Angiologia e Cirurgia Vascular

Impact of chronic kidney disease on prognosis after abdominal aortic aneurysm repair convencional surgery vs Endovascular Aneurysm Repair

Introdução: A correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal (AAA), por Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) ou cirurgia convencional (CC), pode agravar a função renal a curto prazo. Esta complicação, mais frequente nos doentes com insuﬁciência renal crónica (IRC), associa-se a pior prognóstico a longo prazo. O objetivo deste trabalho foi quantiﬁcar o agravamento da função renal após reparação do AAA em doentes com IRC prévia e demonstrar o consequente aumento da morbimortalidade. Métodos: Estudo retrospetivo em doentes com IRC estádios Chronic Kidney Disease 3-4 (TFGe 15-59 ml/min), submetidos a correção eletiva de AAA entre fevereiro/2011 e fevereiro/2015 numa instituição terciária. Variáveis estudadas: idade, sexo, tipo de intervenção (convenci-onal/EVAR) e estádio CKD. Endpoints: variação da creatinina e taxa de ﬁltração glomerular com a cirurgia, complicações renais pós-operatórias, necessidade de reintervenção cirúrgica e mortalidade. A análise estatística foi realizada em SPSS. Resultados: Foram incluídos 71 doentes. Quinze doentes (21%) foram operados por CC e 56 (78%) por EVAR. À data da intervenção, os doentes encontravam-se nos seguintes estádios da DRC: CKD 3 65 (91%) e CKD 4 6 (9%). A variação da TFG com a cirurgia foi −1,08 ± 18,01 mg/dl. Veriﬁcou-se IRC agudizada pós-operatória em 22 (31%) doentes e necessidade de diálise em 5 (7%). A mortalidade global foi 8,5%. Os doentes operados por EVAR tinham DRC mais avançada pré-operatoriamente, mas apresentaram menor agravamento da função renal. Variação TFG: EVAR 1,14 ± 16,26 ml/min vs. CC 9,40 ± 22,11 ml/min (p = 0,022); variação creatinina: EVAR 0,17 ± 1,03 mg/dl vs. CC 0,81 ± 1,47 mg/dl (p = 0,02). A agudização da IRC pós-operatória foi superior no grupo CC (53,3 vs. 28,6%; p = 0,072), assim como a necessidade de diálise (20 vs. 3,6%, p = 0,06). Os 6 doentes que faleceram (EVAR: 3; CC: 3) apresentaram maior agravamento da função renal (variação da creatinina: 1,41 ± 1,63 mg/dl vs. 0,20 ± 1,07 mg/dl, p = 0,001; variação da TFG: −19,0 ± 16,55 ml/min; 0,57 ± 17,34 ml/min, p = 0,007) e necessidade de diálise (50 vs. 3,1%, p = 0,003). Conclusão: Os resultados demonstraram uma tendência para uma menor probabilidade de IRA, menor necessidade de diálise pós-operatória e menor mortalidade nos doentes tratados por EVAR. Contudo, o impacto da administração de contraste a médio/longo prazo, decorrente dos programas de vigilância pós-EVAR, deve ser considerado. Julgamos ser possível considerar que a realização de EVAR para o tratamento de doentes com AAA e IRC é um procedimento pelo menos tão seguro como a CC.

Introduction: Surgical repair of AAA through EVAR or conventional surgery (CS) can worsen renal function in the short-term. This complication, more common in patients with CKD, is associated with worse long-term prognosis. The aim of this study was to quantify the deterioration of renal function after AAA repair in patients with previous IRC and demonstrate the resulting increase in morbidity and mortality. Methods: Retrospective study of patients with CKD stages 3-4 (eGFR 15-59 mL/min) undergoing elective repair of AAA between February/2011 and February/2015 in a tertiary institution. Studied variables: age, gender, type of intervention (CS/EVAR) and CKD stage. Endpoints: change in creatinine and GFR with surgery, postoperative renal complications, need for another surgical intervention and mortality. Statistical analysis was performed in SPSS. Results: We included 71 patients. Fifteen (21%) underwent CS and 56 (78%) EVAR. At the time of intervention, patients had the following stages of CKD: CKD 3 -65 (91%); CKD 4 -6 (9%). GFR change with surgery was −1.08 ± 18.01 mg/dl. Worsened postoperative IRC occurred in 22 (31%) patients and 5 (7%) needed dialysis. Overall mortality was 8.5%. Patients operated by EVAR had more advanced CKD preoperatively, but showed less worsening of renal function. GFR variation: EVAR 14.1 ± 16.26 ml/min vs CS −9.40 ± 22.11 ml/min (p = 0.022); creatinine variation: EVAR 0.17 ± 1.03 mg/dl vs CS 0.81 ± 1.47 mg/dl (p = 0.02). CKD worsening was superior in the CS group (53.3% vs 28.6%; p = 0.072) as well as the need for dialysis (20% vs 3.6%, p = 0.06). The 6 patients that died (EVAR: 3; CC: 3) showed greater worsening of renal function (creatinine variation: 1.41 ± 1.63 mg/dl vs. 0.20 ± 1.07 mg/dl, p = 0.001; GFR change: −19.0 ± 16.55 ml/min; 0.57 ± 17.34 ml/min, p = 0.007) and need for dialysis. Conclusion: The results showed a trend towards a lower probability of acute renal failure, less need of post-operative dialysis and lower mortality in patients treated by EVAR. However, the medium/long term impact of contrast administration, due to post-EVAR surveillance programs, should be regarded. We believe that it is possible to consider that the use of EVAR for the treatment of patients with AAA and CKD is a procedure at least as safe as CS.

Peripheral vasculopathy in Raynaud phenomenon: Vascular disease biomarkers

Background: Introduction: Raynaud's phenomenon (RP) is a well-deﬁned clinical syndrome. Systemic sclerosis (SSc) is the most frequent associated disease to RP (96%). The aim of this study was to assess the differences between primary RP (PRP) and secondary RP (SRP) regarding macrovascular disease parameters, endothelial dysfunction and angiogenesis biomarkers. Materials and methods: Flow-mediated dilatation (FMD), endothelin-1 (ET-1), asymmetric dimethylarginine (ADMA) vascular endothelial growth factor (VEGF), endoglin and endostatin were analyzed in a cohort study of 32 PRP patients and 77 SRP all with SSc. 38 of the SRP SSc-associated patients had severe digital ulcer (DU). Results: Patients with PRP had signiﬁcantly longer history of RP compared to SRP SSc-sssociated patients (p = 0.028). FMD was signiﬁcantly lower in SRP patients 10.85 ± 11.0% (p < 0.001), more evidenced in SRP SSc-associated DU patients 5.34 ± 7.49 (p < 0.001). ET-1 plasma levels were signiﬁcantly increased in both PRP 7.53 (0.16--11.73) and SRP patients 11.85 (7.42--17.23) (p < 0.001). Signiﬁcant increased serum levels of ADMA 0.52 (0.45--0.63) µmol/L (p < 0.001) and endoglin 3.01 (1.46--7.02) mg/ml (p < 0.001) were found in the SRP SSc-associated group with DU. VEGF was signiﬁcantly decreased in the DU group 245.06 (158.68--347.33) pg/ml compared to PRP 438.50 (269.26-854.00) pg/ml and SRP naïve-DU patients 290 (166.71--361.78) pg/ml patients (p < 0.001). No signiﬁcant differences were found between groups regarding endostatin (p = 0.118). Comparing PRP and SRP SSc-associated patients without DU no statistically signiﬁcant difference regarding FMD, ET-1, ADMA, VEGF, plasma levels were observed. Conclusion: Overproduction of ET-1 and VEGF is present in PRP patients. Macrovascular disease and an impaired response to shear stress are more characteristic of SRP with a grater expression in patients with peripheral ischemic lesions.

Introduçâo: O Fenômeno de Raynaud (FR) é uma patologia clínica comum, caracterizada por episódios recorrentes de vasospasmo das artérias digitais desencadeados pela exposição ao frio ou pelo stress emocional. O FR pode ser classiﬁcado como sendo primário (FRP) idiopático ou secundário (FRS) se associado a outras patologias ou condições, a mais frequente a esclerodermia. O objectivo deste estudo foi a identiﬁcação de diferenças entre o FR primário e o secundário no que respeita a parâmetros de avaliação de doença macrovascular, disfunção endotelial e angiogenese. Material e métodos: Foram analisados parâmetros clínicos e demográﬁcos, avaliada a doença macrovascular com o teste de Allen e a ﬂuxo mediada pelo dilatação (FMD), doença microvascular através da videocapilaroscopia periungueal (NVC), foi feita a pesquisa de autoanticorpos e medidos os biomarcadores de doença vascular de disfunção endotelial (a endotelina-1-ET-1 e dimetilarginina assimétrica-ADMA) e de angiogênese (fator de crescimento endotelial vascular-VEGF, endostatina e endoglina) em todos os doentes e no grupo controle. Resultados: Doentes com FR primário tinham duração de doença superior aos FRS (p = 0.028). O FMD era signiﬁcativamente menor nos doentes com FRS 10.85 ± 11.0% (p < 0.001), e nestes a resposta era pior nos doentes com úlcera activa 5.34 ± 7.49 (p < 0.001). Os níveis plasmáticos de ET-1 estavam signiﬁcativamente aumentados nos doentes com FRP 7.53 (0.16-11.73) e nos FRS 11.85 (7.42-17.23) (p < 0.001). No grupo com úlcera activa veriﬁcou-se níveis séricos aumentados de ADMA 0.52 (0.45-0.63) umol/L (p < 0.001) e de endoglina 3.01 (1.46-7.02) mg/ml (p < 0.001). Pelo contrário este grupo apresentava valores inferiores de VEGF 245.06 (158.68-347.33) pg/ml comparado aos FRP (269.26-854.00) pg/m e aos FRS sem úlcera 290 (166.71-361.78) pg/ml (p < 0.001). No que respeita ao biomarcador angiostático endostatina não identiﬁcamos diferenças entre grupos (p = 0.118). Os doentes com FRP e os SRPN sem lesão vascular periférica não apresentavam diferenças signiﬁcativas nos biomacadores estudados. Conclusão: Os doentes com FRP tem níveis elevados de ET-1 e VEGF. A doença macrovascular com uma má resposta ao shear stress são características de doentes com FRS e lesão periférica isquémica.

Time Delays on Carotid Endarterectomy: institutional experience and improvement strategies

Objetivos: Avaliar as vias de referenciação dos doentes com estenoses carotídeas sintomáticas que foram operados na nossa instituição; estruturar os tempos de espera desde os primeiros sintomas neurológicos à data da cirurgia; identiﬁcar os fatores responsáveis pelos atrasos e criar estratégias que permitam reduzi-los. Material e métodos: Realizou-se um estudo observacional retrospetivo de todos os doentes com estenoses carotídeas sintomáticas submetidas a endarterectomia carotídea na nossa instituição entre 2011-2013. Foram identiﬁcadas as etapas essenciais no processo de referenciação dos doentes e foram colhidos dados referentes às datas do início dos sintomas, primeiro contacto médico, exames de imagem vascular, referenciação ao cirurgião, consulta de cirurgia vascular e da endarterectomia carotídea. O tempo decorrido entre o evento neurológico e a cirurgia foi calculado em dias e todos os atrasos identiﬁcados foram analisados detalhadamente. Resultados: A mediana do tempo de espera do evento neurológico à cirurgia foi de 27,5 dias (intervalo 7-581). Os maiores atrasos veriﬁcaram-se entre a data em que é colocada a indicação cirúrgica e a endarterectomia carotídea (mediana 9 dias; intervalo 1-349); na referenciação dos doentes à consulta de cirurgia vascular (mediana 6,5 dias; intervalo 0-97) e entre o primeiro contacto médico e a realização dos exames de imagem vascular (mediana 6 dias; intervalo 1-71). Dos 60 doentes incluídos, apenas 21,7% foram operados nos primeiros 14 dias após o evento neurológico. O atraso foi signiﬁcativamente menor nos doentes admitidos de forma urgente por transferência inter/intra-hospitalar (n = 30; mediana 15 dias, intervalo 7-163) comparativamente aos doentes admitidos eletivamente pela consulta (n = 30; mediana 86 dias, intervalo 13-581 dias) (p < 0,0001). Discussão: Apesar da evidência atual, ainda existem atrasos signiﬁcativos no processo de referenciação dos doentes com estenoses carotídeas sintomáticas. Estratégias direcionadas à redução destes atrasos poderão aumentar substancialmente a proporção de doentes submetidos a endarterectomia carotídea até 14 dias após o evento neurológico inicial.

Goals: Examine the referral process of patients with symptomatic carotid stenosis submitted to carotid endarterectomy in our institution; organize and analyse wait times since the index ischemic event to carotid surgery; identify reasons for delays and create improvement strategies. Methods: We conducted a retrospective study of all patients with symptomatic carotid stenosis submitted to carotid endarterectomy between 2011 and 2013 in our institution. The milestones of the referral process were noted and the date of symptom onset, ﬁrst medical contact, vascular imaging, referral to and evaluation by vascular surgery, and carotid endarterectomy were recorded. The length of time between each milestone was calculated and reasons for delays were analysed. Results: Median time from index ischemic event to carotid endarterectomy was 27.5 days (range 7-581). The largest wait time intervals occurred between vascular surgical assessment and carotid endarterectomy (median of 9 days; range 1-349); between referral to vascular surgery and completion of vascular surgical assessment (median of 6.5 days; range 0-97) and between the ﬁrst medical contact and completion of vascular imaging (median of 6 days; range 1-71). A total 60 patients were included. Only 21.7% received carotid endarterectomy within the recommended 14 days. Inpatient referral was associated with a shorter delay to carotid endarterectomy (n = 30; median 15 days, range 7-163) comparing to outpatient referral (n = 30; median 86 days, range 13-581) (p < 0.0001). Discussion: Although current evidence, delays in carotid endarterectomy are still meaningful. Strategies to reduce these delays are needed in order to ensure that a greater proportion of patients with symptomatic carotid disease receive carotid endarterectomy within the recommended 14 days from the index ischemic event.

Time Delays on Carotid Endarterectomy: institutional experience and improvement strategies

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Blue ﬁnger syndrome: case report

Blue Finger Syndrome is a manifestation of atheromatous embolization at the upper limb. It's a rare pathology, with risk of recurrence and tissue lose, which could be particular troublesome at the upper limb. The authors present a case of a Blue Finger Syndrome secondary to an atherosclerotic plaque in the right subclavian artery (which is an unusual location), cor-rected with a stent. The majority of authors consider that the embolization source should be corrected. If it is not corrected, there is a risk of re-embolization, which may threaten the limb viability. Endovascular treatment is safe and efﬁcacious. Direct stenting, especially with closed stents design appear to be the safest technique to trap thrombi and prevent distal thrombus embolization.

O Blue Finger Syndrome é uma manifestac¸ão da embolizac¸ão distal nos membros superiores. É uma patologia rara, com risco de recorrência e de perda tecidular, o que poderá ser particularmente grave no membro superior. Os autores apresentam um caso de um Blue Finger Syndrome, secundário a uma placa de aterosclerose na artéria subclávia direita (localizac¸ão esta particularmente rara) corrigida através da colocac¸ão de stent. A maioria dos autores considera que a fonte embólica deverá ser corrigida. A sua não correc¸ão poderá signiﬁcar a recorrência do fenómeno, com risco de perda de membro. O tratamento endovascular tem-se mostrado seguro e eﬁcaz. A colocac¸ão de stent (em particular de malhas fechadas) aprisiona a placa de aterosclerose, prevenindo a embolizac¸ão distal.

Giant cell arteritis presenting as simultaneous bilateral critical upper limb ischemia: Clinical Case

Introdução: A arterite de células gigantes (ACG), de etiologia desconhecida, é a vasculite sistémica mais comum nos adultos e pode ter uma ampla variedade de apresentações clínicas. Atinge mais frequentemente os ramos extracranianos da artéria carótida mas, em 10-15% dos casos, pode ocorrer o envolvimento das artérias subclávia, axilar e braquial. Caso clínico: Tratava-se de uma doente do sexo feminino, de 80 anos, com antecedentes de HTA e doença cerebrovascular. Foi observada no serviço de urgência por arrefecimento e dor em repouso nos membros superiores, com evidências de cianose digital distal bilateral. As queixas tinham tido início 2 meses antes e agravamento progressivo desde então. Realizou um angio-TC que mostrou a existência de oclusão de ambas as artérias axilares/braquiais proximais e imagens sugestivas de vasculite ao nível de ambas as artérias subclávias, aorta e artérias femorais comuns. Foi medicada com corticoterapia; contudo, por não apresentar melhoria signiﬁcativa após 5 dias, optou-se por realizar um bypass carotídeo-umeral bilateral. Após a cirurgia, ocorreu resolução completa das queixas e a doente apresentava pulso radial palpável bilateralmente. Seis meses após a cirurgia, a doente encontrava-se assintomática e os bypasses permeáveis. Conclusão: O presente trabalho pretende expor o caso de uma doente com o diagnóstico inaugural de ACG, que se apresentou com isquemia crítica bilateral e simultânea. Este quadro clínico exigiu a realização de um procedimento de revascularização raro.

Introduction: Giant Cell Arteritis (GCA) is a systemic inﬂammatory vasculitis of unknown etiology that occurs in older persons and can result in a wide variety of clinical presentations. The disease most commonly affects the extracranial branches of the carotid artery but has also been shown to involve, in 10 to 15%, the upper extremity arteries, mostly the subclavian, axillary and proximal brachial arteries. Clinical Case: A 80 year-old woman with a prior history of hypertension and cerebrovascular disease presented with ischemic rest pain of both upper limbs, with evidence of distal digital cyanosis. Complaints began two months earlier and progressively worsened. Workup CT-scan showed complete occlusion of both axillary and proximal branchial arteries and thickening of the wall of both subclavian arteries, aorta and common femoral arteries suggesting vasculitis. Corticosteroid therapy was promptly commenced. No signiﬁcant improvement was present after 5 days of treatment, so the patient underwent bilateral carotid-brachial bypass. After surgery there was complete resolution of the complaints and radial pulse was present bilaterally. After 6 months, the patient remained asymptomatic and bypasses were permeable. Conclusion: This paper aims to present the case of a patient with the inaugural diagnosis of GCA who presented with bilateral and simultaneous critical ischemia. This condition required the realization of a rare revascularization procedure.

Coronary-subclavian steal syndrome

A síndrome de roubo coronário-subclávio é uma entidade clínica que consiste na inversão de ﬂuxo na artéria mamária interna em doentes previamente submetidos a revascularização coronária com esta artéria como conduto, devido a estenose marcada ou oclusão proximal da artéria subclávia. Considerada uma síndrome rara, a sua existência torna-se cada vez mais signiﬁcativa com o uso continuado da artéria mamária interna na revascularização coronária, causando isquemia cardíaca e, mais raramente, enfarte agudo do miocárdio. Os autores descrevem o caso de um doente que realizou revascularização coronária com artéria mamária interna e se apresentou com dor torácica recorrente, tendo-lhe sido diagnosticada síndrome de roubo coronário-subclávio. A estenose subclávia foi corrigida com angioplastia e stenting da artéria, veriﬁcando-se completa remissão dos sintomas.

Coronary-subclavian steal syndrome is a clinical entity that consists in the ocurrence of reverse blood ﬂow in the internal mamary artery in patients who underwent coronary revascularization using this artery as conduit, due to severe proximal stenosis or occlusion of the subclavian artery. Considered to be a rare syndrome, it's existence is becoming more signiﬁcant thanks to the common use of the internal mamary artery in coronary revascularization, causing cardiac ischemia and, more rarely, acute myocardial infarction. We reporte the case of a pacient who underwent coronary revascularization with the internal mamary artery, presented with recurrent thoracic pain, who was diagnosed with coronary-subclavian steal syndrome. The subclavian stenosis was treated with angioplasty and stenting, with complete remission of symptoms.

Abdominal aortic aneurysm and human immunodeﬁciency virus infection, a new indication for endovascular aneurysm repair?

Endovascular aneurysm repair (EVAR) is indicated in high-risk patients for conventional surgery, with anatomic conditions for endoprosthesis implantation. Low morbidity, mortality and physiological aggressiveness have been expanding the indications for its use. Still, EVAR is questionable in younger patients, with a low surgical risk and a prolonged life expectancy. Abdominal aortic aneurysms (AAA) are rare in human immunodeﬁciency virus (HIV) infected patients in western countries and have singular characteristics: an unknown etiology, multiple arterial involvement, poor open surgery results and risk of infection transmission to surgeons. For these reasons EVAR opened new therapeutic perspectives in this group of patients. We present our experience with two HIV patients in whom an AAA was diagnosed, one with a 10 cm diameter treated by EVAR, excluded with an aorto-uni-iliac endoprosthesis, other followed regularly, describing their features and therapeutic results. The reported cases allow us to speculate on the importance of anti-retroviral and endovascular treatments reducing the inﬂammatory process on the arterial wall, with a consequent delay in aneurysm growth and even its regression, which reinforces the possible relevance of EVAR as a ﬁrst line treatment for this particular pathology.

O tratamento endovascular do aneurisma da aorta (EVAR) está indicado em doentes de alto risco cirúrgico e com condições anatómicas favoráveis para implantação da endoprótese. As reduzidas morbimortalidade e agressividade ﬁsiológica desta técnica expandiram as suas indicações, sendo ainda questionável para doentes jovens, de baixo risco e sobrevida prolongada. A associação entre aneurismas da aorta abdominal (AAA) e infeção vírus da imunodeﬁciência humana (HIV) é rara no mundo ocidental, tendo ainda várias particularidades: uma etiologia desconhecida, envolvimento arterial múltiplo, maus resultados no tratamento por cirurgia convencional e risco de transmissão do HIV. Apresentamos a nossa experiência em 2 pacientes com infeção HIV e AAA, um com 10 cm de diâmetro, excluído por EVAR com endoprótese aorto-uni-ilíaca; outro seguido regularmente, descrevendo as suas características e resultados. Estes casos permitem-nos reﬂetir sobre a importância do tratamento antiretrovírico e endovascular na redução do processo inﬂamatório da parede arterial, condicionando um atraso na progressão do aneurisma ou mesmo a sua regressão, abrindo perspetivas para uma nova indicação para EVAR.

Common carotid artery dissection after carotid endarterectomy