Angiologia e Cirurgia Vascular

Analysis of the management and clinical activity of the angiology and vascular surgery department of CHUP during the COVID-19 pandemic, from March 1 to May 31, and lessons learned

Adaptation of a vascular surgery department to the COVID-19 pandemic

The impact of pandemic SARS COVID-19 in vascular surgery department of Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Impact of COVID-19 on the activity of the angiology and vascular surgery department of the CHTS

Vascular Surgery Practice during the COVID-19 lockdown - Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães

Introduction: Ever since the first positive case was identified on March 2nd in Lousada, a region close to the border of our catchment area, we reacted immediately by systematically repurposing our surgical wards. Objective: Describe the changed made by our Vascular Surgery Department from March 13 to May 14. Methods: We collected clinical, operative, and consultation volume data from March 13 to May 14 and we compared it with the historical averages. We also reviewed the documents related to the planification activity. Results: At the peak of the outbreak, we adopted a split-team policy and encouraged complete team segregation to reduce the risk of intradepartmental cross-contamination. Non-ambulatory surgical volume decreased by 54.8% (from 31 cases to 14 cases), and the ambulatory surgical activity was cancelled. Our in-person consultation volume decreased 86.4%; 73 consultations were completed by phone, in which the patient was never evaluated in-person. In the emergency room the main difference between the pre-pandemic to the pandemic was in the number of patients observed without vascular pathology (82 versus 28). Conclusions: The adaptation to COVID-19 pandemic reduced significantly the surgical production of our Vascular Surgery Department.

Introdução: Desde que o primeiro caso positivo de COVID-19 foi identificado a 2 de março em Lousada, uma região próxima à nossa área de influência, tivemos que readaptar a nossa actividade clínica. Objetivo: Descrever as alterações realizadas pelo nosso Serviço de Cirurgia Vascular de 13 de março a 14 de maio. Métodos: Recolhemos dados clínicos, da actividade cirúrgica, de internamento e da consulta, de 13 de março a 14 de maio e comparamos com o mesmo período do ano anterior. Também fizemos uma revisão dos documentos relacionados com a planificação da nossa actividade. Resultados: No pico do surto, dividimos a equipa de trabalho e incentivamos a segregação dos elementos para reduzir o risco de contaminação cruzada. O volume cirúrgico diminuiu 54,8% (de 31 casos para 14 casos) e a atividade cirúrgica de ambulatório foi cancelada. O volume de consultas presenciais diminuiu 86,4%: foram realizadas 73 consultas por telefone. No serviço de urgência, a principal diferença entre o perído pré-pandémico e a pandemia foi no número de doentes observados sem patologia vascular (82 versus 28). Conclusões: A adaptação à pandemia COVID reduziu significativamente a produção cirúrgica do nosso Departamento de Cirurgia Vascular.

Vascular surgery department of chuc activity in pandemic months

The vascular surgery department of centro hospitalar tondela-viseu and COVID-19 pandemic

Adaptations in the vascular surgery department of the CHULN during the COVID-19 pandemic and impact on overall activity

Com o surgir da pandemia a SARS-CoV-2 no início de 2020, os serviços de saúde sofreram várias adaptações de forma a mitigar e controlar a progressão do surto a nível europeu e nacional. Estes ajustes repercutiram-se inevitavelmente na dinâmica da maioria dos serviços hospitalares, nomeadamente no nosso serviço de Cirurgia Vascular. Perante a previsível chegada de uma segunda vaga na Europa e em Portugal, com desfechos e repercussões imprevisíveis nos serviços de saúde, é fundamental aprender com as experiências anteriores e partilhar estratégias para prestar o melhor cuidado aos nossos doentes, apesar das restrições impostas pela pandemia. Através deste artigo, analisamos as adaptações no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte para superar a pandemia e, em particular, no serviço de cirurgia vascular. Avaliamos ainda o impacto dessas mudanças na nossa atividade global, em comparação com a experiência vivenciada noutros centros nacionais e internacionais. Perante uma segunda vaga iminente, é crucial tirar lições desta pandemia por forma a evitar uma potencial crise na saúde.

With the onset of the SARS-CoV-2 pandemic in early 2020, health services and personnel adapted their resources to mitigate and control the outbreak. These needs inevitably led to adaptations in most medical and surgical departments, including in our Vascular Surgery department. As we are facing a second outbreak of this pandemic, with unpredictable outcomes and repercussions in health services, it is crucial to learn from previous experiences and share strategies to perform the best care to our patients, despite the restrictions that have been imposed. Through this paper, we review the adaptations in Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte and particularly in our department to overcome the pandemic. We also assess the impact of these changes in our activity and compare with the experience of other fellow surgeons. With an upcoming second outbreak, it is crucial to learn from this and other departments experiences to overcome a potential health crisis.

Apocalypse now, return to the future and other action movies. Vascular surgery in Garcia de Orta Hospital in pandemic time

Management of vascular surgery activity at the Beatriz Ângelo Hospital in the context of the COVID-19 pandemic

Management of COVID-19 pandemic in the vascular surgery department of Hospital do Divino Espirito Santo - Ponta Delgada

Reality of the impact of COVID-19 in the Autonomous Region of Madeira and vascular surgery department

Pre-operative anemia as a predictive morbidity outcome - A retrospective analysis of a vascular surgery department

Introduction: Anemia is associated with increased adverse outcomes during the early postoperative period because of high physiologic stress and increased cardiac demand. The aim of this study was to assess the relationship between pre-operative anemia and morbi-mortality outcomes in patients undergoing elective carotid endarterectomy (CEA), open aortic repair (OAR) or endovascular aneurysm repair (EVAR) of abdominal aortic aneurysms (AAA) and infrainguinal bypass surgery in chronic limb-threatening ischemia. Methods: Retrospective analysis of all elective patients between 2016-2018, who underwent: CEA, OAR, EVAR and infrainguinal bypass surgery in chronic limb-threatening ischemia. Emergency procedures and transfusion of more than 4 units of red blood cells (RBC) were excluded. Hemoglobin levels were categorized according to the WHO definition for anemia: severe (< 8 g/dL), moderate (8-10.9 g/dL), mild (11-11.9 g/dL in women and 11-12.9 g/dL in men) and no anemia (e12 g/dL in women and e13 g/dL in men). Results: Our study population comprised 257 patients, of which 74 (28%) underwent EVAR, 26 (10.1%) OAR, 67 (26.1%) CEA and 90 (35%) infrainguinal bypass. Pre-operative anemia was identified in 37.4% (n = 96) of the patients. Of those, 67.7% (n = 65) had mild anemia and 32.3% (n = 31) had moderate-severe anemia. Anemic patients have longer length of stay when compared with non-anemic patients (16.61±16.5; 7.68±4.92, respectively) (p = 0.022) and also longer stay in the post-operative care unite in comparison with patients with hemoglobin within the normal range (average 2.08 days ± 1.12; 1.77 days ± 1.01, respectively) (p<0.001). Pre-operative anemia was associated with the need of peri-operative transfusions (p < 0.001), as expected. In-hospital adverse events were influenced by the presence of anemia (p<0.001), namely surgical site infection (p = 0.002) and re-intervention (p<0.007). Patients who received blood transfusion peri-operatively were more prone to adverse outcomes (p<0.001), such as renal disfunction (p = 0.006), respiratory infections (p =0.015), surgical site infection (p = 0.001) and re-intervention (p = 0.001). Conclusion: Pre-operative anemia evaluation should be incorporated into the preoperative risk assessment. Iron deficiency anemia is the most frequent type of anemia. In these cases, oral or IV iron supplementation pre-operatively is the preferential treatment, and might decrease the need of blood transfusions. Patients with iron deficiency without anemia also have indication to take oral iron supplementation. This situation urges the application of a well-structured protocol to optimize pre-operative hemoglobin, reduce intra-operative blood loss and improve anemic patients status in an effort to reach better outcomes.

Introdução: A anemia está associada a um aumento do número de eventos adversos no período pós-operatório precoce devido ao elevado stress fisiológico e aumento das necessidades cardíacas. O objetivo do presente estudo foi avaliar a relação entre a presença de anemia pré-operatória com os outcomes de morbi-mortalidade em doentes submetidos a cirurgia vascular electiva, nomeadamente endarterectomia carotídea, reparação cirúrgica de aneurisma da aorta abdominal, reparação endovascular de aneurisma da aorta abdominal (EVAR) e bypass infra-inguinal por isquemia crónica. Métodos: Análise retrospectiva de todos os doentes intervencionados entre 2016 a 2018 a: endarterectomia carotídea, reparação cirúrgica de aneurisma da aorta abdominal, EVAR e bypass infra-inguinal por isquemia crónica. Foram excluídos todos os procedimentos realizados em contexto de urgência e aqueles com necessidade transfusional superior a 4 unidades de glóbulos rubros. Os níveis de hemboglobina foram categorizados de acordo com a definição da OMS para anemia: grave (< 8 g/dL), moderada (8-10,9 g/dL), ligeira (11-11,9 g/dL no sexo feminino; 11-12,9 g/dL no sexo masculino) e ausência de anemia (e12 g/dL no sexo feminino e e13 g/dL no sexo masculino). Resultados: A população estudada incluiu 257 doentes, 74 (28%) dos quais foram submetidos a EVAR, 26 (10,1%) a reparação cirúrgica de AAA, 67 (26,1%) a endarterectomia carotídea e 90 (35%) a bypass infra-inguinal. A anemia pré-operatória foi identificada em 37,4% (n = 96) dos doentes. Destes, 67,7% (n = 65) apresentavam anemia ligeira e 32,3% (n = 31) tinham uma anemia moderada-grave. Os doentes anémicos apresentam um total de dias de internamento mais prolongado em comparação com aqueles sem anemia (16,61±16,5; 7,68±4,92, respectivamente) (p = 0,022), bem como um internamento mais prolongado na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos comparativamente aos doentes com hemoglobina dentro dos valores normais (2,08 dias ± 1,12; 1,77 dias ± 1,01, respectivamente) (p<0,001). A existência de anemia pré-operatória associou-se com o aumento das necessidades transfusionais peri-operatórias (p<0,001), tal como expectável. A ocorrência de eventos adversos foi influenciada pela presença de anemia (p<0,001), nomeadamente infecção da ferida operatória (p = 0,002) e re-intervenção (p<0,007). Os doentes com necessidade de suporte transfusional peri-operatório tiveram uma tendência para a ocorrência de um maior número de eventos adversos (p<0,001), tais como lesão renal aguda (p = 0,006), infecções do tracto respiratório (p =0,015), infecção da ferida operatória (p = 0,001) e re-intervenção (p = 0,001). Conclusão: O estudo da anemia deverá ser incorporado na avaliação do risco pré-operatório. A anemia por deficiência de ferro é o tipo mais comum de anemia. Nesta situação, a suplementação com ferro oral ou endovenoso no período pré-operatório é o tratamento preferencial, que poderá inclusive diminuir as necessidades transfusionais. Os doentes que apresentem ferropenia sem anemia, também têm indicação formal para iniciar suplementação de ferro. Estes resultados corroboram a necessidade de implementação de um programa bem estruturado, que vise a optimização da hemoglobina e do ferro no período pré-operatório, redução das perdas de sangue intra-operatórias e melhoria do status do doente anémico com o objetivo comum de atingir outcomes mais favoráveis.

Open heart surgery or carotid endarterectomy. Which procedure should be done first?

Introduction: Ischemic stroke is a predictable complication of cardiac surgery specially in patients with previous diagnosed carotid stenosis. On the other side, patients undergoing carotid endarterectomy with concomitant significant valvular or coronary artery disease, may face worst peri-operative outcomes. Objective: Analyzing outcomes from a pool of patients with both comorbidities wondering which procedure should be conducted first. Material and Methods: Retrospective analysis of a group of patients submitted to carotid endarterectomy (Group I) between January 2011 and December 2017 that concomitantly presented coronary artery or valvular disease. Outcomes comparison with a group of patients submitted to cardiac surgery (Group II) that concomitantly presented carotid stenosis. Results: There was no statistically significant difference in patient stroke risk-factors between groups. Adverse events rate difference between groups did not reach statistical significance (stroke 1,7% vs 2,8% p=0,698; Acute myocardial infarct 1,7% vs 2,8% p=0,698, death 0% vs 4,6% p=0,073). Discussion: Handling these specific pools of patients is still debatable. Both interventions demand a multidisciplinary approach so as an experienced surgery and anaesthesiology team to individually select which approach fits each patient better.

Introdução: O acidente vascular cerebral isquémico é um potencial evento adverso pós cirurgia cardíaca, principalmente em doentes que apresentem estenose carotídea. Contudo, também os eventos cardíacos são complicações peri-operatórias conhecidas aquando da realização de endarteriectomia carotídea e será tão mais frequente quando na presença de doentes com doença coronária ou valvular. Objetivo: Analisar os resultados operatórios de um grupo específico de doentes que apresentasse concomitantemente ambas as patologias e tentar inferir sobre que procedimento deveria ser realizado primariamente. Materiais e métodos: Análise retrospetiva de doentes submetidos a endarteriectomia carotídea (Grupo I) entre Janeiro de 2011 e Dezembro de 2016 com estenose carotídea assintomática mas que apresentassem doença coronária ou valvular concomitante. Comparação com um segundo grupo de doentes submetido a cirurgia cardíaca, entre Janeiro de 2015 e Dezembro de 2017 (Grupo II) e que apresentassem concomitantemente estenose carotídea. Resultados: Não houve diferença estatística em termos de fatores de risco cardiovasculares entre os grupos analisados. A taxa de eventos adversos registada não foi estatisticamente significativa (AVC 1,7% vs 2,8% p=0,698; Enfarte agudo do miocárdio 1,7% vs 2,8% p=0,698, Mortalidade 0% vs 4,6% p=0,073) entre os dois grupos. Discussão: A melhor orientação deste grupo específico de doentes permanece questionável. A sua análise e decisão terapêutica deverá envolver uma experiente equipe cirúrgica e de anestesiologia para decisão individual de como proceder caso a caso.

REVAS - Re-ligation of the saphenous femoral junction in the XXI century?

Introdução: A relaqueação da junção safeno-femoral é considerada um procedimento complexo e demorado, com risco de lesões linfáticas e neurológicas. As técnicas endovenosas para tratamento das varizes, a excisão de trajetos e a injeção de espuma substituíram a maioria das indicações para esta técnica. No entanto, ainda no deparamos com alguns doentes, em que essas técnicas não resolverão o problema, pelo que procurámos protocolar uma técnica de relaqueação da crossa que pudesse ser utilizada em ambulatório, com baixa taxa de complicações. Apresentamos aqui a nossa experiência. Materiais e métodos: Foram incluídos os doentes submetidos a re-laqueação da crossa da grande safena em 2015 e 2016 na nossa Unidade de Cirurgia do Ambulatório (UCA) Incluímos doentes sintomáticos (CEAP >3) com varizes significativas dependentes (mais de 3 mm de diâmetro e mais de 3 segundos de refluxo). Excluímos doentes com mais de 65 anos e obesos (IMC > 30), bem como doentes com mau estado de saúde e outras patologias que podem afetar o sucesso desta cirurgia. A topografia da veia varicose inclui 3 áreas: a área femoral, a coxa e a perna. Efetuámos todos os exames ultrassonográficos no nosso laboratório vascular para confirmar a recorrência da junção safeno-femoral e a sua correlação com as varizes. Recorremos ao teste de Brodie-Trendlemburg, associado ao eco doppler quando em dúvida. A técnica cirúrgica foi feita sob anestesia geral e consistiu numa incisão obliqua sobre a artéria femoral, isolamento da veia femoral superior à junção safeno-femoral, descendo distalmente e procedeu-se à laqueação da mesma na origem, junto à veia femoral, evitando o "cavernoma" venoso. Associaram-se, sempre que necessário, avulsão de trajetos. Resultados: Incluímos 67 doentes, com uma idade média de 48,8 anos e 83% eram do sexo feminino. 20% dos pacientes estavam no CEAP, enquanto os outros estavam no CEAP 4. A cirurgia consistiu em re-laqueação bilateral da crossa da grande safena em 20 % dos casos, relaqueação unilateral em 23, 5 % e relaqueação unilateral com outra cirurgia no membro contralateral em 56,5 % dos casos. O tempo médio de cirurgia, incluindo a excisão dos trajetos foi de 42,9 minutos, o que se enquadra nos tepos recomendados para cirurgia do ambulatório. A média total do tempo cirúrgico foi de 42,9 minutos. Todos os pacientes foram tratados na unidade de cirurgia ambulatória, mas 3 pacientes necessitaram de pernoita (2 porque viviam a mais de 100 km de distância e o outro devido à extensão das varizes). Nenhum paciente recorreu ao serviço de urgência ou foi hospitalizado devido a complicações precoces ou tardias. Apenas um paciente se queixou de parestesias, que cederam com medicação. Conclusão: Consideramos a seleção cautelosa dos pacientes, como extremamente, se não determinante para a cirurgia, sendo essencial a comprovação da recorrência de junção safeno-femoral, associada às varizes e CEAP acima de 3. A nossa técnica permite que a re-laqueação seja feita em ambulatório. A cirurgia de redo ainda pode ter lugar para o tratamento de alguns pacientes, com uma baixa taxa de complicações e uma duração razoável da cirurgia.

Aim: Re-ligation of the saphenous femoral junction is considered a complex and time-consuming surgery, with risk of nervous and lymphatic injury. The development of endovenous techniques replaced most of the indications, as well as the foam injection and stab avulsion. But we are still confronted with some patients, where those techniques can´t solve their problem, so we adapted the classical re-ligation technique to allow the ambulatorization. In the following we are going to present our experience. Methods: We included the patients submitted to saphenous femoral junction re-ligation in the years of 2016-17, in the ambulatory surgery department. The inclusion criteria included symptomatic patients (CEAP >3) with significative, dependent varicose veins. We excluded patients over 65 years of age and obese (IMC > 30), as well as patients with poor health status and other pathologies that can affect the success of this surgery. Topography of the varicose vein includes 3 areas: the femoral area, the thigh and the leg. We have been doing all ultrasonography in our vascular laboratory to confirm the saphenous femoral recurrence and its correlation with the varicose veins, as well as their magnitude. We used the Brodie-Trendlemburg test, using ultrasonography when in doubt. The surgical technique was done under general anesthesia and consist in an obliqua incision over the femoral arteria, discover and isolation of the femoral vein higher than the saphenous femoral junction, going down distal to the junction and ligation of the saphenous near the femoral vein, avoiding the venous cavernoma. Associated surgery was done, like stab avulsion of the varicose veins. Results: Under the 67 patients included, under the average age of 48.8 years, 83% of them were female. 20% of patients were in CEAP 3, while the others were in CEAP 4. 20 % of the patients were submitted for bilateral re-ligation and additional surgery, and 23,5 % for one limb surgery. The remaining of the patients were submitted for one limb re-ligation and other surgeries in the other limb. The total average of surgical time was 42,9 minutes. All patients were treated in the ambulatory surgery unit, but 3 patients stayed the night (2 because they lived further than 100 km away and the other because of the extension of the varicose veins). No patient came to the emergency service or was hospitalized due to early or late complications. Only one patient complained of tight paresthesia and required medication. Conclusion: Looking at the results, we considered the cautious selection of patients, as extremely, if not determinant for the surgery. Especially, based on the comprovation of the saphenous femoral junction recurrence, associated with the varicose veins and CEAP over 3. Our technique allows for the re-ligation to be done as ambulatory surgery. The redo surgery still has a place for the treatment of some patients, with a low rate of complications and a reasonable surgery duration.

The role of the red cell distribution width in carotid artery disease

Introduction: Carotid disease affects 3-4% of the general population. The association between systemic low-grade inflammation and atherosclerosis has led to the study of blood biomarkers, such as red blood cell distribution width - coefficient of variation (RDW-CV), and their role in the pathophysiology and prognosis of carotid artery disease. The aim of this study was to review the literature regarding the relevance of RDW-CV in carotid artery disease. Methods: A Medline search was performed in order to identify publications focused on the physiopathology of RDW-CV and its impact in patients with carotid artery disease Results: Increased RDW-CV was associated with increased carotid intima-media thickness (CIMT) in several studies. It was associated with plaque presence and progression. One study demonstrated an independent association between all-cause and cardiovascular-related mortality in patients with asymptomatic carotid artery stenosis and increased RDW-CV. Conclusion: RDW-CV is a widely available, easy to measure, and low-cost marker that seems to be associated with subclinical carotid atherosclerosis. However, further studies are needed in order to determine its clinical relevance in this setting.

Introdução: A doença carotídea afeta 3-4% da população geral. A associação entre inflamação sistémica de baixo grau e aterosclerose estimulou o estudo de biomarcadores sanguíneos, nomeadamente o índice de anisocitose (RDW-CV), e a sua importância na fisiopatologia e prognóstico da doença carotídea. O objetivo deste estudo foi elaborar uma revisão da literatura no que diz respeito à relevância do RDW-CV na doença carotídea. Métodos: Foi realizada uma pesquisa na base Medline de forma a identificar publicações focadas na fisiopatologia do RDW-CV e o seu impacto na doença carotídea. Resultados: Um aumento de RDW-CV associou-se a um espessamento íntima-média carotídea (CIMT) em vários estudos. Associou-se à presença de placas de aterosclerose e sua progressão. Um estudo demonstrou uma associação independente entre mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular com o aumento do RDW-CV em doentes com estenose carotídea assintomática. Conclusão: O RDW-CV é um marcador de baixo custo, prontamente disponível e fácil de se obter que parece estar associado a aterosclerose carotídea subclínica. Contudo são necessários mais estudos para se determinar a sua importância clínica neste contexto.

A case report on the CRISS-CROSS technique for lower limb venous thrombosis

Introdução: A técnica criss-cross combina acesso vascular anterógrado e retrógrado da veia poplítea, de modo a obter recanalização venosa em doentes com trombose venosa profunda (TVP) ileofemoral associada a trombose das veias poplítea e gemelares. Caso clínico: Doente do sexo feminino de 57 anos, com antecedentes de histerectomia radical e linfadenectomia de nódulos linfáticos pélvicos em 2013, devido a neoplasia uterina, com consequente linfedema crónico do membro inferior direito. Admitida na urgência por edema grave do membro inferior direito, com 7 dias de evolução. À observação, a paciente apresentava edema da coxa e perna, cianose da perna, dor gemelar, extremidades quentes e pulsos distais palpáveis. Estudo com ecodoppler a objetivar trombose dos eixos venosos do membro inferior direito. Estudo com TC contrastado excluiu extensão proximal do trombo para a veia ilíaca comum direita ou veia cava; excluiu tromboembolismo pulmonar e evidenciou clips cirúrgicos em proximidade com a veia ilíaca externa direita, causando uma respetiva redução luminal superior a 50%. A doente foi submetida a trombectomia e fibrinólise dirigida por cateter. Obteve-se acesso vascular através de punção ecoguiada da veia poplítea. Após colocação de introdutores em sentido retrógrado e anterógrado, realizou-se trombectomia das veias gemelares até à veia femoral comum, com recurso a aspiração por cateter. Instituiu-se perfusão de alteplase e heparina não fracionada por via periférica, mantidas durante 72 horas, com controlo angiográfico a cada 24h. Após recanalização satisfatória, realizou-se angioplastia com balão 14x40mm, seguida de stent 14x80mm na veia ilíaca externa. Não ocorreram complicações hemorrágicas major. O tratamento invasivo foi complementado com drenagem postural e meia elástica compressiva, permitindo melhoria clínica imediata e progressiva. Após dois dias, a doente recebeu alta medicada com heparina de baixo peso molecular. Em consulta de follow-up após um mês, constatou-se melhoria clínica progressiva e alterada hipocoagulação para rivaroxabano ad aeternum. Conclusão: A técnica de criss-cross permite recanalização do inflow e outflow, restaurando patência venosa e mantendo a função valvular, aspetos com eventual papel crítico nos resultados após TVP ileofemoral extensa.

Introduction: The criss cross technique combines antegrade and retrograde vascular access to the popliteal vein in order to achieve venous recanalization in patients with acute iliofemoral deep venous thrombosis (DVT) with concomitant popliteal and calf vein thrombosis. Case report: We report a 57-year-old female, with a background of radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in 2013 due to uterine tumour, resulting in right lower limb chronic lymphedema. Admitted in the emergency service due to severe right lower limb oedema, beginning 7 days before. Upon observation the patient presented severe leg and thigh oedema, leg cyanosis, swollen and painful calf, warm extremities and palpable peripheral pulses. Venous ultrasound exposed thrombosis of the lower limb veins. Contrast CT confirmed the ultrasound findings, excluded proximal extension of the thrombus to the right common iliac vein or the vena cava, excluded pulmonary thromboembolism and exposed surgical staples in close relation with the right external iliac vein causing a >50% luminal reduction. The patient underwent thrombectomy and catheter directed thrombolysis. Venous access was obtained with ultrasound-guided popliteal vein puncture. After anterograde and retrograde sheaths placed in the popliteal vein, thrombectomy using catheter aspiration was performed in the calf veins and up to the common femoral vein. Thrombolytic infusion with alteplase and peripheral unfractionated heparin infusion was initiated and maintained for 72 hours with a control phlebography performed every 24 hours. We achieved satisfactory recanalization and performed an angioplasty with a 14x40mm balloon followed by a 14x80mm stent deployment on the external iliac vein. There were no major haemorrhagic complications. The invasive treatment was complemented with postural drainage and compressive stockings, leading to an immediate and progressive clinical improvement. Two days later the patient was discharged and prescribed a low molecular weight heparin. A month later, on a scheduled appointment, progressive clinical improvement was reported and life-long rivaroxaban prescribed. Conclusion: The criss-cross technique allows for inflow and outflow thrombus removal, restoring venous patency and maintenance of valve function which may play a critical part on the outcome after iliofemoral DVT.

Late Type 1A endoleak after EVAS: an unique challenge

Endovascular aneurysm sealing (EVAS) using the Nellix system is an alternative method for abdominal aortic aneurysm (AAA) repair. Type 1 endoleaks are not an uncommon complication following conventional endovascular aortic aneurysm repair (EVAR), occurring in up to 10 % of cases. The incidence of these endoleaks following Nellix EVAS was determined to be up to 3,1% in short-term follow-up. Early detection and classification of this issue is crucial to avoid the potential of sac rupture, previously described. As so, we report a successful endovascular treatment of type 1a endoleak, twenty-four months after a Nellix EVAS implantation. An 82 year-old male underwent a Nellix endovascular repair for a 55 mm infra-renal aortic aneurysm in 2014. Final angiography showed successful aneurysm exclusion with no endoleaks. Regular follow-up using computed tomography angiography (CTA) showed a relatively satisfying good stentgraft positioning, no signs of endoleaks and shrinkage of the aneurysm sac. CTA of 2016 showed a new type 1a endoleak associated wit a significant growth of the aneurysm sac. The authors performed prompt embolization of the endoleak with 0,018 detachable coils and Onyx 34. Final angiography showed patency of the endografts with satisfactory exclusion of the endoleak. The incidence and significance of type 1 endoleaks following Nellix EVAS was previously studied in literature, with some cases reported and the natural history of untreated type 1 endoleak after EVAS might lead to sac rupture and death. The embolization of the endoleak with coils and Onyx appears to be a safe and effective management choice to achieve technical and clinical success in the treatment of these cases.

Endovascular aneurysm sealing (EVAS) com o auxílio do sistema Nellix é um método alternative para o tratamento de aneurismas da aorta abdominal (AAA). Os endoleaks tipo 1a podem ocorrer em até 10% dos casos de reparação endovascular de AAA (EVAR). A incidência destes endoleaks pode ir até 3,1%, Segundo descrito na literatura. O diagnostico precoce e classificação destes endoleaks são cruciais para evitar casos de rutura do saco aneurismático, previamente descritos. Deste modo, os autores reportam um caso de um endoleak tipo 1a, vinte e quatro meses após realização de EVAS, tratado com sucesso por via endovascular. Trata-se de um homem de 82 anos de idade, que foi submetido à reparação de um AAA de 55 mm através de EVAS em 2014. A angiografia final demonstrou a exclusão do aneurisma e a ausência de endoleaks. O seguimento pós operatório foi feito como habitual, através da realização de AngioTCs, que demonstravam um correcto posicionamento da prótese, sem sinais de endoleaks e com diminuição progressiva do saco aneurismático. O AngioTC realizado em 2016 demonstrou a presença de novo de um endoleak tipo 1a, associado a um crescimento significativo do saco aneurismático. Face a isto, os autores optaram pela realização de um procedimento endovascular através da embolizaçao do saco com 0,018 detachable coils e Onyx 34. A angiografia final demonstrou a permeabilidade dos componentes da Nellix e a exclusão do endoleak. A incidência e o significado de um endoleak tipo 1a após EVAS foi previamente estudada na literatura, com alguns casos reportados, e a história natural de um endoleak tipo 1a após EVAS pode levar a rutura do saco aneurismático e consequente morte. A embolização do endoleak com coils e Onyx apresentou-se, neste caso, como uma alternativa eficaz e segura para alcançar o sucesso terapêutico e clínico.

Living donor renal transplantation - a complex vascular case

Introdução: A presença de múltiplos vasos renais é frequente na população geral e, quando presente num dador, aumenta a complexidade da cirurgia de transplantação renal, aumentando o risco de complicações. Embora a transplantação de enxertos de dador cadáver com estas características seja aceite, o mesmo procedimento em dador vivo permanece controverso. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma cirurgia de transplantação de dador vivo com anatomia vascular complexa - duas artérias e duas veias renais Caso Clínico: Mulher de 42 anos, com doença renal crónica terminal (DRCT) por nefropatia IgA, em programa regular de hemodiálise há 9 meses, avaliada em mais de um centro para transplantação renal de dador vivo e recusada pela complexidade da anatomia vascular do par dador - rim direito com duas artérias e duas veias renais curtas No nosso centro, onde a cirurgia vascular integra a equipa multidisciplinar de transplantação renal, foi aceite o transplante considerando-se tecnicamente exequível a reconstrução vascular ex-vivo do enxerto (back table) Na reconstrução arterial foi realizada anastomose látero-lateral das duas artérias renais. A reconstrução venosa incluiu o alongamento das veias renais com veia safena interna (VSI) da recetora e a sua posterior anastomose em cano de espingarda. O rim foi implantado na fossa ilíaca direita da recetora Verificou-se diurese imediata após desclampagem, com descida rápida dos valores de creatinina para o normal e com alta ao 16.º dia de pós-operatório Conclusão: A escassez de órgãos é um importante fator limitante à transplantação renal. A inclusão de dadores com múltiplos vasos renais tem demonstrado bons resultados e pode aumentar a disponibilidade de órgãos. A integração de um cirurgião vascular experiente na equipa multidisciplinar de transplantação renal permite a realização de reconstruções arteriais e venosas complexas em enxertos com anatomia vascular menos favorável

Introduction: The presence of multiple renal vessels is frequent in the general population and, when present in a donor, increases the complexity of renal transplantation surgery, increasing the risk of complications. Although transplantation of cadaver donor grafts with these characteristics is accepted, the same procedure in living donor remains controversial. The objective of this work is to present the case of a living donor renal transplant surgery with complex vascular anatomy - two arteries and two renal veins Clinical case: 42-year-old woman with end stage renal disease due to IgA nephropathy, on regular hemodialysis program for 9 months, evaluated in more than one center for living donor renal transplantation and rejected by the complexity of the vascular anatomy of the donor - right kidney with two arteries and two short renal veins. In our center, where vascular surgery integrates the multidisciplinary team of renal transplantation, the transplant was accepted considering that the ex-vivo vascular reconstruction of the graft (back table) was technically feasible Arterial reconstruction was performed on a lateral-lateral anastomosis of the two renal arteries. Venous reconstruction included the stretching of the renal veins with the great saphenous vein of the recipient and its posterior lateral-lateral anastomosis. The kidney was implanted in the recipient's right iliac fossa Immediate diuresis after dislodging was observed, with a rapid decrease in creatinine values to normal and discharged on the 16th postoperative day Conclusion: Organ shortage is an important limiting factor for renal transplantation. Inclusion of donors with multiple renal vessels has shown good results and may increase organ availability. The integration of an experienced vascular surgeon in the multidisciplinary team of renal transplantation allows the accomplishment of complex arterial and venous reconstructions in grafts with less favorable vascular anatomy

Iatrogenic injury of the subclavian artery treated percutaneously with arterial closure device

Introduction: Subclavian arterial puncture is a relatively frequent complication of attempted placement of central venous catheters (CVC). The placement of a CVC in the artery is rarer, but with potential serious complications especially in its withdrawal. Anticipating these complications, control of potential bleeding in catheter withdrawal is usually performed by surgical or endovascular approach with endoprosthesis release. Our goal is to present the treatment with a percutaneous arterial closure device. Materials / Methods: Presentation of a clinical case of a CVC placed in the subclavian artery treated with a percutaneous arterial closure device. Results: A 51-year-old man hospitalized for acute myocardial infarction. On the first day of hospitalization, the introduction of a CVC into the right subclavian vein was attempted. In view of the suspected intraarterial position, CT angiography scan demonstrated that the CVC had been introduced into the subclavian artery with a point of entry proximal to the passage under the clavicle and with a path to the brachiocephalic trunk. Hypocoagulation with UFH was initiated given the risk of pericateter thrombosis and embolization. The use of percutaneous closure device ProGlide® was planned using the CVC pathway. As predictable difficulties for this option was the long CVC path to the arterial entry point, raising questions about the extent of the suture mechanism of the device and the progression of nodes in this path. Under fluoroscopic control, an angioplasty balloon was progressed until the CVC point of entrance for temporary bleeding control in case of ProGlide® failure; in which case the procedure would be completed with a covered endoprosthesis; the subclavian artery had a diameter of 12 mm and was ipsilateral to a brachiocephalic fistula. It was decided to retrograde puncture the fistula and progress the balloon to the subclavian artery. The rigid guide wire was then placed through the CVC and the CVC removed. Two Proglide® closure devices (positioned at 10 p.m. and 2 p.m.) were released. The complete resolution of clinical and imaging hemorrhage was verified. Discussion/Conclusions: Placement of CVC in the subclavian artery is a potentially serious complication since its removal can be complicated with severe haemorrhage. Depending on the point of entry, there may be additional complexities due to the proximity of the vertebral and carotid arteries. In this case we left open several hypotheses (endovascular and ultimately surgical), but our preference was ad initium the percutaneous introduction of closure device given the feasibility, simplicity, less aggressiveness, non-interference with the vertebral ostium, and lower cost compared to a covered endoprosthesis.

Introdução: A punção arterial subclávia é uma complicação relativamente frequente da tentativa de colocação de cateteres venosos centrais (CVC). A colocação de um CVC na artéria é mais rara, mas com potenciais complicações graves sobretudo na sua retirada. O controle da potencial hemorragia na retirada do CVC é habitualmente realizado por abordagem cirúrgica ou por via endovascular com libertação de endoprótese. O nosso objetivo é apresentar o tratamento com recurso a dispositivo de encerramento arterial percutâneo. Materiais/Métodos: Apresentação de um caso clínico de um CVC colocado na artéria subclávia tratado com dispositivo de encerramento arterial percutâneo. Resultados: Homem de 51 anos internado por enfarte agudo do miocárdio. No primeiro dia de internamento foi tentada a introdução de um CVC na veia subclávia direita. Perante a suspeita de posição intra-arterial foi realizada angio TAC que demonstrou que o CVC havia sido introduzido na artéria subclávia com ponto de entrada proximal à passagem sob a clavícula e com trajeto até ao tronco braquiocefálico. Foi iniciada hipocoagulação com HNF dado o risco de trombose pericateter e embolização. Foi planeada a utilização de dispositivo de encerramento arterial percutâneo Perclose ProGlide® utilizando o trajeto do CVC. Como dificuldades previsíveis para essa opção estava o longo trajeto do CVC até ao ponto de entrada arterial, levantando questões de alcance do mecanismo de sutura do dispositivo e da progressão dos nós nesse trajeto. Sob controlo fluoroscópico foi colocado retrogradamente um balão intra-arterial para controle temporário de hemorragia em caso de insucesso com o ProGlide®; nesse caso o procedimento seria completado com endoprótese recoberta. A artéria subclávia tinha um diâmetro de 12mm, e era ipsilateral a uma FAV úmero cefálica pelo que se optou por puncionar retrogradamente a FAV e progredir o balão para a artéria subclávia. Foi então colocado fio guia rígido pelo CVC, este foi retirado e libertaram-se dois dispositivos de encerramento Proglide® (posicionados às 22h e 14h). Constatou-se a resolução completa da hemorragia clinica e imagiologicamente. Discussão/Conclusões: A colocação de CVC na artéria subclávia é uma complicação potencialmente grave uma vez que a sua remoção pode ser complicada com hemorragia de difícil resolução. Dependendo do ponto de entrada, podem ainda haver complexidades adicionais pela proximidade das artérias vertebral e carótida. Neste caso deixamos em aberto várias hipóteses de recurso (endovascular e em último caso cirúrgico) mas a nossa preferência foi ad initium a introdução percutânea de dispositivo de encerramento dadas a exequibilidade, simplicidade, menor agressividade, não interferência com o óstio da vertebral, e também menor custo comparado com uma endoprótese recoberta.

Internal carotid pseudoaneurysm caused by migration of a coronary guidewire fragment: a case of a broken arrow

Introduction: Guidewire fracture is a rare complication of percutaneous coronary intervention (PCI). Retained fragments can cause thrombosis, dissection, perforation of the vessel or embolize. When is impossible to withdraw or to trap the fragment during the procedure, management is debatable between surgical removal or conservative approach. When choosing to leave the fragment in place, the patient remains at risk for all of the aforementioned complications. Clinical Case: 65-year-old male patient submitted to PCI with stenting of distal right coronary artery in 2017. A proximal optimization technique was performed, with a guidewire placed in the posterior descending artery (PDA). After stenting, the protection guidewire became entrapped and after several retrieval attempts, it fractured. Wire fragment remained within the RCA and ascending aorta with a free mobile distal part in the beginning of the innominate artery. Multiple attempts went in vain for wire retrieval and a conservative approach was adopted. Two and a half years later, the patient felt a sudden chest pain and then collapsed. He was transferred to our Hospital for emergent surgery due to cardiac tamponade. Intra-operatively, cardiac surgeons found the guidewire perforating the posterior descending artery. When trying to pull it out, the guidewire fractured again. Post-intervention CTA revealed migration of the fragmented guidewire now it was entrapped in a tortuous initial portion of the right internal carotid artery and a small pseudoaneurysm was visible at the distal portion of the wire. Surgical approach was performed revealing the presence of the wire within the carotid medial wall, in a subintimal plane. The 7 cm fragment was successfully withdrawn, through a common carotid transverse incision. Pseudoaneurismectomy was performed and carotid artery bifurcation reconstruction with internal carotid artery re-implantation into the bifurcation, end-to-end anastomosis. The patient had an uneventful postoperative course. Conclusion: Although leaving the wire in place remains an option, coronary guidewire fractured fragments can be associated not only with immediate complications but also with potential adverse events in the long run.

Introdução: A fratura do fio-guia durante uma intervenção coronária percutânea (ICP) é uma complicação rara. Os fragmentos retidos podem provocar trombose, disseção ou perfuração do vaso ou até mesmo embolizar para outros territórios. Quando é impossível recuperar ou aprisionar o fragmento durante o procedimento inicial, a abordagem seguinte é questionável entre uma remoção cirúrgica ou uma abordagem mais conservadora. Quando a segunda opção é a escolhida, a eventualidade de ocorrência de qualquer uma das complicações acima referidas mantém-se. Caso Clínico: Doente de 65 anos, submetido a ICP com stenting da coronária direita (ACD) em 2017. Para tal foi utilizada uma proximal optimization technique, com colocação de fio-guia na descendente posterior (ADP). Após o stenting, o fio de proteção ficou preso e após várias tentativas de remoção acabou por fraturar. O fragmento encontrava-se ao longo do interior da ACD e aorta ascendente, com a sua porção proximal localizada a nível do tronco arterial braquiocefálico. Múltiplas tentativas de remoção endovascular foram tentadas em vão, optando-se por uma estratégia conservadora. Dois anos e meio depois, o doente sente uma precordialgia aguda, acabando por colapsar. É transferido para a nossa Instituição onde é submetido a cirurgia cardíaca urgente. Intra-operatoriamente é constatada a presença do fragmento do fio-guia a perfurar a ADP. Este mesmo fragmento, ao ser puxado na tentativa de ser recuperado, volta a fraturar. O angioTC pós-intervenção revelou uma migração cefálica do restante fragmento agora encontrando-se retido na artéria carótida comum e porção inicial da artéria carótida interna direitas, visualizando-se um falso aneurisma a nível da extremidade distal do fragmento. O doente foi submetido a cirurgia carotídea, recuperando-se o fragmento através de uma incisão transversal da artéria carótida comum. Foi realizada pseudoaneurismectomia, com reimplantação da artéria carótida interna na bifurcação carotídea através de uma anastomose topo-a-topo. O pós-operatório decorreu sem complicações. Conclusão: Apesar de o tratamento conservador poder ser uma opção, os fragmentos secundários a fratura de fio-guia podem associar-se não só a complicações imediatas como também a complicações associadas a risco de vida a longo prazo, tal como demonstrado neste caso.

Central occlusive venous disease: Early solution or late complication