Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Os indicadores de saúde e a contratualização

The power of feedback: the importance of feedback in clinical practice and teaching in family medicine

Prescribing patterns for hypertension in the Portuguese sentinel practice network: 12 years after

Objectivos: Determinar o perfil terapêutico da hipertensão arterial na Rede de Médicos Sentinela e comparar os resultados obtidos, 12 anos após a realização do primeiro estudo. Tipo de estudo: Estudo transversal. Local: Rede de Médicos Sentinela de Portugal. População: Doentes hipertensos com mais de 18 anos das listas dos médicos sentinela que se deslocaram à consulta entre 7 de Junho de 2010 e 31 de Dezembro de 2010. Métodos: Os médicos sentinela participantes recolheram informação dos doentes hipertensos, informação essa que contemplou a caracterização sociodemográfica, a caracterização da patologia (data de diagnóstico, forma de hipertensão, danos em órgão-alvo e morbilidade associada) e a caracterização da terapêutica instituída. Resultados: Foram incluídos 616 hipertensos no estudo. Comparativamente ao primeiro estudo (1998), verificou-se um ligeiro aumento da idade média dos participantes (62,0 anos em 1998 vs 64,3 anos em 2010), mantendo-se o predomínio do sexo feminino. A duração média da hipertensão desde o momento do diagnóstico aumentou significativamente (p < 0,0001). Aproximadamente metade dos hipertensos apresentou danos em órgãos-alvos em ambos os momentos, sendo a doença cardíaca o dano mais frequente. As patologias associadas mais frequentes foram a dislipidemia, a hiperuricemia e a diabetes. De 1998 para 2010, a proporção de doentes em monoterapia diminuiu (47,6% vs 30,3%), sendo os inibidores da enzima da conversão da angiotensina a classe terapêutica mais frequentemente prescrita em monoterapia nos dois momentos. Em 1998, o padrão de tratamento mais frequentemente prescrito foram inibidores da enzima da conversão da angiotensina em monoterapia (24,3%) e em 2010 foi a associação de antagonistas dos receptores da angiotensina + diuréticos tiazídicos (15,4%). Conclusões: Os fármacos que actuam no eixo renina-angiotensina-aldosterona foram, neste estudo, os mais frequentemente prescritos em ambos os momentos, tanto em monoterapia como em politerapia. O número de anti-hipertensores prescritos diferiu entre os dois momentos de acordo com a existência e tipo de comorbilidade.

Objectives: To determine the treatment profile of hypertension in the Portuguese sentinel practice network and compare the results 12 years after an initial study. Study design: Cross-sectional study Setting: Portuguese sentinel practice network Participants: Hypertensive patients over 18 years of age on the lists of general practitioners in the sentinel practice network who attended a consultation with their physician between June 7, 2010 and December 31, 2010. Results: In 2010, 616 hypertensive patients were included in the study. Between the two periods (1998 and 2010) there was a slight increase in the average age of the participants (62.0 years in 1998 and 64.3 years in 2010), with a higher proportion of female patients in both periods. The mean average duration of hypertension since the time of diagnosis increased significantly (<0.0001). Approximately half of the hypertensive patients presented target organ damage, in both periods with heart disease as the most common lesion. Dyslipidemia, hyperuricemia and diabetes were the most common co-morbid conditions. From 1998 to 2010, the proportion of patients on monotherapy decreased from 47.6% to 30.3%. Angiotensin-converting enzyme inhibitors were the most frequently prescribed drugs for monotherapy in both periods. In 1998, the antihypertensive treatment most frequently prescribed was angiotensin-converting enzyme inhibitors as monotherapy (24.3%). In 2010 the combination of angiotensin receptor blockers with thiazide diuretics was the most common treatment (15.4%). Conclusions: Drugs acting on the renin-angiotensin system were the antihypertensive drugs most frequently prescribed in both periods as monotherapy and in combination with other drugs. The number of antihypertensive drugs prescribed differed between the two periods in relation to the existence and type of co-morbidities.

Mental Health: Obstacles and expectations of Family Physicians

Objectivos: Os obstáculos com que os médicos de família se deparam na sua prática clínica são uma fonte para mudanças e melhoria da qualidade na área da saúde mental a nível dos Cuidados Primários. Assim, pretendemos investigar os obstáculos e expectativas sentidos pelos médicos de família dos Agrupamentos de Centros de Saúde dos autores, na abordagem da patologia psiquiátrica. Tipo de Estudo: Observacional, transversal e descritivo. Local: Agrupamentos de Centros de Saúde dos investigadores. População: Médicos de família Métodos: Estudo realizado entre Julho e Novembro de 2011, através de um questionário de auto-preenchimento, elaborado pelos investigadores. Resultados: Participaram 131 médicos neste estudo. Os principais obstáculos na abordagem da patologia psiquiátrica referiram-se ao tempo inadequado de consulta disponível (63% consideram o tempo de consulta programada inadequado e 79% consideram o tempo de consulta não programada inadequado), à limitação no conhecimento de critérios de referenciação (49%) e de técnicas de comunicação na consulta (40%) e à relutância dos doentes na referenciação aos Cuidados Secundários (47%). Destacaram-se, como principais expectativas, a criação de critérios de referenciação (97%), melhoria do acesso a psiquiatras (60%) e psicólogos (33%), melhoria da interacção dos Cuidados Primários com o Serviço de Psiquiatria da área de referenciação (93%), nomeadamente através de consultadoria (96%) e sob a forma de reuniões com discussão de casos (73%). Conclusão: Este estudo demonstra a necessidade de se entender a patologia psiquiátrica como merecedora de maior tempo de consulta, de investir em formação pós-graduada e cursos na área da Saúde Mental e em promover sessões de esclarecimento e sensibilização para a patologia psiquiátrica, destinadas aos doentes.

Aims: The approach to psychiatric disorders in Primary Health Care is a constant concern because its high prevalence, comorbidities, and associated mortality. Barriers to mental health care that Family Physicians find in their daily practice are a focus for quality improvement. The authors investigated the difficulties experienced by Family Physicians in mental health care and their expectations in managing psychiatric disorders. Study Type: Observational Location: Health Centre Groups in Northern Portugal Population: Family Physicians Methods: Study conducted between July and November 2011, using a questionnaire prepared by the investigators completed by the participants Results: One hundred and thirty one physicians participated in the study. The main obstacles identified by family physicians in the management of psychiatric illness in primary care were inadequate time available for consultation (63% of participants identified this issue for scheduled consultations and 79% for non-scheduled consultations), lack of knowledge of referral criteria (49%), lack of communication skills (40%), and the reluctance of patients for referral to hospital (47%). The main expectations addressed were the creation of referral criteria (97%), better access to psychiatrists (60%) and psychologists (33%), enhanced interaction between Primary Care and Psychiatric services available in the referral area (93%) particularly through direct consultation (96%) and through clinical case conferences (73%). Conclusion: This study demonstrates the need for additional consultation time for mental health in primary care, additional investment in training to acquire specific knowledge and skills for mental health care, and provision of case conferences to increase understanding and awareness in this field.

Pharmacological treatment of idiopathic facial nerve paralysis: What is the evidence?

Objetivo: Rever o tratamento farmacológico mais eficaz, entre corticoides e antivíricos, na melhoria clínica da Paralisia Facial Periférica Idiopática. Fontes de dados: Pubmed, sítios de medicina baseada na evidência, Índex de Revistas Médicas Portuguesas e referências bibliográficas dos artigos selecionados. Métodos de Revisão: Foi realizada uma pesquisa de normas de orientação clínica, revisões sistemáticas, meta-análises (MA) e ensaios clínicos aleatorizados e controlados, publicados entre 01/2005 e 04/2012, em inglês e português, utilizando os termos MeSH: Glucocorticoids; Antiviral Agents; Bell Palsy; Facial Paralysis. Para avaliação dos níveis de evidência (NE) e atribuição de forças de recomendação foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family Physician. Resultados: Foram encontrados 181 artigos, dos quais foram selecionados sete MA. Três MA suportam de forma consistente e significativa o benefício clínico do uso de corticoide versus placebo (NE 1). O uso de antivíricos não foi melhor que o placebo em dois estudos (NE 2). A combinação de corticoide e antivírico foi semelhante ao corticoide isolado em dois estudos e em quatro estudos foi reportado um benefício da combinação relativamente ao uso isolado de corticoide, sem significado estatístico. Este benefício da combinação de corticoide e antivírico foi potencialmente mais relevante em casos de paralisia severa (NE 2). Conclusões: A corticoterapia continua a ser o tratamento com a melhor evidência clínica (Recomendação A). Não existe evidência de benefício dos antivíricos, isoladamente ou em associação com corticoides, no tratamento da Paralisia de Bell (Recomendação B). Em doentes com paralisia severa poderá, potencialmente, existir um pequeno benefício na adição de antivíricos à terapêutica com corticoides (Recomendação B). São de realçar as diversas limitações metodológicas, assim como a heterogeneidade dos estudos.

Objective: The objective of this study was to review the evidence for the most effective pharmacological treatment for idiopathic peripheral facial paralysis using corticosteroids and antiviral agents. Data sources: PubMed, evidence based medicine websites, Portuguese Medical Journal Index and references of selected articles were searched. Methodology: An electronic database search was conducted for clinical guidelines, systematic reviews, meta-analysis (MA) and randomized controlled clinical trials, published between 01/2005 and 04/2012, in English and Portuguese, using the MeSH terms: Glucocorticoids; Antiviral Agents; Bell Palsy; Facial Paralysis. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) of the American Family Physician was used for the assessment of levels of evidence (LE) and the strength of recommendations. Results: Of the 181 articles found, seven MA were included. Three MA found significant clinical benefit from corticosteroid therapy compared to placebo treatment (LE 1). The use of antiviral drugs was no better than placebo in two studies (LE 2). The combination of corticosteroids and antiviral drugs was found to be similar to isolated corticosteroid therapy in two studies. In four studies, increased benefit from combination therapy was found compared to corticosteroid treatment alone, though this difference was not statistically significant. Benefit from the combination treatment was possibly more likely in cases of severe paralysis (LE 2). Conclusions: Evidence is strongest for the benefits of corticosteroids in the treatment of idiopathic facial nerve paralysis (Recommendation A). There is no evidence of benefit for antiviral drugs either alone or in combination with corticosteroids in the treatment of Bells palsy (Recommendation B). In patients with severe paralysis, there may be a small benefit in adding an antiviral drug to steroid therapy (Recommendation B). Numerous methodological limitations in the reported studies as well as the heterogeneity between studies were noted.

Patient-doctor relationships: an alliance in health care

Introdução: Os motivos que levam um utente a recorrer aos cuidados de saúde e a forma como valoriza os sintomas e os perceciona como problema vão depender da história pessoal e do contexto familiar, cultural e socioeconómico. A «doença do doente» (illness) e a «doença do médico» (disease) são termos usados para descrever o que «o doente sente quando vai ao médico» e «o que ele tem quando volta para casa após a consulta». Este caso pretende realçar a importância do motivo de consulta e da sua exploração pelo Médico de Família (MF). Descrição do Caso: Homem, 56 anos, desempregado. Separado, família unitária. Recorreu à consulta, pela primeira vez nos últimos quatro anos, por lesão no antebraço com cinco anos de evolução. Registo de consulta em 2007 com diagnóstico de hipertensão arterial mas negava antecedentes relevantes. Fumador, consumo moderado de álcool, não fazia medicação. Verificou-se tensão arterial (TA) elevada e lesão tumoral vegetativa, do tipo couve-flor, no antebraço. Aceitou reiniciar cuidados de saúde, pediu-se estudo analítico e referenciou-se para dermatologia. Diagnóstico posterior de carcinoma espinocelular. Voltou à consulta para mostrar resultados. Perante a possibilidade de ser diabético o doente desvalorizou. Confirmou-se o diagnóstico e mantendo TA elevada propôs-se anti-hipertensor, anti-diabético oral e anti-dislipidémico, a que o utente aderiu. Comentário: O MF deve tentar perceber o porquê do doente ter recorrido apenas agora aos cuidados de saúde. Medo de ser rotulado de doente? Pela rede social ser escassa? Este paciente, que até então se considerava saudável, foi rotulado com um problema/doença diferente em cada consulta. Compete ao MF fazer a gestão das suas expectativas, que devem ser exploradas, discutidas e negociadas, para que os cuidados prestados sejam mais efetivos e melhor aceites pelo paciente, o que terá implicações na adesão terapêutica e satisfação com este encontro.

Introduction: The reasons that lead patients to seek health care, the value of symptoms, and their perception of problems depend on the personal history, cultural, socioeconomic and family context of the patient. Illness (the disease experience of the patient) and disease (the medical disease) are terms used to describe what the patient feels when he goes to the doctor and what he has when he returns home after the consultation. This case aims to highlight the importance of the presenting complaint and its exploration by the Family Physician. Case Description: A 56 year-old unemployed man came to his first consultation in four years because of a lesion on his forearm, which has been present for five years. He was not receiving medication, did not smoke, and had moderate alcohol consumption. There was one visit recorded in 2007 with a diagnosis of hypertension. The blood pressure at the current visit was found to be elevated. In addition, a vegetative tumor was noted on his forearm. The patient agreed to renew follow-up, to perform the necessary tests, and accepted a referral to the dermatology clinic. A squamous cell carcinoma was diagnosed. The patient returned to clinic to obtain the results of his tests. A diagnosis of diabetes mellitus was suspected and confirmed. His blood pressure remained elevated and medication was prescribed. Comment: The family physician must try to understand why patients choose to consult or delay consultation. Is there a fear of being labeled as a sick person? Is the social network weak? This patient, who considered himself healthy, was labeled with a different disease at each visit. The family physician should manage expectations, explore them, discuss them and negotiate with the patient so that care is more effective and better accepted by patients. This can have implications for adherence to treatment and patient satisfaction with the consultation.

Neurofibromatosis type 1: a case report

Introdução: A neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença neurocutânea de hereditariedade autossómica dominante, ocorrendo mutações de novo em cerca de metade dos casos. Sendo o diagnóstico firmado na presença de pelo menos dois critérios de diagnóstico, na maioria clínicos, o médico de família deve conhecer as manifestações desta doença. Caso: AIGD, sexo feminino, 29 anos, com história de numerosas lesões cutâneas desde criança, de agravamento progressivo e dificuldades de aprendizagem. Antecedentes maternos de lesões cutâneas semelhantes. Pertence a uma família alargada, de classe média-baixa, com critérios de risco familiar. Em 2008 foi referenciada a consulta de Cirurgia Geral pelo seu médico de família por «múltiplos nevos e verrugas». Após a exérese de várias destas lesões, foi feito o diagnóstico anatomopatológico, em 2009, de neurofibromas. Foi enviada para consulta de Neurologia, na qual se confirmou apresentar critérios clínicos para diagnóstico de NF1 (neurofibromas, efélides axilares, = seis manchas cutâneas de cor café com leite). Nessa consulta havia registo de um filho de 3 anos com manchas cutâneas de cor café com leite. A criança foi convocada para observação por Dermatologia apenas em 2012, após observação da utente por esta especialidade. Nesta consulta, verificou-se que o filho apresentava também critérios para diagnóstico de NF1. Comentário: A NF1, pela sua frequência (1/2500-3000) e gravidade das complicações associadas, constitui uma doença cujo diagnóstico precoce é importante. Como é evidente neste caso, nem sempre os médicos estão atentos às suas manifestações clínicas, perdendo-se a oportunidade de aconselhamento genético e/ou de minimizar as complicações desta doença.

Introduction: Neurofibromatosis type 1 (NF1) is a common neurocutaneous condition with an autosomal dominant pattern of inheritance. A new mutation occurs in about half of the cases. The diagnosis is based on clinical assessment so family physicians should be aware of the manifestations of the disease. Case presentation: A 29 year-old female patient presented with a history of numerous skin lesions since childhood. The lesions were getting progressively worse. The patient also had learning disabilities. Her mother had similar skin lesions. She was referred to a General Surgery clinic in 2008 because of multiple moles and warts. After excision of skin lesions, a pathological diagnosis, of neurofibromas was made in 2009. She was referred to a Neurology clinic and the clinical diagnosis of NF1 was confirmed by the presence of neurofibromas, freckles, and more than 6 café au lait spots on the skin. It was also noted that her three year-old son had one café au lait patch on his skin. The child was referred to a Dermatology clinic in 2012. At this time the child fulfilled the clinical criteria for the diagnosis of NF1. Commentary: Because of the prevalence (1/2500-3000) and severity of complications of NF1, the early detection of the disease is important. As is evident in this case, clinicians are not always aware of its manifestations, missing opportunities for genetic counselling and preventing complications of the disease.

An ethical view of vaccine refusal

A vacinação constitui uma das maiores vitórias da Medicina moderna, permitindo a prevenção de mais casos de doença e morte precoce do que qualquer outro tratamento médico. No entanto, o sucesso alcançado na diminuição do número de novos casos pode fazer esmorecer a motivação para o prosseguir, levando ao aparecimento de argumentos anti-vacinação que colhem em grupos mediaticamente muito ativos, e fazendo perigar a continuidade dos resultados alcançados. Neste artigo são revistos os aspetos éticos relacionados com a questão da não adesão e recusa à vacinação, enquanto afirmação dos princípios éticos da liberdade e da autonomia, e reflete-se no papel dos profissionais de saúde e instituições nesta matéria. Conclui-se que, mais importante do que a formalização de procedimentos para justificar a responsabilidade de quem recusa uma vacina, este momento deve ser encarado como uma oportunidade de fazer educação para a saúde, numa perspetiva de empoderamento do indivíduo e da população na lógica de uma melhor literacia que permita de facto a decisão informada, livre e esclarecida.

Vaccination is one of the most important victories of modern medical science. It has prevented more cases of disease and premature death than any other medical treatment. But this success may decrease the motivation to continue with vaccination, resulting in the appearance of arguments against vaccination from groups with high media impact. This may endanger the outcomes achieved. In this article, we review ethical aspects of poor adherence and vaccine refusal as expressions of patient autonomy and liberty. We reflect on the role of health professionals and institutions in addressing this question. We conclude that an episode of vaccine refusal involves much more than the formal procedures undertaken to justify the responsibility of those making the decision. It is an opportunity for health education that may empower individuals and populations with better health literacy to allow truly free and informed decision-making.

User fees and consultation rates in family medicine: Is there an association?

Computers in clinical practice

Using the International Classification for Primary Care (ICPC) and the Core Content Classification for General Practice (3CGP) to classify conference abstracts

Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions

Iodine and mental development of children: a new supplement?

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What are the cardiovascular benefits of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes?