Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Justiça social e lei dos cuidados inversos

Accessibility in family medicine: re-examining a core concept

Sobre medicina paliativa: alguns aspectos relevantes para reflexão

PreSBurn study: prevalence of burnout syndrome in primary care professionals

Objetivos: Determinar a prevalência de burnout entre médicos, enfermeiros e secretários clínicos do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Pinhal Litoral. Tipo de estudo: Estudo transversal, descritivo com componente analítica, realizado entre 15 de outubro e 15 de dezembro de 2014. Local: ACeS Pinhal Litoral. População: Profissionais dos cuidados de saúde primários (CSP) do ACeS Pinhal Litoral. Métodos: Foi utilizado um questionário contendo dados sóciodemográficos e o Inventário de Burnout de Maslach (MBI-HSS) traduzido e validado para português. Resultados: Dos 434 profissionais de saúde que trabalhavam no ACeS obteve-se uma taxa de resposta de 60,1%. Quanto às dimensões do burnout, 41,0% apresentaram um score alto de exaustão emocional (EE), 28,4% de despersonalização (DP) e 22,6% um score baixo de realização pessoal (RP). Tendo em conta a definição de burnout utilizada, estimou-se uma prevalência nesta amostra de 5,7%, sendo superior nos enfermeiros (9,9%) seguida dos médicos especialistas (7,2%). Encontrou-se associação entre burnout e os seguintes fatores: idade (>45 anos para DP e ≤45 anos para RP), tempo de atividade profissional (>20 anos para DP e ≤20 anos para RP), intenção de mudar de profissão (para todas as dimensões), intenção de mudar de instituição (para EE e DP), unidade de saúde (análise bivariada - USF para DP; regressão logística - CS/UCSP para DP). Conclusão: Fatores individuais e laborais contribuem para o desenvolvimento de burnout, tornando necessária uma intervenção pessoal e abordagem institucional.

Objectives: To determine the prevalence of burnout among physicians, nurses and medical secretaries of the ACeS Pinhal Litoral primay health care centres. Type of study: Cross-sectional study conducted between 15 October and 15 December 2014. Setting: ACeS Pinhal Litoral. Participants: Primary health care professionals. Methods: The Maslach Burnout Inventory (MBI-HSS), translated and validated for use in Portuguese, was used in this study. Results: A response rate of 60.1% of the 434 health professionals working in the ACeS was obtained. Regarding the dimensions of burnout, 41.0% had a high emotional exhaustion (EE) score, 28.4% had a high depersonalization (DP) score and 22.6% had a low personal accomplishment (PA) score. The prevalence of burnout in this sample was 5.7%. It was higher among nurses (9.9%) and medical specialists (7.2%). An association was found between burnout and the following factors: age (>45 years for DP and ≤45 years for PA), seniority (>20 years for DP and ≤20 years for PA), intention to change profession (for all dimensions), intention to change institution (for EE and DP), and health unit (by bivariate analysis of Family Health Care Unit for DP and by multivariate analysis of Personalized Health Care Unit for DP). Conclusion: Individual and organizational factors are associated with the presence of burnout. Personal and institutional approaches are necessary for intervention in this issue.

The effect of clothing on blood pressure measurement: an evidence-based review

Objetivos: Rever a evidência disponível referente à medição da pressão arterial aferida sobre a roupa quando comparada à aferida sobre o braço despido e avaliar se os resultados suportam a medição da pressão arterial sobre o braço vestido. Fontes de dados: PubMed, SciELO, Cochrane Library, LILACS, BIREME, TRIP Database, Bandolier, Index de Revistas Médicas Portuguesas. Métodos: Pesquisa por meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados, nas línguas inglesa e portuguesa, sem data limite de publicação, utilizando os termos MeSH blood pressure determination e clothing e, em português, “medição da pressão arterial” e “roupa”. Para a atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação foi usada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Foram encontrados 69 artigos no total, cinco foram excluídos por serem repetidos, 53 após a leitura do título por não estarem relacionados diretamente com o tema e cinco após leitura do resumo. Os seis artigos selecionados para a leitura integral cumpriam com os critérios de inclusão. Foram, assim, incluídos seis artigos, todos ensaios clínicos controlados, perfazendo um total de 1.213 indivíduos estudados. Conclusões: Os estudos não encontraram significado estatístico nas variações encontradas nos resultados da pressão arterial, tanto na componente sistólica quanto na diastólica, ao comparar a aferição sobre a roupa com a aferição sobre o braço despido. Apesar de um estudo ter apontado diferenças que poderiam ser relevantes no grupo dos pacientes com pressão arterial elevada, estudos posteriores não encontraram diferença estatística significativa neste grupo.

Objectives: To review the available evidence comparing measurement of blood pressure made over clothing to measurements made on a bare arm. Data sources: PubMed, SciELO, Cochrane Library, LILACS, BIREME, TRIP Database, Bandolier, Index de Revistas Médicas Portuguesas. Methods: A search was made for meta-analyses, reviews, and randomized controlled clinical trials in English and Portuguese with no limits set on the date of publication, using the MeSH terms blood pressure determination and clothing, and in Portuguese ‘medição da pressão arterial' e ‘roupa'. We used the Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of American Family Physician to assign levels of evidence and strength of recommendations. Results: We found 69 articles. Five were excluded as duplicates, 53 were excluded after the assessing the title because the article was not directly related to the subject of this review and five were excluded after reading the abstract. The six articles selected for assessment met the inclusion criteria for this review. These were all controlled clinical trials with a total of 1,213 individuals studied. Discussion: The studies found no statistically significant differences between both systolic and diastolic blood pressure measurements, comparing blood pressure measurements made on a bare arm and over a sleeve. Although one article found differences in a group of patients with high blood pressure, later studies showed no significant differences in this group.

Pentoxifylline for the treatment of venous leg ulcers: an evidence-based review

Objetivo: Rever a evidência disponível acerca da eficácia e da segurança da pentoxifilina no tratamento da úlcera venosa crónica dos membros inferiores, em idade adulta. Fontes de dados: MEDLINE e bases de dados de medicina baseada na evidência (National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase, Guidelines Finder da National Electronic Library for Health do NHS britânico, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - Centre for Reviews and Dissemination, Bandolier e The Cochrane Library). Métodos de revisão: Foi realizada uma pesquisa de artigos (normas de orientação clínica, meta-análises, revisões sistemáticas e estudos originais), publicados entre janeiro de 2003 e julho de 2015 nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa, utilizando os termos MeSH pentoxifylline e venous ulcers. O nível de evidência e a força de recomendação, quando ausentes, foram atribuídos de acordo com os critérios da escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Foram identificados 51 artigos, seis dos quais de acordo com os critérios de inclusão: duas normas de orientação clínica, uma meta-análise, uma revisão sistemática e dois ensaios clínicos aleatorizados (ECA). A administração de pentoxifilina por via oral na dose de 400mg, três vezes por dia, como adjuvante da terapia compressiva aumenta a probabilidade de cicatrização da úlcera venosa crónica dos membros inferiores, sendo que o benefício se mantém inclusive na ausência de terapia compressiva. O tratamento adjuvante com pentoxifilina oral apresenta elevada probabilidade de ser custo-efetivo. O uso de pentoxifilina associou-se a uma maior incidência de efeitos laterais gastrointestinais. Conclusões: Os resultados obtidos apresentam evidência robusta acerca da eficácia e custo-efetividade do uso da pentoxifilina no tratamento da úlcera venosa crónica dos membros inferiores na população adulta, como adjuvante da terapia compressiva ou isoladamente (Strength of Recommendation A - SOR A). Tendo em conta a importância dos efeitos laterais gastrointestinais, a investigação futura deverá incidir na determinação da posologia ótima que facilite a adesão terapêutica sem comprometer a eficácia e a segurança do fármaco.

Aim: To review the evidence for the efficacy and safety of pentoxifylline for the treatment of venous leg ulcers. Data sources: The MEDLINE database and the following evidence based medical sites: National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase, Guidelines Finder, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - Centre for Reviews and Dissemination, Bandolier, and The Cochrane Library. Review methods: Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses, and randomized controlled trials published between January 2003 and July 2015 in English, Portuguese and Spanish were collected using the MeSH terms: pentoxifylline and venous ulcers. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of the American Academy of Family Physicians was used for assigning levels of evidence and the strength of recommendation. Results: Of the 51 articles found, six fulfilled the inclusion criteria and were selected for review. These included two clinical guidelines, one meta-analysis, one systematic review, and two clinical trials. A 400mg tablet of pentoxifylline taken three times a day increases the chance of healing of venous ulcers with or without compression. This drug is also cost effective in the treatment of chronic venous leg ulcers. The majority of adverse effects were gastrointestinal disturbances. Conclusions: These studies found pentoxifylline to be efficacious and cost effective in the treatment of chronic venous leg ulcers in adults. It can be used with compression bandaging but should also be considered for use in people unable to tolerate compression (Strength of Recommendation A - SOR A). Given the side effects reported, the optimal dose that combines efficacy and tolerability with maximal therapeutic adherence remains to be determined.

The family physician as patient advocate: a case report of a patient with endocarditis

Introdução: O caso clínico que se apresenta, de uma endocardite por Borrelia burgdorferi, é relevante não só pela raridade da patologia, mas também pela reflexão que suscita sobre as competências do médico de família, tal como definidas pela WONCA. Descrição do caso: Homem de 36 anos, com hipertensão arterial e antecedentes de cirurgia cardíaca na adolescência por comunicação interventricular, que desenvolveu, ao longo de um período de cerca de quatro meses, queixas de vertigem, hemianópsia, cefaleias, alterações da memória, hemiparésia, paralisia facial e disartria. Após realização de tomografia crânio-encefálica, mostrando lesões isquémicas e ecocardiograma com lesão sugestiva de vegetação valvular, foi internado com o diagnóstico de endocardite por Borrelia burgdorferi, tendo sido submetido a cirurgia cardíaca para colocação de prótese valvular. Por insuficiência periprotésica e infeção da mesma foi submetido a nova cirurgia um mês depois. No pós-operatório, e apesar do acompanhamento em psicologia e medicina física e reabilitação, mantém vários défices, nomeadamente nas funções cognitivas mais complexas. Comentário: A endocardite é uma entidade que pode apresentar manifestações clínicas subtis, nomeadamente com sintomas ou sinais cutâneos, osteoarticulares, neurológicos, cardíacos ou sistémicos. Até à data existem poucos casos clínicos de endocardite por Borrelia burgdorferi descritos e o seu diagnóstico é desafiante, tanto mais que requer o uso de exames complementares de diagnóstico de difícil acesso para o médico de família, o que implica a referenciação aos cuidados de saúde secundários. É nesta articulação com os cuidados de saúde secundários que as competências do médico de família de advocacia do doente são postas à prova.

ABSTRACT Introduction: Although endocarditis caused by Borrelia burgdorferi is rare, this case report is relevant because it stimulates reflection on the core competencies of the family physician. Case report: A 36 year-old male patient with a history of arterial hypertension and cardiac surgery in adolescence for repair of an interventricular communication, presented with a four-month history of vertigo, hemianopsia, headache, memory loss, hemiparesis, facial paralysis and dysarthria. Tomography of the brain showed ischemic lesions. The echocardiogram suggested the presence of valvular vegetations. He was admitted to hospital with the diagnosis of Borrelia burgdorferi endocarditis, and underwent cardiac surgery with valve replacement. Due to infection of the prosthetic valve and leaking, he had a second surgery a month later. Despite referral to psychology and physical rehabilitation, the patient continues to suffer from numerous deficits, in complex cognitive function. Discussion: Endocarditis may present with subtle clinical manifestations, including dermatological, bone, joint, neurological, cardiac, and systemic signs. There are few case reports of Borrelia burgdorferi endocarditis. The diagnosis is challenging. It involves diagnostic tests that are not readily available to the family physician, requiring referral to secondary care. This tests the competence of the family physician as the patient's advocate.

A case of phagophobia: when fear consumes us

Introdução: A fagofobia ou choking phobia é uma condição psiquiátrica caracterizada pelo medo de sufocar ou engasgar ao engolir alimentos ou comprimidos, associado a um estado de ansiedade que leva à recusa alimentar, com prejuízos potencialmente graves para a saúde. Pouco se sabe sobre a prevalência desta doença, mas o diagnóstico é frequentemente tardio, o que aumenta o risco de complicações. Deve ser excluída patologia orgânica e as perturbações do comportamento alimentar. A terapêutica é multidisciplinar e o papel do médico de família preponderante em todo o processo. Descrição: Apresenta-se o caso clínico de uma pré-adolescente de 10 anos. Recorreu à consulta por disfagia permanente e não progressiva para sólidos com duas semanas de evolução e que, durante o seguimento em consulta, perdeu 22% do peso corporal em dois meses. Não se observaram alterações ao exame físico nem nos exames complementares de diagnóstico requisitados. Foi pedida consulta de pediatria geral e, em consulta, utilizando uma abordagem biopsicossocial, a doente referiu “medo de se engasgar a comer”. Foi, assim, encaminhada para o serviço de pedopsiquiatria do Hospital Pediátrico por suspeita de anorexia nervosa/disfagia de causa orgânica ou funcional. Por manutenção da progressiva perda ponderal foi internada e, posteriormente, transferida para o Hospital Magalhães Lemos por manter alimentação seletiva e restritiva e uma perda ponderal que atingiu os 26%. Foi feito o diagnóstico de fagofobia e medicada com antidepressivo, ansiolítico e antipsicótico; iniciou também terapia cognitivo-comportamental, apresentando melhoria clínica e tendo tido alta ao fim de um mês. Atualmente mantém seguimento na consulta de pedopsiquiatria. Comentário: É imprescindível a familiaridade dos médicos de família com a deteção precoce e abordagem apropriada da fagofobia. O conhecimento dos vários diagnósticos diferenciais, assim como a referenciação e o conhecimento da terapêutica, são de extrema importância. A relação de confiança entre o médico e o adolescente coloca o médico de família na primeira linha de deteção dos sinais de alarme. A articulação com os cuidados de saúde secundários reveste-se de particular interesse, o que permite um acompanhamento mais próximo destas patologias.

Introduction: Phagophobia or choking phobia is a psychiatric disorder characterized by the fear of suffocating or choking when swallowing food or tablets. It may lead to a refusal to eat. Little is known about the prevalence of this disease, but the diagnosis is often delayed and this may increase the risk of complications. Organic pathology and other eating disorders must be excluded. The therapy is multidisciplinary and the general practitioner has an important role in management. Case presentation: We report the case of a 10 year-old girl who was seen by her family doctor due to the sudden onset of dysphagia with solid food over a two-week period. She lost 22% of her body weight over the next two months. Physical examination and laboratory tests were normal. A pediatric consultant using a bio-psycho-social approach found ‘a fear of choking while eating'. She was referred to the child-psychiatry service of the local children's hospital with suspected anorexia nervosa and functional or organic dysphagia. With worsening of her clinical status with selective and restrictive feeding, including severe weight loss (26% of her previous body weight), she was hospitalized and later transferred to Magalhães Lemos psychiatric hospital. The diagnosis of phagophobia (choking phobia) was made and she was treated with antidepressant, anxiolytic, and antipsychotic medications. She also received cognitive behavioral therapy and clinical improvement was observed. Currently, she is receiving ongoing psychiatric treatment to help her to deal with her fear and to regain the weight she lost. Commentary: Early identification and referral of patients with this problem are essential. Knowledge of the differential diagnosis and available therapy are important. A trusting relationship between the family doctor and teenage patients is helpful for early detection of important signs. Coordination with secondary care services is necessary for close monitoring of these patients.

Pemphigoid gestationis: a case report

Descrição do caso: O penfigóide gestacional é uma dermatose bolhosa da gravidez rara. Inicia-se no 2.º/3.º trimestre de gestação ou no pós-parto imediato. Apresentamos um caso clínico de uma mulher de 31 anos, 2G1P, grávida, vigiada na Unidade Funcional. Pertencente a família nuclear, na fase III do ciclo de Duvall e classe média de Graffar. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Com 18 semanas e dois dias de gestação recorreu a consulta de intersubstituição por prurido generalizado, tendo sido medicada com um anti-histamínico oral de primeira geração. No entanto, por agravamento das queixas e aparecimento de vesículas periumbilicais, recorreu a várias instituições de saúde no espaço de um mês, com diagnósticos diversos. Por fim, foi feito o diagnóstico de penfigóide gestacional e iniciou tratamento com corticoterapia endovenosa. Durante a gravidez realizaram-se várias tentativas de redução da dose do corticoide oral com agravamento das lesões, o que impossibilitou a sua suspensão. No 3.º dia pós-parto houve novo agravamento do quadro clínico. Atualmente, a utente mantém lesões que agravam com a tentativa de suspensão da corticoterapia. Sublinha-se a importância do exame objetivo no diagnóstico, bem como de um elevado índice de suspeição, especialmente importante em patologias menos frequentes como o caso descrito, para que a grávida seja orientada adequadamente. O médico de família deve igualmente estar atento à possibilidade da recorrência da dermatose numa gestação seguinte que é, habitualmente, mais precoce e mais grave.

Case description: Pemphigoid gestationis is a rare autoimmune bullous disease occurring in pregnant women. The disease presents in the second or third trimester of pregnancy or during the postpartum period. A 31 year-old woman, G2P1, at 18 weeks and two days of gestation, presented at an urgent consultation with generalized pruritus. She was treated initially with a first generation oral anti-histaminic without improvement. When symptoms worsened and a periumbilical eruption appeared, the patient consulted with several doctors in different institutions and received a number of different diagnoses. One month later, she was diagnosed with pemphigoid gestationis and began treatment with intravenous corticosteroids. During the pregnancy, several attempts were made to reduce the dose of oral corticosteroids without success. On the third day postpartum there was a flare-up of the disease. The patient still presents with skin blisters to this day. It is important for family physicians to be aware of this condition, to know how to perform a relevant clinical examination, and to refer the pregnant woman with these complaints for additional testing to exclude other diagnoses. It is also important to be alert to the possibility of recurrence in subsequent pregnancies, in which the condition may appear earlier and with greater severity.

Does our current treatment of chronic obstructive pulmonary disease represent the state of the art?

A DPOC é a doença respiratória crónica mais comum, com uma prevalência estimada em 7,6 a 8,9% da população adulta e representando hoje a quarta causa de morte a nível mundial. A sua elevada mortalidade é essencialmente devida às agudizações que requerem internamento hospitalar. Dada a dificuldade clínica em prever, quer as exacerbações quer os doentes com maior propensão a agudizar, e a elas nos anteciparmos, o correto tratamento da DPOC e uma boa adesão à terapêutica são fatores essenciais. Apesar de isoladamente terem baixa sensibilidade, questionários e escalas de avaliação da adesão, bem como instrumentos de avaliação de crenças dos doentes sobre medicamentos, poderão ser ferramentas importantes, ajudando a encontrar barreiras práticas à adesão. O êxito terapêutico está também dependente de uma boa técnica inalatória, já que quando o doente os usa corretamente, os diferentes dispositivos inalatórios tem efeitos terapêuticos semelhantes. Um correto conhecimento das normas terapêuticas por parte do médico, uma boa adesão à terapêutica e a manutenção de uma correta técnica inalatória, por parte do doente, parecem dever ser os principais motivos de preocupação do médico que trata doentes com DPOC.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the most common chronic respiratory disease in adults, with an estimated prevalence from 7.6 to 8.9% of the adult population. It is the fourth most common cause of death worldwide. The high mortality from COPD is mainly due to exacerbations requiring hospitalization. We lack robust knowledge allowing us to predict exacerbations of COPD and when and in whom they will occur. Correct treatment, based on the best medical available evidence and knowledge of the reasons for non-adherence, can improve adherence and promote correct inhaler technique. These goals represent the best way to treat patients with COPD and should be the physician's first concern.

Physical activity in the patient with chronic disease: what is the role of the family physician?

Antibiotic prescribing and patient satisfaction in primary care: are we underpressure?