Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Papel social do pensamento crítico

Assessing physician performance and learning needs in primary care in Portugal: Beyond SIADAP

Prevenção quinquenária: prevenir o dano para o paciente, actuando no médico

Fatores determinantes da qualidade de vida numa população de doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica

Objetivos: Analisar a relação entre a Qualidade de Vida (QdV) e os seguintes fatores: género, idade, índice de massa corporal, estado civil, situação profissional, volume expiratório forçado no 1.º segundo, ansiedade, depressão e dispneia numa população de indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Tipo de estudo: Observacional, analítico transversal. Local: Unidade de Saúde Familiar (USF) Manuel Rocha Peixoto e USF Gualtar, Braga, Portugal. População: Doentes com idade igual ou superior a 40 anos, diagnosticados com DPOC ou bronquite crónica, inscritos nas USF Gualtar e Manuel Rocha Peixoto. Métodos: Os dados sociodemográficos foram recolhidos através de um formulário, composto também pelas versões portuguesas do Hospital Anxiety and Depression Scale, Medical Research Council Dyspnea Questionnaire e COPD Specific Saint Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ-C). O diagnóstico de DPOC foi confirmado através da realização de espirometria, determinando-se o volume expiratório forçado no 1.º segundo. Foi realizada uma análise bivariada entre as variáveis em estudo e a QdV. Posteriormente submeteram-se as variáveis estatisticamente significativas à regressão linear múltipla. Resultados: Sessenta e cinco doentes foram incluídos no estudo. Na análise bivariada, a depressão, ansiedade e dispneia relacionaram-se com todos os domínios do SGRQ-C. O género e a situação profissional também mostraram uma relação significativa nos domínios Atividade, Impacto e no valor total do SGRQ-C. Posteriormente, na análise com a regressão linear múltipla, o género e a ansiedade perderam a sua influência, revelando-se, como principais determinantes, a dispneia no domínio Sintomas e, no domínio Impacto, situação profissional e dispneia no domínio Atividade e, no valor Total do SGRQ-C, a situação profissional, depressão e dispneia. Conclusões: A situação profissional, a depressão e a dispneia deverão ser consideradas nas estratégias para melhorar a QdV nesta população de doentes com DPOC.

Objectives: To test the association between quality of life (QoL) and gender, age, body mass index, marital status, employment status, forced expiratory volume in 1 second, anxiety, depression and dyspnoea in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Type of study: Observational, cross-sectional study. Location: Manuel Rocha Peixoto Family Health Unit and Gualtar Family Health Unit, Braga, Portugal. Population: Patients over 40 years of age, diagnosed with COPD or chronic bronchitis, registered in the Gualtar and Manuel Rocha Peixoto Family Health Units. Methods: Demographic data were collected and the Portuguese versions of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire and the COPD-specific Saint Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ-C) were administered. The diagnosis of COPD was confirmed by spirometry, determining the forced expiratory volume in 1 second. A bivariate analysis of the study variables and QoL was performed. Statistically significant associations were tested by multiple linear regression. Results: Sixty-five patients were included in the study. In the bivariate analysis, depression, anxiety and dyspnoea were related to all domains of the SGRQ-C. Gender and employment status also showed a significant bivariate correlation with Activity, Impact of disease and the total SGRQ-C score. In the multiple linear regression analysis, gender and anxiety were not found to be significant predictors of outcomes. In the regression analysis, depression was a significant predictor for Symptoms and Impact, employment status and dyspnoea were significant predictors for Activity and employment status, depression and dyspnoea were significant predictors for the SGRQ-C score. Conclusion: Employment status, depression and dyspnoea should be considered in intervention strategies to improve QoL in patients with COPD.

Ciclo de melhoria de qualidade para aumentar a obtenção de consentimento informado em procedimentos de planeamento familiar

Objetivos: A equipa da Unidade de Saúde Familiar (USF) S. Julião verificou que o consentimento informado não era obtido nos procedimentos de planeamento familiar - colocação de dispositivo intra-uterino e de implante subcutâneo. Foi criada uma equipa de investigação para realizar um ciclo de melhoria de qualidade, com o objetivo de aumentar a taxa de obtenção de consentimento informado. Tipo de estudo: Estudo pré-experimental, pré e pós-intervenção, sem grupo controlo. Local: USF S. Julião. População: Utentes da USF S. Julião que coloquem dispositivo intra-uterino ou implante contracetivo. Métodos: Em agosto de 2012 já tinha sido adotado um formulário de consentimento e nos meses seguintes foi obtido consentimento em 62,5% dos procedimentos, o que foi considerado insuficiente. A equipa de investigação organizou a realização de grupos focais em março de 2013 para definir estratégias de melhoria. O outcome primário foi a taxa de obtenção de consentimento em procedimentos de planeamento familiar. Foi estabelecida a meta de 95% e a adesão às estratégias foi monitorizada. Calculou-se uma dimensão amostral pós-intervenção de 18 utentes. Definiram-se dois períodos pós-intervenção: imediato (0 a 3 meses) e tardio (4 a 6 meses). Utilizou-se o teste exato de Fisher para comparar a taxa de obtenção do CI com o período pré-intervenção. Resultados: A monitorização das estratégias definidas revelou o cumprimento total das mesmas. Foi obtido o consentimento em todos os procedimentos de planeamento familiar realizados tanto no período pós-intervenção imediato como no pós-intervenção tardio, em comparação com 62,5% no período pré-intervenção (p < 0,001). Conclusões: Os profissionais da USF conseguiram implementar as estratégias e melhorar a obtenção de consentimento. O envolvimento de toda a equipa poderá ter aumentado a eficácia da intervenção. A aplicação das estratégias em apenas uma unidade limita a generalização dos resultados. Contudo, estratégias simples parecem aumentar significativamente a taxa de obtenção do consentimento.

Objectives: To increase the rate of obtaining informed consent for family planning procedures (insertion of intrauterine devices and subcutaneous contraceptive implants) Study design: Uncontrolled pre- and post- intervention design Setting: S. Julião Family Health Unit. Participants: Patients in the S. Julião FHU who visited the Unit for insertion of an intrauterine device or subcutaneous contraceptive implant. Methods: The S. Julião FHU team designed an informed consent form in August 2012 but usage rates were found to be low (62.5%). Focus groups were organized to propose quality improvement strategies to increase the rate of obtaining informed consent. Two post-intervention periods were defined: immediate (0 to 3 months) and late (4 to 6 months). The Fisher exact test was used to compare rates of informed consent obtained before and after the intervention. Results: Informed consent was obtained from 62,5% of patients in the pre-intervention period. Informed consent was obtained for 100% of family planning procedures during both the immediate and late post intervention periods (p < 0.001). Conclusions: Health professionals at S. Julião FHU were able to implement quality improvement strategies and to increase rates of obtaining informed consent. The efficacy of the intervention was due to involvement of all staff members. This strategy was only applied in one Family Health Unit, which may limit the external validity of the results. However, simple strategies may be effective in significantly increasing rates of obtaining informed consent in family planning procedures.

Comparação entre SNRI e SSRI na indução da remissão da perturbação depressiva major: uma revisão baseada na evidência

Objetivo: Avaliar a eficácia dos inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRI) face aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI) na indução de remissão na perturbação depressiva major. Fontes de dados: PubMed, bases de dados de medicina baseada na evidência e o Índex de Revistas Médicas Portuguesas. Métodos da revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas e meta-análises publicadas até 13/01/2013, bem como de ensaios clínicos (ECA) desde 01/01/2011 até 13/01/2013, utilizando os termos MeSH depressive disorder, major; venlafaxine; duloxetine, bem como os descritores portugueses depressão e antidepressivos de segunda geração. Para classificar a força de recomendação e os níveis de evidência foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Foram encontrados 223 artigos. Destes, três NOC e nove revisões sistemáticas/meta-análises foram selecionadas. Nenhum ECA cumpria os critérios de inclusão. Tanto os SNRI como os SSRI são considerados terapêutica de primeira linha (nível de evidência (LE) 1) e não há evidência clara de superioridade dos SNRI face aos SSRI (LE 2). Contudo, a evidência mais consistente indica a maior eficácia da venlafaxina sobre a fluoxetina e paroxetina (LE 2). As NOC salientam a importância de escolher um antidepressivo com base no seu perfil de segurança e em aspetos relacionados com o paciente (LE 1). Conclusões: Tanto os SNRI como os SSRI são uma boa escolha (força de recomendação (SOR) A) para o tratamento da depressão. As características do fármaco e do paciente têm de ser levadas em conta na escolha do antidepressivo (SOR A). Num doente sem morbilidades, alguns SNRI mostram maior eficácia na remissão da depressão, mas não se pode falar de um efeito de classe. A escolha de SNRI em detrimento de um SSRI para atingir a remissão da depressão não é suportada pela evidência atual (SOR B).

Aim: To evaluate the effectiveness of serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI) compared to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) for induction of remission in major depressive disorder. Data sources: PubMed, evidence-based medicine databases and Índex de Revistas Médicas Portuguesas. Review methods: We searched guidelines, systematic reviews and meta-analyses published before 13th January 2013 and randomized clinical trials published between 1st January 2011 and 13th January 2013, using the MeSH terms depressive disorder, major; venlafaxine; duloxetine. Portuguese descriptors depressão and antidepressivos de segunda geração were also used. We used the Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) from the American Family Physician for classifying the levels of evidence and the strength of recommendations. Results: 223 articles were found. Three guidelines, nine systematic reviews and meta-analyses were selected. No RCT were found meeting the inclusion criteria. Both SNRI and SSRI are considered first-line therapeutic choices (level of evidence (LE) 1) and there is no clear evidence for the superiority of SNRI over SSRI (LE 2). There is consistent evidence for the higher efficacy of venlafaxine over fluoxetine and paroxetine (LE 2). Guidelines highlight the importance of choosing an antidepressant by considering tolerability and patient-related aspects (LE 1). Conclusions: SNRI and SSRI are both evidence-based choices for induction of remission in depression (strength of recommendation (SOR) A). Drug and patient characteristics must be taken into account when choosing the antidepressant (SOR A). In a patient without co-morbidities, some SNRI show higher efficacy in remission of depression, but we cannot talk about a class effect. The choice of a SNRI over a SSRI to achieve remission of depression is not supported by the current evidence (SOR B).

Adoecer longe de casa: desafios psicossociais e coping

Introdução: A adaptação a um diagnóstico de cancro tem aspetos comuns a todos os doentes, não obstante o percurso individualizado de cada um. No presente caso ilustramos como os desafios colocados à doente foram moldados pelas suas circunstâncias específicas. Descrição do caso: Mulher de 53 anos, empresária, natural e residente num país africano, a quem foi diagnosticado cancro da mama durante uma estadia em Portugal. A doença e as suas repercussões foram percebidas de forma muito negativa pela doente. A reação inicial foi claramente aversiva. Longe de casa para se tratar, nunca se sentiu integrada (apesar de acompanhada por familiares). Experimentou dificuldades financeiras, agravadas pela instabilidade política no seu país de origem. Com o decorrer do tempo ficou a conhecer melhor a doença, ultrapassou alguns desafios e adaptou-se às alterações na sua vida. Acabou por aceitar as suas novas circunstâncias, sendo capaz de projetar o seu futuro de forma construtiva. Comentário: A distância geográfica entre os locais de residência e de tratamento aumenta as exigências psicossociais do adoecer. Este caso demonstra a adoção de uma variedade de estratégias de coping, em relação com avaliações e reavaliações das circunstâncias. O coping tem múltiplas funções, incluindo a regulação emocional e a gestão dos problemas que causam distress. O coping permite, com base na resiliência pessoal, o controlo e resolução dos problemas ou a aceitação das circunstâncias quando a mudança não é possível. Este caso mostra como os desafios da doença podem ser ultrapassados, mesmo em situações difíceis. O médico de família pode acompanhar a adaptação da pessoa à doença crónica e promover a sua funcionalidade. Isto implica gerir emoções, incluindo a modificação das emoções negativas da doente relativamente à doença.

Introduction: Adaptation to a diagnosis of cancer has aspects common to all patients, regardless of the path each individual takes. In this case, we show how the challenges faced by the patient were shaped by their specific circumstances. Description of the case: A 53-year-old businesswoman from an African country was diagnosed with breast cancer during a visit to Portugal. The patient perceived the disease and its effects negatively. The initial reaction was clearly aversive. She was far from home during treatment and never felt integrated despite the presence of relatives. She experienced economic difficulties, which were aggravated by political turmoil in her country of origin. With time, she came to know the disease better, overcame some challenges, and became adjusted to the changes in her life. Finally she accepted her new circumstances and was able to plan her future constructively. Comment: Geographical distance between home and the place of treatment increases the psychosocial demands of a disease. This case shows the adoption of a variety of coping strategies with assessment and reassessment of the circumstances. Coping has multiple functions, including emotional regulation and management of problems that cause distress. Coping, based on personal resilience, allows for control and resolution of problems or acceptance of circumstances when change is not possible. This case shows how challenges of a disease can be overcome, even in difficult situations. The general practitioner can follow the adaptation of the person to chronic disease and promote function. This involves managing emotions, including modification of the patients negative emotions about the disease.

Dermatoses gestacionais: a propósito de um caso clínico

Introdução: Definem-se Dermatoses Gestacionais como doenças de pele que surgem apenas em grávidas ou puérperas. Estas entidades diferem quanto às manifestações clínicas, mas principalmente no que se refere ao curso clínico, prognóstico e tratamento mais adequado. Torna-se necessário reconhecê-las e diagnosticá-las para orientar a grávida ou a puérpera da forma mais adequada. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de Placas e Pápulas Urticariformes Pruriginosas da Gravidez, salientando a importância da sua correta identificação e orientação, contribuindo para o bem-estar materno-fetal. Descrição do Caso: Utente do sexo feminino, 17 anos de idade, etnia cigana, solteira, IG0P. Em 25 de Julho de 2011 recorreu ao serviço de urgência de Pediatria por eritema e prurido generalizados e gestação de 37 semanas. A gravidez tinha sido vigiada em Medicina Privada e sem intercorrências até às 36 semanas, altura em que surgiu um eritema maculopapular generalizado, de instalação gradual e muito pruriginoso, sem repercussão no bem-estar fetal. Foi internada no serviço de Obstetrícia para monitorização fetal, investigação e tratamento sintomático. Dez dias mais tarde ocorreu o parto eutócico, às 38 semanas e 3 dias de idade gestacional, de nado vivo saudável e sem intercorrências. Em menos de 24 horas pós-parto, as lesões cutâneas tinham regredido quase completamente. Comentário: Com este trabalho pretende-se enfatizar a importância do diagnóstico e orientação corretos e atempados de grávidas ou puérperas com manifestações cutâneas. Apesar de não se tratarem de doenças muito frequentes, surgem em mulheres saudáveis, sem fatores de risco conhecidos, provavelmente vigiadas nos Cuidados de Saúde Primários.

Background: Dermatoses of pregnancy are skin diseases that arise in pregnant or postpartum women. These entities differ in their clinical manifestations and in their course, prognosis and treatment. It is necessary to diagnose them for appropriate management. The aim of this report is to describe a case of pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, emphasizing the importance of correct identification and management for the well-being of the mother and the fetus. Case description: The patient is a 17 year-old single primagravid female, of Rom origin, who was previously well. She presented to a pediatric emergency room complaining of generalized erythema and pruritus at 37 weeks. The pregnancy was uneventful until the 36th week, when she noted the gradual appearance of a generalized and itchy maculopapular rash. She was admitted to the department of obstetrics, for fetal monitoring, investigation and symptomatic treatment. Ten days later she gave birth to a healthy baby at 38 weeks gestational age. Less than 24 hours postpartum, the skin lesions and itching had almost completely resolved. Commentary: This case report emphasizes the importance of the diagnosis and timely management of pregnant and postpartum women with skin lesions. Dermatoses of pregnancy are uncommon and may appear in healthy women without known risk factors.

A avaliação do paciente idoso em Medicina Geral e Familiar: desafios e oportunidades

O envelhecimento da população tem consequências na sociedade em geral e na área da saúde em particular. A valorização da funcionalidade e da autonomia na velhice devem orientar a prestação de cuidados de saúde a esta população. Por outro lado, a ocultação de queixas importantes, podendo acarretar uma subidentificação de problemas de saúde, é um dos riscos na avaliação clínica destes pacientes. A avaliação estruturada de necessidades poderá contribuir para uma melhor identificação de problemas de saúde que traduzam deterioração funcional. A investigação internacional identificou cinco áreas primordiais na avaliação das necessidades de cuidados em idosos nos cuidados de saúde primários: visão e audição, mobilidade e quedas, continência de esfíncteres, memória e sofrimento psicológico. Foi sugerido que a avaliação estruturada destas áreas contribuiria com eficiência para a detecção precoce dos factores de risco que favorecem o declínio funcional e que condicionam a qualidade de vida destes pacientes. No entanto, a evidência é ainda escassa sobre a exequibilidade, na prática quotidiana, da avaliação de necessidades em Medicina Geral e Familiar.

Aging of the population has implications for society in general and health systems in particular. The enhancement of function and autonomy in old age should guide the provision of health care to this group. Concealment of complaints, which may lead the doctor to miss important health problems, is one of the problems of clinical evaluation in older patients. A structured assessment of health needs may contribute to a better identification of problems linked to functional deterioration. Studies conducted in many countries have identified five key areas for assessment of the needs of the elderly in primary care: vision and hearing, mobility and falls, incontinence, memory, and emotional distress. A systematic evaluation of these areas may contribute to the early detection of risk factors that lead to functional decline, affecting the quality of life of these patients. Feasibility studies of routine needs assessment of the elderly in general practice are warranted.

A propósito do artigo «Suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e amamentação: a recomendação e a medicina baseada na inferência»

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Metas da pressão arterial nas pessoas com Diabetes e Hipertensão: qual é a evidência?

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