Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Método clínico centrado no paciente: a matriz da eficiência e da evidência

Teaching and learning about uncertainty in family medicine

A pertinência da Medicina Narrativa na prática clínica

Prevalence of atrial fibrillation and antithrombotic therapy in a group of primary health care clinics in the North of Portugal

Objetivos: Determinar a prevalência de fibrilhação auricular (FA) no Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Porto Ocidental e em maio de 2013. Caracterizar a distribuição dos fatores de risco CHA2DS2VASc para tromboembolismo, as terapêuticas antitrombóticas e os locais de controlo da hipocoagulação com antagonistas da vitamina K. Tipo de Estudo: Observacional, transversal e descritivo. Local: ACeS Porto Ocidental. População: Utentes inscritos nas Unidades Funcionais do ACeS. Métodos: Colheita de dados através dos programas SIARS, MIM@UF e SAM. Registo e análise de dados em Microsoft Office Excel 2011 e SPSS 20. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar proporções, aceitando-se um nível de significância de p < 0,05. Resultados: Identificaram-se 1.628 utentes com FA, 58% do género feminino; com idade entre 29 e 104 anos sendo a média de 76 ± 11. A prevalência global de FA foi de 0,98% e de 1,77% nos utentes acima dos 39 anos. Verificou-se que 95% dos utentes tinha CHA2DS2VASc score superior a 0 (excluindo os casos apenas associados ao género feminino). Os fatores de risco mais frequentes foram a hipertensão arterial (75%), a idade superior a 74 anos (62%) e o género feminino. A hipocoagulação foi prescrita em 68% e destes 88% corresponderam a antagonistas da vitamina K. O controlo laboratorial ocorreu em 74% dos casos. Conclusões: A prevalência global de FA foi superior à referida num estudo nacional de 2006 (0,5%). Contudo, a prevalência acima dos 39 anos foi inferior à encontrada num estudo de 2010, baseado na realização de eletrocardiogramas (2,5%). O conhecimento da população com FA é importante na otimização de recursos essenciais a uma adequada prestação de cuidados.

Objectives: To determine the prevalence of atrial fibrillation among patients in primary health care clinics in West Porto in May 2013, to assess the distribution of CHA2DS2VASc risk factors for thromboembolism, to study antithrombotic therapy and the sites where anticoagulation therapy is managed. Type of Study: Cross-sectional study. Setting: Primary Health Care Centres of West Porto. Population: Patients registered in the health units of West Porto. Methods: Data were collected from the electronic medical records using SIARS, MIM@UF and SAM software. The chi-squared statistic was used for comparison of proportions, with statistical significance set at the p < 0.05 level. Results: The authors identified 1628 people with atrial fibrillation. Of these 58% were female. They ranged in age from 29 to 104 years with a mean age of 76 ± 11 years. The prevalence of atrial fibrillation was 0.98%, with a prevalence of 1.77% in patients over 39 years. The CHA2DS2VASc score was greater than zero in 95% of patients, excluding cases where female gender was the only risk factor. The main risk factors were arterial hypertension (75%), age greater than 74 years (62%) and female gender. Anticoagulation therapy was prescribed to 68% of patients with 88% receiving vitamin K antagonists. Follow-up of anticoagulation was performed in clinical laboratories in 74% of cases. Conclusions: The prevalence of atrial fibrillation in this population was greater than that reported in a national study in 2006 (0.5%). However the prevalence in patients over 39 years of age was less than that found in a study conducted in 2010, using electrocardiographic diagnosis (2.5%). Identification of patients with atrial fibrillation is an important task in primary health care.

Contraception and risk of venous thromboembolism: a case-control study

Objetivos: Comparar o risco de tromboembolismo venoso (TEV) entre a 4ª geração e as gerações anteriores de contracetivos orais combinados (COC); analisar a correlação existente entre a idade, índice de massa corporal (IMC) e duração da toma do COC e o risco de TEV. Tipo de estudo: Estudo caso-controlo. Local: Centro Hospitalar do Alto-Ave, Hospital de Braga e Unidade Local de Saúde do Alto Minho. População: Foram estudadas no total 257 mulheres, das quais 122 tinham diagnóstico prévio de TEV e 135 não tinham história de TEV. Métodos: Reviram-se os registos clínicos de mulheres em seguimento por TEV, ocorrido entre 2010 e 2013. As mulheres a tomar COC aquando do evento tromboembólico eram os casos. Os controlos foram as mulheres seguidas em consulta de planeamento familiar, a tomar COC e sem antecedentes de TEV. Resultados: Os COC de 4ª geração não aumentam o risco de TEV comparativamente com as gerações anteriores (OR = 1,77; IC95 0,93-3,38; p = 0,083). Não se observou correlação entre o IMC e o risco de TEV (OR = 1,53; IC95 0,76-3,06; p = 0,234). Por outro lado, a idade (OR = 1,5; IC95 1,02-1,09; p = 0,001) e a duração da toma do COC (OR = 2,41; IC95 1,19-4,87; p = 0,014) estiveram associados a risco de TEV. Conclusões: O risco de TEV depende da idade e duração do uso do COC. Tendo em consideração as limitações do estudo, a interpretação dos resultados deve ser cautelosa, quanto à segurança dos COC de 4ª geração.

Objectives: To compare the risk of venous thromboembolism (VTE) among users of fourth generation oral contraceptives and previous generations of combined oral contraceptives (COC), and to analyze the possible correlations between age, body mass index (BMI) and duration of COC use and the risk of VTE. Study design: Case-control study. Setting: Centro Hospitalar do Alto-Ave, Hospital de Braga and Unidade Local de Saúde do Alto Minho. Participants: A sample of 257 women was analyzed, including 122 with a previous history of VTE and 135 without a history of VTE. Methods: The medical records of women with a history of VTE, which occurred between 2010 and 2013, were reviewed. Women of using COC at the time of the VTE were identified as cases. The controls were women using COC followed in a family planning clinic, without a history of VTE. Results: Fourth generation COC do not increase the risk of VTE compared to older COC (OR = 1.77; IC95 0.93-3.38; p = 0.083). There was no correlation between BMI and the risk of VTE (OR = 1.53; IC95 0.76-3.06; p = 0.234). Age (OR = 1.5; IC95 1.02-1.09; p = 0.001) and duration of COC use (OR = 2.41; IC95 1.19-4.87; p = 0.014) were associated with VTE. Conclusions: The risk of VTE depends on age and duration of COC use. Due to limitations of the study, the finding of relative safety of fourth generation COC for the risk of VTE compared to older contraceptives must be interpreted with caution

Screening for abdominal aortic aneurysm: an evidence-based review

Objetivo: Rever a evidência sobre a mortalidade e os efeitos laterais do rastreio do aneurisma da aorta abdominal (AAA) em adultos assintomáticos. Fontes de Dados: National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Cochrane, DARE, Bandolier, MEDLINE e Índex de Revistas Médicas Portuguesas. Métodos: Realizou-se uma pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e normas de orientação clínica (NOC), publicados entre 01/01/2003 e 23/03/2013, nas línguas portuguesa, espanhola, inglesa e francesa, utilizando os termos MeSH: abdominal aortic aneurysm e mass screening. Adotou-se a escala Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) para avaliação da qualidade dos estudos e atribuição dos níveis de evidência (NE). Resultados: Foram obtidos 337 artigos, tendo sido incluídas 2 MA, 1 RS e 7 NOC. A RS e as MA selecionadas demonstraram que o rastreio diminuía significativamente a mortalidade por AAA nos homens com idades entre os 65-75 anos, mas não nas mulheres. A diminuição da mortalidade por todas as causas foi observada numa MA, tendo sido estimado um número necessário para rastrear de 156, inferior a programas de rastreios oncológicos atualmente instituídos. O rastreio duplicou o número de cirurgias eletivas e diminuiu para cerca de metade o número de cirurgias de emergência por rotura de AAA. Conclusões: A evidência encontrada foi consistente e de boa qualidade, demonstrando a redução da mortalidade por AAA através do rastreio do AAA em homens assintomáticos com idades = 65 anos (NE1). O tratamento do AAA está associado a riscos significativos de morte operatória e complicações que poderão ser aceitáveis nos indivíduos de alto risco.

Objective: Review the evidence of mortality and adverse effects of screening for abdominal aortic aneurysm (AAA) in asymptomatic adults. Data Sources: National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Cochrane, DARE, Bandolier, MEDLINE and Index of Portuguese Medical Journals. Methods: We conducted a search for meta-analyses (MA), systematic reviews (SR), randomized clinical trials (RCT) and clinical practice guidelines (CPG), published between 01/01/2003 and 03/23/2013 in the Portuguese, Spanish, English and French languages, using the MeSH terms abdominal aortic aneurysm and mass screening. We used the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) scale for assessment of levels of evidence (LE). Results: Of 337 articles obtained, 10 met the inclusion criteria (2 MA, 1 SR and 7 CPG). The SR and the MA selected showed that screening for AAA significantly decreased mortality in men aged between 65-75 years old, but not in women. A reduction in all-cause mortality was observed in one MA, which estimated a number needed to screen of 156. This is lower than the number needed to screen in current cancer screening programs. Screening doubled the number of elective surgeries and decreased the number of emergency surgeries for ruptured AAA by half. Conclusions: Consistent, good quality evidence demonstrated a reduction in mortality from AAA by screening asymptomatic men aged = 65 years (LE1). The treatment of AAA is associated with significant risk of death and surgical complications, which may be acceptable in individuals at high risk.

More than just a fall in blood pressure: a case report of bilateral subclavian artery stenosis

Introdução: A isquémia crónica dos membros superiores é uma condição rara, sobretudo se bilateral. Dependendo da localização e rede de colaterais, pode permanecer paucissintomática ou cursar com isquémia sintomática dos membros superiores e risco acrescido de eventos coronários e cerebrovasculares. Apesar de o diagnóstico ser imagiológico, o exame objectivo pode revelar alterações, nomeadamente diferenças nos valores tensionais medidos nos dois braços, numa oclusão unilateral. Neste caso clínico, os valores tensionais eram consistentemente baixos bilateralmente, centrando a abordagem inicial na aparente descida tensional. Descrição do caso: Utente do sexo feminino de 77 anos de idade, hipertensa controlada e com dislipidémia em que, a partir de determinada altura, os valores tensionais medidos na artéria braquial se apresentavam persistentemente inferiores a 90/60 mmHg. A sintomatologia resumia-se a cansaço com movimentos amplos dos membros superiores. Na ausência de outras alterações optou-se pela redução subsequente da medicação anti-hipertensora, sem melhoria dos valores tensionais ou da clínica. Após alguns meses, mantendo-se este quadro, foi constatada, no exame objectivo, uma diminuição bilateral dos pulsos radiais e aumento do índice tornozelo-braquial, colocando a hipótese de patologia arterial dos membros superiores, posteriormente confirmada por Eco-doppler arterial que evidenciou oclusão arterial subclávia bilateral. Comentário: Os valores tensionais medidos na artéria braquial eram aqui erroneamente baixos, dada a oclusão subclávia bilateral salientando-se que, nestes casos, a avaliação tensional baseada numa só medição na artéria braquial pode condicionar uma abordagem errada. O caso evidencia ainda a importância da integração de todos os sinais e sintomas, bem como do exame objectivo no diagnóstico.

Introduction: Chronic ischaemia of the upper extremities is rare, particularly when it is bilateral. Depending on the existence and location of collateral vessels, it may remain asymptomatic or it may present with symptomatic ischemia of the upper limbs and a high risk of coronary and cerebrovascular disease. Although the diagnosis is made by ultrasonography, the physical examination may reveal abnormalities, including differences in blood pressure values between both arms with unilateral occlusion. In this case report, blood pressure values were consistently low bilaterally, which led to an erroneous initial approach based on a presumed decrease in systemic blood pressure. Case description: The authors describe the case of a 77 year old female patient, with controlled hypertension and dyslipidaemia, who presented with brachial blood pressure (BP) measurements consistently lower than 90/60 mmHg, as well as complaints of fatigue with movements of the upper extremities. In the absence of other abnormalities, changes were made to the dose of her anti-hypertensive medication, without clinical improvement. After a few months without change in the clinical situation, the physical examination revealed a bilateral decrease in radial pulses and an increase in the ankle-brachial index, suggesting occlusive upper extremity arterial disease. This was confirmed by an arterial Doppler ultrasound, which revealed bilateral occlusion of the subclavian arteries. Comment: Blood pressure measurements were erroneously low because they were made at the brachial artery in a patient with a bilateral occlusion of the subclavian arteries. In these cases, the evaluation of BP based solely on brachial measurements may lead to an incorrect approach. It is important to integrate other signs and symptoms as well as a more complete physical examination when evaluating a possible diagnosis of this condition.

Adenitis due to BCG vaccine: a case report

Introdução: O Plano Nacional de Vacinação recomenda a vacina contra a tuberculose com o bacilo de Calmette e Guérin (BCG) em todos os recém-nascidos, excepto se existirem contra-indicações específicas. A sua principal complicação é a adenite (BCGite) e surge nos primeiros 6 meses após a vacinação. Descrição do Caso: Lactente de termo que, na consulta de vigilância dos 2 meses de idade, ao exame objectivo apresentava adenite axilar esquerda, sendo o restante exame objectivo normal. Feito o diagnóstico de BCGite, referenciou-se ao Serviço de Urgência para observação e orientação, onde foi recomendado tratamento conservador. Dadas as dimensões exuberantes da adenopatia, a presença de sinais inflamatórios e as queixas do lactente, a mãe praticamente todos os dias recorreu ao centro de saúde para nos mostrar a evolução da adenite e questionar se nada mais havia a fazer para além do analgésico. A adenite foi evoluindo e ao final de 3 semanas apresentava flutuação, acabando por drenar espontaneamente, com remissão dos sintomas. Actualmente, a criança com 18 meses de idade apresenta uma cicatriz na axila esquerda. Comentário: Dada a raridade destes casos pretendemos alertar os médicos de família para o carácter benigno da BCGite. A sua evolução é na maioria das vezes favorável e o tratamento é conservador. A referenciação só é necessária se houver complicações da adenite para avaliação de necessidade de punção ou excisão cirúrgica. Pode ser difícil tranquilizar os pais perante uma situação clínica tão exuberante e dolorosa, não havendo nenhum tratamento imediato para resolver a situação para além da atitude expectante.

Introduction: The Portuguese national vaccination plan recommends the Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccine against tuberculosis for all newborn babies, except if there are specific contraindications. The main complication of BCG vaccine is lymphadenitis that can occur within 6 months after vaccination. Case description: A two-month old infant born after a full-term pregnancy presented at a routine consultation with left axillary lymphadenitis. The rest of the physical examination was normal. A diagnosis of BCG lymphadenitis diagnosis was made and the patient was referred to the local emergency service for observation. Conservative treatment was recommended. Faced with large lymphadenopathy, signs of inflammation, and the babys distress, the mother made frequent visits to the health center to show the evolution of the adenitis and to ask whether anything else could be done, aside from the administration of the analgesics. The child presented again with fluctuation and spontaneous drainage of the lymph nodes after 3 weeks. Eventually all symptoms resolved. The child was seen at 18 months old of age with a healed scar in the left axilla. Commentary: This case demonstrates the benign nature of BCG lymphadenitis. The vast majority of cases require conservative treatment. Referral is necessary only if there are complications that might require aspiration or surgical drainage. It can be difficult to reassure parents when presented with such a striking condition and the recommended course of action is analgesia and patience, as symptoms resolve spontaneously.

Ankle pain: A case of Os trigonum syndrome

Introdução: O diagnóstico de patologias associadas a dor osteoarticular ou músculo-esquelética na criança e adolescente é um desafio. Dor no tornozelo é uma queixa frequente; porém, o diagnóstico de Síndroma Os trigonum é pouco lembrado na prática médica. Descrição do caso: Relata-se o caso de um rapaz de 18 anos que recorre frequentemente à sua Unidade de Saúde por dor no tornozelo, sem alterações relevantes ao exame físico e na radiografia simples. No entanto, a persistência das queixas e a ocorrência de um traumatismo levam ao pedido de tomografia axial computorizada que revela um Os trigonum. Comentário: Pretende-se abordar os possíveis diagnósticos diferenciais na presença de dor na região posterior do tornozelo, em particular a síndroma Os trigonum.

Introduction: Diagnosing painful osteoarticular or musculoskeletal conditions in children and teenagers is often a challenge. Ankle pain is a frequent complaint but the Os trigonum syndrome is rarely considered. Case report: We report the case of an 18 year-old boy who complained of frequent ankle pain. Physical examination and x-ray examination were inconclusive, without remarkable changes. However, the persistence of complaints and the history of an injury led to CT scanning, which revealed an Os trigonum. Comment: This article presents the differential diagnosis of posterior ankle pain and focuses on the Os trigonum Syndrome.

What should we code in health records with the International Classification of Primary Care?

Em Portugal, a Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC) é utilizada pelos médicos de família para classificar os seus registos de saúde electrónicos. Porém, são frequentes as dúvidas acerca da aplicação da classificação no dia-a-dia. Este texto procura esclarecer os utilizadores quanto ao que deve ser classificado no registo clínico. A ICPC permite classificar motivos de consulta, problemas de saúde e procedimentos, devendo evitar-se a confusão com os campos subjectivo, avaliação e plano das notas de seguimento do registo médico orientado por problemas. Na prática diária, a maioria dos utilizadores deve limitar-se à classificação dos problemas de saúde. A manutenção das listas de todos os problemas e de problemas principais deve ser o principal foco de atenção dos médicos de família no que se refere à classificação.

In Portugal, family physicians use the International Classification of Primary Care (ICPC) for coding in their electronic health records. However, questions about the use of the classification in daily practice are common. This text aims to clarify what should be coded in health records. ICPC allows the coding of reasons for encounter, health problems, and the process of care. Users should avoid confusion of these terms with the headings subjective, assessment and plan in follow-up notes of the problem-oriented medical record. In daily practice, most users should limit themselves to the coding of health problems. Family physicians should focus on coding the main problems of the patient and maintaining a list of all problems.

Iodine supplementation before conception and during pregnancy and lactation: recommendations and inference-based medicine

Impact of ageing of the population on the list size of family physicians

Colorectal cancer screening: better late than never?

What keeps family physicians busy in Portugal?