Angiologia e Cirurgia Vascular

Lifes and limbs: access to secondary prevention with AAS and rivaroxaban in patients with symptomatic peripheral arterial disease

Evolution and training trends in vascular surgery in the last 15 years in Portugal

Resumo Introdução: A evolução na especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular foi acompanhada de diferenças na formação durante o internato. Objetivos: O principal objetivo deste estudo foi mostrar as diferentes tendências na formação no internato ao longo dos últimos 15 anos, nomeadamente no que respeita à aprendizagem cirúrgica e produção científica. Métodos: Identificação dos médicos que terminaram o internato de Angiologia e Cirurgia Vascular entre 2002 e 2017, inclusive, a nível nacional e colheita dos dados através da consulta dos currículos para a prova final de conclusão do internato complementar. Resultados: Em Portugal, de 2002-2017, constatou-se um aumento do número total de intervenções cirúrgicas realizadas como 1º cirurgião (p<0.024), na proporção de procedimentos endovasculares (p<0.001), bem como na diferenciação avançada de procedimentos endovasculares (p<0.001). Relativamente aos procedimentos por Doença Arterial Periférica (DAP) aorto-ilíaca, verificou-se uma diminuição do número de procedimentos convencionais (p<0.022) e um aumento do número de procedimentos endovasculares (p<0.017). Em cirurgia de aneurisma da aorta abdominal (AAA), verificou-se uma diminuição nos procedimentos realizados como 1º cirurgião (p<0.02) e um aumento marcado no número total de procedimentos endovasculares de AAA (p<0.002) e como 1º cirugião (p<0.001). A nível científico, verificou-se um aumento no número total de publicações (p<0. 018). Conclusão: Apesar da exposição a intervenções cirúrgicas durante o internato complementar se ter mantido constante nos últimos 15 anos em Portugal, contata-se um marcado aumento no número e diferenciação de procedimentos endovasculares. Verificou-se um decréscimo do número e diferenciação de procedimentos cirúrgicos convencionais, nomeadamente em cirurgia DAP aorto-ilíaca e de AAA. Confirma-se uma crescente preocupação com a vertente científica durante a formação.

Abstract Introduction: Introduction: The evolution in the specialty of Angiology and Vascular Surgery was accompanied by differences in training during the internship. Objectives: The main goal of this study was to show the different trends in training in Vascular Surgery Internship over the last 15 years, namely with regard to surgical learning and scientific production. Methods: After identifying the physicians who completed the Angiology and Vascular Surgery internship between 2002 and 2017, in a National level, all data were collected retrospectively, by consultation of the curriculum vitae presented for the final specialty exam. Results: In Portugal, from 2002-2017 an increase in the total number of surgeries as 1º surgeon (p <0.024) was observed as well as in the proportion of endovascular procedures (p <0.001), and in the advanced differentiation of endovascular procedures (p <0.001). Aorto-iliac occlusive disease procedures revealed a decrease in the number of conventional procedures (p <0.022) and an increase in the number of endovascular procedures (p <0.017). In abdominal aortic aneurysm (AAA) surgery, although there was no variability in the total number of conventional operations, there was a decrease in those performed as 1st surgeon (p <0.02); there was a marked increase in the total number of endovascular procedures of AAA (p <0.002) as well as 1st surgeon (p <0.001). At the scientific level, there was an increase in the total number of publications (p <0.108). Conclusion: Although the exposure to surgical interventions during the complementary internship has remained approximately constant in the last 15 years in Portugal, a marked increase in the number and advanced differentiation of endovascular procedures has been reported. It was found a decrease innumber and differentiation of conventional surgical procedures, namely in aorto-iliac occlusive disease and in AAA surgery. There is a growing concern about the scientific dimension during training.

False aneurysms of the Renal Artery: is it a known diagnosis in the medical community?

Abstract Introduction: False aneurysms of the Renal Artery usually originate from iatrogenic causes or renal trauma. The incidence is increasing because minimally invasive procedures have become widely used in the treatment of renal pathology and therefore iatrogenic injuries have become more frequent. Due to the nature of the wall, they have a high risk of rupture and should therefore be diagnosed and treated soon. Objective: To evaluate the experience of the CHUP’s angiology and vascular surgery department in the approach of false aneurysms of the renal artery from 2010 to 2018. Methods and Material: A retrospective review was undertaken using the clinical and imagiological records of 20 patients diagnosed with FRA. Results: Etiology was iatrogenic in 95% of the cases. All patients were symptomatic and 85% had macroscopic hematuria. The time between injury and clinical manifestation was 4.5 days. The therapy performed in all cases consisted of embolization of the FRA feeding artery. The time between injury and treatment was 18.1 days. The kidney salvage rate was 95%. Discussion/Conclusion: In this study, the main etiology and the surgical technique used are in agreement with the published literature. With this kidney salvage rate we can conclude that endovascular treatment is an effective method of treatment of these lesions. Although there are no published references in the literature, we observed that the time between injury and treatment was high, which translates into a late diagnosis. Therefore, the urologists' awareness of this complication is extremely important.

Resumo Introdução: Os falsos aneurismas da artéria renal são maioritariamente causados por lesões iatrogénicas ou por trauma renal. A incidência destes está a aumentar devido ao incremento do uso de procedimentos minimamente invasivos no tratamento da patologia renal e, consequente aumento das lesões iatrogénicas. Devido à natureza da parede, estes apresentam um alto risco de rutura e, portanto, devem ser diagnosticados e tratados precocemente. Objetivo: Avaliar a experiência do Departamento de Angiologia e Cirurgia Vascular do CHUP na abordagem dos falsos aneurismas da artéria renal. Métodos e materiais: Foi realizada uma revisão retrospetiva com recurso aos registos clínicos e imagiológicos de 20 pacientes com diagnóstico de falsos aneurismas da artéria renal entre 2010 a 2018. Resultados: Em 95% dos casos a etiologia foi iatrogénica. Todos os pacientes apresentaram-se sintomáticos, 85% com hematúria macroscópica. O tempo médio entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias. O tratamento realizado em todos os casos consistiu na embolização da artéria alimentadora. O tempo entre a lesão e o tratamento foi de 18,1 dias. A taxa de salvamento do rim foi de 95%. Discussão/Conclusão: Neste estudo, a principal etiologia e a técnica cirúrgica utilizada estão de acordo com a literatura publicada. Esta taxa de salvamento do rim, reforça que o tratamento endovascular é um método eficaz. Embora não haja referências publicadas na literatura que permitam a comparação, neste estudo observou-se que o tempo entre a lesão e o tratamento foi elevado, o que se traduz num diagnóstico tardio. Neste sentido, a consciencialização dos urologistas em relação a esta complicação é extremamente importante.

Post-dissection thoraco-abdominal aneurysms: Results of open and endovascular repair

Abstract Introduction/Objectives: Repair of post-dissection thoraco-abdominal aortic aneurysms (PD-TAAA) is a complex challenge. Choosing the correct approach to manage these aneurysms is not straightforward as both open and endovascular strategies are valid. Our aim was to analyze and compare the results of PD-TAAA treated by endovascular or open surgery. Methods: A seven-year (January-2013 and May-2020) single-center retrospective cohort study of patients with PD-TAAA treated by endovascular (group-1) or open (group-2) surgery was conducted. Primary outcome was in-hospital mortality. Secondary outcomes were organ lesion, in-hospital infections, length of stay (LOS), endoleaks, branch occlusions, re-interventions and mortality during follow-up. Results: Twenty-one patients (15-men) were treated: 8 in group-1 and 13 in group-2. The mean age was lower in group-2 [68 (SD:11) versus 48 (SD:12), p=0.004]. Three patients had connective tissue disease (CTD). Group-1 patients had a higher ASA score (p<0.001). In group-1, debranching and TEVAR were performed in 2 patients and custom-made fenestrated/branched-endografts were used in 6. In group-2, there was one thoracic aorta interposition graft and reconstruction involving the visceral arteries ocurred in 12 patients. Seven cases were operated using the Crawford technique with visceral patch, and branched grafts were used in 3 patients with CTD. Intercostal arteries were revascularized in 5 patients. In-hospital mortality was 12% (1 patient) in group-1 and 15% (2 patients) in group-2, LogRank=0.9. The LOS was longer in group-2 (p=0.033), and there was a tendency for a longer stay in intensive care unit in this group. No difference was observed in spinal cord ischemia, acute kidney injury or re-interventions. There were more post-operative infections in group-2 (12% versus 69%, p = 0.017). During follow-up [median 15 months (IQR:55)], there was no mortality after discharge. In group-1, 14% had type-II-endoleaks, without aneurysmal sac dilation. Branch permeability during follow-up was 100% in group-1 and 95% in group-2, LogRank=0.3. Conclusion: Endovascular and open surgery of PD-TAAA allowed treatment of a wide variety of patients in this cohort. Patients treated by the endovascular surgery were older and had higher surgical risk but without repercussions on the outcomes. Open surgery was associated with longer hospital stay and more postoperative complications.

Resumo Introdução/Objetivos: Comparar resultados do tratamento de aneurismas aórticos tóraco-abdominais pós-dissecção (AATA-PD) tratados por via endovascular ou aberta. Material e Métodos: Estudo observacional (coorte retrospetiva) dos doentes tratados com AATA-PD por via endovascular (grupo-1) ou aberta (grupo-2) entre Janeiro-2013 e Maio-2020. Outcome primário: mortalidade-hospitalar. Outcomes secundários: lesão de orgão, infeções hospitalares, duração de internamento, endoleaks, oclusões de ramo, re-intervenções e mortalidade no follow-up. Resultados: Trataram-se 21 doentes (15-homens): 8 no grupo-1 e 13 no grupo-2. A idade média foi menor no grupo-2 [68 (DP:11) versus 48 (DP:12), p=0.004]. Três doentes tinham conectivopatia. Os doentes do grupo-1 tinham um score ASA maior (p<0,001). No grupo-1 realizaram-se debranching e TEVAR em 2 doentes e em 6 utilizaram-se endopróteses custom-made com fenestrações/ramos. No grupo-2 realizou-se uma interposição na aorta tóracica e em 12 doentes a reconstrução envolveu as artérias viscerais. Em 7 casos utilizou-se a técnica de Crawford com patch visceral e em 3 (com conetivopatia) utilizaram-se próteses ramificadas. Em 5 doentes revascularizaram-se intercostais. A mortalidade hospitalar foi 12% (1 doente) no grupo-1 e 15% (2 doentes) no grupo-2, LogRank=0.9. O tempo de internamento foi maior no grupo-2 (p=0.033), e houve tendência para uma estadia maior nos cuidados intensivos neste grupo. Não houve diferença em isquemia medular, lesão renal aguda ou re-intervenções. Houve mais infeções pós-operatórias no grupo 2 (12% versus 69%, p= 0.017). Durante o follow-up [mediana 15 meses (IQ:55)], não houve mortalidade após a alta. No grupo-1 a taxa de endoleaks foi 14%, sem crescimento do saco aneurismático. A permeabilidade dos ramos durante o follow-up foi 100% no grupo-1 e 95% no grupo-2, LogRank=0.3. Conclusão: A cirurgia endovascular e aberta de AATA-PD permitiu tratar uma grande variedade de doentes nesta coorte. Os doentes tratados por via endovascular foram mais velhos e com maior risco mas sem repercussão nos outcomes. A cirurgia aberta associou-se a internamento mais longo e mais complicações pós-operatórias.

EVAR post-implantation syndrome - can hematological values help us?

Abstract Introduction: Post-implantation syndrome (PIS) is the clinical and biochemical expression of an inflammatory response following endovascular repair of an aortic aneurysm (EVAR). The reported incidence in literature varies from 14-60%. Recentently, a study has demonstrated that red blood cell distribution width (RDW) is an independent biomarker predictor of the PIS in patients submitted to EVAR in the early postoperative period. Methods: Retrospective institutional review of consecutive patients submitted to elective EVAR (January 2015April 2020). The primary outcome was to evaluate the incidence of PIS, defined as fever (>38ºC) and leukocytosis (>12000/¼L), excluding infection complication. The secondary outcomes were to identify the potential role of clinical and biomarker parameters to predict the risk of developing PIS after EVAR. Results and conclusion: According to the inclusion criteria, 107 patients were identified. The median age was 75 years old (93.5% men). Comorbidities presented: hypertension (75%), smoking (66%), hypercholesterolemia (59%), coronary artery disease (32%), chronic kidney disease (30%), and diabetes mellitus (DM) (18%). The incidence of PIS was 10,2%. Age, gender and cardiovascular risk factors were found to be similar in both groups (P>0.05). Regarding the procedure approach, the majority of patients were treated with percutaneous access (72%) (P=0,49). In both groups (PIS vs. no PIS), the hemoglobin values significantly decreased (P=0,04) after surgery by approximately 14%. The same trend was observed for mean corpuscular volume (MCV) (P=0.032), which reflected the increasing of the RDW although not reaching statistical significance. Although delta variation of hemoglobin and delta RDW did not reach statistical significance comparing both groups (P=0,53 and P= 0,07 respectively), delta MCV was found to be significantly lower in the group with PIS (P=0.012). The importance of having a biomarker which measurement allows the prediction of patients who have more risk to develop PIS, may help with the early management of this condition.

Resumo Introdução: A síndrome pós-implantação (SPI) é a expressão clínica e bioquímica de uma resposta inflamatória que se segue à reparação endovascular de um aneurisma da aorta abdominal (EVAR). A incidência reportada na literatura varia de 14-60%. Recentemente, um estudo demonstrou que a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW) é um preditor independente do síndrome pós-implantação em pacientes submetidos a EVAR. Métodos: Estudo retrospectivo institucional de doentes submetidos a EVAR electivo (janeiro 2015 - abril 2020). Objetivo primário: avaliação da incidência de SPI - definido por febre (>38º) e leucocitose (>12000/¼L), excluindo processo infeccioso concomitante. Objetivo secundário: identificação do papel de parâmetros clínicos e analíticos na predição do risco de desenvolimento de SPI após um EVAR. Resultados e conclusão: Inseridos 107 doentes, de acordo com os critérios. Idade mediana de 75 anos (93,5% sexo masculino). Comorbilidades presentes: HTA (75%), tabagismo (66%); dislipidemia (59%), doença coronária (32%), doença renal crónica (30%) e DM (18%). A incidência de SPI foi de 10,2%. Ambos os grupos eram semelhantes em relação à idade, sexo e fatores de risco cardiovasculares (P>0.05). Relativamente ao procedimento, a maioria dos casos foi tratada por acesso percutâneo (72%), que não teve influência relativamente ao desenvolvimento de SPI (P=0,49). Em ambos os grupos (SPI e sem SPI), os valores de hemoglobina desceram significativamente (P=0,04) após a intervenção, em 14%. A mesma tendência foi observada para os valores de volume corpuscular médio (MCV) (P=0.032), o que se reflectiu no aumento do RDW, embora este último não tenha atingido valores com significância estatística. Embora a variação delta da hemoglobin e o delta do RDW não tenham atingido significância estatística comparando ambos os grupos (P=0,53 e P=0,07 respectivamente), o delta do MCV foi significativamente menor no grupo de doentes com SPI (P=0,012). A existência de marcadores analíticos na predição dos doentes que têm maior risco de desenvolvimento de SPI é de grande importância, para a melhor orientação desta entidade o mais precocemente possível.

Mycotic extracranial carotid arteries aneurysms - systematic review of the literature

Resumo Introdução: Os aneurismas micóticos das carótidas na sua porção extracraniana são extremamente raros, sendo que o conhecimento sobre essa patologia incide apenas na descrição de casos clínicos. Apenas cerca de 100 casos estão publicados na literatura. Os autores propõem apresentar uma revisão sistemática com a intenção de delinear uma compreensão mais generalizada desta patologia. Métodos: Foram consultadas as bases de dados PubMed e EmBase utilizando as palavras-chave “infected aneurysm” e “carotid artery”. Foram incluídos todos os trabalhos em inglês até 2019. Os estudos que descrevem casos sobre aneurismas carotídeos intracranianos ou pseudoaneurismas traumáticos foram excluídos, tal como as lesões secundárias a complicações de cirurgia vascular. Resultados: Foram incluídos 55 trabalhos entre 1979-2019, relatando dados de 58 doentes. A mediana da idade foi de 63 anos (mín. 9 meses; máx. 88 anos), sendo 67% do sexo masculino. Cerca de 70% apresentaram histórico de infeções bacterianas prévias ou imunossupressão. A localização mais frequente foi a carótida interna seguida pela carótida comum, quase exclusivamente na proximidade da bifurcação carotídea. O aparecimento de uma massa cervical foi a apresentação mais habitual (46%) seguida por síndromes compressivos (38%) e AVC/AIT (11%). Os agentes identificados na maior proporção dos casos foram o Staphylococcus aureus (26%) e Salmonella spp (19%). A interposição de enxertos autólogos foi a técnica mais utilizada para correção cirúrgica. Foi relatada a morte de 7 doentes (14%). Conclusão: Os aneurismas micóticos das carótidas são raros e o diagnóstico pode ser difícil. O seu tratamento implica restituição do inflow carotídeo e remoção do tecido infetado, pelo que a utilização de enxertos autólogos é a estratégia preferida. Apesar das técnicas endovasculares poderem ser usadas em casos selecionados, deve ser considerada a possibilidade de o material protésico ser um nicho para crescimento bacteriano. A morbimortalidade poderá ser maior que a descrita no presente trabalho pelo viés de publicação.

Abstract Introduction: Mycotic extracranial carotid artery aneurysms are extremely unusual, with only around 100 cases published in the literature. They represent a challenge due to delayed presentations, possible catastrophic consequences if left untreated, as well as high morbidity after surgical management. Knowledge about infectious aneurysms on this territory remains limited to case reports. Thus, the authors pretend to present a systematic review on the matter with the intention to open a path to further understanding. Methods: Pubmed and Embase databases were consulted using the keywords “infected aneurysm” and “carotid artery”, including published papers in English to the present date. Papers in other languages and papers which focused results on intracranial locations of the disease were excluded. Pseudoaneurysms following trauma or vascular surgery were not included. Results: Inclusion criteria allowed analysis of 55 papers from 1979-2019 reporting data on 58 patients. Median age was 63 years old (min. 9 months; max.88 years), being 67% male. Among diverse risk factors, nearly 70% presented a previous history of bacterial infection or immunosuppression. The right carotid arteries were affected in 52% of cases. The most usual location was the internal carotid artery (31 cases) followed by the common carotid, almost exclusively near the bifurcation in both groups. Clinical presentation was broad, including neck mass (46%), compression syndromes as Horner syndrome, dysphagia or hoarseness (38%); and stroke/transient ischemic attack (11%). The most common bacteria identified were Staphylococcus aureus (26%), followed by Salmonella spp (19%). Autologous vein graft interposition was the technique used to treat the majority of cases. Carotid ligation, occlusion using detachable coils and stent graft angioplasty were among the applied treatments. Mortality was reported in 7 patients (14%) Conclusion: Mycotic carotid artery aneuryms are rare and demand surgical treatment. Diagnosis can be challenging due to late presentation of neck mass or compression syndromes. Treatment implies inflow restoration and removal of infected tissue, so interposition grafts using autologous conduits remain the preferred strategy. Although endovascular techniques can be used in selected cases, one should remember that prosthetic material can be a nidus for bacterial growth. Morbidity and mortality may be higher than expected due to publication bias.

“De novo” Periaortitis after EVAR or aortoiliac stenting: a systematic review

Abstract Chronic periaortitis and retroperitoneal fibrosis are related entities that develop with periaortic inflammation and deposition of fibroinflammatory tissue in the retroperitoneal space. This pathological fibroinflammatory process may be associated with endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms (EVAR) as well as the treatment of aortoiliac arterial occlusive disease with stent/stent-graft implantation. We performed a systematic review of the literature in the MEDLINE database of original articles that documented the development of periaortitis after endovascular aortoiliac treatment for occlusive and aneurysmatic arterial disease. We included a total of 12 articles describing 14 cases of this complication. Most of the reported cases are related to the development of periaortitis after EVAR in the treatment of abdominal aortic aneurysms (AAA). The majority of patients are male, with ages ranging from 45 to 78 years. This complication was verified with the use of different devices that included nitinol or stainless-steel stents. In the case of stent-grafts this complication occurred with both polyester and polytetrafluoroethylene (PTFE) coverings. The severity of the clinical picture was also highly variable, with some cases presenting with hydronephrosis resulting from urethral obstruction. Treatment with corticotherapy, tamoxifen, or a combination of the two was effective in all cases. Periaortitis is an extremely rare complication of aortoiliac endovascular treatment. Similar to idiopathic retroperitoneal fibrosis, corticosteroid therapy appears to be highly effective and early treatment seems to be essential to avoid complications.

Resumo A periaortite crónica e a fibrose retroperitoneal são entidades relacionadas que cursam com inflamação periaortica e deposição de tecido fibroinflamatório no espaço retroperitoneal. Estas entidades clínicas podem ocorrer como complicação do tratamento endovascular (EVAR) do aneurisma da aorta abdominal ou após a implantação de stents ou endopróteses no tratamento de doença arterial oclusiva aortoiliaca. Realizamos uma revisão sistemática da literatura na base de dados MEDLINE de artigos originais que documentassem o desenvolvimento de periaortite após tratamento endovascular aortoiliaco. Incluímos um total de 12 artigos que descrevem 14 casos desta complicação, nomeadamente após EVAR no tratamento do aneurisma da aorta abdominal. A maioria dos doentes são do sexo masculino numa faixa etária que varia dos 45 aos 78 anos. Esta complicação verificou-se com a utilização de diferentes dispositivos que incluiram stents de nitinol ou aço inoxidável bem como no caso das endopróteses, com revestimento de poliéster ou politetrafluoretileno. A gravidade do quadro clínico foi altamente variável sendo que alguns casos se apresentaram com hidronefrose consequente à obstrução uretral. O tratamento com corticoterapia, tamoxifeno ou uma combinação dos dois foi eficaz em todos os casos. A periaortite é uma complicação extremamente rara do tratamento endovascular aortoiliaco. Á semelhança dos casos idiopáticos, a corticoterapia apresenta elevada eficácia sendo fundamental a instituição precoce do tratamento de forma a evitar complicações.

Prognostic impact of preoperative inflammatory biomarkers in acute limb ischemia patients: a systematic review

Abstract Introduction: In many areas of Medicine, biomarkers have been proving their value in disease management. The inclusion of inflammatory biomarkers in acute limb ischemia (ALI) decision-making remains debatable due to the scarce literature evidence. Nevertheless, much attention has been held towards the prognostic value of these simple, readily available and low-cost biomarkers might have. Therefore, this review aimed to identify studies that support the utility of preoperative inflammatory markers, such as the neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) and the platelet-lymphocyte ratio (PLR), for predicting ALI outcome. Methods: A comprehensive systematic search was applied to Medline database to identify all the cohort studies that specifically investigated and compared the outcomes of ALI patients in relation to their preoperative inflammatory biomarkers. Results: Four cohort studies were included in the review: two published citations, one research letter and one unpublished paper from the same authors of this review. In all studies, the primary outcomes were amputation and/or survival. All studies reported that higher NLR values were independently associated with adverse outcomes after treatment. One study stated that NLR e 5.2 was found to have an 83% sensitivity and 63% specificity for predicting amputation within 30 days (Area Under Curve (AUC) 0.8) while other found that NLR e 5.4 demonstrated to have a 90.5% sensitivity and 73.6% specificity for predicting 30-day amputation or death (AUC 0.86). Higher preoperative RDW, MPV, PLR and C-reactive protein were also reported as predictors of amputation in acute arterial thromboembolism patients in another study. Conclusion: This review demonstrates that although limited literature exists, inflammatory biomarkers like NLR and PLR appear to have a role in ALI preoperative risk stratification. Definition of levels and trends of inflammatory biomarkers and their relationship with treatment outcome could be established through multicentric studies, influencing timing and intervention selection and leading to potential improvements in ALI morbimortality.

Resumo Introdução: A utilização de biomarcadores que permitam diagnosticar, estratificar e monitorizar o tratamento de determinada patologia é comum em diversas áreas Médicas. Recentemente, tem sido dada muita atenção ao valor prognóstico que biomarcadores inflamatórios, como por exemplo a relação neutrófilos-linfócitos (NLR) e a relação plaquetas-linfócitos (PLR), poderão ter em diversas patologias vasculares. Estes marcadores inflamatórios são interessantes porque para além da sua aparente correlação com o prognóstico são simples de obter, o resultado é rapidamente disponibilizado e têm baixo custo. A sua inclusão na estratificação e abordagem da isquemia aguda de membro (IAM) é discutível, tendo em conta a escassez de literatura que a suporte. Esta revisão teve como objetivo identificar estudos que suportem a utilidade de marcadores inflamatórios pré-operatórios, para predizer o resultado do tratamento da IAM. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática na Medline com o intuito de identificar estudos de coorte que tenham investigado a relação entre marcadores inflamatórios pré-operatórios e o outcome do tratamento da IAM. Resultados: Quatro estudos foram incluídos na revisão: duas publicações, uma research letter e um estudo ainda não publicado dos mesmos autores desta revisão sistemática. Em todos os estudos, os outcomes primários foram amputação e/ou morte. Todos relacionam valores mais altos de NLR com resultados adversos após o tratamento. Num dos estudos, um NLR e 5,2 demonstrou ter 83% de sensibilidade de 63% de especificidade para prever amputação em 30 dias (AUC 0,8), enquanto outro concluiu que um NLR e 5,4 demonstrou ter uma sensibilidade de 90,5% e especificidade de 73,6% para prever amputação ou morte aos 30 dias (AUC 0,86). Outro dos estudos concluiu que, para além do NLR elevado, RDW, VPM, PLR e proteína C reativa pré-operatórias elevadas estão também associadas a uma maior probabilidade de amputação. Conclusão: Apesar da escassa literatura existente, esta revisão demonstra que biomarcadores inflamatórios como o NLR e PLR parecem ter um papel relevante na estratificação do risco pré-operatório da IAM. A definição dos níveis e tendências destes biomarcadores e sua relação com o resultado do tratamento poderá ser melhor definida através de estudos multicêntricos. Estes resultados, poderão futuramente influenciar o timing e o tipo de tratamento, podendo levar a uma melhoria das taxas de morbimortalidade associadas à IAM.

Radial pulsatile mass - appearances can be deceiving

Abstract Adventitial cystic disease (ACD) is a rare condition. It affects mostly the popliteal artery, with few cases reported affecting the radial artery. This condition is characterized by accumulation of mucinous content at the adventitious layer.

Resumo A doença quística da adventícia é uma condição rara. Afecta sobretudo a artéria poplítea, com poucos casos relatados que afectem a artéria radial. Esta doença é caracterizada pela acumulação de um conteúdo mucinoso na camada adventícia.

Proximal extension of juxta-renal aortic thrombosis: an underestimated complication?

Abstract Aorto-iliac occlusive disease sometimes extends proximally with involvement of the renal arteries and visceral aorta, with loss of renal functional mass and intestinal ischemia. In this article we report the case of a patient presenting with progressive disabling intermittent claudication caused by chronic juxtarenal aortic thrombosis with proximal progression and involvement of the left renal artery, with a functional kidney preserved by the collateral circulation. This imagiologic finding led to a change in the usual surgical procedure, needing a supraceliac aortic clamp. Simultaneously, we choose to revascularize the left renal artery while perfunding the right renal artery with cold Ringer’s lactate solution during clamping period. No complications occurred during the surgery and post-operative period. Renal involvement in aortic juxtarenal thrombosis occurs in 3 to 15% of the cases but demands a more complex surgical approach with more proximal aortic clamping level as well as the use of intraoperative strategies to protect the visceral and renal territories.

Resumo A trombose aórtica justa-renal pode complicar-se pela extensão proximal do trombo para a placa visceral. Neste artigo, apresentamos o caso clínico de um doente com queixas de claudicação intermitente incapacitante causada por trombose aórtica justa-renal com progressão proximal do trombo à região visceral e oclusão da artéria renal esquerda, embora mantendo a funcionalidade do rim através da circulação colateral. Este achado imagiológico implicou a alteração da estratégia cirúrgica habitual com necessidade de rotação visceral medial e clampagem aórtica supracelíaca. Concomitantemente, optou-se por revascularizar a artéria renal esquerda, enquanto se perfundia a artéria renal direita com lactato de Ringer. A cirurgia e o período pós-operatório decorreram sem complicações. A progressão visceral da trombose aórtica justa-renal é um evento pouco frequente, em 3 a 15% dos casos, mas que obriga a alterações na abordagem cirúrgica, com necessidade de clampagem proximal da aorta abdominal e ao uso de estratégias adjuvantes para minimizar as consequências da hipoperfusão renal e visceral.

Hybrid surgery on thoracic aneurism rupture: an effective alternative in a case without distal neck

Resumo O tratamento endovascular dos aneurismas da aorta torácica descendente (AATD) está associado a baixas taxas de morbi-mortalidade e é atualmente a primeira linha de intervenção terapêutica.. Os endoleaks são uma complicação bem conhecida desta técnica, sendo consensual que a identificação de endoleak tipo I implica a sua correção celere. Apresentamos o caso de uma doente submetida a TEVAR para tratamento de AATD, com exclusão do aneurisma no controlo angiográfico final. A angioTC de controlo mostrou endoleak tipo Ib com crescimento do saco aneurismático pelo que foi proposto tratamento, que a doente recusou. Admitida posteriormente de urgência, em rotura do aneurisma, a doente foi submetida de imediato a debranching dos troncos viscerais, seguido de extensão distal do TEVAR. O tratamento híbrido dos aneurismas torácicos sem landing zone distal através do debranching dos troncos viscerais e de TEVAR é uma alternativa à cirurgia convencional e à cirurgia endovascular complexa que apresenta bons resultados em doentes com risco cirúrgico elevado e permite ainda tratar doentes em regime urgente uma vez que não dependem da manufatura de endoprótese fenestradas e/ou ramificadas.

Abstract Endovascular treatment of descending thoracic aortic aneurysms (DTAA) is associated with low rates of morbimortality and is currently the first line of therapeutic intervention. Endoleaks are a well-known complication of this technique, with the consensus that the identification of type I endoleak implies its prompt correction. We present the case of a patient who underwent TEVAR for the treatment of DTAA, with exclusion of the aneurysm in the control angiography. The control CTA showed type Ib endoleak with growth of the aneurysmal sac, so treatment was proposed which the patient refused. The patient was subsequently admitted urgently with rupture of the aneurysm and was immediately subjected to debranching of the visceral trunks, followed by distal TEVAR extension. The hybrid treatment of thoracic aneurysms without a distal landing zone through the debranching of the visceral trunks and TEVAR is an alternative to conventional surgery and complex endovascular surgery that presents good results in patients with high surgical risk and also allows to treat patients in an urgent regime since it does not depend on the manufacture of fenestrated and/or branched endoprostheses.

Turner Syndrome - an unusual cause for aortic dissection

Abstract Turner syndrome (TS) is a disorder of female development with cardinal features of short stature and congenital cardiovascular defects. Congenital or acquired cardiological problems occur commonly in TS, being potentially progressive and responsible for severe complications, such as aortic dissection in young women. Accordingly, we describe a case of type A aortic dissection occurring in a woman with TS, highlighting the need to prioritize investigation in those patients to avoid a catastrophic aortic scenario.

Resumo O Síndrome de Turner (TS) é uma doença genética feminina cujos sinais cardinais são a existência de baixa estatura e de defeitos congénitos a nível cardiovascular. Patologias congenitas ou adquiridas do foro cardiovascular ocorrem com frequência no TS, sendo potencialmente graves e responsáveis por doenças como a dissecção aórtica em mulheres jovens. Neste contexto, os autores descrevem um caso de dissecção aórtica tipo A numa mulher jovem com TS, destacando a necessidade de investigação adicional nestas doentes para evitar um cenário aórtico catastrófico.

“Everest-like” rupture abdominal aortic aneurism