Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

O novo ciclo da medicina geral e familiar

Indicadores: o que são, o que não devem ser e o que poderão ser

Prevalence of stage 3-5 chronic kidney disease in diabetic patients aged 60 or over

Objectives: To estimate the prevalence of stage 3-5 chronic kidney disease (CKD3-5) in elderly patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Study design: Quantitative, observational, and descriptive with an analytical component. Setting: The study was conducted at Unidade de Saúde Familiar (USF) Lígios, between June 1, 2013 and June 31, 2014. Participants: Patients with T2DM aged 60 or over, monitored at USF Lígios. Methods: Healthcare professionals completed questionnaires with patients' data: gender, age, height, weight, body mass index, schooling, alcohol consumption, smoking habits, blood pressure, nephrotoxic medication, creatinine, estimated glomerular filtration rate (eGFR) (using the modification of diet in renal disease [MDRD] formula), urea, albuminuria, and haematuria. Results: In this sample, the prevalence of CKD3-5 in the T2DM aged 60 or over was 15%. The prevalence of CKD3-5 increased with age (60-74 years: 10.5%; 75-84 years: 19.4%; ≥85 years: 39.1%, p<0.01), and was positively associated with illiteracy (eGFR ≥60ml/min/1.73m²: 11.6%; eGFR <60ml/min/1.73m²: 21.2%, p<0.05), and negatively associated with alcohol consumption (p<0.05). The prevalence of persistent albuminuria in the sample was 16.8%. There was a statistically significant relationship between smoking habits and persistent albuminuria (albumin/creatinine ratio [ACR] <30mg/g: 3.5%; ACR ≥30mg/g: 10.3%, p<0.05). Conclusion: The prevalence of CKD3-5 in this sample of T2DM patients aged 60 or over was 15.0%, and the prevalence of persistent albuminuria was 16.8%.

Objetivo: Estimar a prevalência de doença renal crónica (DRC) estádio 3-5, na população diabética tipo 2 com 60 ou mais anos de idade. Tipo de estudo: Estudo transversal, descritivo com componente analítica. Local: O estudo decorreu na Unidade de Saúde Familiar (USF) Lígios, entre 1 de junho de 2013 e 31 de junho de 2014. Participantes: Doentes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), com 60 ou mais anos de idade, seguidos na USF. Métodos: Os profissionais de saúde preencheram questionários com dados dos utentes: sexo, idade, estatura, peso, índice de massa corporal, escolaridade, consumo de álcool, hábitos tabágicos, tensão arterial, medicação nefrotóxica, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela equação modification of diet in renal disease (MDRD), ureia, albuminúria e hematúria. Resultados: A prevalência de DRC estádios 3-5 nos utentes diabéticos tipo 2 com 60 ou mais anos de idade foi de 15% nesta amostra. A prevalência de DRC estádios 3-5 aumentava com a idade (60-74 anos: 10,5%; 75-84 anos: 19,4%; ≥85 anos: 39,1%, p<0,01), estava associada a analfabetismo (TFGe ≥60ml/min/1,73m²: 11,6%; TFGe <60ml/min/1,73m²: 21,2%, p<0,05) e inversamente associada ao consumo de álcool (p<0,05). A prevalência de albuminúria persistente na amostra foi de 16,8%. Verificou-se existir uma relação estatisticamente significativa entre hábitos tabágicos e albuminúria persistente (razão albumina/creatinina [RAC] <30mg/g: 3,5%; RAC ≥30mg/g: 10,3%, p<0,05). Conclusão: A prevalência de DRC estádios 3-5 na população com DMT2 com 60 ou mais anos de idade foi de 15,0% e a prevalência de albuminúria persistente foi de 16,8%.

Adequacy of training in adolescent health: opinions of family physicians and nurses who attended a training course

Objetivos: Avaliar a perceção que os profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários têm sobre a formação recebida em saúde do adolescente e identificar as limitações sentidas e as necessidades de formação adicional. Tipo de estudo: Estudo observacional, transversal e descritivo. Local: Região Centro. População: Médicos e enfermeiros de família da região Centro. Métodos: Os médicos e enfermeiros de família inscritos numa formação de saúde do adolescente foram convidados a responder a um inquérito em que se solicitava a avaliação da sua formação pré e pós-graduada em saúde do adolescente, a necessidade de receber formação adicional e as limitações. Resultados: A maioria dos participantes considerou que a sua formação pré-graduada era insuficiente (médicos: 97%; enfermeiros: 77,2%) e que não se sentia apto para lidar com adolescentes após a licenciatura (médicos: 93,9%; enfermeiros: 87,7%). A maioria dos médicos de família também considerou insuficiente a formação recebida durante o internato (77,5%), não se sentindo aptos a lidar com adolescentes no final do mesmo (68,4%), tendo ainda considerado insuficiente a formação frequentada após o internato (73,0%). Os participantes consideraram ter necessidade de receber formação adicional em saúde do adolescente, apontando áreas com maiores necessidades formativas: as queixas psicossomáticas (82,2%), os problemas familiares (72,9%), a entrevista ao adolescente (69,5%), o consumo de substâncias (62,6%) e os problemas escolares e de comportamento (62,3%). Conclusões: Os médicos e enfermeiros de família inquiridos referiram sentir importantes lacunas formativas em saúde do adolescente na sua formação pré e pós-graduada, bem como a necessidade de obter mais formação nesta área.

Objectives: To assess the perceptions of primary care professionals on the training received in adolescent health, and to identify the perceived limitations and additional training needs. Study design: Observational, cross-sectional and descriptive study. Setting: Centre region. Population: Family physicians and nurses of the Centre region. Methods: The family physicians and nurses enrolled in an adolescent health training session were invited to answer a survey in which they were asked to evaluate their pre- and post-graduate training in adolescent health, the need to receive further training, and the limitations. Results: Most participants considered that their pre-graduate training was insufficient (physicians: 97%; nurses: 77.2%) and did not feel able to deal with adolescents after graduation (physicians: 93.9%; nurses: 87.7%). The majority of family physicians also considered that the training received during residency was insufficient (77.5%); they didn't feel able to deal with adolescents upon finishing residency (68.4%), and considered that the training received after residency was also insufficient (73.0%). Participants considered that they need additional training in adolescent health, pointing out areas with greater training needs: psychosomatic complaints (82.2%), family problems (72.9%), clinical interview (69.5%), substance use (62.6%), and school and behavioral problems (62.3%). Conclusions: The family physicians and nurses interviewed reported significant training gaps in adolescent health, both in their pre- and post-graduate training, as well as the need to obtain further training in this area.

Benzodiazepines and risk of dementia: what is the evidence?

Objetivo: Determinar se a utilização crónica de benzodiazepinas em indivíduos com idade ≥65 anos está associada a um aumento do risco de demência. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, NHS Evidence, CMA InfoBase, Cochrane, DARE, MEDLINE/PubMed. Métodos de revisão: Pesquisa de guidelines, revisões sistemáticas, meta-análises e estudos observacionais, nas línguas inglesa e portuguesa, publicados entre janeiro de 2006 e março de 2016, com os termos MeSH ‘benzodiazepines' e ‘dementia'. Foi aplicada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician, para avaliação dos níveis de evidência (NE) e da força de recomendação (FR). Resultados: Obtiveram-se 209 artigos e, destes, cinco cumpriram os critérios de inclusão. A meta-análise e a revisão sistemática revelaram uma associação entre a utilização de benzodiazepinas e o aumento do risco de demência (NE 3). Este risco aumenta com a duração do tratamento, com doses cumulativas de benzodiazepinas e com a utilização de benzodiazepinas de longa duração de ação (NE 3). Pelo contrário, os estudos observacionais não evidenciaram esta associação (NE 3). Conclusões: Existe evidência limitada (FR C) para a associação entre o uso de benzodiazepinas e o risco de demência. Assim, são necessários mais estudos de coorte prospetivos, com um longo tempo de seguimento e ajustados para variáveis de confundimento para clarificar a existência de eventual relação causal e diminuir o viés de causalidade reversa. Contudo, a concretização deste tipo de estudos apresenta algumas dificuldades metodológicas. Os resultados aqui apresentados reforçam a preocupação já existente sobre o uso crónico de benzodiazepinas na população idosa, no tratamento da ansiedade e da perturbação do sono e valorizam o papel do médico de família, enquanto prestador de cuidados de saúde longitudinais.

Aim: To determine if long-term use of benzodiazepines on people aged ≥ 65 years is associated with an increased dementia risk. Data sources: National Guideline Clearinghouse, NHS Evidence, CMA InfoBase, Cochrane, DARE, MEDLINE/PubMed. Review methods: Guidelines, systematic reviews, meta-analyses and observational studies in English and Portuguese, published between January of 2006 and March of 2016, were searched, using the MeSH terms ‘benzodiazepines' and ‘dementia'. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale from the American Family Physician was applied to evaluate the levels of evidence (LE) and the strength of recommendation (SR). Results: There were obtained 209 articles and five of these met the inclusion criteria. The meta-analysis and systematic review revealed an association between benzodiazepines use and increased risk of dementia (LE 3). This risk increases with treatment duration, cumulative doses of benzodiazepines and benzodiazepines with long duration of action (LE 3). Nonetheless, observational studies did not reveal this association (LE 3). Conclusions: There is limited evidence (SR C) for the association between benzodiazepines use and risk of dementia. Therefore, more prospective cohort studies, with a long follow-up and adjusted for confounding variables, is needed to clarify the existence of a possible causal association and to decrease the reverse causality bias. However, the implementation of these studies presents several methodological difficulties. This study reinforces the already existing concern about the chronic use of benzodiazepines in the elderly population, in the treatment of anxiety and sleep disorders and emphasize the role of the Family Physician as a longitudinal health care provider.

«Intermittent» adenomegaly: a clinical case in general practice

Introdução: As adenomegalias são achados frequentes do exame objetivo, sendo importante o médico de família identificar aquelas com grau de suspeição e referenciar atempadamente. Este caso mostra uma manifestação imprevisível de adenomegalias de características suspeitas, que aparecem e regridem espontaneamente ao longo de anos. Com este relato de caso pretende-se chamar à atenção para a necessidade de valorizar sempre as adenomegalias suspeitas, bem como elucidar acerca da abordagem diagnóstica destas manifestações. Descrição do caso: Mulher de 69 anos, com antecedentes de tuberculose ganglionar em 2008, tratada com tuberculostáticos durante nove meses. Em 2014, na sequência de novas adenomegalias cervicais e supraclaviculares à direita, de características suspeitas, foi iniciada investigação, que foi inconclusiva dada a regressão espontânea do quadro. Dois anos depois recorre à consulta com adenomegalias supraclaviculares à esquerda, motivando nova investigação, nomeadamente com citologia aspirativa do gânglio, que mostrou a presença de células neoplásicas. Foi encaminhada para cirurgia geral para biópsia excisional do gânglio, cujo diagnóstico foi linfoma não-Hodgkin folicular. Iniciou quimioterapia no IPO com boa tolerância e resposta. Comentário: O linfoma folicular é indolente, podendo apresentar-se com adenomegalias que aparecem e regridem espontaneamente durante anos, pelo que esta característica imprevisível dificulta o diagnóstico. No entanto, a continuidade de cuidados, característica da medicina geral e familiar, é facilitadora da atuação do médico de família, permitindo-nos detetar a recorrência do quadro e encaminhar atempadamente.

Introduction: Adenomegaly is a frequent finding during physical examination, and it is important for the general practitioner to identify those that may be suspicious, and make a timely referral. This case shows an unpredictable manifestation of adenomegalies of suspicious characteristics, which appear and regress spontaneously over the years. With this case report we wish to draw attention to the need to always value suspicious adenomegalies, and also to elucidate on the diagnostic approach to these manifestations. Case study: 69-year-old woman, with a history of lymph node tuberculosis in 2008, treated with tuberculostatic drugs for nine months. In 2014, following the identification of new cervical and supraclavicular adenomegalies of suspicious characteristics on the right, a new clinical investigation was performed, but the results were inconclusive given the spontaneous remission of the condition. Two years later, the patient returns showing supraclavicular adenomegalies on the left, which were further investigated by fine-needle aspiration cytology, showing the presence of neoplastic cells. The patient was referred to general surgery for excisional biopsy of the lymph node, which established the diagnosis of non-Hodgkin's follicular lymphoma. Chemo-therapy was therefore initiated at the Portuguese Institute of Oncology (IPO), with good tolerance and response. Comment: Follicular lymphoma is an indolent condition and may present as adenomegalies that appear and regress spontaneously during the course of several years, an unpredictable characteristic that hinders the diagnosis. However, the continuity of care characteristic of general practice facilitates the detection of the recurrence of the disease, and allows it timely referral.

Validation's importance of cardiovascular risk calculation in primary health care

Introdução: As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos países desenvolvidos e os eventos cardiovasculares não-fatais contribuem para morbilidade significativa na população destes países. Modelos de risco cardiovascular usados atualmente: Os modelos de avaliação de risco cardiovascular, tendo em conta a conjugação de fatores de risco presentes num doente, atribuem um valor essencialmente quantitativo ao risco cardiovascular individual para determinados eventos fatais ou não fatais e permitem estabelecer metas para início de medidas terapêuticas preventivas. Entre os modelos de avaliação de risco cardiovascular mais amplamente usados estão o Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) e as equações de Framingham. Estudos de validação dos modelos de risco cardiovascular: Não obstante a sua utilidade clínica, estudos europeus concluíram que estes modelos sobrestimam o risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais observados quando aplicados a populações diferentes daquela em que foram desenvolvidos. Discussão: Atualmente não existe literatura que tenha validado a aplicação destes modelos de risco na população portuguesa, pelo que não podemos saber se estes modelos são suficientemente fiáveis na nossa população e se deverão ser usados para guiar decisões na prática clínica.

Introduction: Cardiovascular diseases are the most important cause of death in developed countries and non-fatal cardiovascular events contribute to significant morbidity in the population of these countries. Cardiovascular risk models currently used: Cardiovascular risk models consider the sum of risk factors present in a patient, attribute a quantitative value to the cardiovascular risk to certain fatal and non-fatal events and allow us to establish cut-offs to introduce preventive therapeutic measures. Among the most used cardiovascular risk models are the Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) and Framingham equations. Validation studies of cardiovascular risk models: Despite their clinical utility, European studies showed that these models overestimate the observed risk of fatal and non-fatal cardiovascular events when applied to populations different from those they were derived from. Discussion: Currently there is no literature validating the use of these cardiovascular risk models in the Portuguese population, hence there is uncertainty whether or not the recommended models accurately measure risk in our population and if they should be used in clinical practice.

The association between insomnia symptoms and risk of cardio-cerebral vascular events: a meta-analysis of prospective cohort studies

Added sugars' consumption in children: an epidemic of the 21st century?

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