Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Do papel, ao email, à submissão eletrónica: o amanhã.

Expanding research capacity in primary care in Portugal: a modest proposal

Cuidados de saúde centrados na pessoa e tecnologias de informação e comunicação: perspetivas atuais e futuras

Attitudes of family medicine residents towards patients with alcohol-related problems

Objective: To evaluate attitudes of family medicine residents to patients with alcohol-related problems. Study design: Cross-sectional study. Participants: Family medicine residents registered in the Family Medicine Residency Program in Lisbon. Methods: Attitudes to patients with alcohol-related problems were assessed using the Short Alcohol and Alcohol Problems Perception Questionnaire. Associations were tested between questionnaire scores, gender and postgraduate training year. Results: One hundred and ninety five residents meeting inclusion and exclusion criteria answered the questionnaire. Residents were on average 29.2 years old, and 74.4% were female. Residents felt secure in working with at-risk drinkers (88.7% scored above the Role Security scale midpoint) but reported lower levels of therapeutic commitment (57.9% scored above the scale midpoint). Although residents showed on average positive attitudes, they considered working with patients with alcohol-related problems an unpleasant task. Male and female residents reported similar attitudes towards these patients in all questionnaire domains (all p>0.05), and their attitudes remained unchanged throughout training (all p>0.05). Conclusions: Residency training does not change residents' attitudes to patients with excessive alcohol consumption. Inclusion of alcohol specific training modules into the residency program that take residents' attitudes into account may help to improve residents' willingness to counsel problem drinkers to reduce alcohol consumption.

Objectivos: Avaliar as atitudes dos internos de medicina geral e familiar para com os doentes com problemas ligados ao álcool. Tipo de estudo: Estudo transversal. População: Internos de medicina geral e familiar registados na Coordenação de Internato de Medicina Geral e Familiar de Lisboa e Vale do Tejo. Métodos: As atitudes dos internos foram avaliadas usando o Short Alcohol and Alcohol Problems Perception Questionnaire. Foram investigadas associações entre os resultados do questionário, o género e o ano de internato. Resultados: Cento e noventa e cinco internos, cumprindo critérios de inclusão e exclusão, responderam ao questionário. A idade média dos internos era de 29,2 anos e 74,4% eram do sexo feminino. Os internos consideraram sentir-se seguros para abordar doentes com consumo excessivo de álcool (88,7% tiveram resultados acima do ponto médio da escala Segurança), tendo, contudo, apresentado níveis mais baixos no Compromisso Terapêutico (57,9% tiveram resultados acima do ponto médio da escala). Apesar de terem, em média, atitudes positivas, os internos consideraram que trabalhar com estes doentes era uma tarefa desagradável, dado que apenas 22,6% pontuaram acima do ponto médio da escala Satisfação. As atitudes para com os doentes com consumo excessivo de álcool foram semelhantes em ambos os sexos (p>0,05), não se tendo igualmente observado diferenças nas atitudes com o ano de internato (p>0,05). Conclusões: As atitudes dos internos de medicina geral e familiar para com os doentes com consumo excessivo de álcool mantêm-se inalteradas durante o processo de especialização. A inclusão de módulos de treino durante o internato na abordagem a esta problemática, e que tenham em conta as atitudes dos internos, poderão aumentar a sua motivação para abordar estes doentes.

Perception of depression and anxiety by family physicians according to patient gender

Objetivo: Avaliar se o género do paciente condiciona o diagnóstico de depressão e ansiedade e a escolha da terapêutica antidepressiva no contexto dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal. Tipo de estudo: Observacional, analítico e transversal. Local: Escolas de Outono da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF) 2014. População: Definiu-se uma amostra de conveniência constituída por médicos de família e internos de medicina geral e familiar (MGF) que participaram no evento, sem restrição de anos de prática clínica. Métodos: Aplicou-se um questionário anónimo de autopreenchimento com base na leitura de uma história clínica com duas versões que diferiam apenas no género do paciente. Cada participante teve acesso a apenas uma versão. Resultados: Obtiveram-se 79 respostas para cada versão (158 inquiridos). Nesta amostra, 82,3% dos inquiridos são mulheres e 90,5% são internos. A média total de idades é 29,7 anos. A probabilidade de atribuir o diagnóstico de depressão foi ligeiramente superior na versão referente ao paciente do género feminino (p=0,046). Relativamente ao diagnóstico de ansiedade encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001), sendo mais provável este diagnóstico quando o paciente é do sexo masculino. Não houve diferenças quanto à probabilidade de recuperar sem terapêutica, beneficiar de terapêutica antidepressiva ou psicoterapia e na gravidade atribuída ao quadro depressivo. Conclusões: Perante um quadro clínico de depressão, o género do paciente não parece influenciar o diagnóstico de depressão. Face aos mesmos sintomas, o género masculino correlaciona-se com uma maior probabilidade de diagnóstico de ansiedade. Contudo, a abordagem com recurso a histórias clínicas padronizadas pode não representar as escolhas dos participantes na prática clínica. A amostra selecionada tem maioritariamente internos, inviabilizando a extrapolação para a população de especialistas. Este trabalho serve como ponto de partida para uma reflexão crítica relativamente à possibilidade da perceção clínica ser afetada por estereótipos associados ao género.

Objective: To assess whether the gender of the patient is associated with the diagnosis of depression and anxiety and the use of antidepressant therapy by family physicians in Portugal. Type of study: cross-sectional. Place: Autumn Schools of Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar in 2014. Population: A convenience sample of family physicians and family medicine residents participating in this continuing education event. Methods: We distributed an anonymous, self-administered questionnaire containing two case vignettes that differed only in the gender of the patient. Each participant had access to only one version. Results: We collected 79 responses for each version (158 respondents). In this sample, 82.3% of respondents were female and 90.5% were family medicine residents. The average age of the sample is 29.7 years. The difference between the male and female case vignette for the diagnosis of depression was p=0.046. The diagnosis of anxiety was more likely in male patients with a statistically significant difference (p<0.001). There were no differences between genders regarding the prediction of recovery without medication, predicted benefit from antidepressant therapy or psychotherapy, and the severity of depression. Conclusions: When facing symptoms of a major depressive episode, the patient's gender does not appear to influence the diagnosis of depression by family physicians. Given the same symptoms, male patients were more likely to be diagnosed with anxiety. The use of standardized clinical vignettes may not represent the participants' actual choices in clinical situations. This sample was composed mainly of family medicine residents attending an educational event. It may not be representative of all family physicians in Portugal. This study may serve as a starting point for critical reflection on the effects of patient gender on clinical perception.

Eradication of Helicobacter pylori: the end of the line for standard triple therapy?

Objetivo: Rever a evidência sobre a eficácia da terapêutica tripla (TT) e da terapêutica sequencial (TS) na erradicação da infeção por Helicobacter pylori (H. pylori). Fontes de Dados: MEDLINE e sítios de medicina baseada na evidência. Métodos: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS), meta-análises (MA) e ensaios clínicos aleatorizados e controlados (EAC), publicados entre junho/2004 e junho/2014, utilizando os termos MeSH Helicobacter pylori, Drug therapy e Disease eradication. Para atribuição do nível de evidência (NE) e da força de recomendação (FR) foi utilizada a Strenght of Recomendation Taxonomy (SORT). Resultados: Foram selecionados 15 de entre 227 artigos encontrados: três NOC, oito MA, duas RS e dois ECA. As NOC recomendam a TT como principal tratamento a ser utilizado. As oito MA e as duas RS evidenciaram superioridade da TS na erradicação do H. pylori (variando entre 81-95,6%) comparativamente à TT (principalmente de 7-10 dias, consistentemente <80%). Os dois EAC obtiveram dados sobreponíveis às MA e RS. Conclusões: A TS apresenta uma eficácia superior comparativamente à TT e deve ser considerada, atualmente, como terapêutica de 1.ª linha na erradicação da infeção por H. pylori (FR A). Se comparada com a TT-14d, a TS convencional parece apresentar taxas de erradicação sobreponíveis embora, quando aumentada para 14 dias, a TS apresente superioridade terapêutica (FR B). Nas áreas de elevada resistência à claritromicina, metronidazol ou ambos, como é o caso de Portugal, aumenta a superioridade da TS face à TT (FR A).

Objectives: To review the evidence for the effectiveness of triple therapy (TT) and sequential therapy (TS) in the eradication of Helicobacter pylori infection (H. pylori). Data sources: MEDLINE and evidence-based medicine websites. Methods: We conducted a search for clinical practice guidelines (CPG), systematic reviews (SR), meta-analyses (MA) and randomized clinical trials (RCT), published between June, 2004 and June, 2014, using the MeSH terms ‘Helicobacter pylori', ‘Drug therapy' and ‘Disease eradication'. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) was used for the assignment of levels of evidence and the strength of recommendations. Results: A total of 15 articles were selected out of 227 articles found. These included 3 CPG, 8 MA, 2 RS and 2 RCT. The CPG recommend TT as the preferred treatment. The 8 MA and 2 RS showed the superiority of ST in the eradication of Helicobacter pylori (ranging from 81 to 95.6%) compared to the TT (for 7-10 days, consistently <80%). The 2 EAC had overlapping findings with the MA and RS. Conclusions: TS has superior efficacy compared to TT and should be considered as the first line of therapy for eradication of H. pylori infection (SOR A). When compared to TT for 14 days, conventional TS appears to have a similar rate of eradication. When given for more 14 days, TS is better than TT (SOR B). In areas of high resistance to clarithromycin, metronidazole or both, as in Portugal, TS is better than TT (SOR A).

Deliberate self-harm in adolescence and family dysfunction: case report

Introdução: Os comportamentos autolesivos (CAL) são uma realidade prevalente na população adolescente. São sinal de adolescência patológica, existindo múltiplos fatores de risco para CAL, como a disfunção familiar e a doença mental parental. Com este caso pretende-se demonstrar como os cuidados de saúde primários (CSP) permitem uma orientação adequada das situações de CAL e de disfunção familiar, devido à sua acessibilidade e capacidade de articulação com outros recursos. Descrição do caso: NV, sexo masculino, 12 anos, recorreu à consulta por episódio de CAL (cortes nos antebraços com uma tesoura), associado a irritabilidade, impulsividade e agressividade verbal, na sequência de comportamento agressivo do pai. Foi referenciado ao serviço de urgência de pedopsiquiatria e agendada nova consulta, assegurando o seguimento adequado em articulação com os cuidados de saúde secundários (CSS). Constatou-se a presença de disfunção familiar, com repercussões no desenvolvimento do adolescente. Procurou-se realizar intervenção nos vários membros da família. Houve adesão do NV às consultas de pedopsiquiatria e de psicologia, com melhoria dos sintomas descritos. Comentário: O papel do MF é fundamental na deteção precoce dos CAL e na sua orientação. Neste caso foi possível intervir oportunisticamente, aquando do pedido de ajuda, o que demonstra a importância da acessibilidade nos CSP e da sua abordagem multissistémica e familiar.

Introduction: Deliberate self-harm (DSH) has a significant prevalence among young people. It is a sign of disturbed adolescence. There are multiple risk factors, including family dysfunction and parental mental illness. This case report shows how the family doctor, with good accessibility and communication with other health resources, can guide the patient and the family in situations of DSH and family dysfunction. Case description: NV, a 12 year-old male, was brought to our clinic after an episode of self-harm (cutting his forearms with scissors), irritability, impulsivity, and verbal aggression, following aggressive behavior by his father. The family doctor referred the boy to a child psychiatry emergency service. A second appointment was scheduled to ensure adequate follow-up together with secondary care. Family dysfunction was diagnosed with repercussions for adolescent development. Several family members received treatment. The adolescent agreed to frequent child psychiatry and psychology consultations, with improvement in symptoms. Commentary: The family doctor plays an essential role in the early detection and referral of cases of DSH. In this case, opportunistic intervention, when the adolescent first sought help, shows the importance of accessibility and the systemic family approach.

Measles, mumps and rubella vaccination in children with suspected egg allergy

A Direção-Geral da Saúde (DGS) publicou uma orientação para a administração da vacina contra o sarampo, parotidite e rubéola (VASPR), tendo reservado a referenciação hospitalar para situações de anafilaxia ao ovo, reação prévia à VASPR e asma não controlada em doentes com alergia documentada ao ovo. Objetivo: Caracterizar a população referenciada para administração da VASPR a nível hospitalar relativamente ao cumprimento das recomendações existentes, à segurança da administração da vacina em crianças com suspeita de alergia ao ovo e ao atraso na administração da primeira dose. Tipo de estudo: Observacional transversal com colheita retrospetiva de dados. Local: Serviço de Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefânia. População: Crianças referenciadas para administração hospitalar da VASPR. Métodos: Consulta dos processos clínicos num período de cinco anos. Resultados: Das 83 crianças referenciadas, 43% não apresentava qualquer sintoma com a ingestão de ovo. Entre os participantes que apresentavam sintomas dois tinham história de anafilaxia ao ovo e dois tinham asma brônquica controlada. Verificou-se um atraso global de dois meses no calendário vacinal. Nenhum dos doentes referenciados para a administração do reforço vacinal tinha história prévia de reação à VASPR. Não foram observadas reações sistémicas após a administração da vacina. Três doentes tiveram reação cutânea local e transitória. Conclusão: A maioria da população não apresentava alergia ao ovo, verificando-se um sobre diagnóstico de alergia alimentar. A administração da VASPR foi segura, mesmo nos casos com anafilaxia ao ovo. Após a publicação da orientação da DGS continuou a existir referenciação hospitalar injustificada, implicando atrasos significativos no calendário vacinal e sobrecarregando os serviços hospitalares.

The General Directorate for Health (DGS) has published a recommendation for the administration of measles, mumps, rubella vaccine (MMR) in hospital for patients with a history of anaphylaxis due to egg allergy, previous reaction to MMR, and uncontrolled asthma in patients with documented egg allergy. Objective: To characterize the population referred to hospital for MMR administration regarding compliance with existing referral recommendations, the safety of vaccination in children with suspected egg allergy, and the delay in the administration of the first dose. Type of study: Cross-sectional study of hospital records. Local: Immuno-allergy Department of Dona Estefânia Hospital, Lisbon. Population: Children referred to hospital for MMR administration. Methods: Examination of clinical files over a 5-year period. Results: Of the 83 children referred, 43% had no symptoms upon ingestion of egg. Among the patients who had symptoms, two had a history of anaphylaxis on exposure to eggs and two had controlled bronchial asthma. There was a mean delay of two months in the immunization schedule. None of the patients referred for an MMR booster vaccination had a previous history of reaction to MMR vaccination. No systemic reactions were observed after vaccine administration. Three patients had local, transient skin reactions. Conclusions: The majority of patients referred for MMR vaccination in hospital did not have an allergy to eggs. We found over-diagnosis of food allergy. MMR vaccination was safe, even in cases of patients with a prior history of anaphylaxis on exposure to eggs. After the publication of the DGS recommendation, unjustified hospital referral continues. This causes significant delays in immunization and overloading of hospital services.

Collagenous colitis: an underdiagnosed cause of chronic diarrhea

A colite microscópica é uma entidade que engloba a colite colagenosa e a colite linfocítica e é actualmente considerada uma causa comum de diarreia crónica que, apesar de benigna, tem um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes. O diagnóstico é exclusivamente histológico. Uma vez que a colite microscópica foi descrita pela primeira vez em 1976 e apenas recentemente foi reconhecida como uma causa comum de diarreia, existem ainda muitos clínicos não sensibilizados para esta entidade. Descrevemos o caso de um doente com diarreia crónica aquosa, inicialmente sem repercussão sistémica significativa e com exames laboratoriais e imagiológicos normais ou inconclusivos, mas que evoluiu para um quadro de choque com disfunção renal grave. Alertamos para o facto de que deverá haver uma maior insistência, por parte dos clínicos, na realização de biópsias de forma a estabelecer o correcto diagnóstico e a instituição de terapêutica adequada.

Microscopic colitis is a disorder that includes collagenous colitis and lymphocytic colitis. It is considered to be a common cause of chronic diarrhea. Although it is benign, it can have a significant impact on the patient's quality of life. The diagnosis is exclusively histological. Although microscopic colitis was first described in 1976, it has only recently been recognized as a common cause of diarrhea. Many clinicians are not yet aware of this entity. We present the case a patient with chronic watery diarrhea, initially without significant systemic repercussions and with normal or inconclusive laboratory or imaging tests. This evolved into hypovolemic shock with severe renal dysfunction. Greater awareness of this condition by clinicians, leading to the performance of timely biopsies, required for the correct diagnosis and appropriate therapy, is required.

Is comprehensive care in primary health care an advantage or a disadvantage?