Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Questões de liderança

O uso da ICPC nos registos clínicos em Medicina Geral e Familiar

Classificar motivos de consulta e procedimentos com a ICPC na prática clínica?

DPOC na população sob vigilância pela Rede Médicos Sentinela de 2007 a 2009

Objetivos: Quantificar as consultas relacionadas com DPOC dos utentes inscritos em Médicos Sentinela (MS) entre 2007 e 2009, avaliar os principais motivos de consulta relacionadas com DPOC e estimar a incidência da doença nessa população e caraterizar a terapêutica utilizada na DPOC pelos MS. Tipo de estudo: Coorte dinâmica. Local: Multicêntrico. População: Utentes com idade igual ou superior a 45 anos inscritos nas listas dos MS de 2007 a 2009. Métodos: Análise das consultas relacionadas com DPOC durante o período referido quanto à frequência e motivos de consulta e ao tratamento farmacológico instituído. Cálculo da taxa de incidência e extrapolação para a população portuguesa. Utilização dos testes qui-quadrado (comparação de proporções) e t-student (comparação de médias). Resultados: No conjunto dos três anos, a população sob observação na Rede Sentinela foi de 106.953 indivíduos. Foram notificadas 2.916 consultas relacionadas com DPOC (62,5% no sexo masculino), e 173 novos casos com idade igual ou superior a 45 anos (59,5% no sexo masculino), com média de idades de 66,9 anos, sem diferença significativa relativamente à idade entre os sexos. Calculou-se uma taxa de incidência média anual de 161,8/100.000 (IC 95%: 139,4-187,7/100.000), superior no sexo masculino. Os principais motivos de consulta notificados foram: renovação de medicação (61,9%), consultas de seguimento (22,9%) e exacerbação de sintomas (15,6%). Foi prescrita medicação em 87,3% das consultas, com predomínio de fármacos broncodilatadores de uso inalatório: anticolinérgicos (25,1%) e ß-adrenérgicos (20,3%). Conclusões: A frequência de consultas e taxa de incidência foram maiores no sexo masculino, estando o valor obtido desta última aquém do esperado, presumivelmente pelo subdiagnóstico da doença e pela exclusão dos doentes que não frequentam as consultas dos CSP. O padrão de prescrição foi concordante com as recomendações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Objectives: To determine the number of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)-related consultations among patients registered in the Portuguese Sentinel Practice Network (PSPN) between 2007 and 2009, to calculate the reasons for visits related to COPD, to estimate the incidence of COPD, and to characterize COPD-related therapy. Study design: Dynamic cohort. Setting: Muticentric. Participants: Patients = 45 years old from the lists of general practitioners in the PSPN between 2007 and 2009. Methods: A study of COPD-related consultations over a three-year period, reporting the frequency, the reasons for consultation and treatments was conducted. The estimated incidence rate of COPD was calculated and extrapolated to the Portuguese population. The chi-square test to compare proportions and the t-student test for comparison of means were used. Results: During the study period, the population under observation was 106,953 individuals and 2,916 consultations related to COPD were reported. Of these, 62.5% were for males. New cases of COPD were reported in 173 persons = 45 years old, of which 59.5% were males, with a median age of 66.9 years,. No significant age difference was found between genders. We calculated an annual incidence rate of 161.8/100,000 (95% CI: 139.4-187.7), higher in men. The reasons for consulting were renewal of prescriptions (61.9%), follow-up appointments (22.9%) and exacerbation of symptoms (15.6%). Medication was prescribed in 87.3% of consultations, mainly for inhaled bronchodilators, including anti-cholinergic drugs (25.1%) and ß adrenergic agonists (20.3%). Conclusions: There were more COPD-related visits and a higher incidence rate of COPD for men, though the value observed was lower than expected. This was probably due to under-diagnosis or to the fact that patients who do not attend Primary Health Care clinics were excluded. The prescription pattern found was consistent with the recommendations of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Estudo de seguimento de utentes após realização de um eletrocardiograma em Medicina Geral e Familiar

Introdução: O eletrocardiograma (ECG) é um exame do quotidiano em Medicina Geral e Familiar (MGF), usado no estudo e seguimento de doenças relacionadas com o coração. Objetivo: Caracterizar a alteração clínica a médio prazo no seguimento dos utentes a quem foi realizado um ECG na consulta de MGF. Métodos: Estudo observacional longitudinal prospetivo dos ECG requisitados e realizados no Centro de Saúde de S. João, Porto, desde 01/03/2007 até 28/02/2009. Na requisição foi preenchido um protocolo que incluía o motivo para o pedido, a sintomatologia dos doentes, os seus antecedentes clínicos, e registado o resultado da leitura. Seis meses após, os processos clínicos foram avaliados para verificar a alteração à orientação clínica previamente definida para o utente. Usou-se um modelo de regressão logística multinominal para descrever a associação entre a alteração ao seguimento dos doentes e o motivo para a requisição dos exames e o seu resultado, classificado segundo o Novacode. Resultados: Foram avaliados 870 ECG de 817 utentes, 56,4% do sexo feminino, com uma mediana de idades de 57 anos. O principal motivo para a requisição dos ECG foi a presença de sintomatologia na consulta (48,5%). 54,5% foram normais e 9,7% apresentaram alterações major. Em 67,9% (IC95%:64,8-70,0%) mantiveram-se os cuidados previamente instituídos. A taxa de referenciação aos cuidados hospitalares foi de 5,7% (IC95%:4,8-7,5%). Na análise multivariada, a decisão na orientação dos utentes foi significativamente influenciada pelos resultados dos ECG, nos utentes em que o ECG é requisitado para seguimento de doença previamente diagnosticada mas não nos que apresentam sintomas na consulta. Conclusão: A maioria dos utentes que realizam um ECG na consulta de MGF mantém inalterados os cuidados instituídos previamente à requisição do exame, verificando-se uma maior utilidade nos casos de seguimento de fatores de risco cardiovasculares e de doença cardíaca prévia perante a existência de alterações eletrocardiográficas.

Background: Electrocardiography (ECG) is commonly used in primary care to study and follow patients with cardiovascular diseases. Aim: The purpose of this study was to assess changes in patient care after performance of an ECG during a primary care office visit. Methods: A prospective observational study was conducted at S. João Health Center, Oporto of all patients for whom an ECG was requested at primary care office visits over a two-year period, from 1/03/2007. Each time an ECG was requested, doctors recorded the reason for the test, the patients symptoms, and past medical history. Electrocardiograms were saved for later analysis. Clinical files were hand searched six months after the ECG to assess changes in patient care. A multinomial logistic regression model was used to test associations between results of the ECG, classified by Novacode, and the indications for the test. Results: We studied 870 ECG, from 817 patients (56,4% females) with a median age of 57 years. The main reason for requesting an ECG was the presence of symptoms (48,5%). Analysis of the results of the ECG showed that 54,5% were interpreted as normal, 35,9% had minor abnormalities, and 9,7% showed major abnormalities. Care of the patient remained unchanged after 67,9% of tests (CI95%: 64,8-70,0%), and referral for hospital care occurred after 5,7% (CI95%: 4,8-7,5%). In multivariate analysis, the decision to change patient care was significantly influenced by ECG results in patients in whom the test was requested for follow-up of known cardiovascular disease but not for those who reported symptoms at office visit. Conclusion: The ECG does not change the care of most patients who have the test done at an office visit. The greatest utility of the test was seen among patients with known cardiovascular risk factors or a past history of cardiovascular disease.

Efetividade da vacina antigripal na época 2010-2011 em Portugal: resultados do projeto EuroEVA

Objetivos: O estudo EuroEVA (Efetividade da vacina antrigripal na Europa) teve como objetivos estimar a efetividade da vacina antigripal sazonal 2010-2011 na população geral e nos indivíduos com 65 ou mais anos de idade. Tipo de estudo: Estudo observacional do tipo caso-controlo e método screening Local: Portugal Continental População: População portuguesa residente e não institucionalizada sem contra-indicação para a toma da vacina antigripal Métodos: Foram utilizados dois delineamentos de estudo para estimar a efetividade da vacina (EV): caso-controlo e o método screening. No delineamento caso-controlo, os casos de síndroma gripal (SG) com confirmação laboratorial para o vírus da gripe foram comparados com os casos de SG negativos para o vírus da gripe. A EV foi estimada por 1-odds ratio de estar vacinado nos casos versus controlos, ajustada para efeitos de confundimento por regressão logística. No método screening, a cobertura da vacina antigripal nos casos SG positivo foi comparada com a cobertura estimada na população geral. A EV foi estimada por intermédio da fórmula de Orenstein e ajustada para confundimento pelo método de Farrington. Resultados: Os resultados indicam que a EV da vacina contra a gripe na época 2010-11 foi de 79% (IC95%, 43% a 94%) no delineamento caso-controlo e de 70% (IC95%, 32% a 87%) pelo método screening. Após ajustamento, a EV decresceu, respetivamente, para 58% (IC95%, -61% a 89%) e 64% (IC95%, 17% a 84%). Conclusões: As estimativas da EV antigripal obtidas pelos dois métodos foram muito semelhantes e encontram-se entre os valores da EV publicados para a época 2010-11. Os dados recolhidos neste estudo não permitiram obter estimativas da EV específicas para os indivíduos dos grupos alvo da vacinação antigripal. Este facto vem reforçar a necessidade da realização de estudos multicêntricos com protocolo comum, como é o caso do I-MOVE Monitoring influenza vaccine efectiveness during influenza seasons and pandemics in the European Union.

Objective: The objectives the EuroEVA study (Influenza vaccine effectiveness in Europe) were to estimate the effectiveness of the seasonal influenza vaccine (VE) in 2010-2011 in the general population and among individuals 65 years of age and older. Study type: An observational study using the case-control and screening methods Local: Continental Portugal Population: The Portuguese population with no contraindications for influenza vaccination Methods: Two study designs were used to estimate Vaccine Effectiveness (VE): the case-control test-negative design and the screening method. In the test-negative design, influenza-like illness cases (ILI) with laboratory confirmation of infection by the influenza virus were compared with the influenza-like illness cases negative for infection by the influenza virus. The influenza VE was estimated as 1 minus the odds ratio of being vaccinated among the cases versus the controls and adjusted for confounding by logistic regression. In the screening method, the influenza vaccine coverage of the ILI positive cases was compared with coverage estimated in the general population. The influenza VE was estimated using the Orenstein formula and adjusted for confounding by the Farrington method. Results: The results show that the effectiveness of the influenza vaccine in 2010-2011 was 79% (CI95% 43-94) using the test-negative design and 70% (95%CI 32%-87%) using the screening method. After adjusting for confounders, the VE decreased respectively to 58% (95%CI -61%-89%) and 64% (95%CI 17%-84%). Conclusions: The estimates of the influenza vaccine effectiveness obtained by the two methods were similar and are within the values published in other studies conducted during the 2010-2011 season. The present study was unable to estimate the VE in the target groups for influenza vaccination. These results strengthen the need for international multicentre studies with a common protocol such as I-MOVE (Monitoring influenza vaccine efectiveness during influenza seasons and pandemics in the European Union).

**Manobra de Epley na vertigem posicional paroxística benigna: resolver a uma velocidade vertiginosa**

Objectivo: O objectivo deste trabalho consiste em rever a evidência sobre a efectividade e a segurança da manobra de Epley (ME) no tratamento da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) posterior. Fontes de dados: Medline, sítios de medicina baseada na evidência, Índex de Revistas Médicas Portuguesas e referências bibliográficas dos artigos seleccionados. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), publicados entre Janeiro/2000 e Junho/2011, utilizando os termos MeSH: benign paroxysmal positional vertigo e therapy. Foi utilizada a Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação. Resultados: A American Academy of Neurology documenta que a ME é efectiva e segura, pelo que deve ser opção para qualquer doente com VPPB posterior. A American Academy of Otolaryngology recomenda que a ME seja usada como primeira linha na VPPB. A meta-análise da Cochrane (nivel de evidência 1) objectivou uma efectividade da ME superior comparativamente às manobras-placebo e ausência de tratamento, quer a nível de sintomas (OR = 4,42) quer a nível de negatividade do teste de Dix-Hallpike (DH) (OR= 6,40). A meta-análise de Prim-Espada verificou que os pacientes submetidos à ME foram mais bem sucedidos na resolução dos sintomas (OR = 6,52) (nível de evidência 2). A revisão de Helminski revelou uma taxa de negatividade do teste de DH superior entre os grupos intervencionados (67 - 93%) comparativamente aos grupos controlo (10 - 38%) (nível de evidência 3). Não foram registados efeitos laterais sérios (nível de evidência 1). Conclusões: A evidência revela a ME é efectiva e segura no tratamento da VPPB a curto prazo (SOR A). A ME tem um grande valor para o Médico de Família que assim poderá resolver esta vertigem, sem efeitos laterais importantes, sem grandes custos adicionais e a uma velocidade quase vertiginosa.

Goal: The objective of this study is to review the evidence on the efficacy and safety of the Epley maneuver (EM) in the treatment of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Data sources: Medline, evidence-based medicine websites, the Index of Portuguese Medical Journals, and references of selected articles. Review methods: Guidelines, systematic reviews, meta-analyses and randomized controlled trials using the MeSH terms benign paroxysmal positional vertigo and therapy. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) was used for the assignment of levels of evidence and the strength of recommendations. Results: The American Academy of Neurology reports that the EM is effective and safe and is a treatment option for any patient with posterior BPPV. The American Academy of Otolaryngology recommends that the EM be used as first line treatment for BPPV. A Cochrane meta-analysis (level of evidence 1) found the EM better than placebo treatment and no treatment for symptoms (OR = 4.42) and for producing a negative Dix-Hallpike (DH) test (OR = 6.40). The meta-analysis by Prim-Espada found that patients undergoing the EM had better resolution of symptoms (OR = 6.52) (level of evidence 2). Helminskis systematic review found a higher rate of negative DH tests in the treated groups (67 - 93%) compared to control groups (10 - 38%) (level of evidence 3). Serious side effects were not reported (level of evidence 1). Conclusions: The evidence reveals that the EM is effective and safe in the treatment of BPPV in the short term (SOR A). The EM is of great value to the General Practitioner in the rapid resolution of posterior BPPV without major side effects and without great costs.

«Recuso-me a ir para aquela escola»: Um caso clínico de bullying

Introdução: A violência escolar é um problema de Saúde Pública com graves consequências individuais e sociais. A apresentação deste caso tem como objectivo alertar os médicos de família para a alta prevalência de bullying e realçar a importância da sua actuação na prevenção, no diagnóstico, no tratamento das possíveis repercussões e na orientação da família. Descrição do caso: Adolescente de 15 anos, pertencente a uma família nuclear na fase V do ciclo de Duvall. Após várias consultas no ano de 2010, recorreu à consulta aberta da sua médica de família, apresentando queixas de agressão por parte dos colegas da escola. Referiu, ainda, insónia, irritabilidade, falta de apetite e recusa escolar. Os funcionários da escola não se mostraram sensibilizados. O director de turma sinalizou o caso à comissão de protecção de crianças e jovens (CPCJ) por abandono escolar, não aceitando a justificação das faltas pela médica de família, nem a iniciativa da família em procurar outra escola para o inscrever. O caso foi discutido entre a médica de família e o responsável da CPCJ, tendo sido concluído que a sinalização foi indevida. Após a integração numa nova escola, o adolescente começou a revelar sofrimento emocional com risco de auto e hetero-agressão, sendo referenciado a pedopsiquiatria de urgência. Este adolescente revelou sintomatologia depressiva reactiva a violência escolar - bullying. Comentário: A orientação de um caso de bullying envolve o esforço de uma equipa multidisciplinar. O médico de família está numa posição privilegiada para identificar situações de risco, aconselhar as famílias e rastrear comorbilidades psiquiátricas. Assim, o médico de família deve questionar a ocorrência de bullying quando existem sintomas psicossomáticos sem explicação, problemas na escola, comportamentos disruptivos ou evidência de pensamentos de suicídio. A ênfase deve ser colocada na prevenção primária, devendo treinar-se o desenvolvimento de habilidades sociais.

Introduction: School violence is a public health problem with serious individual and social consequences. This case report aims to alert family doctors to the high prevalence of bullying and to emphasize the importance of their involvement in the prevention, diagnosis, and treatment of the possible consequences of bullying. Case description: A 15 year old male patient visited his family doctor and complained of aggression by his classmates. He also complained of insomnia, irritability, poor appetite and school refusal. School officials were not aware of the problem. The school principal reported the case to the child protection services but did not accept the family doctors justification for school absences or the familys request to transfer the boy to another school. The case was discussed by the family doctor and the head of child protection services. They decided that the adolescent should be enrolled in another school. After integration in the new school, he began to reveal emotional maladjustment with aggressive behaviour against himself and others. He was referred to child psychiatry emergency services. The adolescent revealed depressive symptoms related to school violence. Comment: The management of bullying requires a multidisciplinary team. The family doctor is uniquely placed to identify risks, advise families, and follow psychiatric co-morbidity. The family doctor should consider bullying when there are unexplained psychosomatic symptoms, school problems, disruptive behaviors or suicidal thoughts. The emphasis should be placed on primary prevention. Family doctors should improve and develop their skills related to the management of bullying.

Novas orientações da Direção-Geral de Saúde para a diabetes gestacional: uma apreciação crítica

As novas orientações técnicas da Direção-Geral de Saúde (DGS) para a diabetes gestacional (DG) alteram os procedimentos ligados ao rastreio, acompanhamento e terapêutica desta patologia. Discute-se a base científica das referidas normas e as suas implicações nos ganhos em saúde, custos, recursos de saúde e impacto na nova população de grávidas afetadas. O diagnóstico de DG baseado numa glicemia em jejum superior a 92 mg/dL na primeira consulta da gravidez não se encontra suportado por nenhuma das referências citadas na norma da DGS. O diagnóstico de DG utilizando os novos valores limiares na determinação da prova de tolerância à glicose realizada entre as 24 e as 28 semanas de gestação multiplica cerca de dez vezes a prevalência de diabetes gestacional, aumentando a necessidade de recursos de saúde para o seu acompanhamento. Encontra-se estabelecido por meta-análises que o rastreio universal de grávidas não tem vantagens em relação ao rastreio seletivo a grávidas com fatores de risco. Os estudos de custo-benefício são favoráveis ao rastreio seletivo comparativamente ao rastreio universal (grau de recomendação B e nível de evidência 3A). Não se encontra estabelecido que a intervenção terapêutica sobre estas novas gravidezes patológicas seja capaz de evitar a morbilidade perinatal prevista pelo estudo HAPO e não foram estudados os efeitos adversos que esta terapêutica possa originar. Será prudente suspender esta norma e regressar ao modelo anterior de rastreio e diagnóstico de DG até que evidência robusta recomende a sua modificação.

The new guidelines from the Portuguese Directorate General of Health (DGH) for gestational diabetes (GD) recommend changes in the screening, treatment and follow-up of GD. We discuss the scientific basis for these guidelines and their potential implications for improvements in health, costs, the use of health service resources and their potential impact on the newly diagnosed population of pregnant women. No references cited by the DGH support the diagnosis of GD based on fasting plasma glucose levels above 92 mg/dL at the first prenatal appointment. Using the new cutoff point for the diagnosis of GD for an oral glucose tolerance test performed between 24 and 28 weeks pregnancy results in a tenfold increase in the prevalence of GD, leading to increased allocation of health services resources for management and follow up. A review of the literature reveals no benefit from universal prenatal screening as opposed to selective screening of pregnant women with known risk factors (grade of Recommendation B and level of evidence 3A). Cost-effectiveness studies also favour selective screening over universal screening. Treatment of women newly diagnosed with GD has not shown a reduction in perinatal morbidity, as predicted by the HAPO study. Potential adverse effects of this approach have not been assessed. It would probably be wise to keep the new guideline on hold and return to the previous protocol of GD screening until more robust evidence supports changes.

Anotações, codificações e registos na consulta de Medicina Geral e Familiar

Rastreio do Cancro Colo-rectal: colonoscopia versus pesquisa de sangue oculto nas fezes

Diabetes tipo 2 insulinotratada: associação com metformina ou monoterapia?

Profilaxia da enxaqueca: opiniões, motivos e expetativas dos doentes

Aspirina como quimioprevenção do cancro?