Angiologia e Cirurgia Vascular

Endarterectomia carotídea: aplicação as guidelines na prática clínica

Introduction: A number of guidelines for the management of carotid disease are available to help clinicians in therapeutic decision and provide useful guidance for the best care of the patients. They stated that carotid endarterectomy (CEA) has some benefit in symptomatic patients with carotid stenosis of 50-69% and is highly beneficial in stenosis of 70-99%, with mortality/ stroke rate less than 6%. The maximum benefit is observed when surgery is performed within two weeks after the cerebrovascular event. CEA in asymptomatic patients should be offered to patients with life expectancy higher than 5 years, stenosis of >70%, and perioperative complications should be less than 3%. The aim of this study is to analyse our clinical practice, review treated patients and referral times and compare the outcomes of our institutional practice with published guidelines. Materials and Methods: Retrospective study of patients undergoing carotid endarterectomy at Centro Hospitalar Universitário do Porto between 2010 and 2015. Results: Between 2010 and 2015, 404 patients underwent CEA, 76% men, and mean age 69 years for both sexes. The degree of stenosis was usually evaluated by ultrasound. The use of complementary study with angio-CT was required in 20% and angiography in 2.2% of the cases. The majority of patients (54.2%) were symptomatic (stroke/ TIA <6 months). In patients with a cerebrovascular event diagnosed at our institution, the time to surgery was 10 days (median). All CEA were performed under general anaesthesia and for arterial closure, a Dacronpatch was systematically used. Shunt was used in 4.6% of cases (n=18). The mean surgery time was 101 minutes and the mean clamping time was 40 minutes. Reversal of antioagulation with protamine was performed in 48.3% patients. Morbimortality: 9 post-operative sequelae events (major stroke), 8 minimal / transient deficit (minor stroke) and 4 deaths. In symptomatic patients (n = 219), the rate of postoperative major stroke was 3.6%. In asymptomatic patients (n = 185), a major and a minor stroke was observed (1.1%). Other complications: haematoma 5.9% (n=24); infection 0.2% (n=1); peripheral nerve dysfunction 8.7% (n=35); false aneurysm 0.5% (n=2). Conclusions: Our results are within the reference values. This study allowed us to know our reality, our ability to give an effective answer for our patients, and to serve as a basis for improving ways of acting.

Introdução: Atualmente estão disponíveis diversas guidelines sobre o tratamento da doença carotídea de modo a ajudar os médicos na sua decisão terapêutica e garantir o melhor tratamento a cada paciente. Estas afirmam que a endarterectomia carotídea tem algum benefício nos doentes sintomáticos com estenose carotídea de 50 a 69% e é altamente benéfica em doentes sintomáticos com estenose carotídea de 70 a 99%, sendo que a taxa de mortalidade ou AVC deverá ser inferior a 6%. Para um benefício máximo, a endarterectomia deverá ser realizada nas primeiras duas semanas após o evento cerebrovascular. Em doentes assintomáticos, a endarterectomia carotídea deverá ser oferecida a pacientes com esperança de vida superior a 5 anos, estenose carotídea > 70% e as complicações perioperatórias deverão ser inferiores a 3%. O objectivo deste estudo é analisar a nossa prática clínica, rever os doentes tratados, tempos de referência e comparar os resultados da nossa instituição com os publicados nas guidelines internacionais. Material e Métodos: Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a endarterectomia carotídea no Centro Hospitalar Universitário do Porto entre 2010 e 2015. Resultados: Durante o período de 2010 a 2015, 404 pacientes foram submetidos a endarterectomia carotídea, 76% homens e uma média de idades de 69 anos para ambos os sexos. O grau de estenose carotídea foi normalmente determinado por ecodoppler, havendo necessidade de estudo complementar com angioTC em 20% e angiografia em 2,2% dos casos. A maioria dos doentes (54,2%) eram sintomáticos (AVC ou AIT < 6 meses). Os pacientes cujo diagnóstico de evento cerebrovascular foi realizado na nossa instituição foram operados após 10 dias (mediana). Todas as endarterectomias foram realizadas sob anestesia geral e o encerramento arterial foi feito, sistematicamente, com recurso a patchde Dacron. Foi usado shunt em 4,6% dos casos (n=18). O período médio de cirurgia foi de 101 minutos e o tempo de clampagem de 40 minutos. A hipocoagulação foi revertida intraoperatoriamente com protamina em 48,3% dos casos. A morbimortalidade observada foi de 9 AVC major (com sequelas), 8 eventos cerebrovasculares mínimos/ transitórios e 4 mortes. Nos doentes sintomáticos (n=219), a taxa de AVC major foi de 3,6%. Nos doentes assintomáticos (n=185), um AVC majore um minorforam registados (1,1%). Outras complicações: hematoma 5,9% (n=24); infeção 0,2% (n=1); disfunção de nervo periférico 8,7% (n=35); falso aneurisma 0,5% (n=2). Conclusão: Os nossos resultados enquadram-se dentro dos valores de referência. Este estudo permite-nos conhecer a nossa realidade e a nossa capacidade de resposta, assim como compreender formas de melhorar o nosso modo de actuação.

Isquemia de coto de amputação transfemoral: um desafio cirúrgico na prevenção da mortalidade

Introduction: Above-knee stump ischemia is a serious condition. If left untreated usually courses with progression to irreversible ischemia. Without treatment the path from here usually leads to hip disarticulation and death. Our aim is to present our most recent experience in stump revascularization. Material/Methods: We retrospectively reviewed all patients with above-knee stump ischemia treated in our institution between July 2018 to March 2019. Results: We present four clinical cases treated in our institution in the last nine months. Two of them presented with non-acute stump ischemia with pain and skin lesions developed after minor trauma several months after surgery and stump healing. In both cases the computed tomography angiography (CTA) showed occlusion of the common femoral artery (CFA) and was inconclusive regarding the status and quality of the deep femoral artery (DFA). Despite this, ischemia severity deemed obligatory an attempt to revascularization, DFA was surgically exposed and proved to be an adequate target run off to a bypass. In the other two, the ischemia of the stump was acute. In one patient it was after surgical treatment of an ipsilateral false aneurism of the CFA (with ligation of the EIA) treated with a bypass from the EIA to both the superficial and DFA. The other was a patient admitted with aortic bifurcation occlusion and irreversible right leg ischemia that was submitted to primary above-knee amputation. In the next postoperative days, the patient developed severe stump ischemia. An axillo femoral bypass and proximal re-amputation was performed. Three patients resolved the stump ischemia and fared well, the last one died in the postoperative period. Discussion/Conclusions: Above-knee stump ischemia usually leads to progressive stump degradation/necrosis/infection, eventually leading to death. When the common/deep femoral arteries are occluded, re-amputation is usually insufficient and progression of ischemia can dictate the need for a hip disarticulation, a very aggressive and mutilating procedure with high rate of morbidity and mortality that do not prevent progression to pelvic ischemia and death. Revascularization of above-knee amputation stump, based on DFA or hypogastric revascularization, is the best therapeutic alternative and should be attempted even in frail patients. We believe that our small series reinforces the idea that stump revascularization is possible and can save both: stump and life.

Introdução: A isquemia de coto de amputação transfemoral (TF) é uma condição clínica grave e que, se não tratada, geralmente cursa com progressão da isquemia o que pode levar à necessidade de desarticulação da anca e à morte. O objetivo deste trabalho é apresentar a nossa mais recente experiência em revascularização de cotos. Materiais/Métodos: Revisão retrospetiva de todos os doentes com isquemia de cotos TF tratados na nossa instituição entre julho de 2018 e março de 2019. Resultados: Nos últimos nove meses foram tratadas quatro isquemias de cotos TF. Dois deles apresentaram isquemia não aguda, com dor associada e lesões tróficas após pequeno trauma, vários meses após a cirurgia e cicatrização do coto. Em ambos os doentes, a tomografia computadorizada (TC) revelou oclusão da artéria femoral comum (AFC) e foi inconclusiva relativamente à permeabilidade da artéria femoral profunda (AFP). Face à gravidade da isquemia, foi considerada obrigatória uma tentativa de revascularização tendo-se procedido a uma exploração cirúrgica da AFP. Intra-operatoriamente a AFP revelou ter condições para ser outflow de um bypass. Nos outros dois casos, a isquemia do coto foi aguda. Um caso desenvolveu isquemia após tratamento cirúrgico de um falso aneurisma ipsilateral da AFC (com necessidade de laqueação da AIE) tratado com um bypass da AIE para as AFP e AFS. O segundo caso refere-se a um doente admitido com oclusão da bifurcação aórtica e isquemia irreversível da perna direita tendo sido submetido a amputação TF primária. No pós-operatório evoluiu com isquemia do coto com agravamento progressivo. Foi realizada revascularização com bypass axilo-femoral e re-amputação proximal. Em três casos ocorreu cicatrização do coto e bom outcome, o último doente morreu no pós-operatório. Discussão/Conclusões: A isquemia de cotos de amputação TF conduz normalmente a agravamento progressivo, necrose, infeção e morte. Quando as AFC/AFP estão ocluídas, a re-amputação geralmente é insuficiente e a progressão da isquemia pode ditar a necessidade de uma desarticulação, procedimento muito agressivo e mutilador com alta taxa de morbi/mortalidade e que não impede a progressão para isquemia pélvica e morte. A revascularização, com base na AFP ou na hipogástrica, é a melhor alternativa terapêutica e deve ser tentada mesmo em doentes frágeis. Acreditamos que a nossa pequena série reforça a ideia de que a revascularização do coto é possível e pode salvar tanto o coto como a vida do doente.

Papel do músculo esquelético na aterosclerose

The role of visceral obesity in atherosclerosis is well recognized by the medical community. On the contrary, the importance of skeletal muscle is almost unknown. Muscle is nowadays understood as an endocrine organ producing myokines with direct action in several physiological and pathological pathways, including atherosclerosis. The myokines reduce the formation of neointima, expression of inflammatory mediators, the recruitment of inflammatory cells and the formation of foam cells. Epidemiological studies are demonstrating the association between reduced muscle mass and cardiovascular atherosclerotic disease. Low muscle mass is associated with an increased prevalence of coronary heart disease, aortic calcification, carotid atherosclerosis, carotid intima-media thickness, intracranial artery stenosis and endothelial dysfunction. In this way resistance training, which increases the muscle size and strength may have a key role in atherosclerosis while endurance training alone might not. The time and type of protein intake by older adults may be critical to the maintenance of muscle mass and to the increase survival. The objective of this paper was to perform a review about the published literature in the last 13 years about the role of skeletal muscle in atherosclerosis.

O papel da obesidade visceral na doença aterosclerótica está bem definido. Pelo contrário, a importância do músculo esquelético não está completamente esclarecido. O músculo é entendido hoje, como um órgão endócrino produtor de mioquinas com uma acção direta em vários mecanismos fisiológicos e fisiopatológicos, incluindo a aterosclerose. As mioquinas reduzem a produção da neo-íntima, a expressão de mediadores inflamatórios, o recrutamento de células inflamatórias e a formação de foam cells. Os estudos epidemiológicos demonstram uma associação entre a redução da massa muscular e a doença cardiovascular. A baixa massa muscular está associada a aumento da prevalência da doença coronária, calcificação aórtica, aterosclerose carotídea, espessamento média-íntima, estenose das artérias cerebrais e disfunção endotelial. Deste modo, os exercícios de resistência, que causam hipertrofia muscular e aumentam a foça muscular, podem ter um papel na aterosclerose. A ingestão proteica, em particular pelos idosos parece ser crítica para a manutenção da massa muscular e para aumentar a sobrevivência. O objetivo deste artigo é proceder a uma revisão da literatura relativamente ao papel musculo esquelético na aterosclerose.

Aneurismas arteriais sistémicos na doença de Kawasaki

Introduction: Kawasaki Disease (KD) is a self-limited, unknown-cause febrile vasculitis that predominantly addresses medium-sized arteries and most patients are under 5-years-old. In addition to life-threatening coronary artery involvement, aneurysms may develop in almost any medium-sized vessel, however systemic artery aneurysms (SAA) are described in only 2% of cases. The objective of this study was to identify cases of KD associated SAA and to analyze their frequency, anatomical distribution, treatment and outcomes. Methods: systematic literature review, performed using MEDLINE database. Results: Literature review retrieved a total of 9 reports corresponding to 38 patients and a total of 134 KD-SAA. The most affected arteries were the brachial artery (29.8%), the internal iliac artery (18,6%), the common iliac artery (16,4%) and the subclavian artery (11,2%) with bilateral involvement being a common feature. History of concomitant coronary involvement was present in almost every patients. Only 5 SAA (3,7%) required intervention. Medical therapy was associated with SAA regression in approximately half of the patients, with better results when initiated promptly after diagnosis. Worst outcomes were found in younger patients, showing higher rates of morbimortality. The underlying coronary sequelae dictated the prognosis. Conclusions: Considering their rarity, only multicenter collaboration and literature research can provide more insight about KD-SAA treatment and outcomes, defining the potential role of KD as a primary cause of late vascular lesion. Late presentation KD-SAA may present some diagnostic and therapeutic challenges in view of a more likely need for intervention once the benefit of medical treatment has been outweighed.

Introdução: A Doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite de pequenos e médios vasos, autolimitada e de causa indeterminada. Frequentemente acomete crianças até aos 5 anos de idade. Para além do atingimento coronário, alterações aneurismáticas podem ocorrer concomitantemente noutros territórios. Contudo, aneurismas sistémicos são descritos em menos de 2% dos casos, sendo por isso escaço o conhecimento que temos acerca da sua distribuição anatómica, evolução e outcome. Realizámos uma revisão sistemática da literatura acerca dos aneurismas arteriais sistémicos associados à DK (AAS-DK). Métodos: revisão sistemática da literatura, através da base de dados MEDLINE Resultados: foram selecionados 9 artigos, correspondendo a um total de 38 doentes e 134 AAS-KD. Os segmentos arteriais mais acometidos foram a artéria umeral (29.8%), a artéria ilíaca interna (18,6%) e comum (16,4%) e a artéria subclávia (11,2%). O envolvimento de eixos arteriais de forma simétrica e a história de envolvimento coronário concomitante foi constatado em quase todos os doentes. Apenas 5 dos AAS-DK (3,7%) careceram de intervenção (cirúrgica convencional ou endovascular), 3 dos quais nos casos de apresentação tardia. O tratamento médico isolado associou-se regressão dos aneurismas em quase metade dos casos, sendo mais efetivo quando instituído precocemente. Os doentes mais novos e com formas mais agressivas da doença tiveram maiores taxas de morbimortalidade, sendo o prognóstico ditado pelas sequelas cardíacas. Conclusões: Tendo em conta a sua raridade, apenas a realização de estudos multicêntricos e revisões da literatura poderão fornecer mais dados que permitam inferior acerca do tratamento e outcome dos AAS-DK. A apresentação tardia de um AAS-DK pode trazer alguns desafios quer em termos diagnósticos, quer em termos terapêuticos tendo em conta uma mais provável necessidade de intervenção, uma vez ultrapassado o timming para o tratamento médico.

Tratamento endovascular da doença venosa crónica oclusiva - especificações das endoproteses e comparação de resultados

Introduction: Chronic occlusive venous disease manifests mainly at the level of the iliofemoral vein, and its treatment has been revolutionized by the emergence of endovascular techniques. Venous system stenting has evolved from the existing treatments of arterial occlusive disease. Some arterial stents were used in the venous system with good results, however, the need to improve the characteristics of these devices led to the development of stents dedicated exclusively to venous pathology. In recent years several dedicated endoprostheses have been approved, however, there are few studies comparing their characteristics and results. Tratamento endovascular da doença venosa crónica oclusiva - especificações das endoproteses e comparação de resultados Objectives: Update on the venous stents available and comparison of their characteristics and results. Methodology: The bibliographic research was performed in database "Natural Library of Medicine PubMed - Medline". Articles from the last 20 years with language in Portuguese and English were included. Greater relevance was given to research articles, but books and review articles relevant to the topic were also included Results/Discussion: There are currently 7 devices used in iliofemoral occlusive disease Wallstent" Endoprosthesis, Zilver® Vena ", Sinus-Venous®, Sinus Obliquus®, Vici® Venous Stent, Venovo® Venous Stent, Sinus Obliquus®and Abre" Venous. The short-term outcomes show high rates of technical success, primary and secondary patency, null mortality and low rates of periprocedural complications. Conclusion: Existing stents for venous use appear to be effective and safe in the treatment of iliofemoral occlusive venous disease. None of the devices stand out in terms of effectiveness, however, dedicated stents appear to have lower complication rates. Long-term studies are needed to confirm these results.

Introdução: A doença venosa crónica oclusiva manifesta-se principalmente ao nível do setor íleo-femoral, e o seu tratamento tem sido revolucionado pelo surgimento das técnicas endovasculares. O stenting do sistema venoso evoluiu da experiência existente no tratamento da doença oclusiva arterial. Alguns stents arteriais foram utilizados no sistema venoso com bons resultados, no entanto, a necessidade de aprimorar as características destes dispositivos levou ao desenvolvimento de stents dedicados exclusivamente à patologia venosa. Nos últimos anos várias endopróteses dedicadas foram aprovadas, no entanto, há poucos estudos que comparem as suas características e resultados. Objetivos: Atualização sobre os stents venosos disponíveis e comparação das suas características e resultados. Metodologia: Pesquisa bibliográfica realizada na base de dados Natural Library of Medicine PUBMed - Medline. Foram incluídos artigos dos últimos 20 anos com idioma em português e inglês. Foi atribuída maior relevância a artigos de investigação, no entanto, foram também incluídos livros e artigos de revisão com interesse para o tema. Resultados/Discussão: Existem atualmente 7 dispositivos usados na doença oclusiva iliofemoral Wallstent "Endoprosthesis, Zilver® Vena", Sinus-Venous®, Vici® Venous Stent, Venovo® Venous Stent, Sinus Obliquus® e Abre " Venous. Os resultados apresentam altas taxas de sucesso técnico, patência primária e secundária a curto prazo, mortalidade nula e baixas taxas de complicações periprocedimento. Conclusão: Os stents existentes para uso venoso parecem ser eficazes e seguros no tratamento da doença venosa oclusiva iliofemoral. Nenhum dos dispositivos se destaca em termos de eficácia, no entanto, os stents dedicados parecem apresentar taxas de complicação mais baixas. São necessários estudos a longo prazo para confirmar estes resultados.

Tratamento médico do linfedema dos membros inferiors

Background: LLL is characterized by protein-rich interstitial fluid accumulation due to lymphatic system insufficiency, resulting in progressive non-pitting edema. Primary and secondary lymphedema are distinguished by the absence or presence of an external trigging factor, respectively. Diagnosis is based on clinical examination combined with imaging modalities. The non-surgical approach of LLL is based on preventive measures, lifestyle interventions and life-long compression modalities, aiming to reduce the edema congestion and to improve patient quality of life. Objectives: The present literature review aims to compile current scientific knowledge on the various domains of the non-surgical treatments of LLL. Methods: Search was performed in PubMed database, using the following medical subjects heading (MeSH) terms: lymphedema, lower limbs and medical treatment. Research and review articles indexed in the last 10 years and written in English language were selected. Animal experimentation works and single case-reports were excluded. Other materials searched comprised reference books in the area of Vascular Surgery, namely Rutherford Vascular Surgery - 9th Edition, 2018. Development: The non-surgical treatment of LLL is characterized by a multifaceted approach, including mechanical reduction of limb swelling, alternative medical devices and pharmacological therapy. Complex decongestive therapy is recognized as the standard of treatment and its compression modalities include drainage massages, pneumatic compression, bandaging systems, compression garments and physical exercise. Compression therapies differ in the degree and time of pressure applied and can be performed by healthcare professionals or by the patient himself. The duration of treatment stages varies and it may include hospital and outpatient regimens. Positive treatment outcomes include increased skin elasticity, limb volume reduction, pain relief, increased functional capacity and improved quality of life. Conclusions: Compression modalities have been shown to be effective in reducing limb volume, increasing tissue elasticity and improving the physical, psychological and aesthetic aspects of patient life. However, sustained volume reductions depend mostly on patient diligence. Intensive and outpatients approaches do not compromise treatment efficacy and high pressures therapies are effective and well tolerated. Current lymphedema non-surgical treatment lacks long-term results and urges more effective therapeutic alternatives.

Introdução: O linfedema dos membro inferior é caracterizado pela acumulação de líquido intersticial rico em proteínas consequente a uma insuficiência do sistema linfático, resultando em edema progressivo e não depressível do membro inferior. Há 2 tipos de linfedema primário e secundário. O primeiro sem etiologia conhecida. O diagnóstico é feito através da avaliação clínica em combinação com modalidades de imagem. O tratamento médico do linfedema dos membros inferiores é baseado em medidas preventivas, alterações do estilo de vida e modalidades de compressão contínuas, com o objetivo de reduzir a congestão do edema e melhorar a qualidade de vida dos doentes. Objetivos: A presente revisão literária tem como objetivo compilar o conhecimento científico atual acerca dos diversos domínios do tratamento médico do linfedema dos membros inferiores. Metodologia: A pesquisa foi realizada na base de dados do PubMed, utilizando os seguintes termos médicos (MeSH): lymphedema, lower limbs e medical treatment. Foram selecionados artigos de investigação e de revisão indexados nos últimos 10 anos e escritos em inglês. Os projetos de experimentação animal e relatos de caso clínico isolado foram excluídos. Outros materiais pesquisados incluíram livros de referência na área de Cirurgia Vascular, nomeadamente Rutherford Vascular Surgery - 9ª Edição, 2018. Desenvolvimento: O tratamento médico do linfedema dos membros inferiores é caracterizado por uma abordagem multifacetada, que inclui a redução mecânica do edema dos membros, dispositivos médicos alternativos e terapia farmacológica. A terapia descongestiva complexa é considerada o tratamento padrão e suas modalidades de compressão incluem massagens manuais de drenagem, compressão pneumática, sistemas de bandagem, vestuário de compressão e exercício físico. As terapias de compressão diferem no grau e tempo de pressão aplicados e podem ser administradas por profissionais de saúde ou pelo próprio doente. A duração das fases do tratamento é variável e este pode incluir regimes hospitalares e em ambulatório. Os resultados positivos do tratamento incluem o aumento da elasticidade da pele, a diminuição do volume do membro, a redução da dor, o aumento da capacidade funcional e a melhoria da qualidade de vida. Conclusões: As modalidades de compressão demonstraram ser eficazes na redução do volume dos membros, aumentando a elasticidade dos tecidos e melhorando os aspetos físicos, psicológicos e estéticos da vida do doente. No entanto, a manutenção das reduções de volume dependem principalmente da aderência ao tratamento por parte do doente. As abordagens intensivas e em regime de ambulatório não comprometem a eficácia do tratamento e as terapias de alta pressão são eficazes e bem toleradas. O atual tratamento médico do linfedema carece de resultados a longo prazo e necessita de alternativas terapêuticas mais eficazes.

Doença Polianeurismática: revisão

Introduction: The degeneration of arterial aneurysms is a common manifestation of atherosclerosis, a process that involves the arterial vasculature, occurring in several arterial territories. With the increase of life expectancy, the number of patients with arterial aneurysms has increased, since its prevalence raises with age. Society of Vascular Surgery classifies arterial aneurysms according to their etiology. The most common form is the degenerative aneurysm, which can result from arterial wall degeneration due to several factors - genetic, inflammatory and/or environmental. Multiple aneurysms are more common in patients with arterial aneurysms of the lower limbs, especially in the popliteal artery. A relationship between abdominal aortic aneurysms and lower extremities aneurysms will be discussed in this review. Objectives: The purpose of this review is to report whats new concerning causes, epidemiology and diagnosis of the multiple aneurysmal disease of the abdominal aorta and the lower extremities arteries. Methods: An initial search was conducted in PubMed that gathered 1430 articles, written in English and Portuguese, within a time period from 1960 to 2019. The articles were, firstly, selected on the basis of title and abstract, excluding criteria were non-English papers and single case reports, articles that focused on intra-oor that did not cover the main topics of this review. A definitive selection of 50 articles was based on full text evolution of the report. Development: Multiple aneurysmal disease is rare and affects mainly the male sex. Multiple arterial aneurysms manifest as a systemic vascular disease and have been associated with multiple disorders. Atherosclerosis, vasculitis (polyarteritis nodosa and Behçets disease), infectious mycotic aneurysms and hereditary conditions, such as Marfans syndrome and Ehlers-Danlos are some of the most involved. The incidence of femoral and popliteal aneurysms in persons with abdominal aortic aneurysms appears higher than that noted previously. Ultrasound scanning is appropriate to the recognition of these peripheral aneurysms among patients with abdominal aortic disease. Because the complications can be serious, the early diagnosis assumes great importance for the prevention of complications associated with great morbidity. The role and the challenges associated with genetic tests to determine susceptibility for multiple aneurysmal disease are discussed in this review. Conclusion: In most cases of multiple aneurysmal disease, symptomatology is vague. Multiple arteries should be surveyed when an aneurysm is suspected or detected at one site, especially in patients with cardiovascular risk factors and in those who present with an isolated aneurysm in the lower extremities.

Introdução: Os aneurismas do sistema arterial são uma manifestação frequente de aterosclerose podendo ocorrer em vários territórios arteriais. Com o aumento da esperança média de vida, o número de doentes com aneurismas arteriais tem vindo a crescer, dado a sua prevalência a aumentar com a idade. Existem vários fatores que influenciam na formação de aneurismas arteriais, classificados de acordo com sua etiologia pela Society of Vascular Surgery. A forma mais comum de doença aneurismática é o aneurisma degenerativo, que pode resultar da degeneração da parede arterial consequente a fatores genéticos, inflamatórios e/ou ambientais. Os aneurismas múltiplos são mais frequentes em doentes com aneurismas das artérias dos membros inferiores, especialmente da artéria poplítea. É descrita uma associação entre aneurismas da aorta abdominal e a presença de aneurismas arteriais periféricos do membro inferior, a qual será discutida nesta revisão. Objetivos: Recentemente novos estudos reportam novas possíveis etiologias para a doença polianeurismática, sendo o objetivo desta revisão bibliográfica descrever o que há de novo no que respeita a causas, epidemiologia, diagnóstico e tratamento da doença polianeurismática da aorta abdominal e das artérias dos membros inferiores. Métodos: Através da base de dados eletrónica Pubmed-Medline, foram selecionados artigos publicados entre 1960 e 2019, em inglês ou português, com base nos respetivos títulos e resumo. Apenas os artigos contendo informação sobre os principais tópicos abordados nesta revisão foram selecionados, com especial atenção nos mais recentes (de 2001 a 2018). Desenvolvimento: A doença polianeurismática é rara e afeta mais o sexo masculino. Os aneurismas arteriais múltiplos manifestam-se como uma doença vascular sistémica. Têm sido associados a múltiplos distúrbios incluindo a aterosclerose, as vasculites (poliartrite nodosa e doença de Behçet), aneurismas micóticos infeciosos e a condições hereditárias como os síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos. A incidência de aneurismas femorais e poplíteos em doentes com aneurismas da aorta abdominal (AAA) parece maior do que a observada no passado. O eco doppler desempenha um papel importante no diagnóstico de aneurismas periféricos nos doentes com AAA. O diagnóstico precoce é fundamental para a prevenção das complicações geralmente associadas a grande morbilidade. A importância e os desafios no que respeita a testes genéticos para determinar a suscetibilidade para a doença polianeurismática são discutidas nesta revisão. Conclusão: A doença polianeurismática é rara e na maioria dos casos a sintomatologia é vaga. O diagnóstico precoce e intervenção cirúrgica são necessários para permitir a intervenção adequada e prevenir complicações. Além disso, devem ser estudadas múltiplas artérias quando há suspeita de um aneurisma, especialmente em doentes com fatores de risco e naqueles que apresentam aneurisma isolado nos membros inferiores.

Uma solução híbrida para o tratamento de um aneurisma toracoabdominal: a “técnica simplificada” associada a implantação de endoprótese na anastomose aórtica proximal

Introduction: Thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA) remain a therapeutic challenge for vascular surgeons. We report a Crawford extent type III TAAA managed with the simplified technique to approach TAAA associated to endograft implantation in the proximal aortic anastomosis to minimize the risk of blowout of the aortic stump. Case Report: A 43-year-old female patient was evacuated from Mozambique with a history of TAAA and admitted in our emergency department with recent chest and abdominal pain. She had history of HIV infection and pulmonary tuberculosis. The physical examination revealed a painful, pulsatile abdominal mass and the computed tomographic angiography (CTA) an 8cm type III TAAA without signs of rupture. The aneurysm morphology was not adequate for endovascular treatment and, due to the immediate unavailability of the usual adjuncts for Crawford technique (ECC and selective visceral perfusion), this symptomatic patient was submitted to a thoraco-phreno-laparotomy with left medial visceral rotation. A bifurcated Dacron 18x9mm graft was distally anastomosed in an end-to-side fashion to both external iliac arteries and proximally to a 22mm polyester four branched graft (Jotec®). This later graft was proximally anastomosed to the descending thoracic aorta (end-to-side) with no visceral or renal ischemia. The aorta distal to the anastomosis was then cross-clamped as well as the infra-renal segment, the aneurysm opened, and no patent intercostal arteries were visible. The lower limb perfusion was maintained by the lateral shunt. Both kidneys were cooled with lactated Ringers solution through Pruitt catheters and the visceral arteries were temporarily occluded with Fogarty catheters. The four anastomoses were sequentially performed to the right renal artery, superior mesenteric artery, celiac trunk and left renal artery. After completing all the reconstructions, a Zenith Alpha® 32x155mm endograft was implanted from the descending thoracic aorta to the pre-branch segment of the lateral shunt. The operation was uneventful, and the patient remained hemodynamically stable. The postoperative period was complicated by pulmonary infection and the postoperative CTA revealed the occlusion of the left renal artery graft (without clinical or laboratory repercussion). The patient was discharged 50 days after the operation due to social reasons. Conclusion: The adjunct of an endograft to the simplified technique was previously described and allows to overcome the risk of aortic stump blowout which is one of the major limitations of this technique. This strategy was a successful alternative to manage a TAAA since organ-protection adjuncts to the Crawford technique were not available.

Introdução: O aneurisma da aorta toracoabdominal (ATA) persiste um verdadeiro desafio para o cirurgião vascular. O presente trabalho descreve o caso clínico de um ATA de tipo III (classificação de Crawford) tratado segundo a técnica simplificada, associado à implantação de uma endoprótese na anastomose aórtica proximal de forma a minimizar o risco de rotura do coto aórtico. Caso Clínico: Uma paciente do sexo feminino, de 43 anos de idade, procedente de Moçambique, foi evacuada do seu país e admitida no nosso serviço de urgência por dor torácica e abdominal crónica, com agravamento nos últimos dias. A doente tinha como antecedentes pessoais infeção por HIV e história de tuberculose pulmonar. Ao exame objetivo revelou uma massa abdominal pulsátil e dolorosa, e a angiotomografia computadorizada (angioTC) confirmou um ATA tipo III de 8cm de maior diâmetro, sem sinais de rotura. O tratamento endovascular não se mostrou ser opção viável derivado à morfologia do aneurisma e, devido à indisponibilidade pontual dos habituais métodos adjuvantes à técnica de Crawford (CEC e perfusão visceral seletiva), optou-se por tratar a paciente utilizando a técnica simplificada. Desta forma, foi submetida a uma toracofrenolaparotomia com rotação visceral medial esquerda. Uma prótese bifurcada de Dacron 18x9mm foi anastomosada às artérias ilíacas externas e proximalmente a um enxerto de poliéster de 22 mm com quatro ramos (Jotec®). Por sua vez, foi construída uma anastomose à aorta torácica descendente (término-lateral) com clampagem parcial da aorta de forma a permitir uma contínua perfusão visceral e renal. Por fim, procedeu-se à clampagem do segmento da aorta distal à anastomose proximal e da aorta infra-renal para abertura e ressecção parcial do aneurisma. A perfusão dos membros inferiores foi mantida pelo shunt lateral. Ambos os rins foram perfundidos com solução de lactato de Ringer e as artérias viscerais foram temporariamente ocluídas com cateteres de Fogarty. As quatro anastomoses foram sequencialmente realizadas para a artéria renal direita, artéria mesentérica superior, tronco celíaco e a artéria renal esquerda. Por fim, foi implantada uma endoprótese Zenith Alpha® 32x155mm na aorta torácica descendente de forma a excluir o coto aórtico. A operação decorreu sem intercorrências. O período pós-operatório foi complicado de uma infeção pulmonar, e a angioTC revelou a oclusão do enxerto da artéria renal esquerda (sem repercussão clínica ou laboratorial). A paciente teve alta 50 dias após a operação por motivos sociais. Conclusão: A exclusão do coto aórtico na técnica simplificada com implantação de uma endoprótese aórtica foi previamente descrita e permite controlar umas das principais limitações desta técnica. Essa estratégia foi uma alternativa bem-sucedida para abordar um ATA, já que os métodos adjuvantes de proteção de órgãos não se encontravam disponíveis.

Infeção de prótese aórtica: uma solução híbrida e estadiada

Introduction: Aortic graft infection (AGI) is a life-threatening condition and a therapeutic challenge for vascular surgeons. We report a case of a complex AGI managed by a hybrid and staged strategy. Methods: Data related to the present case report were collected from hospital medical records. Results: A 51-year-old male patient, submitted 5 years ago to prosthetic aorto-bifemoral and superior mesenteric artery (SMA) bypass to treat aorto-iliac and visceral occlusive disease and a recent history of a right femoral anastomotic pseudoaneurysm managed by open surgery, was admitted to our emergency room with a left femoral anastomotic pseudoaneurysm and inflammatory signs on the right groin. The diagnostic workup (angio-CT and PET-Scan) strongly suggested infection of the aorto-bifemoral graft. A three-stage hybrid approach was then planned. In the first step, a left axillofemoral PTFE bypass was performed avoiding the infected area with ligation of the infected limb graft of the aorto-bifemoral bypass. Two weeks later, the patient was submitted to a successful endovascular recanalization of the SMA with implantation of a self-expandable bare metal stent, followed by a right axillofemoral PTFE bypass and ligation of the infected limb graft. One week later, the final stage included the exclusion of the proximal anastomosis of the visceral bypass with a covered stent in the SMA and a laparotomy for complete excision of the intrabdominal infected grafts with subsequent aortic ligation. The patient was discharged on the next three weeks on oral antimicrobial therapy. The post-op CT scan confirmed the patency of the SMA recanalization, both renal arteries, as well as the extra-anatomic bypasses to the lower limbs, with apparent resolution of the abdominal infection. Conclusion: The reported case is very unusual and represents a challenge due to the presence of a SMA bypass associated to the AGI. Endovascular recanalization of the SMA occlusion made possible the total excision of the infected abdominal grafts.

A infeção de prótese aórtica é uma condição clínica potencialmente fatal e um desafio terapêutico para qualquer cirurgião vascular. Os autores relatam o caso de uma infeção de prótese aórtica complexa abordada com uma estratégia híbrida e faseada. Um paciente do sexo masculino, de 51 anos de idade, foi admitido no nosso serviço com o diagnóstico de falso-aneurisma da anastomose femoral esquerda e sinais inflamatórios na região femoral contralateral. Trata-se de um doente submetido há 5 anos a uma interposição aorto-bifemoral com um bypass para a artéria mesentérica superior (AMS) por doença oclusiva aorto-ilíaca, e recentemente tratado por cirurgia aberta a um falso-aneurisma na anastomose femoral direita. A investigação diagnóstica iniciada neste internamento (angio-CT e PET-Scan) confirmou a infeção do enxerto aorto-bifemoral. Uma abordagem híbrida com três tempos operatórios foi então planeada. Na primeira etapa, foi construído um bypass axilofemoral esquerdo, a contornar a área infetada, com laqueação do ramo esquerdo do enxerto aorto-bifemoral. Duas semanas depois, o paciente foi submetido à recanalização endovascular da AMS com implantação de um stent autoexpansível e à construção de um bypass axilofemoral direito com a respetiva laqueação do ramo protésico infetado. Uma semana depois, é feita a exclusão da anastomose proximal do bypass visceral com implantação de um stent coberto na AMS. No mesmo tempo operatório, o doente é submetido a laparotomia para excisão completa do material protésico infetado, com subsequente laqueação aórtica. O paciente recebeu alta nas três semanas seguintes com antibioterapia oral. A tomografia computadorizada pós-operatória confirmou a permeabilidade da AMS, de ambas as artérias renais, bem como dos bypasses extra-anatómicos, com aparente resolução da infeção intra-abdominal. O caso relatado é bastante incomum e representa um desafio devido à presença de um bypass da AMS associado a uma infeção protésica. A recanalização endovascular da AMS possibilitou a excisão total dos enxertos abdominais infetados.

Linfedema primário do membro inferior com linforragia espontânea associado a malformação venosa - apresentação clinica e diagnóstico

Introdução: O linfedema caracteriza-se por um edema intersticial rico em proteínas e condiciona um impacto marcado na qualidade de vida do doente. Divide-se em primário ou secundária, sendo esta última forma a mais frequente.(1) O linfedema primário, pode ainda ser classificado em hereditário, precoce ou tardio de acordo com a idade de manifestação.(2) A linfocintigrafia assume um papel fundamental no estabelecimento do diagnostico(3) podendo ser complementada com a tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética. As opções terapêuticas são limitadas e muitas vezes ineficazes. O tratamento conservador, nomeadamente com terapêutica compressiva é a principal modalidade utilizada ficando o tratamento cirúrgico reservado para os linfedemas mais graves.(4)