Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

O novo Conselho Científico Internacional da RPMGF

Quality of referral from primary health care to a headache outpatient clinic in a tertiary hospital

Introdução: As cefaleias são uma causa comum de procura dos cuidados de saúde primários, tendo reconhecido impacto na qualidade de vida. Objetivo: Caracterizar a referenciação dos cuidados de saúde primários à consulta de cefaleias do serviço de neurologia de um hospital terciário, no norte de Portugal, e inferir àcerca da qualidade da sua informação. Métodos: Estudo observacional, descritivo e transversal. A amostra compôs-se de doentes referenciados pelo médico de família para esta consulta, de outubro de 2014 a junho de 2018. Foram consultados os registos informáticos da referenciação. Categorizaram-se qualitativamente as referenciações, tendo em conta o número de variáveis descritas de um total de dez em estudo. Resultados: A amostra compreendeu 144 doentes, com média de idades de 39 anos e predomínio de mulheres. Cerca de metade das referenciações não classificou a cefaleia. Das restantes, a maioria eram cefaleias primárias: enxaqueca não especificada (29,2%), enxaqueca com aura (7,6%) e cefaleia tipo tensão (5,6%). Os motivos de referenciação mais frequentes foram a persistência das queixas e a refratariedade ao tratamento (19,4%). Apesar disso, a maioria não mencionou o tratamento sintomático (58,3%) e preventivo (80,6%) realizado. O exame neurológico foi descrito em 23,6%. A realização de exame de imagem foi relatada em 47,2%. A qualidade das referenciações foi má em 18,8%, insuficiente em 41,6%, razoável em 32,0%, boa em 6,9% e excelente em 0,7%. Conclusão: Este estudo encontrou lacunas importantes ao nível das referenciações, que podem ser otimizadas através de estratégias que aproximem os diferentes níveis de cuidados para melhorar a qualidade dos serviços.

Introduction: Headache is a common cause of primary health care consultation, and has a recognized impact on the quality of life. Objectives: Characterize the primary health care referral to a headache outpatient clinic of a neurology department in a tertiary hospital in the north of Portugal and infer about information quality. Methods: Observational, descriptive and transversal study. The sample included patients referred to headache consultation by their family doctors from October 2014 to June 2018. Referral records were consulted. The quality of the referral was qualitatively categorized taking into account the number of variables included, from a total of ten variables under study. Results: The sample included 144 patients, with a mean age of 39 years, mostly women. Half of the referrals did not classify the headache. Among the others, the majority were primary headaches: unspecified migraine (29.2%), migraine with aura (7.6%) and tension headache (5.6%). The most frequent reasons for referral were persistent complaints and treatmentrefractory headache (19.4%). Despite this, a large part did not mention symptomatic (58.3%) and preventive (80.6%) treatments attempted before. Neurological examination was described in 23.6%. Imaging studies were reported in 47.2%. The quality of referral information was poor in 18.8%, insufficient in 41.6%, reasonable in 32.0%, good in 6.9% and excellent in 0.7%. Conclusion: This study found an important lack of information in referrals that can be optimized through strategies that bring different levels of care closer together to improve the quality of services.

NOAC versus AVK: assessment of the quality of life in the elderly diagnosed with atrial fibrillation followed in primary care

Introdução: A fibrilhação auricular (FA) é uma importante causa de morbimortalidade na população idosa. Os anticoagulantes orais assumem-se como eficazes na prevenção do acidente vascular cerebral cardioembólico. Não existe evidência científica que suporte a decisão de escolha entre antagonistas da vitamina K (AVK) e novos anticoagulantes orais (NOAC), baseado no critério qualidade de vida. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida dos utentes com idade igual ou superior a 65 anos diagnosticados com FA não valvular e anticoagulados, seguidos nos cuidados de saúde primários. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, transversal e analítico que envolveu uma amostra de utentes de sete Unidades de Saúde Familiar. A qualidade de vida foi avaliada usando a escala Duke Anticoagulation Satisfaction Scale. Foram realizadas análises descritivas e inferenciais. Resultados: Aceitaram participar no estudo 292 utentes. A idade média dos participantes foi de 75,6 anos, sendo 52,1% do género feminino, 92,1% reformados e com baixo nível de escolaridade (81,8% com escolaridade igual ou menor que quatro anos). Observou-se diferença estatisticamente significativa do valor mediano na qualidade de vida, quando comparado o grupo de utentes a realizar terapêutica com NOAC versus grupo de utentes a realizar terapêutica com AVK (p<0,0001). Não se observaram diferenças estatisticamente significativas nas restantes variáveis estudadas. Conclusão: A qualidade de vida dos utentes com idade igual ou superior a 65 anos, diagnosticados com FA não valvular, é influenciada pela escolha do tipo de anticoagulante (NOAC ou AVK), sendo o NOAC associado a melhor qualidade de vida.

Background: Atrial fibrillation is a well-established cause of mortality in the elderly. Oral anticoagulants are known to prevent cardioembolic stroke. There is no evidence supporting the selection of either direct anticoagulants (DOAC) versus vitamin k-antagonist based on the quality of life criteria. Objectives: To assess the quality of life in patients aged 65 years old and over, diagnosed with non-valvular atrial fibrillation and followed in a primary care setting. Methods: A retrospective observational study was conducted with a patient sample from seven family health units. A questionnaire regarding the quality of life with anticoagulant therapy was applied - the Duke Anticoagulation Satisfaction Scale (DASS). Descriptive and inferential analyses were performed. Results: Two-hundred ninety-two patients accepted to participate in the study, with a mean age of 75.6 years, mostly women (52.1%), professionally retired (92.1%) and with a low education level (81.8% with less or equal to four-year of scholarship). There was a statistically significant difference in the median value of quality of life when compared to the group of patients undergoing NOAC therapy versus the group of patients undergoing AVK therapy (p<0.0001). No statistically significant differences were observed for the other variables. Conclusions: In patients aged 65 years old and over and with non-valvular atrial fibrillation we found that quality of life is associated with the anticoagulant therapy option, namely DOAC or vitamin k-antagonist. DOAC associated with a better quality of life.

Elder abuse and the role of health professionals

Objetivos: Analisar a perspetiva dos profissionais de saúde sobre o abuso de idosos e avaliar as dificuldades experienciadas na abordagem deste tipo de casos, concretizando-se, complementarmente, uma revisão de conceitos fundamentais relacionados com esta temática. Fontes de dados: Pesquisa nas bases de dados PubMed, MEDLINE, Embase, Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal e OpenAIRE. Foi ainda consultado o Código Deontológico da Ordem dos Médicos, o Código Deontológico dos Enfermeiros, o Código Penal e a informação disponibilizada nos sites da Organização Mundial da Saúde, Direção-Geral da Saúde e Associação Portuguesa de Apoio à Vítima. Métodos de revisão: Pesquisa nas bases de dados através da combinação dos seguintes termos: abuso; maus-tratos; idosos; profissionais de saúde; pessoal de saúde; Portugal. Resultados: Foram selecionados 32 artigos científicos originais, publicados entre 2010 e 2018, disponíveis na sua totalidade em português e/ou inglês, com conteúdos direcionados para os objetivos delineados. Conclusões: A falta de deteção e de adequada orientação, por parte dos profissionais da saúde, de situações abusivas contra as pessoas idosas pode estar associada a défices na formação sobre este tema, sendo crucial melhorar os conteúdos curriculares neste domínio. A formação deve focar as situações que podem ser consideradas abusivas, os sinais e sintomas associados, o contexto em que os abusos podem ocorrer, a legislação existente e as autoridades a que se pode recorrer. Associadamente deve promover-se a consciencialização do público em geral, realçando a importância da deteção precoce e as instituições disponíveis para fornecer apoio aos idosos vulneráveis.

Objectives: Analyze the professionals' perspective on elder abuse and to explore the difficulties they experience in addressing this type of situation. Furthermore, a review was made on some fundamental concepts related to this subject. Data sources: Research in the following databases PubMed, MEDLINE, Embase, Scientific Repositories of Open Access of Portugal and OpenAIRE. It was also consulted Code of Conduct of the Portuguese Medical Association, Code of Conduct of Nurses, Portuguese Penal Code and the information provided in the websites of the World Health Organization, General-Directorate of Health and the Portuguese Association for Victim Support. Review methods: Database research by combining the following terms: elder abuse; mistreatment; elderly; health professionals; health personnel; health care personnel; Portugal. Results: Thirty-two original scientific articles, published between 2010 and 2018, all of which were available in Portuguese and/or English, with content directed to the proposed objectives. Conclusions: Lacks in detection and management by health professionals of abusive situations against the elderly may be associated with deficits in education on this topic, thus it is crucial to improve curricular content. Training should focus on situations that may be considered abusive, associated signs and symptoms, the context in which abuse may occur, the existing legislation and entities that may provide assistance. In addition, public awareness should be promoted, emphasizing the importance of early detection and identifying institutions that provide support to the vulnerable elderly.

Oral magnesium supplementation in muscle cramp prevention: evidence-based review

Objetivo: Rever a evidência sobre a eficácia da suplementação oral de magnésio na prevenção de cãibras musculares, sem patologia evidente associada, em indivíduos adultos. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, Guidelines Finder, The Cochrane Library, DARE, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online e PubMed. Métodos: Pesquisa realizada no dia 4 de julho de 2018 com os termos MeSH muscle cramp, magnesium e magnesium compounds de meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), estudos de coorte e caso-controlo e normas de orientação clínica publicados desde 1 de janeiro de 2008 nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Para atribuir níveis de evidência (NE) e forças de recomendação foi utilizada a Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Academy of Family Physicians. Resultados: Dos 47 artigos encontrados, cinco cumpriram os critérios de inclusão: uma meta-análise (NE 2), três revisões sistemáticas (NE 2) e um ECAC (NE 2). Não foram identificados estudos relativos a cãibras associadas ao exercício. Os estudos são consensuais na aparente ausência de eficácia do magnésio na prevenção de cãibras idiopáticas. Quanto às cãibras associadas à gravidez, a evidência é inconsistente. Contudo, o uso de amostras pequenas, períodos de follow-up curtos e a heterogeneidade das metodologias (população, tipo de suplemento, posologia, outcomes) comprometem a extrapolação e reduzem a força das conclusões obtidas. Conclusão: Perante a evidência encontrada, a suplementação oral de magnésio na população geral parece não ser eficaz na prevenção de cãibras idiopáticas (SORT B), não havendo evidência que suporte a sua prescrição por rotina na prática clínica. Nas cãibras associadas à gravidez a evidência da suplementação oral de magnésio não é clara (SORT B). Para obter conclusões mais robustas são necessários ECAC de melhor qualidade e com metodologias mais homogéneas.

Aim: Evidence review on the efficacy of oral magnesium supplementation in the prevention of muscle cramps without associated pathology, in adults. Data sources: National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, Guidelines Finder, The Cochrane Library, DARE, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online, and PubMed. Methods: On 4th July 2018, using the MeSH terms Muscle Cramp, Magnesium and Magnesium Compounds, we searched for meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials (RCT), observational studies and clinical guidelines published in Portuguese, Spanish, and English. To assign levels of evidence (LE) and strength of recommendations, the Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of the American Academy of Family Physicians was used. Results: We found 47 articles, of which five met the inclusion criteria: one meta-analysis (LE 2), three systematic reviews (LE 2) and one RCT (LE 2). No studies related to exercise-associated cramps were found. Studies are consensual in the apparent lack of efficacy of the magnesium in the prevention of idiopathic muscle cramps. As for the pregnancy-associated cramps, the evidence is inconsistent. However, the use of small samples, short follow-up periods and the heterogeneity of methodologies (population, supplement type, posology, and outcomes) compromise the extrapolation and reduce the strength of the conclusions obtained. Conclusion: According to the evidence found, oral magnesium supplementation in the general population seems to be ineffective in preventing idiopathic muscle cramps (SORT B), therefore, with no evidence to support its routine prescription in clinical practice. In pregnancy-associated cramps, the evidence of oral magnesium supplementation is unclear (SORT B). To achieve more robust conclusions, higher quality RCT is needed, with more homogeneous methodologies.

Does melatonin have a skin photoprotective action?: an evidence-based review

Objetivos: Rever a evidência existente acerca do uso da melatonina como agente fotoprotetor cutâneo. Métodos: Pesquisa nas bases de dados National Guideline Clearinghouse, NICE Guidelines Finder, The Cochrane Library e MEDLINE/PubMed, de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS), meta-análises (MA) e ensaios controlados aleatorizados (ECA), publicados entre janeiro de 1998 e janeiro de 2018, usando os termos MeSH skin erythema, skin aging, melatonin e stress. A pesquisa foi limitada a artigos escritos em inglês e português. Resultados: Foram incluídos sete ECA de uma pesquisa inicial de 93 artigos. Não foram encontradas RS, MA ou NOC sobre o tema. Os artigos selecionados demonstraram eficácia do uso da melatonina na redução de eritema cutâneo pós-exposição e com efeito fotoprotetor, se usados antes da exposição solar ou radiação ultravioleta; se usados posteriormente, o seu efeito foi nulo. Conclusões: A terapia com melatonina tem, a curto prazo, efeito fotoprotetor. Os estudos incluídos nesta revisão tinham amostras de pequenas dimensões e um curto período de follow-up. São necessários estudos com amostras de maiores dimensões e com maior período de follow-up para testar a eficácia e a segurança da melatonina como terapêutica a longo prazo.

Objectives: To review whether there is evidence in favour of using melatonin as a skin photoprotective agent. Methods: Search in the databases National Guideline Clearinghouse, NICE Guidelines Finder, The Cochrane Library and MEDLINE/PubMed, of Portuguese Health Ministrys Direção-Geral da Saúde clinical guidelines (NOC), systematic reviews (RS), meta-analyses (MA) and randomized controlled trials (ECA), published between January 1998 and January 2018, using the MeSH terms skin erythema, skin aging, melatonin and stress. The search was limited to articles written in English and Portuguese. Results: Seven ECA from an initial survey of 93 articles were included. No RS, MA or NOC were found on the subject. The selected articles demonstrated the efficacy of the use of melatonin in the reduction of post-exposure cutaneous erythema, and with a photoprotective effect, if used before sun exposure or ultraviolet radiation; if used later, its effect was null. Conclusions: Melatonin therapy has, in the short term, a photoprotective effect. Studies with larger samples and with a longer follow-up period are necessary to test for the effectiveness and safety of melatonin in the long-term.

The impact of intensive LDL-c reduction on morbidity and mortality in patients with diabetes: an evidence-based review

Objetivo: Determinar o impacto da redução intensiva do c-LDL com estatina na morbimortalidade nos doentes com diabetes. Métodos: Foi realizada uma pesquisa de artigos em inglês, publicados entre 1 de janeiro de 2008 e 19 de julho de 2018, com os termos: Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors AND diabetes mellitus AND low density lipoprotein AND morbidity e Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors AND diabetes mellitus AND low density lipoprotein AND mortality. Para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação foi utilizada a escala SORT, da American Academy of Family Physicians (AAFP). Resultados: Dos 174 artigos identificados, três foram selecionados: uma meta-análise e dois ensaios clínicos. A meta-análise incluiu 14 estudos e demonstrou o benefício da terapêutica com estatina na redução da incidência de eventos vasculares major em cerca de 1/5 por mmol/L de redução do c-LDL. No ensaio clínico prospetivo a redução de eventos foi maior no grupo que atingia valores de c-LDL menores; no entanto, sem diferença na mortalidade por todas as causas. No ensaio clínico retrospetivo, o grupo a tomar estatina verificou uma redução do risco cardiovascular e mortalidade. Conclusões: Várias foram as limitações encontradas nos estudos analisados, nomeadamente por população heterogénea, follow-up de curta duração e limitações na qualidade dos estudos. Parece haver benefício na toma de estatina para obter valores baixos de c-LDL na redução da morbilidade, associada a ocorrência de eventos cardiovasculares, e na mortalidade (força de recomendação B). Contudo, existe evidência limitada sobre os valores alvo de c-LDL recomendados.

Objective: The aim of this review is to determine the impact of LDL-c reduction with statins on morbidity and mortality in patients with diabetes Methods: The search included studies, published between 1st January 2008 and 19th July 2018, in English, with the MeSH terms: Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors AND diabetes mellitus AND low-density lipoprotein AND morbidity; Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors AND diabetes mellitus AND low-density lipoprotein AND mortality. To assign the levels of evidence and recommendation forces, the American Academy of Family Physicians (AAFP) SORT scale was used. Results: A total of 174 articles were identified and three were selected: one meta-analysis and two clinical trials. The meta-analysis included 14 studies and demonstrated the benefit of statins in reducing the incidence of major vascular events in about 1/5 per mmol/L of LDL-c reduction. In the prospective clinical trial, the reduction of events was greater in the group with greater LDL-c reductions but there were no differences in all-cause mortality. In the retrospective clinical trial, there was a reduction of cardiovascular risk and all-cause mortality in the group assigned to statins compared to the control group. Conclusions: There were several limitations in the included studies, namely heterogeneous populations, short follow-up and methodological shortcomings. There seems to be a benefit in taking statins to lower LDL-c levels on the reduction of morbidity, cardiovascular events and all-cause mortality (strength of recommendation B). However, there is limited evidence about the recommended target LDL-c levels.

Familial adenomatous polyposis: a case report

Introdução: A síndroma de polipose adenomatosa familiar (PAF), na sua forma clássica, é autossómica dominante. Os indivíduos afetados podem permanecer assintomáticos por vários anos, pelo que se houver história familiar de PAF dever-se-á manter suspeição clínica. Assim, este relato de caso pretende reforçar o papel do médico de família na abordagem desta patologia rara e realçar a necessidade de um trabalho em equipa e de cuidados de saúde perfeitamente coordenados, tendo em conta as dificuldades existentes no seu diagnóstico atempado. Descrição do caso: Utente com 20 anos observada pela sua médica de família por história de vómitos, dejeções diarreicas frequentes e perda ponderal de 7kg com duas semanas de evolução. Ao exame objetivo, com dor à palpação e sinal de blumberg presente na transição da região peri-umbilical para o hipocôndrio esquerdo. Através da entrevista clínica e realização do genograma familiar verificou-se a existência de um padrão de transmissão hereditária de patologia do trato gastrointestinal. Foi enviada para o serviço de urgência hospitalar, onde se excluiu a existência de patologia cirúrgica abdominal e/ou ginecológica, tendo tido alta referenciada para consulta de medicina interna. Após realização de colonoscopia total ficou internada para resseção cirúrgica de adenocarcinoma do cólon sigmóide. Comentário: Este caso realça simultaneamente a importância do genograma familiar e a limitação temporal à sua aplicação pelo médico de família. Reforça ainda a importância da integração e coordenação de cuidados de saúde nesta patologia. O médico de família deverá conhecer as possíveis complicações da intervenção cirúrgica realizada, bem como outras patologias associadas à PAF e qual o tipo de acompanhamento que deve ser feito nestes utentes. Neste caso há ainda que ter em consideração a necessidade de rastreio de outros familiares afetados e a importância da consulta pré-concecional e/ou de diagnóstico pré-natal.

Introduction: The familial adenomatous polyposis syndrome (FAP), in its classic form, is autosomal dominant. The affected individuals may remain asymptomatic for several years, so its important to know their family history and maintain a certain degree of clinical suspicion. Therefore, this case intends to reinforce the role of the family doctor in the approach of this rare pathology and emphasize the need for perfectly coordinated teamwork and health care, bearing in mind the difficulties of a timely diagnosis. Case description: A 20-year-old woman was observed by her family doctor for vomiting, frequent diarrhea and weight loss of 7kg in the last two weeks. She had pain and rebound tenderness on palpation of the peri-umbilical region and left hypochondrium. Through the clinical interview and realization of the family genogram, it was verified the existence of a pattern of hereditary transmission of the pathology of the gastrointestinal tract. She was sent to the emergency department of the hospital, where the existence of surgical and gynecological pathology was excluded, having medical release but referred for internal medicine consultation. After a complete colonoscopy, she was admitted for surgical resection of adenocarcinoma of the sigmoid colon. Comment: This case highlights both the importance of the genogram and the temporal limitation on its application by the family doctor. It also reinforces the importance of integrating and coordinating health care in this pathology. The family doctor should know the possible complications of the surgical intervention, as well as other pathologies associated with FAP and what kind of follow-up should be done in these patients. In this case, it is also necessary to take into account the need for screening of other affected relatives and the importance of pre-conception consultation and/or prenatal diagnosis.

When vegetables are too much: a case of carotenodermia

Introdução: Os carotenos são um pigmento ubíquo na natureza, inicialmente identificado na cenoura (do inglês carrot). Do pigmento ingerido, 10% é absorvido inalterado e transportado ao fígado, sendo o restante convertido, no próprio intestino, em vitamina A. O excesso é excretado pelo cólon e epiderme. Contudo, quando elevado, o estrato córneo, lipossolúvel, reabsorve e acumula-o, conferindo uma coloração amarelada à pele. As crianças, quer pela imaturidade dos sistemas de conversão enzimáticos, quer pela dieta e modo de preparação dos alimentos, estão mais susceptíveis a apresentar níveis elevados de carotenos no sangue (carotenemia) e na pele (carotenodermia). Descrição do caso: G.A.F., do sexo masculino, é trazido à consulta de vigilância dos nove meses. Apresenta coloração amarelada nas palmas das mãos e plantas dos pés. Sem outras queixas ou intercorrências de registo. Ao exame objetivo apresenta escleras e mucosa oral de coloração normal. Mãe refere consumo excessivo de cenoura e batata-doce na sopa. É colocada a hipótese de carotenodermia e explicada aos pais a benignidade da situação. Comentário: Apesar de outras causas, além da dieta, serem extremamente raras em crianças, existe associação entre carotenemia e várias patologias, nomeadamente diabetes mellitus, hipotiroidismo, anorexia nervosa e discinésia biliar, que terão de ser investigadas caso não se resolva o quadro com as alterações dietéticas. Os carotenos estão presentes nos alimentos como cristais encapsulados. Triturá-los rompe as membranas celulares e torna-os mais disponíveis para absorção, tornando a alimentação infantil à base de purés mais propensa ao seu desenvolvimento. Independentemente da cor, vários alimentos (e.g., brócolos e feijão verde) possuem níveis elevados de carotenos e devem ser tidos em conta na entrevista clínica. Não obstante a benignidade do quadro, a sua correta identificação é de extrema importância por forma a evitar a, não tão rara, confusão diagnóstica com icterícia e subsequente estudo desnecessário e dispendioso.

Introduction: Carotenes are a ubiquitous pigment in nature, initially identified in carrot. Ten percent of the ingested pigment is absorbed unchanged and transported to the liver. The remainder is converted, in the intestine itself, into vitamin A. The excess is excreted by the colon and epidermis. However, when its ingestion is elevated, the fat-soluble stratum corneum reabsorbs it and accumulates it, giving a yellowish color to the skin. Children, either due to the immaturity of the enzyme conversion systems or due to the diet and food preparation mode, are more likely to show high levels of carotene in the blood (carotenemia) and on the skin (carotenodermia). Case Report: G.A.F., male, is brought to the 9-month surveillance counsel. He shows a yellowish color of the palms and plants, without any other complaints or intercurrences. On examination, sclera and oral mucosa show normal staining. His mother reports excessive consumption of carrots and sweet potatoes in the soup. It is considered to be carotenodermia and parents are explained the benignity of the situation and advised to reduce the intake of those foods. Comment: Although other causes besides diet are extremely rare in children, there is an association between carotenemia and several pathologies, namely diabetes mellitus, hypothyroidism, anorexia nervosa, and biliary dyskinesia, which will have to be investigated if dietary changes do not resolve the clinical condition. Carotenes are present in food as encapsulated crystals. Crushing them breaks the cell membranes and makes them more available for absorption, making infant-based purees more prone to its development. Regardless of color, various foods (e.g. broccoli and green beans) have high levels of carotene and should be taken into account in the clinical interview. Notwithstanding the benign nature of the clinical condition, its correct identification is of extreme importance in order to avoid the not-so-rare diagnostic confusion with jaundice and subsequent unnecessary and costly investigation.

Secondary hypertension to an underlying renal neoplasm: a case report

Introdução: A hipertensão arterial (HTA) é uma causa importante de morbi-mortalidade cardiovascular, potencialmente tratável. A marcha diagnóstica perante uma situação de HTA de novo implica a identificação de fatores de risco cardiovasculares, deteção de lesão de órgão-alvo e investigação, se aplicável, de causas de hipertensão secundária. A presença de elevação súbita e/ou severa da pressão arterial, particularmente no adulto jovem, deve sugerir ao médico a possibilidade de hipertensão secundária a outro fenómeno nosológico. Descrição de caso: Homem de 40 anos, com tensão arterial elevada, dislipidemia e excesso de peso, sem outros antecedentes de relevo que recorre ao seu médico de família por aumento dos valores tensionais, de instalação recente e súbita, sem outra sintomatologia associada. Negava qualquer sintomatologia e o exame objetivo revelou-se inocente. Ajustou-se a terapêutica e, atendendo à idade do doente, deu-se início a estudo etiológico para exclusão de HTA secundária, tendo sido solicitadas análises clínicas, ECG, ecocardiograma e ecografia renal. A ecografia renal revelou uma formação expansiva ao nível do seio renal direito, predominantemente ecogénica e com crescimento para o parênquima renal direito, tendo sido solicitada TAC renal para melhor esclarecimento da imagem, que confirmou a presença de uma volumosa massa renal compatível com carcinoma de células renais. Foi imediatamente encaminhado, via Alert, à consulta de urologia do hospital com o menor tempo de espera previsto; contudo, por alegada incapacidade de resposta em tempo útil, foi posteriormente encaminhado para o hospital da área de residência, onde viria a ser submetido a nefrectomia laparoscópica sem intercorrências. Comentário: O presente caso sustenta a necessidade de sensibilizar os médicos que habitualmente lidam com o diagnóstico de hipertensão para a realidade da hipertensão secundária a outros fatores mórbidos, principalmente no adulto jovem

Introduction: Arterial hypertension is a relevant cause of potentially treatable cardiovascular morbi-mortality. The diagnostic workup when facing a de novo case of hypertension implies the identification of cardiovascular risk factors, evaluation of end-organ damage and investigation of hypothetical causes of secondary hypertension. Any sudden and/or severe elevation in blood pressure particularly in a young adult should suggest the possibility of a secondary aetiology for the phenomenon. Case description: 40 years old man, with high blood pressure, overweight and dyslipidaemic, with no other past medical history, reports recent and sudden worsening of his blood pressure values. There were no other complaints and the physical examination was unremarkable. His therapeutics were adjusted accordingly and the diagnostic workup was started - namely routine laboratory study, echocardiography, 12-lead electrocardiogram, and renal ultrasound - to exclude an eventual secondary aetiology. The reports were generally innocent except for the renal ultrasound which revealed a massive formation at the right kidney sinus growing into the renal parenchyma. A CT scan was requested and confirmed the presence of a neoformation, highly likely to be a renal cell carcinoma. The patient was immediately referred to a Urology appointment, via Alert, to the hospital with the shortest predicted waiting time. Nevertheless, the referral was refused on the grounds of no capacity for timely consultation, hence the need to reroute the quest to the nearest hospital, which despite the announced longer waiting time, managed to perform a timely accurate laparoscopic nephrectomy. Comment: The present case sustains the absolute need to be familiar with the possibility of a secondary cause for a sudden settlement or worsening of hypertension, particularly in a young patient

When an alteration of the gait reveals cervical pathology: a challenging diagnosis

Introdução: A doença degenerativa cervical é uma condição relacionada com a idade, apresentando sinais e/ou sintomas numa minoria dos casos. Este relato de caso tem como objetivo alertar para a importância em reconhecer a mielopatia espondilótica cervical como um diagnóstico diferencial perante quadros arrastados de diminuição progressiva da força muscular dos membros inferiores e alterações do padrão da marcha. Descrição do caso: Paciente do sexo masculino, 64 anos, observado em consulta programada por um quadro de alteração do padrão habitual da marcha com cerca de três anos de evolução. Ao exame físico apresentava marcha de base alargada e sinais compatíveis com atingimento do neurónio motor superior: paraparésia espástica com hiperreflexia dos membros inferiores e sinal de Babinski positivo bilateralmente. Do estudo imagiológico efetuado destacou-se a presença de alterações degenerativas espondilodiscais da coluna cervical com compromisso medular, evidenciando a presença de um quadro de mielopatia espondilótica cervical. Submetido a laminectomia descompressiva cervical, encontra-se atualmente inserido em programa de reabilitação fisiátrica com recuperação quase total do seu padrão de marcha. Comentário: A mielopatia espondilótica cervical é a condição clínica que representa a principal causa de mielopatia nos adultos. Poderá representar um desafio diagnóstico, quer pela ausência de achados específicos quer pelo elevado número de diagnósticos diferenciais. A sua suspeita aumenta na presença de alterações progressivas da marcha associadas a queixas sensoriais ou motoras nos membros superiores em indivíduos com mais de 55 anos.

Introduction: Degenerative cervical disease is an age-related condition, presenting signs and/or symptoms in a minority of cases. This case report aims to highlight the importance of recognizing cervical spondylolytic myelopathy as a differential diagnosis in the case of a progressive decrease in the muscular strength of the lower limbs and changes in gait pattern. Case description: A 64-year-old male patient, seen at a consultation programmed for a change in the usual walking pattern with about three years of evolution. On physical examination, the patient presented a broad base gait and signs compatible with upper motor neuron attainment: spastic paraparesis with hyperreflexia of the lower limbs and a bilaterally positive Babinski signal. From the imaging study, the presence of degenerative spondylodiscal changes of the cervical spine with spinal cord involvement was highlighted, evidencing the presence of a cervical spondylotic myelopathy. Subjected to cervical decompression laminectomy, it is currently inserted in a physiotherapy rehabilitation program with an almost total recovery of its gait pattern. Comment: Cervical spondylosis myelopathy is the clinical condition that represents the main cause of myelopathy in adults. It may represent a diagnostic challenge, either because of the absence of specific findings or because of the high number of differential diagnoses. Their suspicion increases in the presence of progressive gait changes associated with sensory or motor complaints in the upper limbs in individuals over 55 years of age.

The oncological patient and the importance of primary care

Introdução: Os cuidados paliativos (CP) definem-se como cuidados ativos, coordenados e globais, prestados por unidades e equipas específicas, em internamento ou no domicílio, a doentes em situação de sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada e progressiva, assim como às suas famílias, com o principal objetivo de promover o bem-estar e a qualidade de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, com base na identificação precoce e no tratamento rigoroso da dor e outros sintomas físicos, mas também psicossociais e espirituais.¹ Descrição do caso: O caso clínico reporta o diagnóstico e seguimento de uma utente com carcinoma gástrico, nomeadamente na articulação entre vários níveis de cuidados, em especial com os prestadores de cuidados paliativos. Comentário: O caso descrito pretende realçar o papel central dos cuidados de saúde primários na gestão do doente com necessidades paliativas, bem como os desafios que decorrem desta gestão. Por outro lado, pretende ainda ilustrar a complexidade da disciplina de medicina geral e familiar, sendo que nele se identificam de forma clara as competências nucleares do médico de família e as suas 12 características fundamentais

Introduction: Palliative care may be defined as active, coordinated and global care, performed by specific teams and units, both in inpatient or domiciliary settings, to patients undergoing suffering caused by serious or incurable disease in advanced and progressive stage as well as to the patient families with the aim of promoting the wellbeing and quality of life, through prevention and relief of physical, psychological, social and spiritual, based on the early identification and rigorous treatment of not only pain and other physical symptoms but also psychosocial and spiritual.¹ Case description: The following case reports the diagnosis and follow-up of a patient with gastric cancer focusing on the articulation between levels of care, particularly with palliative care teams. Comments: This case report aims to highlight the essential role of primary care in the management of the patient with palliative needs as well as the challenges that arise from this. On the other hand, it illustrates the complexity of primary care since it is possible to identify the core competences and characteristics of family medicine

From transsexuality to gender dysphoria: how to approach and to guide in primary health care

Resposta dos autores "Da transexualidade à disforia de género: protocolo de abordagem e orientação nos cuidados de saúde primários