Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Celebrando 20 anos do regime remuneratório experimental em Cuidados de Saúde Primários: uma reflexão pessoal sobre um percurso único

PARIC - Patients’ perception on antibiotic use, Antimicrobial Resistance and Infection Control

Objetivo: Caracterizar os conhecimentos dos utentes sobre práticas inerentes à antibioterapia, concetualização de resistência a antimicrobianos (RAB), controlo de infeção e averiguar a existência de relação entre a informação sobre RAB e restantes variáveis. Tipo de estudo: Estudo observacional, transversal e analítico. Local: USF Viver Mais. População: Utentes inscritos na USF Viver Mais com 18-69 anos (n=6.952). Métodos: Questionário anónimo aplicado a uma amostra de 365 utentes. Incluiu variáveis demográficas como idade, sexo e escolaridade, presentes na Parte I, e 15 perguntas de escolha simples na Parte II sobre conceito e funcionamento do antimicrobiano (AB), atitudes relativas ao AB, adequação do AB a determinados sintomas e doenças, práticas de controlo de infeção, fonte de informação sobre RAB, definição e dimensão da RAB. Resultados: Houve maior representatividade do sexo feminino (61,9%), do grupo com 45-54 anos e escolaridade ≥ 12º ano. A maioria reconheceu o papel dos AB nas infeções víricas e mais de 70% identificou os AB como fármacos anti-piréticos e anti-inflamatórios. A principal indicação para AB foi a odinofagia com duração ≥ 5 dias e aproximadamente 89% concordou em utilizar AB de familiares/amigos. Cerca de 50% considerou importante a higienização das mãos após contacto com uma instituição de saúde e 69,4% após contacto com secreções respiratórias. O reconhecimento do conceito da RAB constatou-se em 58,1% dos utentes, em que 50% a percecionou como problema pessoal e familiar. Mais de 88% conceptualizou a RAB como uma falha de resposta do corpo aos AB. Verificou-se relação entre a informação sobre RAB do doente e as seguintes variáveis: escolaridade; conhecimento sobre o efeito negativo do AB na flora autóctone; importância do AB no tratamento da constipação, gripe e odinofagia; autossuspeição do utente da necessidade de tratamento com AB; decisão de antibioterapia gerida pelo médico e confiança no médico não-prescritor de AB (p<0,05). Conclusões: Em geral, os utentes demonstraram baixo conhecimento nas diversas áreas, apesar de sobreponível à literatura. Deste modo, o médico de família pode dirigir as suas ações para a informação adequada do conceito de RAB e implicações no ecossistema.

Objective: To characterize the knowledge about practices inherent to antibiotics, the conceptualization of antimicrobial drug resistance (ADR), infection control and to ascertain the existence of a relationship between the information on ADR and remaining variables. Type of study: Observational, transversal and analytical. Location: USF Viver Mais. Population: Patients enrolled in USF Viver Mais with 18-69 years (n=6,952). Methods: Anonymous questionnaire applied to a sample of 365 patients. It included demographic variables as age, sex, and schooling, present in Part I, and 15 simple choice questions in Part II. Results: There was greater representation of the female sex (61.9%), the group with 45-54 years and schooling ≥ 12th year. Most recognized the role of antimicrobials (AB) in viral infections and more than 70% identified AB as antipyretic and anti-inflammatory drugs. The primary indication for AB was sore throat with a duration ≥ 5 days and nearly 89% agreed to use AB from family/friends. About 50% considered it important to hand hygiene after contact with a health institution and 69.4% after contact with respiratory secretions. The recognition of ADR was verified in 58.1% of the patients, in which 50% perceived it as a personal and family problem. Over 88% conceptualized RAB as a failure of the bodys response to AB. There was a relationship between information on ADR and schooling; knowledge about AB effect on autochthonous flora; adequacy of AB to cold, influenza and sore throat; the suspected need for AB by the patient; the decision to initiate AB by the physician and confidence in the non-prescribing physician (p<0.05). Conclusions: In general, the patients showed low knowledge in several areas, although it is overlapping with the literature. In this way, the family doctor can direct his actions to adequate information about the concept of RAB and implications in the ecosystem.

Evaluation of isolated agents and antibiotic sensitivity profile in urine cultures carried out in the area of influence and surrounding region of the USF Barrinha - Esmoriz

A resistência aos antibióticos é uma ameaça à saúde pública, em parte devido ao uso indiscriminado de antibióticos. As infeções do trato urinário (ITU) são as segundas mais frequentes na comunidade, sendo a Escherichia coli (E. coli) o microrganismo mais frequente. Para uma correta terapêutica empírica é fundamental realizar a monitorização do perfil de sensibilidade aos antibióticos. Esse constitui o objetivo deste trabalho. Realizou-se um estudo do tipo observacional, descritivo e retrospetivo, no qual foram avaliados os resultados laboratoriais das uroculturas efetuadas entre 01/07/2015 e 30/06/2017 em vários postos de colheita do Laboratório Unilabs, na nossa área de influência. Com os dados fornecidos foi avaliada a sensibilidade aos antibióticos dos agentes isolados na população em estudo, tendo sido feita uma comparação por sexo (p<0,05). Obtiveram-se 6.584 uroculturas, das quais 14,4% positivas; destas, 74,3% eram referentes ao sexo feminino. A estirpe predominante foi a E. coli (61,03%), seguida da Klebesiella pneumoniae (7,81%) e Proteus mirabilis (6,23%). De forma global, os agentes isolados foram sensíveis à cefixima em 92,5%, à fosfomicina em 89,9%, à nitrofurantoína em 82,9% e à amoxicilina/ácido clavulânico em 82,9%. Relativamente ao sexo feminino verifica-se uma sensibilidade das estirpes à cefixima de 95,52%, à fosfomicina de 91,49%, à moxifloxacina de 90,60% e à cefuroxima de 89,15%. A sensibilidade à nitrofurantoína foi de 84,08%. Em relação à amoxicilina/ácido clavulânico e à ciprofloxacina, a sensibilibadade das estirpes foi de 85,74% e 85,8%, respetivamente. Relativamente ao sexo masculino releva-se a taxa de sensibilidade à cefixima de 79,55%, à levofloxacina de 79,37% e à fosfomicina de 80,69%. Foram encontradas taxas de sensibilidade inferiores às do sexo feminino em todos os antibióticos avaliáveis, com exceção do cotrimoxazol, tetraciclina e ceftriaxone. Os dados obtidos são concordantes com outros estudos e com as normas de orientação clínica da Direção-Geral da Saúde confirmando a adequação destas recomendações à nossa população. Este trabalho representa uma importante contribuição para o conhecimento do nosso contexto epidemiológico, permite uma abordagem terapêutica das ITU dirigida e fundamentada e é decisiva para a redução das resistências aos antibióticos.

Antibiotic resistance is a major public health threat, mainly due to its indiscriminate use. Urinary tract infections are the second most frequent in the community. Thus, we consider it is essential to monitor the antibiotic sensitivity profile in order to prescribe proper empirical therapy. This was the main objective of this work. We carried out an observational, descriptive, retrospective study. The laboratory results from urine cultures collected at several Unilabs Laboratory collecting points situated in our area of influence, between 1st July 2015 and 30th June 2017, were assessed. With the provided data, antibiotic susceptibility of the isolated agents was evaluated in this population and a comparison between genders was performed (p<0.05). We obtained 6,584 urine cultures, 14.4% of which were positive. The female sex contributes to 74.3% of the positive results. The predominant strain was E. coli (61.03%), followed by K. pneumoniae (7.81%) and P. mirabilis (6.23%). Overall, the isolated agents were sensitive to cefixime in 92.5%, fosfomycin in 89.9%, nitrofurantoin in 82.9%, and amoxicillin/clavulanic acid in 82.9%. Regarding the female sex, we detected a sensitivity of the strains to cefixime of 95.52%, fosfomycin of 91.49%, moxifloxacin of 90.60% and cefuroxime of 89.15%. The sensitivity to nitrofurantoin was 84.08%. In relation to amoxicillin/clavulanic acid and ciprofloxacin, the susceptibility of the strains was 85.74% and 85.8% respectively. Regarding the male gender, the cefixime sensitivity rate was 79.55%, levofloxacin was 79.37%, and fosfomycin 80.69%. We found lower sensitivity rates for females in all evaluable antibiotics, with the exception of cotrimoxazole, tetracycline, and ceftriaxone. The obtained data is in agreement with other studies and with the official recommendations from the Portuguese DGS attesting their suitability to our population. This type of work is essential to an individualized approach to UTIs based in our epidemiology data and constitutes a strong contribution to antibiotic resistance reduction effort.

Treatment of infantile colic: an evidence-based review

Objetivos: O objetivo é rever a eficácia das intervenções terapêuticas na cólica infantil, uma vez que se trata de um motivo frequente de consulta, o tratamento é difícil e constitui motivo de frustração para pais e profissionais de saúde. Fontes de dados: Bases de dados National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, NICE, Cochrane, DARE, Bandolier e MEDLINE. Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), normas de orientação clínica (NOC) e outros estudos originais, em português, inglês e espanhol, publicados entre janeiro de 2006 e outubro de 2016, utilizando o termo MeSH infantile colic. Foi utilizada a escala de Jadad para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos e a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) para atribuição do nível de evidência e força de recomendação. Resultados: Dos 185 artigos obtidos, 17 preencheram os critérios de inclusão (quatro MA, sete RS, três ECAC e três NOC). Na sua maioria, o outcome avaliado foi o tempo de choro. As fórmulas hidrolisadas demonstraram eficácia; porém, não devem ser utilizadas indiscriminadamente. A evidência aponta-se mais consistente no uso de probióticos (L reuteri DSM 17938), havendo redução do tempo médio de choro diário, em regime de prevenção ou tratamento. O simeticone, frequentemente utilizado, não revelou benefícios. Nas terapêuticas complementares existe alguma evidência a favor da fitoterapia à base de funcho. Conclusões: Existem algumas estratégias que parecem apresentar benefício no tratamento da cólica infantil; no entanto, a evidência é escassa e pouco consistente. São necessários mais estudos com amostras maiores e critérios de diagnóstico padronizados. Tendo em conta que é um processo autolimitado, na ausência de evidência robusta sobre a eficácia dos tratamentos, a atitude expectante pode ser uma estratégia a considerar.

Objectives: The aim is to review the effectiveness of therapeutic interventions in infantile colic, since it is a frequent reason for consultation, its treatment is challenging, and it is a source of frustration for parents and health care professionals. Data sources: National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, NICE, Cochrane, DARE, Bandolier and MEDLINE. Methods of review: We searched for meta-analysis (MA), systematic reviews (SR), randomised controlled trials (RCT), clinical guidelines, and other original studies published in Portuguese, English and Spanish between January 2006 and October 2016, using the MeSH term infantile colic. The Jadad Scale was used to assess the quality of clinical trials and the Strength of Recommendation Taxonomy Scale (SORT) for assigning the level of evidence and strength of recommendation. Results: Of the 185 articles obtained, 17 met the inclusion criteria (four MA, seven SR, three RCT and three guidelines). Almost all articles evaluated crying time as the primary outcome. Hydrolysed formulas have demonstrated efficacy, but should not be used indiscriminately. The evidence is more consistent about the use of probiotics (L. reuteri DSM 17938), which showed a reduction in the daily mean crying time, either in preventive or therapeutic regimen. Simethicone, that is frequently used, did not show benefits. In complementary therapies, there is some evidence in favor of the use of fennel-based herbal medicine. Conclusions: There are some strategies that seem to present benefit in the treatment of infantile colic, however the evidence is poor and inconsistent. Further studies with larger samples and standardised diagnostic criteria are needed. Since it is a self-limiting process, in the absence of robust evidence on the effectiveness of treatments, expectant management may be a strategy to consider.

Immunisation against the papillomavirus in males of pediatric age: what’s the evidence?

Objetivo: Avaliar a eficácia da vacinação contra o papiloma vírus humano (HPV) no género masculino, em idade pediátrica, na prevenção de patologia maligna ou pré-maligna associada a infeção por HPV. Fontes de dados: PubMed, The Cochrane Library, DARE, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase e Guidelines Finder (National Electronic Library for Health - NHS britânico). Métodos de revisão: Pesquisa de artigos publicados entre 01/01/2006 e 01/09/2016, usando os termos MeSH Papillomavirus vaccines, male, child e adolescent. Foram incluídos indivíduos do género masculino em idade pediátrica com vacinação contra o HPV para prevenção de patologia oncológica ou pré-oncológica por HPV. Para atribuição do nível de evidência (NE) e a força de recomendação foi utilizada a escala Strengh of Recomendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians. Resultados: Nas três normas de orientação clínica encontradas existe uma força de recomendação A para a vacinação contra o HPV no género masculino em idade pediátrica. Dos 11 artigos incluídos, a maioria descreve que a vacinação contra o HPV no género masculino em idade pediátrica conduz à redução de incidência de infeção por HPV e lesões malignas e/ou pré-malignas. Conclusões: A vacinação contra o HPV é eficaz na prevenção de lesões pelo HPV, pelo que está recomendada no género masculino em idade pediátrica (força de recomendação A). A vacinação mista é mais eficaz do que a vacinação isolada do género feminino.

Objective: To evaluate the efficacy of the vaccination against the human papillomavirus (HPV) in males in pediatric age, in the prevention of malignant or pre-malignant HPV-associated lesions. Data sources: PubMed, Cochrane Library, DARE, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase, Guidelines Finder (National Electronic Library for Health NHS England). Methods: Search of articles published between 01/01/2006 and 01/09/2019, using the MeSH terms papillomavirus vaccines, male, children, and adolescent. Male individuals of pediatric age, immunised against HPV for prevention of malignant and pre-malignant HPV-associated lesions were included. The level of evidence was graded according to The American Academy of Family Physicians Strength of Recommendation Taxonomy Scale (SORT). Results: In the three clinical guidelines included, male vaccination for HPV in males of pediatric age is recommended with strength of recommendation A. Of the 11 articles included, the majority considers that immunization against HPV in males of pediatric age reduces the incidence of HPV infection, and of malignant and pre-malignant lesions. Conclusion: Immunisation against HPV is effective in preventing HPV lesions and is therefore recommended in males in pediatric age (strength of recommendation A). The vaccination of individuals of both genders is more effective than female vaccination only.

The effect of probiotics on helicobacter pylori eradication: an evidence-based review

Introdução: A infeção por Helicobacter pylori (H. pylori) constitui um importante fator de risco para inúmeras patologias gástricas, nomeadamente úlcera péptica, gastrite atrófica crónica e cancro gástrico, sendo a sua erradicação o principal objetivo terapêutico. Os probióticos podem ajudar a alcançar este objetivo, bem como desempenhar um papel positivo na redução dos efeitos laterais do tratamento. Objetivo: Determinar o efeito dos probióticos como terapêutica adjuvante na erradicação do H. pylori em adultos, à luz da melhor evidência disponível. Fontes de dados: MEDLINE e em sítios de medicina baseada na evidência. Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados (ECA) e normas de orientação clínica (NOC), recorrendo aos termos MeSH Helicobacter pylori e Probiotics. A pesquisa foi limitada aos artigos publicados entre janeiro de 2006 e julho de 2016, em inglês e português. Foi utilizada a Strength of Recomendation Taxonomy (SORT) para atribuição do nível de evidência (NE) e da força de recomendação (FR). Resultados: Foram encontrados 61 artigos e selecionados, por cumprirem os critérios de inclusão, duas MA, duas RS, cinco ECA e três NOC. As MA apresentam resultados discordantes: uma evidenciou taxas de erradicação superiores com o esquema terapêutico com probióticos; a outra não demonstrou a superioridade dos probióticos quando comparados com o placebo. Ambas mostraram o seu efeito benéfico na diminuição dos efeitos laterais. As duas RS, apesar de mostrarem um efeito positivo dos probióticos nos efeitos adversos, não mostraram benefício da sua utilização para a erradicação do H. pylori. Todos os ECA evidenciaram taxas de erradicação da bactéria superiores no grupo medicado com probióticos. As NOC sugerem o uso de probióticos no tratamento da erradicação do H. pylori. Conclusões: A adição de probióticos ao esquema de tratamento utilizado para a erradicação do H. pylori pode ser benéfica, uma vez que parece associar-se a taxas de erradicação superiores (FR B) com menores efeitos adversos associados (FR A).

Introduction: Helicobacter pylori (H. pylori) infection is an important risk factor for several gastric diseases, including peptic ulcer, chronic atrophic gastritis and gastric cancer, and so its eradication is the main therapeutic goal. Probiotics can help to achieve this goal, and equally play a positive role in reducing the side effects of the treatment. Objetive: To determine the effect of probiotics as an adjuvant therapy for H. pylori eradication in adults. Data sources: MEDLINE and evidence-based medicine sites. Revision methods: A research of meta-analyses (MA), systematic reviews (SR), randomised controlled trials (RCTs) and clinical practice guidelines (CPG) was performed using the MeSH terms Helicobacter pylori and Probiotics. The research was limited to articles published between January 2006 and July 2016, in English and Portuguese. The Strength of Recommendation Taxonomy was used to assign the level of evidence and the strength of recommendation. Results: A total of 61 articles was found; amongst these, two MAs, two RSs, five RCTs and three CPGs met the inclusion criteria and were therefore selected. MAs present mixed results: one showed higherr eradication rates with probiotic treatment; the other did not demonstrate superiority of probiotics when compared with placebo. Both showed its beneficial effect in reducing side effects. In spite of showing a positive effect of probiotics on adverse effects, the two SRs did not show benefit of their use for the eradication of H. pylori. All RCTs showed higher bacterial eradication rates in the group treated with probiotics. CPGs suggest the use of probiotics in the treatment of H. pylori eradication. Conclusions: Adding probiotics to the treatment regimen used for H. pylori eradication may be beneficial since it seems to be associated with higher eradication rates (strength of recommendation B) and less adverse effects (strength of recommendation A).

Use of systemic corticosteroids in the treatment of acute gouty arthritis: what is the evidence?

Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança dos corticoides sistémicos (CS) no tratamento da artrite gotosa aguda (AGA) e os seus benefícios face às terapêuticas clássicas nomeadamente a colchicina e os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Fontes de dados: MEDLINE e sítios de medicina baseada na evidência. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e meta-análises (MA), publicados entre junho/2007 e junho/2017, utilizando os termos MeSH glucocorticoids, gout suppressants, adrenal cortex hormones, acute disease, gout e hyperuricemia. Para avaliar o nível de evidência foi aplicada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Obtiveram-se 731 artigos, selecionando-se oito NOC, duas RS e dois ECAC. As NOC referem melhoria da sintomatologia da AGA com o uso de CS, AINEs ou colchicina, divergindo nas recomendações relativamente à terapêutica de primeira linha mais adequada. Se, por um lado, alguns estudos mencionam uma melhoria mais significativa da sintomatologia com o uso de CS, principalmente nos primeiros dias de tratamento, por outro lado, citam-nos como tão eficazes quanto o tratamento clássico. De uma forma geral, todos referem mais efeitos secundários nos doentes tratados com AINEs em comparação com os CS. Conclusões: Os CS, os AINEs e a colchicina são todos eficazes na gestão terapêutica da AGA. No entanto, os CS apresentam superioridade relativamente aos AINES no que respeita à segurança. Desta forma, a escolha do agente para o tratamento da AGA deve ser determinada com base no perfil do doente.

Aim: To evaluate the efficacy and safety of systemic corticosteroids (SC) in the treatment of acute gouty arthritis (AGA) and its benefits to classic treatment namely colchicine and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Data Sources: MEDLINE and evidence-based medicine sites. Review methods: Clinical guidelines (NOC), systematic reviews (RS), randomized controlled trials (RCT) and meta-analyses (MA), published between June 2007 and June 2017, using the MeSH terms glucocorticoids, gout suppressants, adrenal cortex hormones, acute disease, gout, and hyperuricemia. To assess the level of evidence, the American Family Physician's Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT) was applied. Results: Of a total of 731 articles, eight NOC, two RS and two RCT were selected. NOC report an improvement in the symptomatology of AGA with the use of SC, NSAIDs or colchicine, differing in recommendations for the most appropriate first-line therapy. If on the one hand, some studies mention a more significant improvement of the symptoms with the use of SC, especially in the first days of treatment, on the other hand, they mention them as effective as the classic treatment. In general, all of them report more side effects in NSAID-treated patients compared to SC. Conclusions: SC, NSAIDs, and colchicine are all effective in the therapeutic management of AGA. However, SC is superior to NSAIDs in terms of safety. Thus, the choice of agent for AGA treatment should be determined based on the patient's profile.

Neuropatia induzida pelo tratamento: uma complicação iatrogénica da diabetes

Introdução: A neuropatia induzida pelo tratamento da diabetes, até agora denominada neurite insulínica, é uma neuropatia aguda, que surge em diabéticos quando submetidos a um controlo glicémico abrupto. Descrição do caso: Mulher de 66 anos de idade com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 desde 1990, com nefropatia e retinopatia como complicações e mau controlo glicémico desde há vários anos. Apresentava, ainda, como problemas de saúde ativos hipertensão arterial e dislipidemia, sem outros antecedentes relevantes. Em junho de 2016 foi introduzida insulina isofânica com vista a alcançar um melhor controlo glicémico. Duas semanas depois recorre a consulta por hipersudorese intensa, náuseas, tonturas e sensação de desmaio quer em períodos pré como pós-prandiais, considerando-se como hipótese mais provável episódios de hipoglicémia. Uma semana depois recorreu novamente a consulta com queixas de parestesias e disestesias dos membros inferiores e manutenção dos sintomas autonómicos. No exame objetivo, apresentava alterações compatíveis com neuropatia periférica e, após consulta do processo clínico, verificou-se uma descida da hemoglobina glicada de 2,1% em três meses. Perante este quadro, a doente foi medicada com pregabalina em doses crescentes para alívio sintomático e explicado o caráter reversível desta situação. Na consulta de vigilância, realizada em setembro, a doente encontrava-se assintomática, sem necessidade de medicação analgésica. Comentário: Este caso permite relembrar esta entidade, muitas vezes, confundida com neuropatia diabética e alertar para o potencial iatrogénico de um regime terapêutico intensivo num curto espaço de tempo.

Introduction: Treatment-induced neuropathy, so far called insulin neuritis, is an acute neuropathy that occurs in diabetic patients when they undergo strict glycemic control in a short period of time. Case description: 66-year-old woman diagnosed with type 2 diabetes mellitus since 1990 with nephropathy and retinopathy as complications, and poor glycemic control. She also presented with hypertension and dyslipidemia as active health problems, without other relevant clinical antecedents. In June 2016, isophane insulin was introduced in order to achieve better glycemic control. Two weeks later, the patient had another appointment due to intense hyperhydrosis, nausea, dizziness, and a feeling of fainting in both pre and postprandial periods, which was interpreted as hypoglycemia. A week later she presents to the consultation with complaints of paresthesias and dysesthesias of the lower limbs, and maintenance of the autonomic dysfunction symptoms. On physical examination, the findings were compatible with peripheral neuropathy and, after reviewing the clinical process, we found that glycated hemoglobin decreased 2.1% in three months. The patient was medicated with increasing doses of pregabalin for symptomatic relief and the reversible nature of the situation was explained. At follow-up in September, the patient was asymptomatic without need of adjuvant analgesics. Comment: This case allows us to revisit this clinical entity, which is often confused with diabetic neuropathy, and to alert to the iatrogenic potential of an intensive therapeutic regimen in a short period of time.

A case of diabetes hard to control

Introdução: A diabetes autoimune latente do adulto caracteriza-se pelo aparecimento de diabetes mellitus em indivíduos com menos de 50 anos, com quadro inicial de polifagia, polidipsia e/ou poliúria, IMC < 25kg/m² e história pessoal ou familiar de doenças autoimunes. Descrição do caso: Doente de 46 anos, sexo masculino, desempregado, com antecedentes pessoais de défice cognitivo, abuso de substâncias tóxicas e perturbações depressivas e de ansiedade. Como antecedente familiar refere que o pai foi diagnosticado com diabetes mellitus aos 40 anos. Nas suas relações familiares apresenta alguns conflitos com a irmã. Assintomático até outubro de 2012, quando recorre à consulta por cansaço, xerostomia, polifagia, polidipsia, poliúria e perda ponderal acentuada, com novo consumo abusivo de álcool, tabaco e comportamentos desadequados. Coloca-se a hipótese diagnóstica de diabetes mellitus inaugural, apresentando HbA1c 12% e glicemia em jejum 254mg/dL. Inicia terapêutica com metformina e nateglinida. Porém, mantém mau controlo da doença, com necessidade de escalada terapêutica sucessiva, até introdução de insulina dois meses após o diagnóstico. É referenciado à consulta de diabetologia e falta por diversas vezes às consultas de seguimento, até ao diagnóstico de diabetes autoimune latente do adulto (LADA) em fevereiro de 2015, quando apresenta anticorpos anti-GAD65 positivos. Por insuficiência económica extrema são várias as refeições que nesta altura não consegue cumprir e apresenta vários episódios de hipoglicemia e queixas de cansaço e irritabilidade, ainda que sem alteração do estado de consciência. Em janeiro de 2016 é internado por quadro de cetoacidose diabética. Desde então tem mais apoio social, sem novos episódios de hipoglicemia. Contudo, mantém níveis inadequados de HbA1c. Comentário: O caso clínico que se descreve mostra a influência das condições socioeconómicas, antecedentes pessoais e as relações familiares no tratamento de doenças crónicas como a LADA. Os hábitos alimentares desadequados, com refeições escassas e em períodos irregulares, além de má adesão aos cuidados de saúde e à terapêutica, condicionaram um controlo ineficaz da doença. Pretende-se com este caso salientar a importância de capacitar o doente pelo seu próprio tratamento e promover a participação ativa dos familiares mais próximos. Neste caso em particular, a relação conflituosa do doente com a irmã constituiu mais um elemento perturbador para o sucesso terapêutico.

Introduction: Latent autoimmune diabetes of the adult (LADA) is characterized by the presence of diabetes mellitus in individuals under 50 years old, with initial polyphagia, polydipsia and/or polyuria, BMI < 25 kg/m² and a personal or family history of autoimmune diseases. Case report: Male, 46 years old, male, unemployed, with a personal history of cognitive impairment, toxic substance abuse, and depressive and anxiety disorders. He has a family history of diabetes mellitus diagnosed to his father at 40-years old. He also has a conflicted relationship with his sister. On October 2012, presented with fatigue, xerostomia, dry mouth, hyperphagia, polydipsia, polyuria and weight loss with new episodes of alcohol and tobacco abuse, and inappropriate behaviour. We hypothesize this was an inaugural diabetes mellitus condition, with an HbA1c of 12% and fasting glucose of 254 mg/dL. He started treatment with metformin and nateglinide. However, due to inappropriate control of the disease, we had to intensify therapeutic gradually, starting insulin administration two months after diagnosis. He was referral to a diabetology appointment, but he missed for several times both their and our appointments until he was diagnosed with latent autoimmune diabetes of the adult (LADA), on February 2015, when he had positive anti-GAD65 antibodies. Due to extreme poverty he missed many meals suffering some episodes of hypoglycaemia. By that time, he felt tired and irritable. On January 2016 he was admitted in the emergency room because of diabetic ketoacidosis. Since that episode, his social support improved, he had no further symptoms of hypoglycaemia, although remains with inadequate levels of HbA1c. Comment: This case report shows the impact of social-economic conditions, personal history and familiar relationships on the treatment of chronic diseases like LADA. Inadequate eating habits, with scarce and irregular meals and poor adherence to health care and therapy, have led to ineffective disease control. With this case report, we want to highlight the importance of hold the patient responsible for his treatment, as well as involving his closest family. In this particular case, the conflictual relationship with his sister proves to be a disturbing factor to achieve a successful therapy accomplishment.

Erythema nodosum: A case report

Introdução: A gravidez, sendo um período de intensas alterações fisiológicas, induz frequentemente a alterações cutâneas cujo diagnóstico diferencial se revela desafiante, sobretudo quando se trata de patologias menos frequentes. Ao longo da gestação numerosas alterações cutâneas podem ocorrer: as consideradas fisiológicas, as dermatoses específicas da gravidez e as que representam agravamento ou melhoria de dermatoses pré-existentes. Descrição de caso clínico: Mulher de 26 anos, grávida, G3P2, vigiada numa Unidade de Saúde Familiar, com antecedentes pessoais de asma desde a infância, controlada no momento, sem antecedentes familiares de relevo. Na 11ª semana de gestação recorreu à consulta não programada por aparecimento de lesão eritematosa no membro inferior, com aumento progressivo de tamanho, dolorosa ao toque, não pruriginosa, com rubor e edema associado e uma semana de evolução. Colocada inicialmente a hipótese de tromboflebite foi encaminhada para o serviço de urgência hospitalar, tendo sido realizado o diagnóstico de eritema nodoso na gravidez. Comentário: O caso clínico descrito pela autora salienta as alterações cutâneas que surgem frequentemente no contexto de consultas de saúde materna nos cuidados de saúde primários, chamando a atenção para uma alteração menos comum: o eritema nodoso. Esta patologia é uma alteração cutânea com vários fatores etiológicos possíveis, cujo reconhecimento orienta o médico, tranquiliza a gestante e permite estabelecer condutas adequadas, dado o caráter benigno e autolimitado deste quadro clínico.

Introduction: Pregnancy, being a period of deep physiological changes, frequently leads to skin changes with a challenging differential diagnosis, mainly when concerning less common pathologies. Throughout pregnancy, numerous skin changes may occur, physiological, pregnancy-specific, and those that occur as result of the aggravation or improvement of pre-existing dermatosis. Clinical case description: 26-year-old woman, pregnant, G3P2, surveilled at a Family Health Unit, with a personal history of asthma since childhood, currently controlled, with no relevant family history. At the 11th week of gestation, the patient had a walk-in visit due to the appearance of an erythematous lesion in the lower limb, with progressive growth, painful to the touch, non-itchy, associated with redness and edema for one week. As the hypothesis of thrombophlebitis was initially considered, the patient was referred to the A&E, where the diagnosis of erythema nodosum of pregnancy was made. Comment: The clinical case described by the author points out the skin changes that frequently occur in the context of maternal health consultations in primary health care, drawing attention to a less common alteration, the erythema nodosum. This pathology is a skin change with several possible etiological factors; its recognition guides the physician, reassures the pregnant woman and allows the implementation of an adequate management, given the benign and self-limited nature of this clinical presentation.

Contribution to correlation between hyperglycemia and delirium

Introdução: O delirium é uma das patologias mentais presente nos cuidados de saúde primários, particularmente nos idosos. Pode apresentar várias condições médicas subjacentes, nomeadamente o descontrolo metabólico com hiperglicemia, sendo fundamental um diagnóstico etiológico rápido. Descrição do caso: Mulher, 80 anos, caucasiana, 4º ano de escolaridade, autónoma. Antecedentes de obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, valvulopatia e depressão. Trazida ao médico de família (MF) pela filha por quadro intermitente com dois meses de evolução de polifagia, comprometimento da memória imediata e recente, discurso incoerente, bradifasia, défice de atenção, perturbação do sono e irritabilidade. Flutuação diária da clínica, com agravamento nos três dias anteriores à consulta. Negava perda de peso, poliúria ou polidipsia. Ao exame objetivo, tensão arterial de 136/57mmHg, movimentos estereotipados e Mini-Mental State Examination (MMSE): 22/30. Fez estudo para causa secundária de declínio cognitivo, estabelecendo-se o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (hemoglobina glicada (HbA1c): 14%), sem outras alterações. Iniciou cuidados higieno-dietéticos, metformina e insulinoterapia. Foi reavaliada dois meses e meio depois, referindo cumprir rigorosamente plano alimentar e de exercício físico diário e melhoria do quadro cognitivo. Ao exame objetivo tensão arterial de 110/86mmHg, MMSE: 25/30, teste do relógio sem alterações e HbA1c de 7,8%. Comentário: O reconhecimento de que a hiperglicemia é uma das possíveis etiologias de delirium pode acelerar a resolução do quadro e diminuir o seu impacto na morbimortalidade dos doentes. O MF deve prestar um acompanhamento próximo e contínuo e estar alerta para o facto de que patologias comuns se podem apresentar com quadros clínicos variados.

Introduction: Delirium is one of the mental disorders observed in primary health care, particularly in the elderly. It may result of several subjacent medical conditions, namely metabolic unbalance with hyperglycemia, and a rapid etiologic diagnosis is critical. Description of the case: 80 years-old Caucasian woman, independent for daily life activities, four years of education, with a clinical history of obesity, hypertension, dyslipidemia, valvular disease and depression. She was brought to the family physician by her daughter due to intermittent polyphagia, impaired immediate and recent memory, incoherent speech, bradyphasia, attention deficit, sleep disturbance and irritability, since two months. She also had daily fluctuation of symptoms, with clinical deterioration in the three days prior to the consultation. She denied weight loss, polyuria or polydipsia. On physical examination she had a blood pressure of 136/57mmHg, stereotypical movements and a Mini-Mental State Examination (MMSE) score of 22/30. The study for secondary causes of cognitive decline established the diagnosis of type 2 diabetes mellitus (HbA1c: 14%) without other changes. She started a nutrition care plan, metformin and insulin. She was re-evaluated two and a half months later, referring to have followed the nutrition and exercise care plan rigorously, and improvement of the cognitive changes. Physical examination showed a blood pressure of 110/86mmHg, MMSE score: 25/30, normal test of the clock, and HbA1c of 7.8%. Comment: The recognition that hyperglycemia is one of the possible etiologies of delirium can accelerate the resolution of the symptoms and decrease its impact on patients' morbidity and mortality. The family physician should provide a close and continuous follow-up and to be aware that common pathologies may present with varied clinical presentations.