseudoaneurysm treated in the institution in the period between 2011 and 2015, including clinical presentation, diagnosis, treatment and result. Results: Six patients were treated, four male and two female, with an average age of 59 years. The inaugural clinical manifestation was macroscopic haematuria in four patients, hemodynamic instability in a patient and decrease of the hemoglobin value in another patient. In all patients, the diagnosis was made by Computed Tomography (CT) and conﬁrmed by angiography, which was therapeutic in the same act. Conclusion/Discussion: In all cases there was a recent history of a urological procedure, renal artery pseudoaneurysms may be considered iatrogenic lesions. With the rising number of urological interventions similar to those described in this study, it is expected a rising incidence of lesions of the renal artery or its branches, particularly pseudoaneurysms. As it includes in most cases small intra-parenchymal vessels, conventional surgery has few therapeutic alternatives and usually consists in nephrectomy. The endovascular treatment is the only one that can minimize the loss of kidney tissue, embolization is the preferred method. All our cases were successfully treated as clinically proven and on CT control. So in our experience, endovascular treatment was an effective method of treatment of these lesions.

Post-implantation syndrome: retrospective analysis of 52 patients

Introduction: A systemic inflamatory response is common after EVAR. Its clinical impact is unknown, and although is it usually well tolerated, there is concern it might be associated with increased morbidity and mortality in high risk patients. This study aims to evaluate the occurrence of the post-implantation syndrome (PIS) in patients undergoing EVAR, its characteristics and clinical significance. Methods: This study is a retrospective observational analysis of patients undergoing elective EVAR between November 2012 and November 2014. PIS was defined by fever (>38 ◦C) and leukocytosis (>12,000 µL−1), excluding infectious complications. We evaluated the epidemiological characteristics of the patient, aneurysm and procedure characteristics and their relationship with development of PIS. Results: Fifty-two patients were included, and 21.2% were diagnosed with PIS. The ePTFE grafts were not associated with the occurrence of the syndrome, in contrast with polyester stent grafts (0% vs. 28.2%, p = 0.031). The age and gender of patients, the diameter of the aneurysm, duration and radiation dose and the configuration of the stent graft (aorto-bi-iliac, aorto-uni-iliac or fenestrated) were not associated with PIS. There was no statistically significant difference in the occurrence of major cardiovascular events during hospitalization in both groups. Conclusion: The inflammatory syndrome after EVAR occurs in a significant percentage of patients (21%). Stent grafts constructed by polyester are a significant risk factor. Despite the exuberant inflammatory response, it was not associated with increased occurrence of cardiovascularevents, and it is usually benign, well tolerated and self-limiting.

Introdução: É frequente uma resposta inflamatória sistémica após EVAR. O seu impacto clínico é desconhecido, e apesar de habitualmente ser bem tolerado existe o receio de estar associado a maior morbi-mortalidade em doentes de alto risco. Este estudo tem como objectivo a avaliação da ocorrência do síndrome pós implantação (SPI) nos doentes submetidos a EVAR, suas características e relevância clínica. Material e métodos: Estudo observacional retrospectico de doentes submetidos a EVAR electivo entre Novembro de 2012 e Novembro de 2014. O SPI foi definido por febre (>38 ◦C) e leucocitose (>12.000/µL), excluídas complicações infecciosas. O outcome primário foi o diagnóstico de SPI. Foram avaliadas as características epidemiológicas do doente, características do aneurisma e do procedimento e sua relação com o SPI. Resultados: Foram incluídos 52 doentes, dos quais 21,2% desenvolveram SPI. As endopróteses de ePTFE não foram associadas à ocorrência de SPI, comparativamente às de poliéster (0% vs.28,2%, p = 0.031). A idade e o sexo dos pacientes, o diâmetro do aneurisma, o tempo e a dose de radiação e a configuração da endoprótese (aorto-bi-ilíaca, aorto-uni-ilíaca ou fenestrada) não foram associados à ocorrência do síndrome. Não se observaram diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de eventos cardiovasculares major durante o internamento em ambos os grupos. Conclusão: O SPI ocorre numa percentagem significativa de doentes (21%). As endopróteses construídas com poliéster são um factor de risco significativo. Apesar da resposta inflamatória exuberante, esta não se associou à ocorrência de eventos cardiovasculares, sendo habitualmente benigna, bem tolerada e auto-limitada.

Renovascular hypertension regarding Takayasu's arteritis: a case report

Introdução: A arterite de Takayasu é uma doença inﬂamatória crónica, rara e idiopática que afeta a aorta, os seus principais ramos, as artérias pulmonares e as coronárias. A artéria visceral envolvida com maior frequência é a artéria renal, podendo resultar em hipertensão renovascular. Caso clínico: Mulher de 58 anos, com antecedentes de arterite de Takayasu e história de hipertensão arterial refratária à terapêutica, motivo pelo qual foi submetida a arteriograﬁa aortovisceral, que revelou estenose superior a 70% da artéria renal direita, procedendo-se a angioplastia transluminal da mesma. O procedimento decorreu sem complicações, com conﬁrmação arteriográﬁca de sucesso técnico do mesmo. A doente teve alta no dia seguinte, assintomática, com valores de tensão arterial dentro dos parâmetros normais, sem necessidade de terapêutica anti-hipertensora, mantendo esta estabilidade clínica aos 10 meses de follow-up. Conclusão: A angioplastia da estenose da artéria renal secundária a arterite de Takayasu é um procedimento seguro, eﬁcaz, pouco invasivo e associado a uma reduzida taxa de complicações, sendo o método de eleição atual no tratamento desta patologia.

Introduction: Takayasu's arteritis is a chronic, rare and idiopathic inﬂammatory disease, which affects the aorta, its main branches, the pulmonary and coronary arteries. The visceral artery most frequently involved is the renal artery, which may lead to renovascular hypertension. Case report: A 58-year old woman, with previous history of Takayasu's arteritis and systemic arterial hypertension refractory to treatment. The patient was submitted to aorto-visceral angiography, showing a right renal artery stenosis, superior to 70% of the estimated diameter, then being submitted to renal artery transluminal angioplasty. The procedure was technically well-succeeded and there were no complications related to it. The patient was discharged from hospital in the following day, asymptomatic and presenting arterial blood pressure values within the normal range, with no need for antihypertensive drugs, maintaining this clinical picture at 10 months of follow-up. Conclusion: Angioplasty of Takayasu's arteritis induced renal artery stenosis is a safe, effective and low invasive procedure, related to a low complication rate, reasons why this is actually considered the method of choice in the treatment of this pathology.

Rupture of isolated degenerative aneurysm of the superﬁcial femoral artery

Os aneurismas verdadeiros da artéria femoral superﬁcial são extremamente raros e, na maioria dos casos, associam-se a aneurismas arteriais noutras localizações. A raridade desta patologia implica a ausência de estudos clínicos prospetivos randomizados, pelo que a terapêutica gold standard destes aneurismas é a cirurgia convencional. Homem de 58 anos, previamente submetido a revascularização do membro inferior direito por doença arterial aterosclerótica obstrutiva, admitido por tumefação pulsátil e indolor na coxa esquerda, com 24 horas de evolução, sem história de traumatismo, cateterismo ou infeção. O eco-Doppler arterial e a angio TC revelaram aneurisma verdadeiro da artéria femoral superﬁcial esquerda, com 42 mm de diâmetro, em rutura contida, com hematoma adjacente de 90 x 60 mm de diâmetro, sem evidência de aneurismas adicionais. O doente foi submetido a ressecção do aneurisma e interposição femoral superﬁcial proximal femoral superﬁcial distal com prótese e drenagem de hematoma. A intervenção e o pós-operatório decorreram sem complicações. A microbiologia revelou-se negativa e o estudo anatomopatológico conﬁrmou aneurisma degenerativo da artéria femoral superﬁcial.

The true aneurysms of the superﬁcial femoral artery are extremely rare and, in the majority of cases, they are associated to arterial aneurysms in other territories. The rarity of this pathology is responsible for the absence of prospective randomized clinical trials, so the gold standard therapy for this kind of aneurysms remains open surgery procedures. A 58-year-old male, previously submitted to right lower limb bypass surgery for obstructive atherosclerotic arterial disease, presented with an acute painless and pulsatile mass in his left thigh, which had appeared 24 hours earlier. The arterial doppler ultrasonography and angio CT showed rupture of a true aneurysm of the superﬁcial femoral artery, with 42 mm of diameter and associated haematoma with 90 x 60 mm of diameter, with no evidence of other aneurysms. The patient was submitted to aneurysm resection, superﬁcial femoral artery interposition with prosthesis and haematoma drainage. The intervention and follow-up were intercurrences free. The microbiology was negative and the anatomopathological report conﬁrmed degenerative aneurysm of the superﬁcial femoral artery.

Splenic infarction and abscess after endovascular repair of splenic artery aneurysm

Os aneurismas da artéria esplénica são, de todos os aneurismas viscerais, os mais frequentes, com uma taxa de rotura até 10%. Não obstante, o seu diagnóstico é normalmente acidental e o seu tratamento eletivo está preconizado para diâmetros > 2,5 cm. Outrora tratado exclusivamente por cirurgia aberta, através de resseção de aneurisma com ou sem reconstrução arterial, com ou sem esplenectomia associada, também aqui o tratamento endovascular, através da embolização com coils ou stenting da artéria esplénica, tem sido crescentemente utilizado. Os estudos comparativos reportam eﬁcácia sobreponível, com menor morbimortalidade perioperatória, mas maior taxa de complicações tardias. Dentro destas, estão o enfarte e o abcesso esplénico, que nos propusemos estudar e descrever com este trabalho.

Splenic artery aneurysms are the most common of all visceral artery aneurysms, with a risk of rupture up to 10%. Most patients present asymptomatically and its elective treatment is recommended for diameters> 2.5 cm. Once treated exclusively by open surgery through aneurysm resection with or without arterial reconstruction, with or without splenectomy associated, nowadays endovascular repair has become increasingly used, by embolization with coils or stenting of the splenic artery. Comparative studies report overlapping efﬁcacy, with lower perioperative morbidity and mortality, but higher rate of late complications. Splenic infarction and abscess is one of them, and the goal of our study was to study and describe this complication.

Hybrid technique of common iliac aneurysm endovascular repair and internal iliac artery surgical revascularization

Os autores apresentam um caso clínico bem-sucedido de técnica híbrida de exclusão endovascular de aneurisma ilíaco comum e revascularização cirúrgica artéria ilíaca interna (AII). Caso clínico de um homem de 80 anos, previamente submetido a exclusão endovascular de aneurisma aorto-bi-ilíaco. A tomograﬁa computadorizada angiográﬁca de follow-up revelou, 7 anos depois, extensão do aneurisma ilíaco comum direito à bifurcação ilíaca e oclusão da AII contralateral. O doente foi submetido a intervenção híbrida cirúrgica e endovascular, através de laqueação da AII direita na origem, bypass artéria ilíaca externa -AII com prótese e exclusão endovascular do aneurisma ilíaco comum direito. A intervenção foi bem-sucedida e, tal como o pós-operatório, decorreu sem complicações. O doente teve alta ao 4.◦ dia pós-operatório e, até à data, permanece assintomático e com evidência imagiológica de exclusão de aneurisma ilíaco, sem endoleak e permeabilidade mantida do bypass AIE-AII. No tratamento dos aneurismas aorto-ilíacos complexos, a técnica híbrida é uma alternativa associada a uma elevada taxa de sucesso clínico e imagiológico, com reduzida taxa de complicações.

The authors present a successful clinical report of endovascular exclusion of a common iliac aneurysm and surgical revascularization of the internal iliac artery (IIA). Case report of an 80-year-old man, previously submitted to endovascular repair of an aortoiliac aneurysm. Seven years after this intervention, the follow-up angiographic computerized tomography showed progression of the right common iliac artery aneurysm to the iliac bifurcation and occlusion of the contralateral IIA. The patient was submitted to a hybrid endovascular and surgical procedure, through right IIA interruption, external iliac artery - IIA bypass graft with prosthesis and endovascular repair of the right common iliac artery aneurysm. The procedure was successful and, as the post-surgical period, free of any complication. The patient was discharged at the fourth day after surgery and, till this date, remains asymptomatic and with imagiologic evidence of iliac aneurysm exclusion, with no endoleak, and EIA -IIA bypass patency. In the treatment of the complex aorto-iliac aneurysms, the hybrid technique is an alternative associated to a high rate of imagiologic and clinical success, with a lower rate of complications.

Total femoropopliteal subintimal recanalization after infra-popliteal bypass failure: Femoropopliteal Rethinking strategies

Objetivo: Apresentação de um caso clínico de falência de bypass poplíteo infra-articular tratado com recanalização femoropopliteal total com stent. Material e métodos: Apresenta-se um doente com história de 2 bypasses supra e infra femoropoplíteos com prótese, admitido por oclusão aguda e isquemia crítica. Após falência da trombectomia química e mecânica, sem conduto venoso autólogo disponível, com boa saída arterial infrapoplítea, o doente foi proposto para recanalização endovascular femoropoplítea total. Resultados: Procedeu-se à recanalização subintimal anterógrada com reentrada intraluminal na poplítea distal, com implante de 3 stents. Não se observou estenose residual femoropoplítea, com bom ﬂuxo de entrada e saída. Conclusão: Os novos dispositivos endovasculares com alta ﬂexibilidade e resistência, permitiram uma transformação da estratégia terapêutica, com excelente patência.

Objective: Presentation of a clinical case with below the knee bypass failure treated by a total Femoropopliteal recanalization and stenting. Material and Methods: It is presented a patient with history of two previous femoropopliteal bypass with prosthetic graft, admitted by acute occlusion and severe ischemia. After chemical and mechanical bypass thrombectomy failure, without venous conduit available, with good infra-popliteal outﬂow, patient was submitted to total femoropopliteal endovascular recanalization. Results: An anterograde total subtintimal recanalization was performed, with intraluminal reentrance in the distal popliteal artery, and 3 stents implantation. There was no ﬁnal stenosis observed, with good stent inﬂow and outﬂow. Conclusion: The new endovascular devices with highly ﬂexibility and resistance allowed a notorious transformation of the therapeutic strategies, with excellent patency rates.