Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

De Alma-Ata a Astana: o futuro, hoje

Magnitude, padrão e gravidade da multimorbilidade em idosos assistidos pelas equipas de Cuidados Continuados Integrados: estudo transversal

Objetivos: Caracterizar a magnitude, gravidade e padrão da multimorbilidade e verificar que associação existe entre as dimensões de multimorbilidade e condições médicas ou sistemas. Tipo de estudo: Estudo transversal, descritivo com componente analítica, por entrevista. Local: Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) da região de Lisboa e Vale do Tejo. População: Idosos com 75 e mais anos. Métodos: Calculou-se a dimensão da amostra (n=114 idosos) para uma margem de erro de 5% e um intervalo de confiança de 95%, corrigida para o efeito de desenho (n=228 idosos). A amostragem foi efetuada por clusters (ECCI) aleatoriamente selecionados. A análise foi realizada através do modelo linear generalizado - GEE com recurso à ferramenta IBM SPSS, versão 24.0 para o sistema operativo MAC Os. Resultados: Participaram 230 idosos, 54% do sexo feminino, com média de idade de 83,6 anos, pouco escolarizados (40% sem escolaridade) e 14,8% a residir sós. O total de diferentes condições médicas reportadas foi de 121. O número médio de problemas por pessoa foi de 9,5 e o índice de Charlson médio de 8,5. Verificou-se associação ao sexo masculino tanto para a magnitude (OR=2,452) como para gravidade (OR=22,333) da multimorbilidade. Estiveram associadas a gravidade: a multimorbilidade definida como seis ou mais condições (OR=22,333) e três ou mais sistemas (OR=3,171). A coronariopatia isquémica foi o diagnóstico associado ao maior: número médio de condições (11,64) e índice de Charlson (10,50). A hipertensão e a insuficiência cardíaca foram os diagnósticos com mais problemas associados e a mais que três sistemas. Conclusões: A população em ECCI é idosa e com elevada multimorbilidade. Confirmou-se a diferença entre sexos com as mulheres mais velhas e os homens com maior multimorbilidade e mais grave. A definição de multimorbilidade de seis ou mais problemas esteve associada a doença multissistémica e a gravidade.

Objective: To characterise the magnitude, severity and pattern of the multimorbidity. To verify which association exists between multimorbidity dimensions and medical conditions or systems. Study type: Cross-sectional study, with descriptive and analytical component, by interview. Setting: Integrated Continuing Care teams (ECCI) of Lisbon and Tagus Valley region. Participants: Elderly aged 75 years and over. Methods: Sample size (n=114 elderly) was calculated for a 5% error margin and a 95% confidence interval, corrected for the design effect (n=228 elderly). Sampling was performed using randomised selected clusters (ECCI). The analysis was performed through the generalised linear model - GEE using the IBM SPSS version 24.0 tool for the MAC OS operating system. Results: 230 elderly participated, 54% female, mean age 83.6 years, low schooling (40% without education), and 14.8% living alone. The total number of different medical conditions reported was 121. The average number of problems per person was 9.5, and the average Charlson index was 8.5. There was an association between male gender and both magnitude (OR=2.452) and severity (OR=22.333) of multimorbidity. Severity was associated with: multimorbidity defined as six or more conditions (OR=22.333), and three or more systems (OR=3.171). Ischemic coronary disease was associated with the highest mean number of conditions (11.64), and with Charlson's index (10.50). Hypertension and heart failure were the diagnoses with the most associated problems and more than three systems. Conclusions: The population followed-up in ECCI is elderly and presents a high multimorbidity. A difference between genders was confirmed, with women older and men presenting with higher and more severe multimorbidity. The definition of multimorbidity of six or more problems was associated with multisystemic disease and severity.

Utilização do dispositivo COPD-6® e questionário IPAG na deteção precoce da DPOC

Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma causa importante de morbilidade e mortalidade e habitualmente não é diagnosticada até estadios avançados. Alguns autores advogam a utilização de ferramentas de rastreio. Assim, é objetivo deste trabalho avaliar o desempenho do questionário International Primary Care Airways Guidelines (IPAG) e do mini-espirómetro COPD-6® numa população de utentes. Metodologia: Foi realizado um estudo de testes de diagnóstico numa Unidade de Saúde Familiar do Porto, em utentes com 40 ou mais anos de idade. Foram colhidas variáveis demográficas, preenchido o questionário IPAG, usado o dispositivo COPD-6® e realizada uma espirometria aos participantes. Foram calculados os valores da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e área sob a curva para as ferramentas IPAG e COPD-6®. Resultados: Um total de 97 utentes participou no estudo. O dispositivo COPD-6® apresentou sensibilidade de 66,67%, especificidade de 97,80%, VPP de 66,67% e VPN de 97,80%. A combinação IPAG e COPD-6® apresentou sensibilidade de 66,67%, especificidade de 98,90%, VPP de 80% e VPN de 97,83%. A precisão do COPD-6® foi de 82% e do IPAG combinado com COPD-6® foi de 83%. Conclusão: O dispositivo COPD-6® e o questionário IPAG são ferramentas úteis na deteção precoce da DPOC, melhorando a acessibilidade à espirometria e diminuindo potencialmente o subdiagnóstico desta patologia.

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is an important cause of morbidity and mortality and it is not usually diagnosed until advanced stages. Some authors advocate the use of screening tools. The aim of this study is to evaluate the performance of the International Primary Care Airways Guidelines (IPAG) and the COPD-6® mini-spirometer in a population of patients. Methods: A diagnostic test study was carried out at a Family Health Unit of Porto, in patients aged 40 years or over. Demographic variables were collected, the IPAG questionnaire was completed, the COPD-6® device was used, and the participants performed a spirometry. The values of sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and area under the curve for the IPAG and COPD-6® were calculated. Results: A total of 97 users participated in the study. Sensitivity of COPD-6® device was 66.67%, specificity 97.80%, PPV 66.67%, and NPV 97.80%. IPAG and COPD-6® combined showed a sensitivity of 66.67%, specificity of 98.90%, PPV of 80%, and VPN of 97.83%. The accuracy of COPD-6® was 82%, and of IPAG combined with COPD-6® was 83%. Conclusion: The COPD-6® device and the IPAG questionnaire are useful tools for the early detection of COPD, improving accessibility to spirometry, and potentially reducing the underdiagnosis of COPD.

Como se veem os nossos adolescentes? Avaliação da perceção da imagem corporal numa população escolar

Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar a perceção corporal numa população escolar e identificar fatores de risco para a insatisfação corporal. Tipo de estudo: Estudo observacional transversal. População: Adolescentes a frequentar o 2º e o 3º terceiro ciclo do ensino obrigatório, na área de influência do Hospital de Cascais. Métodos: Realizado inquérito sociodemográfico, aplicada escala pictórica de Collins (silhuetas de 1 - extremamente magro a 7 - obeso) e avaliação antropométrica. Significância estatística p<0,05. Resultados: Incluídos 431 adolescentes, idade média de 12,8 anos, 52,7% do sexo feminino, doença crónica reportada em 14%, excesso de peso em 18,3% e obesidade em 13,2%. Perceção corporal: discrepância entre a figura real e a desejada em 47,9% (37,7% ideais mais magros, 10,2% ideais mais pesados). Comparação feminino vs masculino: figuras mais pesadas no Eu (p<0,001), maior insatisfação corporal (56,8% vs 37,9%), discrepância Eu-Eu ideal e Eu-Adulto ideal mais elevadas (p=0,002; p<0,001) e maior desejo em perder peso (52,9% vs 27,4%; p<0,001). Sobrepeso vs normoponderais: figuras mais pesadas no Eu (p<0,001) e Eu ideal (p<0,001), insatisfação corporal em 75,7% vs 35%, maior discrepância Eu-Eu ideal e Eu-Adulto ideal (p<0,001). Idade e doença crónica sem significância estatística. Conclusões: Encontrada uma elevada prevalência de insatisfação corporal e identificados como fatores de risco o sexo feminino e o excesso de peso/obesidade.

Objectives: The aim of this study was to evaluate body image perception in a school population and to identify risk factors for body dissatisfaction. Study type: Cross-sectional, observational study. Setting: Three randomly selected schools. Population: Adolescents in 5th-8th grade. Methods: A socio-demographic survey was performed, the Collins pictorial scale (silhouettes 1 - extremely thin to 7 - obese) was applied, as well as an anthropometric evaluation. Significance level was defined as p<0.05. Results: 431 adolescents were included, mean age 12.8 years, 52.7% female, 14% reported chronic disease, 18.3% overweight, and 13.2% obese. Body image perception: discrepancy between the actual and ideal figure in 479% of the subjects (37.7% had leaner ideals, 10.2% heavier ideals). Comparison between female and male: heavier figures in Self (p<0.001), higher body dissatisfaction (56.8% vs 37.9%), greater Self-Ideal self and Self-Ideal adult discrepancy (p=0.002; p<0.001), and greater desire to lose weight (52.9% vs 27.4%, p<0.001). Obesity/overweight vs normal weight: heavier figures in Self (p<0.001) and Ideal self (p<0.001), body dissatisfaction in 75.7% vs 35%, higher discrepancy in Self-Ideal self and Self-Ideal adult (p<0.001). Associations with age and chronic disease were not statistically significant. Conclusions: We found a high prevalence of body dissatisfaction and identified female sex and overweight/obesity as risk factors.

Medicina física e de reabilitação no tratamento da paralisia de Bell: qual a evidência?

Objetivo: Rever a evidência científica da medicina física e de reabilitação (MFR) na recuperação da paralisia de Bell (PB), na fase aguda ou crónica, em qualquer grau de severidade. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Infobase, Cochrane Library, DARE e PubMed. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS) e estudos originais, em inglês, espanhol e português, publicados desde 2006, utilizando os termos MeSH peripheral facial paralysis, Bell palsy e rehabilitation. Para atribuição do nível de evidência dos estudos e da força de recomendação foi aplicada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Dos 127 artigos obtidos, sete preenchiam os critérios de inclusão: duas NOC, duas RS e três estudos originais. A Canadian Medical Association (2014) recomenda MFR na fase crónica, mas não na fase aguda, enquanto a National Guideline Clearinghouse (2013) não recomenda MFR, independentemente da fase. A RS de Ferreira e colaboradores (2015) revela maior recuperação motora com MFR do que com tratamento farmacológico isolado, sem discriminação da fase. A RS de Teixeira e colaboradores (2012) refere que há baixa evidência de que a MFR seja eficaz, tanto na fase aguda como na crónica. O estudo de coorte de Toffola e colaboradores (2012) conclui que doentes na fase aguda com axonotmese apresentam melhoria com MFR. O ensaio clínico aleatorizado e controlado (ECAC) de Monini e colaboradores (agosto de 2016) revela uma recuperação maior e mais rápida com MFR do que com tratamento farmacológico isolado na PB severa. O ECAC de Monini e colaboradores (dezembro de 2016) sugere a importância de combinar MFR com corticoterapia para um melhor resultado na recuperação da PB severa em todos os grupos etários. Discussão: Os estudos têm pouca qualidade e são muito heterogéneos. Na fase aguda não permitem concluir se a recuperação dos doentes é espontânea ou se é devida/acelerada por MFR. Não há evidência consistente para a recomendação ou para a não recomendação de MFR na fase aguda ou crónica, pelo que não se pode atribuir uma força de recomendação. São necessários mais ECAC de boa qualidade.

Objective: To review the scientific evidence of the impact of physical medicine and rehabilitation (PMR) in the recovery of acute and chronic Bell's Palsy recovery, in any degree of severity. Data sources: National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Infobase, Cochrane Library, DARE, and PubMed. Methods: Search of clinical practice guidelines, meta-analyses, systematic reviews, and original studies, published in English, Spanish and Portuguese, published since 2006, using the MeSH terms peripheral facial paralysis', Bell's palsy', and rehabilitation'. The evidence level and the strength of recommendation of the studies were determined using the American Family Physician's Strength of Recommendation Taxonomy Scale. Results: Among the 127 articles retrieved, seven met the inclusion criteria: two clinical guidelines, two systematic reviews, and three original studies. The Canadian Medical Association (2014) recommends the use of PMR in the chronic phase, but not on acute phase, whilst the National Guideline Clearinghouse (2013) does not recommend PMR, regardless of the phase. The systematic review by Ferreira et al. (2015) shows a greater motor recovery with PMR than with isolated pharmacological treatment, without phase discrimination. The systematic review by Teixeira et al. (2012) claims there is low-quality evidence showing that PMR is effective, both in the acute and chronic phases. The cohort study by Toffola et al. (2012) concludes that patients with axonotmesis in the acute phase show clinical improvement with PMR. The clinical randomised controlled trial by Monini et al. (2016 August) shows a greater and faster recovery with MFR than with pharmacological treatment alone in severe Bell's palsy. The clinical randomised controlled trial by Monini et al. (2016 December) suggests the importance of combining MFR with corticosteroid therapy for a better outcome in the recovery of severe BP in all age groups. Discussion: The studies have low quality and are very heterogeneous. In the acute they do not allow to conclude whether patient recovery is spontaneous or due/accelerated by the use of PMR. There is no consistent evidence to recommend for or against PMR in the acute or chronic phases, therefore strength of recommendation cannot be attributed. More high-quality randomised controlled studies are needed.

Prática de ioga como terapia complementar ou alternativa em crianças e adolescentes com perturbação de hiperatividade e défice de atenção: uma revisão baseada na evidência

Objetivo: Rever a evidência disponível acerca do efeito da prática de ioga na diminuição dos sintomas de perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) em crianças e adolescentes. Fontes de dados: MEDLINE/PubMed e bases de dados de medicina baseada na evidência (National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase, Guidelines Finder da National Electronic Library for Health - NHS britânico, DARE, Bandolier e The Cochrane Library). Métodos de revisão: Pesquisa de artigos (normas de orientação clínica, meta-análises, revisões sistemáticas e estudos originais) publicados entre janeiro de 2000 e janeiro de 2017 nas línguas portuguesa e inglesa, utilizando os termos MeSH attention deficit hyperactivity disorder, yoga, child e adolescent. O nível de evidência e a força de recomendação foram atribuídos de acordo com os critérios da escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Foram encontrados 48 artigos no total, dos quais se selecionaram cinco de acordo com os critérios de inclusão: uma revisão sistemática e quatro artigos originais, entre os quais três ensaios clínicos controlados e aleatorizados e um ensaio quase-experimental. Apesar de alguns estudos apresentarem resultados positivos, não há evidência suficiente que demonstre efeito benéfico da prática de ioga na diminuição dos sintomas de PHDA (nível de evidência 2). Conclusão: A evidência disponível não permite suportar com robustez a recomendação da prática de ioga em crianças e adolescentes com PHDA, como terapia alternativa ou complementar às estratégias já implementadas (força de recomendação B). Os estudos que atribuem efeito benéfico à modalidade levantam preocupações quanto à metodologia, limitando a qualidade da evidência. Sugere-se a realização de mais estudos prospetivos e de larga escala, com amostras homogéneas e follow-up adequado, que a longo prazo permitam validar a evidência encontrada e auxiliar na formulação de recomendações.

Objectives: To review the evidence available on the effectiveness of yoga practice in the reduction of ADHD symptoms in children and adolescents. Data source: MEDLINE/PubMed and evidence-based medicine databases (National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase, Guidelines Finder of the National NHS British Library for Health, DARE, Bandolier, and The Cochrane Library). Methods: We conducted an evidence-based review of scientific papers published between January 1999 and January 2017, in Portuguese and English, using the MeSH terms attention deficit hyperactivity disorder' (ADHD), yoga', child', and adolescent'. Levels of evidence (LE) and strength of recommendations (SOR) were assigned according to the American Family Physician's Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) criteria. Results: Our search revealed a total of 48 papers and we selected five according to the inclusion criteria: one systematic review and four original articles, of which three randomised controlled trials, and one quasi-experimental trial. Although some studies have shown positive results, there is insufficient evidence to demonstrate a beneficial effect of yoga practice on the reduction of symptoms in children and adolescents with ADHD (LE 2). Conclusion: The evidence available does not support the recommendation of yoga practice as an alternative or complementary therapy to the strategies already implemented, in children and adolescents with ADHD (strength of recommendation B). Studies that point out to a beneficial effect of this modality raise concerns about their methodology, limiting the quality of the evidence. Further prospective large-scale studies, with homogeneous samples and adequate follow-up are suggested, in order to allow the validation of the evidence found to date, and to help in the formulation of future recommendations.

Tuberculose em cuidados primários: um caso clínico

Introdução: A tuberculose permanece um problema de saúde global que afeta milhares de pessoas todos os anos e continua a ser a segunda maior causa de morte por doença infeciosa a nível mundial. O caso clínico apresentado relembra que a tuberculose pulmonar é uma hipótese de diagnóstico nos doentes com sintomatologia persistente do foro respiratório. Descrição do caso: Homem, 31 anos de idade, saudável, que recorreu a consulta de medicina geral e familiar por quadro, com quatro dias de evolução, de febre, mialgias, arrepios, tosse com expetoração mucopurulenta, cansaço e desconforto na região mediana do hemitórax esquerdo, mas sem dispneia. Foi medicado com paracetamol e pedida radiografia do tórax. A radiografia do tórax apresentava imagem de densificação parenquimatosa pulmonar do lobo superior esquerdo, com sinal de broncograma aéreo; perante este resultado foi medicado com amoxicilina e ácido clavulânico. Após seis dias de antibiótico iniciou sudorese noturna, mantendo restante sintomatologia e sem alterações na nova radiografia do tórax. Contactou-se Centro de Diagnóstico Pneumológico da área, onde o pneumologista sugeriu exame bacteriológico direto e cultural de micobactérias e repetição de radiografia. Após cumprir antibioterapia prescrita, por ausência de melhoria da clínica, iniciou levofloxacina. Após cinco dias apresentou o resultado do exame bacteriológico direto, sendo que as duas primeiras amostras eram negativas e a terceira identificou Enterobacter cloacae. Optou-se por manter levofloxacina. No entanto, finalizada a medicação, por ausência de melhoria do quadro clínico decidiu-se pedir nova colheita de expetoração para exame bacteriológico direto e exame cultural. Passados 35 dias da primeira consulta, o resultado do segundo exame bacteriológico direto à expetoração apresentava a primeira amostra positiva para bacilos ácido álcool resistentes, pelo que o doente foi reencaminhado para o Centro de Diagnóstico Pneumológico local, onde realizou exames adicionais e iniciou terapêutica tuberculostática.

Introduction: Tuberculosis is still an important health problem all over the world that affects thousands of people every year and it remains the second larger cause of death by the infectious disease worldwide. This clinical case reminds us that pulmonary tuberculosis can be a hypothesis in the diagnosis of patients with persistent respiratory symptoms. Case description: Man, 31 years old, healthy, comes to our family medicine consult with a four-day case of fever, myalgia, chills, and persistent cough with purulent sputum, fatigue, and discomfort in the middle region of the left hemithorax but without dyspnea. He was first medicated with paracetamol and we ordered a chest x-ray. The x-ray showed an image of pulmonary parenchymal densification of the upper left lobe with air bronchogram signal and therefore the patient was treated with amoxicillin plus clavulanic acid. After six days of antibiotic, he presented a new onset of night sweat, keeping the remaining symptoms and with no changes in a most recent chest x-ray. We contacted the local Pulmonology Diagnostic Center, where the pulmonologist suggested a direct cultural and bacteriological examination of mycobacteria and a new x-ray. After fulfilling the prescribed antibiotic therapy, for lack of improvement of the clinic, we began a new treatment with levofloxacin. After five days we had the result of the direct bacteriological examination, the first two samples were negative and the third one identified Enterobacter cloacae. We chose to keep the antibiotic. After completing the therapy with levofloxacin, for lack of improvement, it was decided to request a new sputum collection for direct bacteriological examination and culture test. After 35 days of the first visit, new results of the second bacteriological examination were ready, in which the first sample was positive for acid-alcohol resistant bacillus, therefore the patient was forwarded to the Pulmonology Diagnostic Center, which conducted additional tests and started the tuberculostatic treatment.

A visão do todo na compreensão da parte: a propósito de um caso de alteração do comportamento na infância

Introdução: Em medicina geral e familiar o utente deve ser encarado como uma parte de um todo a que pertence - a família -, sendo os instrumentos de avaliação familiar ferramentas essenciais para o médico de família (MF). Outro auxiliar é o desenho infantil. Com este é possível ultrapassar a inibição verbal e comunicar na infância. Nesta faixa etária, muitas das alterações do comportamento são resultantes de problemas no meio sociofamiliar. No caso dos filhos de pais separados, os efeitos da separação e os conflitos na díade parental são extensos e podem afetar vários aspetos do desenvolvimento infantil. Este caso pretende demonstrar que uma boa relação entre o MF, a criança e sua família poderá ser «a chave» para a identificação e referenciação de situações de risco. Descrição do caso: Criança do género masculino, 8 anos, no terceiro ano de escolaridade, pais separados, a viver com a mãe e irmã. A mãe agenda consulta porque o filho anda a verbalizar pensamentos negativos e a não gostar da escola. Recorreu-se ao desenho infantil, descobrindo-se que esta criança era vítima de bullying e que a separação dos pais era causa de sofrimento. Construiu-se com a mãe o genograma e a psicofigura de Mitchell, expondo dados até então desconhecidos e que estavam na origem do comportamento desta criança. Foi referenciado para consulta de psicologia e realizada intervenção com a família e a escola. Comentário: Trabalhar com famílias é tão interessante quanto desafiante, sendo importante que o MF saiba quando deve passar do registo individual para uma observação do sistema familiar. Os instrumentos usados revelaram-se fundamentais para clarificar e orientar a presente situação. Muitos dos problemas na infância têm origem no contexto sociofamiliar, aos quais o clínico deve estar atento. O MF deverá ser visto como um elemento de acolhimento, apoio e promoção da saúde no sistema familiar.

Introduction: In family medicine, the patient must be seen as a part of a whole - the family. The family assessment instruments are essential tools for the family doctor (FD). Another auxiliary is the children's drawing. With this, it is possible to overcome verbal inhibition and communicate in childhood. In this age group, many of the behavioral changes are due to problems in the socio-family environment. In the case of children from separated parents, the effects of separation and conflict on parental dyad are extensive and can affect many aspects of child development. This case aims to demonstrate that a good relationship between the FD, the child, and his family may be the key' for the identification and orientation of risk situations. Case description: Male child, 8 years old, in the third year of schooling, separated parents, living with mother and sister. The mother schedules an appointment to the son because he has been verbalizing negative thoughts and dislikes the school. We used children's drawing, discovering that this child was a victim of bullying and that the parents' separation was the cause for suffering. We constructed with the mother the genogram and Mitchell's psycho figure, which exposed data so far unknown that were in the origin of this child's behavior. He was referenced for psychology and we carried out intervention with the family and the school. Comments: Working with families is as interesting, as challenging, and it is important that the FD knows when to move from the individual register to an observation of the family system. Used instruments have proved essential to clarify and guide this clinical case. Many of the problems in childhood have their origin in the socio-family context, to which the clinician must be aware. The FD should be seen as an element of reception, support, and health promotion in the family system.

Tiroidite subaguda, uma causa incomum de odinofagia: relato de caso

Introdução: A tiroidite subaguda, ou tiroidite de De Quervain, é uma patologia incomum. Uma das possíveis apresentações clínicas é a dor cervical anterior, com irradiação à orofaringe, condicionando odinofagia, sintoma este muito frequente nos cuidados de saúde primários. Este caso demonstra a importância de conhecer esta entidade como diagnóstico diferencial de odinofagia, sobretudo na presença de sintomas e sinais sugestivos de tirotoxicose. Descrição do caso: Senhora de 36 anos, que iniciou quadro de febre, odinofagia e tumefação cervical, com três dias de evolução, inicialmente tratada como infeção das vias aéreas superiores. Uma vez que não se observou melhoria, foi novamente avaliada tendo sido identificada clínica sugestiva de doença tiroideia. O diagnóstico de tiroidite subaguda teve por base a presença de parâmetros analíticos de inflamação e de tirotoxicose, bem como a exclusão de patologia autoimune e bacteriana. O plano terapêutico envolveu o controlo sintomático e terapêutica anti-inflamatória, com boa evolução dos sintomas ao longo de semanas. Posteriormente, a doente desenvolveu hipotiroidismo, tendo sido controlada com terapêutica com levotiroxina. Comentário: O diagnóstico precoce da tiroidite subaguda poderá não ser fácil pela sua apresentação inicial, podendo sugerir tratar-se de uma faringite comum. Apesar de ser um diagnóstico incomum, na presença de odinofagia/desconforto cervical e febre é essencial considerá-lo e pesquisar outros sintomas/sinais sugestivos desta doença. Diagnosticando precocemente, é possível minimizar o desconforto do doente e o consumo de recursos em saúde.

Introduction: Subacute thyroiditis, or De Quervain's thyroiditis, is an uncommon condition. It can manifest itself as an anterior neck pain with radiation into the oropharynx, leading to odynophagia, a very common symptom in primary care. This case report demonstrates the importance of being aware of this clinical entity as a differential diagnosis of odynophagia, particularly when in presence of symptoms and signs of thyrotoxicosis. Case description: 36-years old female, presenting with fever, odynophagia sore throat and swollen neck, initially treated as an upper respiratory tract infection. Since no clinical improvement was observed, the patient was re-assessed and clinical signs of thyroid pathology were identified. The diagnosis of subacute thyroiditis was based on biochemical markers of inflammation and thyrotoxicosis, as well as on the exclusion of autoimmune and bacterial causes. The treatment plan included symptomatic control with anti-inflammatory drugs, with improvement of symptoms over the following weeks. Subsequently, the patient developed an hypothyroidism and was treated with levothyroxine therapy. Comment: The early diagnosis of subacute thyroiditis may not be easy due its initial presentation, and may suggest a common pharyngitis. Although being an uncommon diagnosis, this diagnosis should be considered when in presence of odynophagia / neck pain and fever and other symptoms/signs should be searched, in order to minimise patient discomfort and healthcare resources' spending.

Reabilitação respiratória: a abordagem holística da pessoa com DPOC

A reabilitação respiratória assume-se, nos dias de hoje, como um pilar fundamental no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Ao adotar uma abordagem holística da pessoa, tendo em conta as várias manifestações sistémicas da doença, consegue melhorar sintomas, exacerbações, capacidade funcional e vertente psicossocial, promovendo uma melhoria global da qualidade de vida. As evidências atuais apontam para um benefício na introdução deste programa a partir do momento em que a doença é sintomática e causa impacto nas atividades de vida diária. Este quadro corresponde frequentemente a graus de obstrução do fluxo aéreo ainda moderados - grau GOLD 2 - e a reabilitação nesta fase permite uma maior estabilização ou mesmo regressão das manifestações sistémicas da doença. A capacidade de resposta dos serviços hospitalares que oferecem este tipo de programa é, contudo, muito escassa, limitando-se aos doentes em estádios mais severos - GOLD 3 e, sobretudo, GOLD 4. Torna-se, pois, fundamental investir em programas de reabilitação respiratória comunitários, inseridos nos cuidados de saúde primários, de forma a aumentar a acessibilidade e equidade de cuidados a todos os que deles beneficiam.

Pulmonary rehabilitation is recognized today as a fundamental cornerstone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). By adopting a holistic approach to the patient, taking into account the various systemic manifestations of the disease, it manages to improve symptoms, exacerbations, functional capacity with psychosocial aspects, thereby promoting an overall improvement in quality of life. Current evidence shows benefit in the implementation of this program from the moment the disease is symptomatic and impacts daily living activities. That often corresponds to moderate stages of airflow obstruction - GOLD 2 - and rehabilitation in this stage allows for a greater stabilisation, or even regression of the systemic manifestations of the disease. The responsiveness of hospital services offering this type of program is, however, very scarce, limited to the patients in more severe stages - GOLD 3, and mainly GOLD 4. Therefore, it is essential to develop community-based pulmonary rehabilitation programs within primary health care, in order to increase availability and equity of care to those who benefit from them.

Como responder a dúvidas clínicas

O conhecimento médico está em permanente construção e estar atualizado é uma tarefa inerente à prática médica. É objetivo deste artigo rever a metodologia para resposta a dúvidas clínicas e propor o modelo dos 5A para esse efeito. A obtenção de respostas a perguntas clínicas passa por elaborar adequadamente a pergunta, adquirir a informação necessária, avaliar criticamente essa mesma informação, aplicar a evidência ao nosso contexto e prática e, por fim, atuar de forma a garantir que os doentes recebem os melhores cuidados médicos possíveis. Este exercício deve ser incluído no dia-a-dia da prática médica e, caso preencha critérios de novidade, rigor metodológico e relevância para a prática clínica, divulgado e publicado.

Medical knowledge is in permanent construction and being updated is an inherent task of medical practice. The purpose of this article is to review the methodology for answering clinical questions and to propose the 5A model for this purpose. Obtaining meaningful answers to clinical questions consists of adequately elaborating the question, acquiring the necessary information, critically assessing this information, applying the evidence to our context and practice, and ultimately acting to ensure that patients receive the best medical care. This exercise should be included in the day-to-day practice of medical care and, if it meets criteria of novelty, methodological rigor and relevance to clinical practice, disclosed and published.