Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Profissionalismo e políticas de gestão

The future of the patient and the patient of the future

Saúde ocupacional no século XXI: qual o papel do médico de família?

O impacto do nível socioeconómico na acessibilidade aos cuidados de saúde primários: estudo em quatro unidades de saúde do Norte de Portugal

Objetivos: Relacionar o nível socioeconómico com a acessibilidade aos cuidados de saúde primários em quatro Unidades de Saúde Familiar (USF), nas dimensões que surgem após a perceção, por parte dos utentes, da necessidade de cuidados de saúde: capacidade e acomodação, esforço financeiro e adequabilidade. Tipo de Estudo: Estudo observacional descritivo, transversal e analítico. Local: USF Brás-Oleiro, USF São Pedro da Cova, USF Bracara Augusta e USF Prelada. População: Utentes com idade igual ou superior a 18 anos, inscritos nas USFs supracitadas há mais de doze meses, pertencentes às listas dos orientadores de formação das investigadoras e com pelo menos um contacto com a sua USF nos últimos 24 meses. Métodos: Estudo realizado entre abril e dezembro de 2014 através da aplicação de um questionário por via telefónica. Cada uma das dimensões da acessibilidade foi avaliada através de um score global que foi posteriormente relacionado com o nível socioeconómico da população em estudo. Foram utilizados os testes estatísticos do Qui-Quadrado, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e a correlação de Spearman. Resultados: Dos 1.250 utentes selecionados, 692 (55,4%) responderam ao questionário. Verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas entre as USF relativamente a cada score (p<0,05). A escolaridade, o rendimento, o número de elementos do agregado familiar e a situação de isenção apresentaram correlação estatisticamente significativa com todos os scores. Constatou-se que a idade, a situação profissional, o estado geral de saúde e a duração da relação do utente com o seu médico de família se correlacionaram de forma estatisticamente significativa com os scores «Capacidade e Acomodação» (p<0,05) e «Adequabilidade» (p<0,05). Conclusões: Globalmente, o presente estudo permitiu inferir que, para a população analisada, um nível socioeconómico mais desfavorecido e uma pior perceção do estado de saúde se correlacionaram com uma maior acessibilidade, fundamentalmente no que diz respeito à «Capacidade e Acomodação» e «Adequabilidade».

Objectives: To examine the association between socioeconomic status and access to Primary Health Care in four Family Health Units (FHU) in the north of Portugal, in the dimensions of health care needs perceived by the patient, namely availability and accommodation, affordability and appropriateness. Type of Study: Cross-sectional study. Setting: Brás-Oleiro FHU, São Pedro da Cova FHU, Bracara Augusta FHU, and Prelada FHU. Participants: Adult patients (18 years of age or older) registered in these health units for more than 12 months, on the lists of one of four family medicine residency trainers, with at least one contact in the last 24 months. Methods: A telephone survey was conducted between April and December 2014. Each of the dimensions of accessibility was evaluated by a global score, which was related to the socioeconomic status of the population. We used the Qui-Square, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis and Spearman correlation to test associations. Results: Of the 1,250 selected patients, 692 (55.4%) answered the questionnaire. We found statistically significant differences between health units for each score (p<0.05). Education, income, family size, and health fee exemption status were significantly correlated with all scores. Age, professional status, global health status and the duration of the relationship between the patient and the family doctor were significantly correlated with the scores for “availability and accommodation” (p<0.05) and “appropriateness” (p<0.05). Conclusions: In this population, a disadvantaged socioeconomic status and a worse health status were correlated with greater accessibility to health care, especially regarding «Availability and accommodation» and «Appropriateness».

Efeito do Lactobacillus reuteri na cólica infantil: revisão baseada na evidência

Objetivo: Rever a evidência existente acerca da eficácia da suplementação com Lactobacillus reuteri na redução da sintomatologia das cólicas infantis. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, Guideline Finder, Canadian Medical Association, The Cochrane Database, DARE, Bandolier e MEDLINE/PubMed. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica, meta-análises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados e controlados, entre agosto de 2005 e agosto de 2015, nas línguas portuguesa e inglesa. Foi utilizada a seguinte combinação de termos MeSH: ‘Lactobacillus reuteri' e ‘Colic'. Para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação utilizou-se a escala Strength of Recommendation Taxonomy. Resultados: Foram encontrados cinquenta e nove artigos, dos quais oito cumpriam os critérios de inclusão: duas revisões sistemáticas e seis ensaios clínicos aleatorizados e controlados. Cinco dos estudos incluídos e as duas revisões sistemáticas apresentaram resultados estatisticamente significativos na melhoria das cólicas. Apenas um estudo não demonstrou eficácia dos Lactobacillus reuteri na cólica infantil. Conclusões: Após a análise dos artigos incluídos concluiu-se que existe evidência da suplementação com Lactobacillus reuteri na melhoria dos sintomas das cólicas infantis, comparativamente com o placebo (Força de Recomendação A). Considera-se que são necessários mais estudos nesta área, com boa qualidade, que validem a evidência encontrada e auxiliem na formulação de recomendações.

Objective: To review the evidence for the effectiveness of probiotic supplementation with Lactobacillus reuteri in reducing symptoms of infantile colic. Data sources: National Guideline Clearinghouse, Guideline Finder, Canadian Medical Association, The Cochrane Database, DARE, Bandolier and MEDLINE/PubMed. Methods: A review of clinical guidelines, meta-analyses, systematic reviews, and randomized controlled clinical trials, published between August 2005 and August 2015, in both the Portuguese and English languages was conducted. The following MeSH terms were used: ‘Lactobacillus reuteri' and ‘Colic'. For the attribution of levels of evidence and the strength of recommendations, the Strength of Recommendation Taxonomy scale was used. Results: Fifty-nine papers were found and eight fulfilled the inclusion criteria. These included two systematic reviews and six randomized controlled clinical trials. Five of the included studies and both systematic reviews found statistically significant improvements in symptoms of colic with probiotic supplementation. One study did not demonstrate the effectiveness of Lactobacillus reuteri in infantile colic. Conclusion: There is evidence for improvement of symptoms of infantile colic with Lactobacillus reuteri supplementation, compared to placebo (Strength of Recommendation A). More good quality studies are necessary to validate these findings and to aid in the formulation of clinical guidelines.

Vícios e vicissitudes na adesão à terapêutica: um relato de caso

Introdução: A não adesão à terapêutica crónica é muito frequente, sobretudo no contexto da multimorbilidade. O objetivo da apresentação deste caso é sensibilizar para a aplicação do método clínico centrado no paciente (MCCP) como um instrumento eficaz para lidar com esta problemática. Descrição do caso: Mulher, 49 anos, solteira, família unitária, com diagnósticos de tabagismo, diabetes mellitus tipo dois, hepatite C crónica e com história prévia de consumo de heroína. Apresentava um mau controlo metabólico, que persistia após sofrer um AVC isquémico aos 48 anos, com parésia do membro superior esquerdo sequelar. Perante este contexto, convocou-se a utente para a realização de uma entrevista que englobava o estudo familiar, a exploração das crenças, expectativas, receios e importância atribuídos aos seus problemas de saúde, bem como a revisão dos hábitos e adesão à terapêutica. Apurou-se não haver evidência de disfunção familiar. Ao rever os hábitos identificou-se uma compulsão para doces, consumo atual de haxixe e tabaco, que eram desvalorizados pela própria enquanto problemas de saúde. Confirmou-se a suspeita de incumprimento da posologia de cinco dos oito fármacos prescritos, por desconhecimento da razão da sua prescrição e por receio de efeitos secundários. Como plano mobilizou-se a equipa de cuidados de saúde primários e secundários com vista a reavaliar a terapêutica não farmacológica e farmacológica, de acordo com as necessidades atuais da utente. Nas consultas subsequentes verificou-se total adesão à medicação e autocontrolo glicémico e parcial adesão à dieta. Constatou-se então um melhor controlo metabólico (HgA1c passou de 10,7% para 7,8%). Discussão: Este é um caso de multimorbilidade e de não adesão à terapêutica. Para abordá-lo é necessária multidisciplinaridade, uma relação médico-doente e comunicação eficazes. Nesse sentido, o MCCP é um instrumento essencial e o médico de família é o especialista privilegiado para o aplicar.

Introduction: Non-adherence to therapy is a prevalent problem, especially among patients with multiple comorbidities. The aim of this case report is to raise awareness of the importance of the patient-centered clinical method in dealing with this issue. Case report: We present the case of a 49-year-old single female living alone with type 2 diabetes, hepatitis C infection, and a previous history of drug abuse. She had poor metabolic control even after suffering an ischemic stroke at 48 years of age, which left her with weakness of her left arm. The patient was invited by her family physician for a family assessment interview, including a review of her habits and medications and an exploration of her beliefs, fears, and expectations about her health problems and their importance to her. There was no evidence of family dysfunction but she was found to have a compulsion to eat sweets and she reported current hashish and tobacco consumption. Her poor adherence to therapy was confirmed. She was only taking three out of eight medications prescribed, due to a lack of awareness of their indications and fear of adverse effects. The patient's ideas and fears about her treatment were explored and clarified, and therapy was optimized according to her expectations. Nursing support was obtained and contact was made with her neurologist and endocrinologist. In subsequent visits, adherence to therapy reported by the patient was improved along with partial adherence to the recommended diet, resulting in improved metabolic control. Discussion: This is a case report of a patient with multimorbidity and non-adherence to therapy. The patient benefitted from a multidisciplinary approach, a good doctor-patient relationship, and effective communication. The patient centered clinical method was helpful in achieving these goals and the family physician was well placed to apply it.

Função sexual e qualidade de vida de mulheres: um estudo observacional

Objetivo: Apresentar a prevalência de disfunção sexual e comparar a relação entre função sexual e qualidade de vida em mulheres matriculadas em ginásios. Tipo de estudo: Observacional transversal. Local: Bahia - Brasil. População: Mulheres matriculadas em ginásios. Métodos: Trata-se de um estudo transversal, realizado em ginásios. Foram incluídas mulheres com idade entre 18 e 60 anos, sexualmente ativas e não grávidas. Foi utilizado um questionário com informações sociodemográficas e clínicas, além do Female Sexual Function Index que avaliou a função sexual, sendo considerados valores do score ≤26 como disfunção sexual, enquanto a qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF-36. Na comparação dos valores médios encontrados nos scores do SF-36 entre as mulheres com disfunção sexual e adequada função sexual foi utilizado o teste t de Student. Resultados: A amostra foi constituída por 375 mulheres que praticam atividade física, com média de idade de 34,6±10,0 d.p. A frequência de disfunção sexual (DS) foi de 21% e, em todos os domínios do SF-36, as mulheres com DS tinham scores inferiores (p<=0,01 para os aspectos emocionais e p<0,01 para os outros domínios. Observaram-se diferenças mais expressivas nos domínios: saúde mental, aspectos físicos, aspectos emocionais e aspectos sociais, com média ± desvio-padrão, respetivamente, 59,6±18,7, 72,6±33,1, 67,1±38,7 e 69,2±22,8 para mulheres com DS e médias de 72,1±16,8, 85,1±26,6, 78,6±34,4 e 80,7±21,9 para mulheres com AFS (p<0,01 em todos). Conclusão: A disfunção sexual nesta população tem impacto negativo na qualidade de vida.

Objective: To compare the relationship between sexual function and quality of life (QOL) in women. Type of study: Cross-sectional study. Setting: Bahia, Brazil Participants: High school educated women who were members of a fitness club. Methods: Sexually active non-pregnant women between 18 and 60 years of age were invited to participate in this study. A questionnaire on sociodemographic and clinical information was administered along with the Female Sexual Function Index. Quality of life was evaluated using the SF-36 questionnaire. SF-36 scores of women with and without sexual were compared using the independent t test. Results: The sample included 375 physically active women with a mean age of 34.6±10.0 years. Sexual dysfunction was found in 21.1%. In all domains of the SF-36 women with dysfunction had lower mean scores (p≤0.01 for emotional aspects and p<0.01 for other domains). We observed differences in mean scores in mental health, physical, emotional aspects and social aspects respectively, (59.6±18.7), (72.6±33.1), (67.1±38.7) and (69.2±22.8) for women with sexual dysfunction and in the median scores (72.1±16.8), (85.1±26.6), (78.6±34.4) and (80.7±21.9) for women with adequate sexual function (p<0,01for all). Conclusion: Sexual Dysfunction had a negative impact on QOL in women in this population.

Recidiva tardia de melanoma cutâneo: relato de caso

Introdução: Em doentes com melanoma maligno cutâneo (MMC), a sobrevida após os 10 anos tem sido considerada sinónimo de cura. Contudo, a recidiva após este período, designada como recidiva tardia, tem vindo a ser descrita por alguns autores. Com este caso pretende-se sensibilizar para a importância de estar atento às recidivas tardias do MMC e refletir sobre o papel do médico de família (MF) num diagnóstico atempado das mesmas. Descrição do caso: Homem de 50 anos, fumador, com história de hipertensão arterial e excisão de MMC da perna aos 28 anos, recorre à MF por tosse seca nos últimos dois dias, sem outra sintomatologia acompanhante. Admitiu-se infeção aguda do aparelho respiratório superior, tendo sido medicado sintomaticamente. Regressa um mês depois, por persistência da tosse, sem outros sinais ou sintomas adicionais. Colocou-se a hipótese de efeito secundário ao Zofenopril que tomava para a hipertensão arterial, tendo sido realizada substituição por Irbesartan. O utente regressa após dois meses, mantendo a queixa inicial. À observação mantinha-se sem alterações relevantes, voltando a ser excluídos sinais de alarme. Trazia, contudo, análises requisitadas pela medicina ocupacional que evidenciavam uma velocidade de sedimentação de 87mm/h sem outras alterações. Admitiu-se eventual tuberculose pulmonar ou neoplasia pulmonar, tendo sido referenciado ao serviço de urgência, onde realizou tomografia computorizada torácica que revelou lesão nodular de características proliferativas no ápex pulmonar esquerdo, compatível com possível processo neoplásico pulmonar. Foi referenciado à consulta de pneumologia e submetido a resseção parcial da massa. Os resultados histológicos mostraram metástase de MMC, 22 anos após o seu diagnóstico inicial. Comentário: Verifica-se na literatura um número crescente de casos reportando recidivas tardias de MMC, pelo que a sua deteção precoce deverá ser uma preocupação dos clínicos. Considerando a continuidade de cuidados prestada pelo MF, torna-se premente que este desempenhe um papel crucial na monitorização de tais casos.

Introduction: Ten-year survival for patients with cutaneous malignant melanoma (CMM) is considered to be synonymous with cure. However, there are reports of late recurrence after this period. This report stresses the importance of awareness of late recurrences and reflects on the role of the family physician (FP) in timely diagnosis. Case description: A 50-year-old man, who was a smoker with history of arterial hypertension and the excision of a CMM at 28 years of age, came to see his FP complaining of a dry cough for two days. An upper respiratory tract infection was diagnosed and treated symptomatically. One month later he returned due to the persistence of the cough. There were no other abnormal signs or symptoms. The cough was presumed to be a side effect of Zofenopril prescribed for control of arterial hypertension. This was stopped and replaced with Irbesartan. He returned two months later with the same complaint. There were no complaints of fever, sweating, chest pain, haemoptysis, or weight loss. Physical examination was normal. The erythrocyte sedimentation rate, ordered by his occupational health doctor, was 87mm/h. The diagnoses of pulmonary tuberculosis or lung cancer were considered. He was referred to the local emergency room, where a thoracic computerized tomography scan was performed. It revealed a proliferative nodular lesion on the left lung apex, compatible with lung cancer. The patient was referred for a pulmonary consultation, and was then admitted to hospital for partial resection of the mass. The histological results showed a metastasis of CMM, 22 years after the initial diagnosis. Comment: There are a growing number of reports of late recurrences of CMM. Early detection should be a concern for physicians. The FP can play an important role on monitoring these cases given the longitudinal continuity of care they provide.

Hemoglobinopatias em Portugal e a intervenção do médico de família

As hemoglobinopatias são as doenças hereditárias mais frequentes e o seu diagnóstico precoce pode reduzir a morbimortalidade através da implementação atempada de medidas preventivas e terapêuticas. O médico de família encontra-se numa posição privilegiada para a realização do rastreio destas patologias. Neste artigo são revistos elementos clínicos e epidemiológicos das hemoglobinopatias major. Com base nestas características é proposta uma abordagem por parte dos cuidados de saúde primários, de forma a identificar precocemente e/ou gerir as principais complicações associadas a esta condição. Por fim, e com o intuito de promover uma reflexão crítica, compilámos os documentos publicados sobre a epidemiologia nacional nesta temática. Em Portugal existe uma única norma de orientação clínica que contempla a temática das hemoglobinopatias na perspetiva do rastreio pré-natal. Esta norma data de 2004, apesar de não terem sido publicados estudos epidemiológicos de caráter nacional desde a década de 80. Considerando os fenómenos migratórios externos e internos decorridos desde esse tempo, deverão os profissionais de saúde refletir sobre a proposta vigente de aplicação de um rastreio dirigido a zonas de risco então identificadas. Conclui-se que é premente sensibilizar e capacitar os médicos de família na abordagem destas patologias. A revisão da epidemiologia nacional e eventuais condicionalismos regionais parecem ter também uma importância fundamental, de modo a serem tomadas decisões baseadas em evidência científica e mais orientadas para as necessidades específicas da população.

Hemoglobinopathies are among the most common inherited diseases. Early diagnosis can reduce morbidity and mortality with prompt implementation of preventive and therapeutic measures. The family physician can perform screening tests for hemoglobinopathies to help achieve this. This article reviews the clinical and epidemiological features of the major hemoglobinopathies. Based on these characteristics, an approach is proposed for primary health care services to identify and manage the complications related to these conditions. In order to promote critical reflection on this topic, we have collected the literature on the epidemiology of these conditions in Portugal. There is only one Portuguese guideline on hemoglobinopathies. This was published in 2004 but there have been no epidemiological studies published in Portugal since the 1980s. Given the patterns of external and internal migration of the population since that time, health professionals should reflect on the need for targeted screening for hemoglobinopathies in the risk areas identified previously. We conclude that is urgent to sensitize and train family physician to address these conditions. A new study of the national epidemiology of hemoglobinopathies and possible regional variations is necessary in order to make decisions based on scientific evidence and focused on the specific needs of the population.

Recomendações multidisciplinares portuguesas sobre o pedido de DXA e indicação de tratamento de prevenção das fraturas de fragilidade

Objetivo: Estabelecer as recomendações portuguesas relativas à indicação de realização da DXA e de iniciação de tratamento para a prevenção de fraturas de fragilidade. Métodos: Foi reunido um painel multidisciplinar, representando o leque das especialidades médicas e associações de doentes dedicadas à osteoporose, bem como especialistas nacionais neste domínio e em economia da saúde, com o objetivo de desenvolver recomendações com base na evidência científica e no consenso dos especialistas. As decisões foram suportadas por dados epidemiológicos, sócio-económicos e de qualidade de vida obtidos recentemente sobre as fraturas osteoporóticas. Resultados: Foram desenvolvidas 10 recomendações que abordam as questões de quem deve ser objeto de investigação com a DXA e quem deve ser tratado com terapêutica para prevenção de fraturas. Os limiares para a avaliação e intervenção baseiam-se na análise de custo-eficácia das intervenções em diferentes limiares da probabilidade a dez anos de fratura osteoporótica, calculados com base na versão portuguesa da FRAX® (FRAX®Port) tendo em consideração os dados epidemiológicos e económicos portugueses. Enumeram-se as limitações da FRAX® e, sempre que possível, propõem-se orientações para uma adaptação. Conclusões: Os limiares de custo-eficácia para realização de DXA e a instituição de terapêutica para a prevenção das fraturas de fragilidade são agora facultados à população portuguesa. Estes limiares são práticos, baseiam-se em dados epidemiológicos e económicos nacionais e em evidência científica e são corroborados por um painel multidisciplinar de especialistas e de instituições científicas. A implementação destas recomendações oferece perspetivas muito promissoras no que diz respeito a uma utilização mais eficaz dos recursos de saúde na prevenção das fraturas osteoporóticas em Portugal.

Objective: To establish Portuguese recommendations regarding the indications for ordering bone densitometry measurement to (DXA) and for starting treatment to prevent osteoporotic fractures. Methods: A multidisciplinary panel, representing a wide range of medical specialties and patient associations related to osteoporosis, as well as national experts in this field and in health economics, met to develop recommendations based on available evidence and expert consensus. Recently obtained data on the epidemiologic, economic and quality-of-life aspects of osteoporotic fractures in Portugal were used to support decisions. Results: Ten recommendations were developed covering the issues of indications for ordering DXA measurements and whom to treat with anti-fracture medications. Thresholds for assessment and intervention are based on the cost-effectiveness analysis of interventions at different thresholds of a ten-year probability of osteoporotic fractures, calculated with the Portuguese version of FRAX® (FRAX®Port), and taking into account Portuguese epidemiologic and economic data. Limitations of FRAX® are highlighted and guidance for appropriate adjustment is provided, when possible. Conclusions: Cost-effectiveness thresholds for DXA examination and drug intervention aiming at fragility fracture prevention are provided for the Portuguese population. These are practical, based on national epidemiological and economic data, evidence-based, and supported by a multidisciplinary panel of experts and scientific societies. Implementation of these recommendations has the possibility to assure the most effective use of health resources in the prevention of osteoporotic fractures in Portugal.

Revisão por pares: para melhorar o manuscrito?

Suplementação de vitamina D na gravidez: qual a evidência?

Os rastreios oncológicos nunca mostraram salvar vidas, porquê?