Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

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Culture and health: why we need medical anthropology in family medicine in Portugal

Building the International Classification of Primary Care, version 3

Estudo PRECIT: Prevalência de citologia cervical atualizada e fatores associados em enfermeiras e médicas da ULS Alto Minho

Objetivos: Determinar a prevalência de citologia cervical (CC) atualizada em enfermeiras e médicas e verificar se existe associação entre a CC atualizada e outros fatores. Tipo de estudo: Observacional, analítico e transversal. Local: Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM). População: Enfermeiras e médicas da ULSAM com idades entre os 25 e os 60 anos. Métodos: Dados colhidos por questionário com 11 perguntas, anónimo, de autopreenchimento. Os resultados foram analisados através de estatística descritiva, teste de Qui-Quadrado para comparação de proporções e Teste-T para comparação de médias entre os grupos. Resultados: Obtiveram-se 397 questionários respondidos, o que correspondeu a uma taxa de resposta de 47%. Das profissionais que responderam ao questionário 80% eram enfermeiras; 68% exerciam funções no hospital; 53% tiveram consulta de vigilância no centro de saúde e 99% tinham a CC atualizada, sendo que em 68% destas a CC não foi realizada pelo médico de família. Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre a CC atualizada e a idade e entre a CC atualizada e a existência de consulta de vigilância no centro de saúde. Conclusões: A prevalência de CC atualizada supera a da população em geral, contrariando a tendência encontrada na literatura. A correlação entre a CC atualizada e uma idade mais jovem poderá ser explicada pelo facto de estas profissionais poderem estar mais alerta para as patologias do colo do útero ou de eventualmente se sentirem menos desconfortáveis na realização deste exame. A associação entre a CC atualizada e a existência de consulta de vigilância no centro de saúde pode dever-se ao facto de este grupo ser alertado pelo seu médico de família para a necessidade de realização de CC ou de ser, por si só, mais atento à prevenção da doença, efetuando consultas de vigilância, assim como o rastreio. Serão necessários mais estudos para confirmar os resultados.

Objectives: To determine the prevalence of current cervical cytology (CC) among nurses and physicians and to investigate the association between the current CC and other factors. Study design: Cross-sectional study. Setting: Alto Minho Local Health Unit (ULSAM). Participants: Nurses and doctors from ULSAM between the ages of 25 and 60 years. Methods: Data collected using an anonymous self-administered questionnaire with 11 questions. Results were analyzed using descriptive statistics, chi squared tests to compare proportions, and t-tests to compare means between groups. Results: We obtained 397 replies for a response rate of 47%. Among the respondents, 80% were nurses, 68% worked in the hospital, 53% were followed in the Primary Health Care Centre, 99% had current CC, and among 68% of these, CC was not done by the family physician. There was a statistically significant association between younger age and current CC, and between current CC and follow-up at Primary Health Care Centre. Conclusions: The prevalence of current CC in this population is higher than that in the general public. The correlation between current CC and younger age maybe explained by the fact that these professionals are more alert to cervical pathology or feel less uncomfortable with this examination. The association between current CC and follow-up at Primary Health Care Centre maybe due to advice from the family doctor or perhaps they are more concerned with prevention of disease and screening. Further studies will be needed to confirm these results.

Prescrição de psicofármacos nos cuidados de saúde primários no Porto: estudo transversal

Objetivo: Caracterizar a prescrição de ansiolíticos e antidepressivos e analisar a associação com características do médico prescritor e da unidade de saúde. Tipo de estudo: Observacional, analítico, transversal. Local: Unidades de saúde (US) do Agrupamento de Centros de Saúde Porto Ocidental. População: Médicos de família. Métodos: Foram recolhidos dados no Sistema de Informação da Administração Regional de Saúde (SIARS©) que incluíam todas as prescrições efetuadas informaticamente em 2009. Foram analisadas variáveis relativas a cada médico (género, idade, número de utentes e número de unidades ponderadas) e a cada US (tipo e indicadores de morbilidade da população). Estudaram-se os fármacos mais prescritos de cada grupo, alprazolam e fluoxetina, utilizando indicadores preconizados de quantidade (dose diária definida por mil utentes por dia: DUD) e custo. Utilizaram-se medidas descritivas e os testes de qui-quadrado, não paramétrico de Kruskal-Wallis e correlação de Spearman. O erro alfa aceite como significativo foi de 5%. Resultados: Os perfis de prescrição de 95 médicos, de 12 US, revelam grande variabilidade (DUD alprazolam: média (M)=19,74, desvio padrão (DP)=9,29, mínimo (Mín)=5,12, máximo (Máx)=60,83; DUD fluoxetina: M=9,18, DP=4,39, Mín=0,71, Máx=28,37). Os médicos mais prescritores (acima do percentil 95) prescreveram cerca de 5 vezes mais alprazolam do que os menos prescritores (abaixo do percentil 5), o mesmo se verificando para a fluoxetina. A maioria (82%) prescreve sistematicamente embalagens de 60 comprimidos de alprazolam. Não foram encontradas associações importantes entre os padrões de prescrição e as características avaliadas dos médicos ou das US. Conclusões: Os resultados são comparáveis a outros estudos, reforçando o potencial do sistema de informação como ferramenta de reflexão acerca da prescrição. A variabilidade encontrada reforça a necessidade de uniformizar os padrões de prescrição entre médicos e de adaptar o sistema de informação à unidade padronizada internacionalmente, o número de DUD, de forma a permitir comparações e medidas de melhoria.

Purpose: To characterize antidepressant and anxiolytic drug prescribing in primary care in Porto using a prescription registry and to analyze the variables that may be associated with psychotropic prescription. Study design: Cross-sectional Setting: Primary health care units, West Porto, Portugal. Participants: Family physicians. Methods: Data was collected using the SIARS© database, including all electronic prescriptions issued in primary care in 2009. Variables analyzed related to the physician (gender, age, number of patients and number of weighted patient units) and the health unit (type and population morbidity indicators, patients without a permanent doctor). The most frequently prescribed drugs in each group, fluoxetine and alprazolam, were studied by amount prescribed (defined daily dose per thousand patients per day - DUD) and costs. Descriptive analysis, qui-square, non-parametric Kruskal-Wallis tests and Spearman correlation were used. Significance level was set at p<0.05. Results: There were no associations found between prescription profiles and the personal characteristics of the doctor or characteristics of the health unit. The prescribing patterns of the 95 doctors from 12 health units showed considerable variability (for alprazolam DUD: mean=19.7, standard deviation (SD)=9.3, minimum=5.1, maximum=60.8; for fluoxetine DUD: mean=9.2, SD=4.4, minimum=0.7, maximum=28.4). High prescribers of alprazolam (above the 95th percentile), prescribed around 5 times more than lower prescribers (below the 5th percentile). The same was found regarding fluoxetine prescribing. Most doctors prescribed 60 tablets of alprazolam at a time. Conclusion: Results are comparable to other studies, reinforcing the potential of using the available SIARS© tool to study prescriptions. The observed variability highlights the necessity to adapt SIARS© to the internationally recognized unit, number of DUD, that will allow meaningful comparisons and quality development measures.

Papel da glucosamina no alívio dos sintomas da osteoartrose: revisão baseada na evidência

Objetivo: A osteoartrose (OA) é a principal causa de dor e incapacidade física em idosos. A glucosamina tem atraído grande interesse como fármaco específico na OA, quer para o alívio da dor quer para a melhoria da função articular, parecendo ser segura. Contudo, muitos estudos têm demonstrado diferentes níveis de eficácia, pelo que o seu uso permanece controverso. Assim, o objetivo deste trabalho foi rever a evidência disponível sobre a eficácia e segurança da glucosamina no alívio dos sintomas da OA. Fontes de dados: Cochrane Library, PubMed, National Guideline Clearinghouse, DARE, TRIP Database, Bandolier, Index Revistas Médicas Portuguesas. Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e normas de orientação clínica (NOC), publicados entre 01/2009 e 12/2012, utilizando os termos MeSH osteoarthritis e glucosamine e correspondentes DeCS. Para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação foi usada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Obtiveram-se 200 artigos, dos quais quatro cumpriam os critérios de inclusão: duas MA, um ECAC e uma NOC, perfazendo um total de 9.428 indivíduos estudados. Os três artigos demonstraram que o uso da glucosamina tem algum benefício no alívio da dor e na melhoria da função articular, mas que este benefício não é clinica nem estatisticamente significativo comparativamente ao placebo. Contudo, a glucosamina mostrou-se tão segura quanto o placebo. A NOC não recomenda o uso da glucosamina na OA. Conclusão: A evidência atual disponível indica que o benefício da glucosamina não é clinicamente significativo no alívio dos sintomas da OA, nomeadamente no alívio da dor e na melhoria da função articular (SOR A). Contudo, o seu uso é seguro (SOR A). Assim, a realização de estudos futuros que avaliem o custo/benefício da glucosamina no alívio dos sintomas constituirá uma mais-valia para encorajar ou desencorajar o seu uso, principalmente quando esta terapêutica é comparticipada pelo Serviço Nacional de Saúde.

Objective: Osteoarthritis (OA) is a major cause of pain and disability in the elderly. Glucosamine has attracted interest as a drug for pain relief or improvement of joint function in OA. It appears to be safe. However, many studies have shown different levels of effectiveness, so its use remains controversial. The aim of this study was to review the evidence on the efficacy and safety of glucosamine in the relief of symptoms of OA. Data Sources: Cochrane Library, PubMed, National Guideline Clearinghouse, DARE, TRIP Database, Bandolier, Index of Portuguese Medical Journals. Methods: Meta-analyses (MA), systematic reviews, randomized controlled trials (RCT) and clinical guidelines (CG) published between 01/2009 and 12/2012 were selected, using the MeSH terms osteoarthritis and glucosamine and corresponding DeCS (Portuguese search terms). We used the Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of American Family Physician to assign levels of evidence and strength of recommendations. Results: From the 200 articles obtained, four met the inclusion criteria, including two MA, one RCT and one CG, representing 9428 patients studied. Three articles showed that use of glucosamine had some benefit in relieving pain and improving joint function, but this benefit is not statistically or clinically significant compared to placebo. Glucosamine was found to be as safe as placebo. The CG does not recommend the use of glucosamine in OA. Conclusion: The current available evidence suggests that benefits of glucosamine are not clinically significant in the relief of symptoms of OA, particularly in relieving pain and improving joint function (SOR A). However, it is safe (SOR A). Future studies evaluating the cost/benefit ratio of glucosamine for symptom relief may encourage or discourage its use, particularly with co-payment for treatment by the National Health Service.

O processo da revelação: um caso de incesto

O incesto é um problema de saúde pública pouco consciencializado pela sociedade; existe, em particular, um elevado subdia-gnóstico pelos serviços de saúde. É um dos crimes menos denunciados e mais impunes e a revelação pela vítima é fundamental, embora rara e difícil. O médico de família encontra-se numa posição privilegiada para a sua abordagem. Juno, 39 anos, criada pela família adotiva dos 6 meses aos 7 anos de idade e que, mantendo contacto com a família biológica, é vítima de incesto pelo irmão mais velho até aos 17 anos de idade. Após anos de seguimento clínico, descreve-se o processo moroso da revelação, associado a questões éticas e legais. A doente manifesta personalidade estado-limite, perturbação de stresse pós-traumático, disfunção familiar e social. O processo terapêutico deve ser prolongado, multidisciplinar e abrangente (individual e familiar). A atitude do médico de família pode favorecer o tratamento pela sua atitude empática e por permitir o reconhecimento pela doente de que as suas emoções mal adaptativas da atualidade foram, no passado, uma resposta de sobrevivência ao incesto.

Incest is a public health problem with low visibility. It is under diagnosed by health services. It is often unreported. Conviction rates are low because disclosure by the victim is essential and is rare and difficult. The family physician is in a privileged position to approach this issue. This case report describes a 39 year old woman who was raised by a foster family from 6 months of age until the age of 7. She maintained contact with her biological family and was the victim of incest by her older brother until she was 17. This case describes the lengthy process of disclosure and the associated legal and ethical issues. The patient demonstrated borderline personality disorder, post-traumatic stress disorder, and family and social dysfunction. Therapy in these cases is prolonged, multidisciplinary and comprehensive, including individual and family therapy. The family physician may adopt an empathic attitude, allowing the patient to recognize that their maladaptative emotions are a survival response to incest in the past.

Criança com hipertrofia gemelar e elevação das transaminases: relato de caso

Introdução: As transaminases não são enzimas específicas do hepatócito e são várias as condições que se associam ao seu aumento. A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de transmissão autossómica recessiva ligada ao cromossoma X que se caracteriza por fraqueza muscular progressiva. Descrição do caso: Apresentamos o caso de um menino de 6 anos referenciado à consulta de pediatria para investigação de elevação persistente do valor das transaminases. Sem história familiar de doença hepática ou neuromuscular. Dos antecedentes pessoais a salientar, marcha autónoma aos 15 meses, tendência para marcha em pontas, dificuldade em subir escadas e correr e cansaço fácil em relação aos pares. À observação destacava-se hipertrofia gemelar e abdominal, ligeira hiperlordose lombar, diminuição da força muscular proximal dos membros inferiores e manobra de Gowers positiva. Perante a história clínica, exame objetivo e exames complementares já realizados, foi colocada a hipótese de distrofia muscular e doseada também a enzima creatina quinase (CK) cujo valor estava muito aumentado. A biópsia muscular evidenciou a ausência de distrofina e a sequenciação do gene desta proteina identificou a mutação c.3103C>T (p.Gln1035X) confirmando o diagnóstico de DMD. Comentário: Nem sempre o aumento das transaminases é sinónimo de doença hepática. Perante a elevação mantida destas enzimas, a exclusão de hepatopatia é obrigatória. No entanto, este achado laboratorial também pode surgir na doença muscular. Destacamos o doseamento da CK como avaliação mandatória, evitando a investigação exaustiva centrada na patologia hepática. Os autores pretendem alertar para o diagnóstico diferencial de doença neuromuscular através de um caso em que a anamnese, a clínica e o perfil analítico são sugestivos.

Introduction: Transaminases are non-specific markers of hepatocyte function. There are several conditions associated with elevated transa-minases such as Duchenne muscular dystrophy (DMD), an X-linked recessive disorder characterized by progressive muscle weakness. Case Report: We report the case of a 6 year-old boy referred to the pediatric department for evaluation of raised transaminases. He had no family history of liver or neuromuscular disease. From his past history we noted independent gait at 15 months, toe-walking, difficulty climbing stairs and running, and fatigue in comparison to his peers. On clinical examination there was calf and abdominal hypertrophy, slight lumbar lordosis, proximal lower limb weakness and a positive Gowers sign. Given the clinical history, physical examination and la-boratory findings, the diagnosis of muscular dystrophy was suspected. Serum creatine kinase was found to be elevated. A muscle biopsy was performed and revealed absence of dystrophin. DMD gene sequencing identified the mutation c.3103C > T (p.Gln1035X) which confirmed the diagnosis of DMD. Comment: The finding of raised transaminases is not always diagnostic of liver disease. With prolonged elevation of those enzymes, liver disease must be excluded but this laboratory finding may also appear in muscle disease. CK levels should also be measured to avoid exhaustive testing for liver disease. The authors advise clinicians to consider neuromuscular diseases in the differential diagnosis of cases presenting a with suggestive clinical and laboratory findings.

O papel da ictioterapia no tratamento da psoríase: relato de caso

Introdução: A psoríase é uma das dermatoses mais frequentes, afetando entre 1 a 3% da população portuguesa. Apresenta uma evolução crónica, com lesões que podem atingir grande parte da superfície corporal. Devido à frequente exuberância das lesões, a doença é muitas vezes percebida como estigmatizante pelo indivíduo que se sente envergonhado e rejeitado pelo outro. Pode apresentar impacto significativo nas relações sociais, na autoimagem e na autoestima. Atualmente, o tratamento consiste em reduzir o número e gravidade das lesões, podendo ser utilizadas medidas gerais, fototerapia, terapêutica tópica e/ou sistémica. Algumas destas modalidades terapêuticas podem estar contraindicadas, perder a eficácia, causar efeitos adversos sérios ou mesmo ser inacessíveis, o que faz com que o doente procure muitas vezes alternativas terapêuticas. Apesar da escassa literatura relacionada, a ictioterapia (utilizando peixes de água doce - Garra rufa) tem sido discutida como opção de tratamento. Atualmente existem diversos centros de tratamento disponíveis em Portugal, merecendo atenção por parte dos profissionais de saúde. Descrição do caso: Doente sexo masculino, 35 anos de idade, marinheiro. Apresenta psoríase vulgar em placas, do tipo grave, diagnosticada na infância. É seguido em consulta de dermatologia e de psicologia. Apresenta lesões em cerca de 60% da superfície corporal, refratárias a múltipla terapêutica instituída, mantendo apenas tratamento tópico. De referir tratamento sistémico recente com acitretina, com bom resultado durante o tratamento, mas recorrência das lesões assim que o suspendeu. Quando recorreu à consulta na Unidade de Saúde Familiar (USF) mostrava-se desanimado com o atual estado clínico e desacreditado face às possíveis terapêuticas futuras. Refere ter tido contacto com a ictioterapia num centro comercial e mostrou-se inte-ressado em experimentar. Após 5 sessões de ictioterapia (em tanque com submersão do corpo inteiro), com aplicação tópica simultânea de calcipotriol e betametasona, constatou-se redução da escama característica das lesões e diminuição do prurido. Apresentava também melhoria significativa do humor, estando satisfeito com os resultados provisórios do tratamento. Comentário: A ictioterapia poderá ser útil nos quadros refratários e desfigurantes de psoríase vulgar. O presente caso revelou que esta modalidade, embora sedenta de evidência robusta, pode ser igualmente considerada dado o possível benefício com a sua utilização. Por outro lado, parece ser segura e inócua. Até ao momento, há apenas um número limitado de relatos de doentes que podem ter sido infetados com a exposição a G. rufa.

Introduction: Psoriasis is a common condition affecting 1 to 3% of the Portuguese population. It has a chronic course and lesions may cover the whole surface of the skin. With obviously visible lesions, the disease is seen as stigmatizing and patients may feel embarrassment and rejection by others. It can affect social contacts, self-image, and self-esteem. Treatment aims at reducing the number and severity of skin lesions using phototherapy, topical treatment and systemic medications. Some treatments may be contraindicated, some may lose efficacy, some cause serious adverse effects, while others may not be readily available. All this may cause patients to seek alternative therapies. Icthyotherapy, using the freshwater fish Garra rufa, has been discussed as an option. This treatment is currently available in several places in Portugal and deserves the attention of health professionals. Case description: A 35 year-old sailor with severe psoriasis diagnosed in childhood is described. He was treated by a dermatologist and a psychologist. He presented with lesions covering 60% of the skin surface, resistant to multiple treatments, and was receiving only topical therapy. He had recently been given systemic acitretin with good results during treatment but with recurrence of lesions when treatment ended. When he came to the family health unit he was discouraged by his current condition and doubtful about the possibilities for future treatment. He mentioned that he had seen icthyotherapy in a shopping centre and expressed interest in trying it. After five sessions of icthyotherapy, with total immersion of the body in a water tank and simultaneous application of calcipotriol and betamethasone, he noted a reduction in scaling and itching. He also noted an improvement in his mood and was satisfied with the early results of treatment. Comments: Icthyotherapy may be useful in refractory and disfiguring cases of psoriasis. This case also demonstrates benefits of its use. It appears to be safe. There are a few reports of cases of patients with skin infections from exposure to G. rufa.

Psicoterapia e Medicina Geral e Familiar: o potencial da terapia cognitivo comportamental

O aumento da prevalência das perturbações mentais, os seus custos e os efeitos da crise económica no agravamento deste problema reforçam a necessidade de intervenção psicológica. A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que cerca de metade de todo o sofrimento associado a situações de saúde-doença, no Ocidente, é devido a perturbação mental, sobretudo a depressão e a ansiedade. A investigação internacional demonstra a efetividade da intervenção psicológica. O benefício da intervenção psicológica verifica-se num conjunto de outras patologias, não necessariamente relacionadas com a perturbação mental, como doenças cardiovasculares, doenças oncológicas, artrite reumatóide, diabetes, dor crónica, entre outras. Os ganhos obtidos permitem uma redução do recurso aos serviços e de consumo de medicamentos, uma maior adesão à terapêutica e facilitação da mudança de comportamentos. A intervenção de natureza cognitiva-comportamental apresenta custos reduzidos e elevada taxa de recuperação. O enfoque, dado atualmente à saúde mental da população e a multiplicidade de patologias que advêm direta ou indiretamente desta problemática, despertou na autora o interesse em conhecer um tipo de psicoterapia que a pudesse ajudar a lidar com estas perturbações. Numa consulta de medicina geral e familiar o médico pode fazer uso de algumas técnicas, introduzindo a terapia cognitiva e comportamental, mas um conjunto estruturado de consultas com ordem temporal para a realização de psicoterapia é algo fundamental e paralelo à consulta médica, complementando-a. Sendo assim, a autora considera que a aplicabilidade destas técnicas de psicoterapia valoriza o médico, facilitando a abordagem da pessoa como um todo.

The increasing prevalence of mental disorders, their costs, and the effects of the current economic crisis reinforce the need for psychological intervention in medical care. The World Health Organization (WHO) has stated that half of all the suffering associated with health and disease in Western countries is due to mental disorders, particularly depression and anxiety. Research has demonstrated the effectiveness of psychological interventions. The benefits of psychological intervention can occur in conditions not necessarily related to mental disorders such as cardiovascular diseases, cancer, rheumatoid arthritis, diabetes, chronic pain, and others. These benefits cause a reduction in the use of medical services and the use of medication, and promote greater adherence to therapy, as well as behavioral change. Cognitive therapy has low costs and a high success rate. Interest in mental health and the conditions caused by mental distress motivated the author to explore different types of psychotherapy that could be effective in primary care. The family physician can make use of some of the techniques of cognitive therapy. However time devoted to psychotherapy in parallel to the usual medical consultation may complement it. Application of CBT techniques in psychotherapy enhances medical practice and contributes to the whole-person approach.

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