Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Certificados e outros comprovativos: uma missão do Serviço Nacional de Saúde?

Prevenção quaternária: a propósito de um desenho

A new approach to medical error and adverse outcomes: a persistent need for a change in the culture in Portugal

Toothbrushing in school and dental caries: a cohort study

Objectivos: Com este trabalho pretendeu-se avaliar a protecção conferida pela escovagem de dentes na escola na redução das cáries dentárias na infância. Tipo de estudo: Coorte histórico Local: Escolas públicas de Ovar, Portugal. População: Crianças residentes no concelho de Ovar a frequentar o ensino pré-escolar público. Métodos: A partir da informação disponível das avaliações de saúde oral efectuadas no âmbito do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral foram estudadas 62 crianças de 4 anos de idade divididas em dois grupos: crianças que realizaram escovagem de dentes na escola durante 21 meses e crianças que não realizaram escovagem de dentes na escola no mesmo período. Ao fim de 29 meses de seguimento, comparou-se entre os dois grupos: o número de novas cáries, o índice de dentes cariados, perdidos e obturados nos dentes deciduais (cpod) e o índice de dentes cariados, perdidos e obturados nos dentes definitivos (CPOD). Resultados: O risco de cárie dentária foi, ao fim de 29 meses, de 50,0% no grupo de crianças que realizaram escovagem de dentes e de 62,5% no grupo de crianças que não efectuou escovagem de dentes na escola, correspondendo a um risco relativo de 0,75 (IC 95%: 0,42-1,33). O índice de cpod no grupo que efectuou escovagem de dentes foi 1,27 (IC 95%: 0,69-1,94) e no grupo que não efectuou escovagem foi 2,28 (IC 95%: 1,39-3,19), p = 0,078. O índice CPOD no grupo que efectuou escovagem foi 0,37 (IC 95%: 0,08-0,71) e no grupo que não efectuou escovagem foi 0,63 (IC 95%: 0,29 - 1,03), p = 0,315. Conclusões: Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre escovagem de dentes na escola e redução do risco de cárie dentária, embora para tal possa ter contribuído o reduzido tamanho do grupo de estudo.

Objectives: This study evaluated the role of tooth-brushing in school in reducing dental caries in childhood. Study design: Historical cohort study Setting: Public schools in Ovar, Portugal Participants: Four year old children enrolled in public schools in Ovar Methods: 62 children were divided into two groups. The first group consisted of children who brushed their teeth in school during the 21-month study period. The comparison group consisted of children who did not brush teeth at school during the same period. Data were obtained from oral health assessments conducted as part of the National Oral Health Promotion Program. We compared the number of new cavities, decayed, missing and filled deciduous teeth (dmft) and decayed, missing and filled permanent teeth (DMFT) between the two groups, after 29 months of follow-up. Results: The risk of dental caries after 29 months was 50,0% for children who brushed their teeth at school and 62,5% for children who did not brush their teeth at school. The relative risk was 0,75 (95% CI: 0,42 to 1,33). The dmft score for children who brushed their teeth was 1,27 (95% CI: 0,69 to 1,94) and 2,28 (95% CI: 1,39 to 3,19) for those who did not brush (p = 0,078). The DMFT score was 0,37 (95% CI: 0,08 to 0,71) for children who their brushed teeth and 0,63 (95% CI: 0,29 - 1,03) for those who did not brush (p = 0,315). Discussion: No statistically significant association was found between tooth-brushing in school and reduction in the risk of dental caries, possibly because of the small sample size size.

Obesity in children in Portugal: a cross-sectional study

Objectivos: Determinar a prevalência de sobrepeso/obesidade em alunos do ensino primário e verificar se existe correlação entre índice de massa corporal (IMC), percentagem de massa gorda (PMG), género e idade, assim como entre o IMC dos pais e dos filhos. Tipo de estudo: Estudo observacional transversal, descritivo e analítico. Local: Quatro escolas básicas do Lumiar. População: Alunos inscritos em quatro escolas básicas do Lumiar, no ano lectivo de 2009/2010. Métodos: Determinação do IMC e PMG (método de bioimpedância eléctrica) de 623 alunos do ensino básico da área do Lumiar entre Agosto de 2009 e Novembro de 2010. Amostra estratificada proporcional de um universo de 862 crianças [intervalo de confiança (IC) 95%, margem de erro 2% e proporção de 36%]. Calculou-se o IMC segundo a fórmula peso/altura² (kg/m²). Utilizaram-se os percentis de PMG de McCarthy. Definiu-se sobrepeso/obesidade se percentis de IMC ou PMG = percentil 85. Dados submetidos a estudo estatístico no programa SPSS16 for Windows®. Resultados: Das crianças avaliadas, 51,7% eram raparigas. A mediana etária foi de 8 anos [6-12 anos]. A prevalência de sobrepeso/obesidade atendendo aos percentis de IMC foi de 28,4% (em estudo de 2005: 36%) e de 30,3% atendendo aos percentis de PMG. A prevalência foi semelhante em ambos os géneros, tanto na avaliação pelos percentis de IMC como de PMG. A idade teve correlação positiva com o IMC e PMG. Existe uma correlação positiva forte entre o IMC e a PMG (correlação 0,893, p < 0,001). Conclusões: Verificou-se uma prevalência de sobrepeso/obesidade inferior à descrita na literatura científica, embora ainda elevada. A PMG poderá ser um parâmetro útil a aplicar na abordagem da obesidade infantil.

Objectives: To determine the prevalence of overweight and obesity among elementary school students in Lumiar, Portugal, to assess the associations between body mass index (BMI), percentage of body fat (PMG), and age and gender, and to test the association between the BMI of parents and their children. Type of study: Cross-sectional study. Setting: Four elementary schools in Lumiar, Portugal. Population: Students enrolled in four elementary schools of Lumiar, in 2009-2010. Methods: We measured the weight, percentage of body fat (by the electrical bio-impedance method) and height of 623 students between August of 2009 and November of 2010. A stratified sample was drawn from the total population of 862 children to provide and estimate with a 95% confidence interval (CI), a 2% error margin and a 36% proportion. BMI was calculated using the formula weight/height² (kg/m²). We used McCarthys body fat percentiles. Overweight was defines as a BMI or PMG percentile = 85th percentile. The SPSS 16 program for Windows® was used for statistical analysis. Results: In the study sample, 51.7% were female with a median age of 8 years [range 6-12 years]. The prevalence of overweigh was 28.4% for BMI and 30.3% for PMG. The findings were significantly lower than the findings in this population in 2005. Age was positively correlated with BMI and PMG. The prevalence of overweight was similar in both genders, using BMI and PMG percentiles. There was a strong positive correlation between BMI and PMG (correlation 0,893, p < 0,001). Conclusions: The prevalence over overweight and obesity was lower in this population than that reported in the literature. PMG identified more overweight and obese children than BMI. It may be a useful in the study of childhood obesity.

Treatment of molluscum contagiosum in children: an evidence-based review

Introdução: O molusco contagioso é uma doença infecciosa viral cutânea frequente em crianças, ocorrendo tipicamente entre os 2 e os 5 anos de idade. Na maioria dos casos a doença é autolimitada e resolve entre 6 meses a 2 anos, mas nalguns casos persiste por 5 anos. A intervenção terapêutica pretende aliviar a sintomatologia, controlar a disseminação das lesões, prevenir o aparecimento de cicatrizes ou infecções bacterianas secundárias, e pode ainda ser utilizada por motivos cosméticos e sociais. Objectivo: Determinar a evidência existente sobre a eficácia terapêutica e os eventuais efeitos adversos das intervenções terapêuticas no molusco contagioso na idade pediátrica, em crianças imunocompetentes. Fontes de dados: Bases de dados Medline, Cochrane Library, Dynamed, National Guideline Clearinghouse e Evidence Based Medicine Guidelines. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS), metanálises (MA) e ensaios clínicos aleatorizados (ECA), publicados entre Janeiro de 2001 e Setembro de 2011, em português, inglês, francês e espanhol, com limite de idade =18 anos, utilizando o termo MeSH molluscum contagiosum. Foram critérios de exclusão na selecção dos artigos o molusco contagioso de transmissão sexual e em crianças imunodeprimidas. Para avaliar o nível de evidência foi utilizada a escala SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) da American Family Physician. Resultados: Foram encontrados 22 artigos, tendo sido seleccionados duas normas de orientação clínica, uma revisão sistemática, um sumário da Dynamed e um ensaio clínico aleatorizado. Há evidência da eficácia com reduzidos efeitos adversos para a terapêutica tópica com extracto de folha mirtilo-limão ou com curetagem (força de recomendação B). Relativamente às terapêuticas tópicas com peróxido de benzoílo, imiquimod e cantaridina, a sua evidência é menor, bem como com a terapêutica sistémica com cimetidina e a destrutiva física com crioterapia (força de recomendação C). As restantes terapêuticas estudadas não apresentam evidência de eficácia suficiente para se emitir recomendação. Conclusões: Os resultados obtidos apresentam evidência limitada para a recomendação de intervenção terapêutica no molusco contagioso na idade pediátrica. São necessários mais estudos bem desenhados, prospectivos, sobre as diferentes opções terapêuticas versus placebo ou versus atitude expectante. Na ausência de evidência robusta sobre a eficácia e segurança dos tratamentos, deve ser considerada a atitude expectante.

Introduction: Molluscum contagiosum is a viral skin infection most frequently encountered in children between the ages of 2 and 5 years. In most cases the disease is self-limiting and resolves within 6 months to 2 years, but it may persist for up to 5 years. Treatment is given to relieve symptoms, to control the spread of lesions, to prevent scarring and secondary infection, and for cosmetic and social reasons. Aim: To assess the evidence for the efficacy and adverse events of treatments for molluscum contagiosum in immunocompetent children. Data sources: Medline, Cochrane Library, Dynamed, National Guideline Clearinghouse and evidence based medicine guidelines. Review methods: We performed a survey of clinical guidelines, systematic reviews, meta-analysis and clinical trials of treatment of molluscum contagiosum, published between January 2001 and September 2011, in Portuguese, English, French and Spanish, for children aged 18 years old or younger, using the MeSH term molluscum contagiosum. Exclusion criteria: sexually transmitted molluscum contagiosum and immunocompromised children. The SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) scale of the American Family Physician was used to grade the evidence. Results: Twenty-two studies were found. We selected two guidelines, one systematic review, one Dynamed summary and one randomized clinical trial for this review. There is evidence of efficacy with few adverse effects for topical treatment with Australian lemon myrtle oil or for curettage of lesions (strength of recommendation B). For topical treatments with benzoyl peroxide, imiquimod and cantharidin, the evidence is weaker, as well as for systemic treatment with cimetidine and physical destruction of the lesions with cryotherapy (strength of recommendation C). No other evidence-based recommendations can be given for other treatments assessed. Conclusions: There is limited evidence to recommend treatment of molluscum contagiosum in children. Additional well-designed, prospective studies are needed on therapeutic options compared to placebo or watchful waiting. Without good evidence for the efficacy and safety of treatment, watchful waiting must be considered.

Just one more thing, doctor…

Introdução: Um dos desafios da consulta de Medicina Geral e Familiar é a gestão da imprevisibilidade. Este caso apresenta a integração da história clínica e do exame neurológico que se desencadeou a partir de um já agora, no final de uma consulta. Descrição do caso: Mulher de 60 anos, grande utilizadora dos cuidados de saúde primários, com antecedentes de fibromialgia, compareceu a consulta programada de saúde de adultos para apresentar os resultados de exames auxiliares de diagnóstico que o seu médico de família tinha solicitado em consulta anterior. Concluída a consulta, acrescentou que o marido vinha sugerindo que ela não se encontrava bem. Referiu alterações de memória e episódios frequentes de desequilíbrio, com quedas subsequentes e também agravamento da sua cefaleia de tensão. Do exame neurológico, realça-se a perda sensorial assimétrica e de predomínio distal, desequilíbrio na marcha, prova de Webber com lateralização para a direita, reflexos osteotendinosos aquilianos diminuídos bilateralmente e prova de Romberg com discreta queda para trás. O estudo analítico revelou valores de vitamina B12 no limite inferior da normalidade associado a aumento da homocisteína plasmática. Iniciou reposição de vitamina B12, com reversão parcial das alterações da sensibilidade após cinco meses. Nove meses depois, apresentava reversão completa das alterações da sensibilidade, melhoria do humor e da memória e diminuição dos episódios de quedas. A endoscopia digestiva alta revelou gastrite atrófica, tendo indicação para manter terapêutica de reposição de vitamina B12 indefinidamente. Comentário: Valores de vitamina B12 no limite inferior da normalidade podem cursar com alterações neurológicas que melhoram com a terapia de reposição. Um simples «já agora», no final da consulta, foi a chave para a abordagem diagnóstica e terapêutica subsequente que permitiu a prevenção de complicações irreversíveis, bem como a melhoria da qualidade de vida da utente.

Introduction: One of the challenges family doctors face is the management of the unexpected. This case report describes the consequences of listening to a comment of just one more thing, doctor... Case description: A sixty year-old woman with a history of fibromyalgia, who was a frequent attender in a primary health care clinic, visited her family doctor to present the results of diagnostic tests that had been requested at the previous visit. At the end of the consultation, the patient added that her husband had commented that she was not well and she reported memory loss, frequent episodes of losing her balance and falling, and more tension headaches. Neurological examination revealed asymmetric distal sensory loss, unsteady gait, a Weber test lateralizing sound to the right, diminished bilateral ankle reflexes and a Romberg test that was positive with a slight backward sway. Laboratory tests revealed vitamin B12 at the lower limit of the normal range and increased plasma homocysteine. Cobalamin replacement was initiated with partial remission of the sensory abnormalities after five months of therapy. Nine months later, the sensory changes returned to normal, with improved mood and memory and a decreased number of falls. Upper gastrointestinal endoscopy revealed atrophic gastritis, which indicated that lifelong treatment with cobalamin would be necessary. Comment: Patients with low-normal serum cobalamin may present with neurological abnormalities that respond to replacement therapy. An appropriate response to the simple comment of one more thing, doctor was the key to diagnosis and therapy that prevented irreversible complications and improved the patients quality of life.

Atypical Presentation of Lung Cancer in a Young Patient

O cancro do pulmão é a principal causa de morte por cancro nos homens. O diagnóstico pode ser tardio se a primeira apresentação for através de lesões atípicas. Nódulos subcutâneos do couro cabeludo podem representar metástases de diferentes tumores. O carcinoma epidermóide do pulmão, embora raro, deve ser considerado quando essas lesões são encontradas. No caso apresentado, a evolução das lesões e a idade jovem do paciente sugeriram uma abordagem eficaz que levaou ao diagnóstico.

Lung cancer is the leading cause of death from cancer in men. The diagnosis may be delayed if atypical lesions are the first presentation. Subcutaneous nodules of the scalp may represent metastasis from various tumors. Small cell cancer of the lung, though rare, might be considered when lesions are found. In the case presented here, the evolution of the lesions and the young age of the patient suggested an effective approach that led to the diagnosis.

Palliative care in primary care: the challenge for the 21st century

O acentuado envelhecimento populacional que se tem vindo a registar em Portugal coloca desafios ao nível dos cuidados no fim de vida, com reflexo nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e nos médicos de família. Com o advento dos Cuidados Paliativos como área de especialização, foi-se progressivamente adquirindo consciência que o envolvimento dos médicos de família e dos CSP é fundamental para que todos os doentes possam beneficiar deste tipo de cuidados. Existe evidência sólida que este factor é importante para possibilitar a morte no domicílio, o local preferido para a maioria dos europeus, incluindo portugueses. Portugal apresenta uma das mais destacadas taxas de morte em meio hospitalar a nível europeu, reflexo provável, também, do investimento escasso na capacitação dos CSP para o final de vida. A criação do Plano Nacional dos Cuidados Paliativos e da Rede Nacional de Cuidados Continuados (da qual muitos médicos de família já fazem parte), a publicação da Lei de Bases dos Cuidados Paliativos de 5 de Setembro de 2012 e o incentivo às visitas domiciliárias são exemplos de medidas recentes de importância relevante. Porém, existem ainda muitas barreiras por ultrapassar para que cada vez mais médicos de família possam desenvolver cuidados paliativos generalistas com qualidade. Áreas como a formação, a disponibilização de recursos e a articulação com serviços especializados devem ser alvos prioritários. Estando ainda muito longe do padrão de outros países e de se poder oferecer qualidade no final de vida à maioria dos nossos doentes, é um imperativo ético a priorização dos Cuidados Paliativos na agenda da Medicina Geral e Familiar e em cada um de nós.

The aging of the Portuguese population poses challenges in end-of-life care for primary care and family physicians. The development of palliative care as an autonomous discipline has led to an understanding that the involvement of primary care and family physicians is essential for the global provision of care. There is evidence that this is an important factor in allowing patients to die at home. This is the preferred place of death for most Europeans, including the Portuguese. Portugal has one of the highest hospital death rates in Europe, possibly reflecting a lack of investment in training primary care physicians for end-of-life care. The creation of the National Plan for Palliative Care, the passage of the Palliative Care Law in Portugal, the creation of the National Network for Continuous Care (in which many family physicians are already taking part), and the provision of incentives for home visits are examples of recent important measures. However, there are still many barriers to overcome to help family physicians improve the quality of palliative care given by generalists. Areas such as training, the availability of resources, and coordination with specialist palliative care should be targeted for improvement. We are still far from the standards set by other European countries in our ability to offer good end-of-life care to our patients. It is ethically imperative to make palliative care a priority on the General Practice agenda in Portugal.

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