Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Aprendizagens de uma pandemia como oportunidade a não perder e ameaça a evitar

Pneumococcal vaccination in adults with invasive pneumococcal disease: an overview in a Portuguese community

Objetivos: Descrever os casos de doença invasiva pneumocócica notificados em adultos residentes no concelho de Matosinhos entre 2016 e 2018 e avaliar o seu estado vacinal, de acordo com o preconizado na Norma de Orientação Clínica nº 011/2015, da Direção-Geral da Saúde, que estabelece os grupos de risco em que a vacinação antipneumocócica de adultos é recomendada em Portugal. Métodos: Análise retrospetiva dos casos confirmados de doença invasiva pneumocócica em adultos (idade ≥ 18 anos) residentes no concelho de Matosinhos, notificados através do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SINAVE), entre 2016 e 2018. Análise descritiva dos casos e avaliação do estado vacinal de acordo com a Norma de Orientação Clínica nº 011/2015. Resultados: Observaram-se 47 casos confirmados, 66,0% com idade igual ou superior a 65 anos e 83,0% com idade igual ou superior a 50 anos. Do total, 37 casos (78,7%) apresentavam pelo menos uma das condições de risco para a doença enumeradas na norma. Destes, cinco (13,5%) tinham registo de vacinação antipneumocócica, sendo que um (2,7%) apresentava o esquema recomendado completo. Conclusões: Verificou-se uma baixa proporção de casos de doença invasiva pneumocócica com vacinação antipneumocócica prévia. Vários motivos podem justificar os resultados encontrados, sendo necessária mais investigação neste âmbito. Destaca-se a importância da idade como fator de risco, justificando a discussão da sua inclusão nas recomendações. Este estudo evidencia a importância da doença invasiva pneumocócica, assim como a necessidade de avaliar a adesão à Norma nº 11/2015, promover a vacinação antipneumocócica junto dos profissionais de saúde e da população e reavaliação dos critérios de vacinação.

Objectives: To describe all cases of invasive pneumococcal disease reported in adult residents of Matosinhos between 2016 and 2018 while assessing their vaccination status and compliance with clinical guideline no. 011/2015, which establishes the risk groups to whom pneumococcal vaccination of adults is recommended in Portugal. Methods: Retrospective analysis of the confirmed cases of invasive pneumococcal disease in adults (aged ≥ 18 years) residing in the municipality of Matosinhos, notified through the Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SINAVE) between 2016 and 2018. Descriptive analysis of the cases and evaluation of the vaccination status according to the clinical guideline no. 011/2015. Results: There were 47 confirmed cases, 66.0% in patients aged 65 years and older, and 83.0% aged 50 years or older. In all cases, 37 (78.7%) had at least one of the risk conditions for the disease listed in the guideline. Of these, five (13.5%) had pneumococcal vaccination records, and one (2.7%) had the complete recommended regimen. Conclusions: A reduced proportion of invasive pneumococcal disease cases was previously vaccinated. Several reasons may justify the results found and more research is needed. We emphasize the importance of age as a risk factor, justifying the evaluation of its inclusion in the recommendations. This study highlights the importance of invasive pneumococcal disease, as well as the need to evaluate the compliance with Portuguese guideline no. 011/2015, to promote pneumococcal vaccination among both health professionals and the general population and the need to re-evaluate the current recommendations.

Statins: an evidence-based review of the effects on cognitive function

Objetivo: O consumo de estatinas tem aumentado ao longo dos anos, tendo sido descritas alterações na função cognitiva. Sabe-se que o cérebro contém cerca de 25% do colesterol presente no corpo humano. O objetivo desta revisão é avaliar os efeitos laterais cognitivos das estatinas em adultos que tomam esta classe de antidislipidémicos. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder da National Electronic Library for Health do NHS britânico, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, The Cochrane Library, Bandolier, DARE, Clinical Evidence e PubMed. Métodos de revisão: Pesquisa de artigos publicados entre janeiro de 2013 e janeiro de 2018, nas línguas portuguesa e inglesa, utilizando os termos MeSH Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors e Cognitive Dysfunction. Utilizou-se a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Academy of Family Physicians, para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação. Resultados: Foram encontrados 58 artigos, dos quais oito cumpriam os critérios de inclusão e exclusão: duas revisões sistemáticas, quatro revisões, um estudo observacional e um artigo de opinião. Após leitura destes estudos verificaram-se resultados contraditórios: uns mostram efeitos laterais das estatinas na cognição, outros não mostram qualquer diferença quando comparados com o placebo e outros ainda sugerem em efeito protetor na demência. Vários estudos não apresentam poder estatístico para avaliar os riscos. Conclusões: São necessários estudos prospetivos controlados para avaliar os efeitos das estatinas na função cognitiva a curto e a longo prazo. A evidência não apoia a alteração das guidelines, mas defende que as queixas não sejam desvalorizadas.

Objective: Statin consumption has increased over the years and associated cognitive dysfunction has been described. It is known that the human brain contains about 25% of the cholesterol present in the human body. The aim of this review is to evaluate the cognitive side effects of statins in adults taking this class of anti-dyslipidemic drugs. Data sources: National Guideline Clearinghouse, NICE Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, The Cochrane Library, Bandolier, DARE, Clinical Evidence e PubMed. Methods: A survey of articles published between January 2013 and January 2018, in Portuguese and English, was conducted, using the MeSH terms Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors and Cognitive Dysfunction. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale was used to assign levels of evidence and recommendation strengths. Results: A total of 58 articles were found, of which eight met the inclusion and exclusion criteria: two systematic reviews, four reviews, one observational study, and one opinion article. After reading these studies, contradictory results were found: some showed side effects of statins on cognition, others showed no difference when compared with placebo and others even suggested a protective effect on dementia. Several studies did not have statistical power to assess the risks. Conclusion: Controlled prospective studies are needed to evaluate the effects of statins on shortand long-term cognitive function. The evidence does not support the change of the actual guidelines but argues that the complaints should not be devalued.

A case of sweet rhinorrhea

Introdução: A fístula espontânea de líquido cefalorraquidiano é uma doença rara e de etiologia pouco esclarecida, havendo alguma associação com hipertensão intracraniana benigna. O diagnóstico nem sempre é imediato, podendo constituir um desafio, por poder ser uma doença facilmente confundida com causas mais comuns de rinorreia. A sua deteção atempada pelo médico de família é essencial para prevenir complicações potencialmente graves, como as infeções do sistema nervoso central. Descrição do caso: Mulher de 64 anos, apresenta-se com rinorreia aquosa e tosse, com meses de evolução. Foram pedidos exames auxiliares de diagnóstico para despiste de patologia neoplásica, infeciosa e alérgica, cujo resultado foi negativo. A tosse desapareceu com a cessação do inibidor da enzima conversora da angiotensina, com o qual a doente estava medicada. A rinorreia aquosa permaneceu e meses mais tarde veio a assumir características que fizeram suspeitar de fístula espontânea de líquido cefalorraquidiano. A tomografia computorizada não revelou a fístula, mas a pesquisa de glicose no líquido nasal foi compatível com esse diagnóstico. Enquanto aguardava por consulta urgente de neurocirurgia, a doente desenvolveu meningite complicada com abcesso cerebral. A presença de solução de continuidade foi confirmada em ressonância magnética cerebral, associada a sinais de hipertensão intracraniana benigna. A doente recuperou sem sequelas e a fístula encerrou espontaneamente. Apresenta-se assintomática até à data, sem rinorreia ou recorrência de infeções do sistema nervoso central. Comentário: A suspeita de fístula espontânea de líquido cefalorraquidiano foi levantada com base na clínica apresentada pela doente, ainda antes de esta desenvolver complicações. Os exames de diagnóstico mais fidedignos para a confirmação desta entidade não estão facilmente acessíveis nos cuidados de saúde primários. No entanto, e apesar da medição da glicose no líquido nasal não ser o método mais recomendado atualmente, neste caso cumpriam-se os critérios para a sua fiabilidade, tendo sido um elemento fundamental para a orientação do caso. Perante uma entidade clínica rara, mas potencialmente grave, o conhecimento da semiologia e a correta utilização de recursos simples podem ser suficientes para a confirmação diagnóstica.

Introduction: Spontaneous cerebrospinal fluid fistula is a rare entity and its aetiology is not well known, although it has been linked to benign intracranial hypertension. Diagnosis may be challenging, as it can be easily mistaken by other, more common, causes of rhinorrhea. Timely detection of this entity by the family doctor is essential to prevent the potentially serious complications it can lead to, such as neuro infection. Case description: Women, 64 years old, presents with liquid rhinorrhea and cough for months. Complementary diagnostic exams with the intent to exclude neoplastic, infectious, and allergic causes came out negative. The cough resolved with cessation of the angiotensin-converting enzyme inhibitor the patient was taking. Rhinorrhea remained and months later took semiological characteristics of a cerebrospinal fluid spontaneous fistula. Computed tomography did not reveal this cranial defect, but the measurement of glucose in the nasal fluid was compatible with that diagnosis. While the patient waited for urgent observation by neurosurgery, she developed meningitis, complicated with cerebral abscess. The presence of the defect was confirmed by the magnetic resonance of the brain, with associated signs of benign intracranial hypertension. The patient recovered without any sequel and the fistula resolved spontaneously. She is asymptomatic to the date, without rhinorrhoea or neuro infection. Commentary: Cerebrospinal fluid fistula was suspected by clinical manifestations even before the onset of complications. The most reliable exams to confirm that diagnosis is not readily accessible in the primary care setting. Nonetheless, and despite glucose measuring in the nasal fluid not being the most recommended exam, in this case, all the criteria for its reliability were met, and it was a fundamental tool for the management of the case. In the presence of a rare but potentially serious disease, the knowledge of its clinical manifestations and the correct use of simple diagnostic tools can be sufficient to make a diagnosis.

The diagnostic challenge of a zoonosis

Introdução: A febre Q é uma zoonose, causada pela Coxiella burnetii. Esta bactéria está presente em produtos de animais, sobretudo gado ovino, caprino e bovino e transmite-se ao humano pela inalação de aerossóis. Sendo uma doença de declaração obrigatória em Portugal desde 1999, é epidemiologicamente relevante em todo o mundo, tanto na sua forma aguda, com relato de vários surtos na última década, como na sua forma persistente localizada, sendo das causas mais comum de endocardite com hemoculturas negativas. Descrição do caso: Mulher de 47 anos que se dirige aos cuidados de saúde primários com febre prolongada, sem foco evidente, após assistir a um parto de gado caprino, tendo sido referenciada ao serviço de urgência hospitalar. Pela apresentação clínica, corroboração analítica e epidemiologia fortemente sugestiva, iniciou terapêutica empírica para brucelose com doxiciclina e estreptomicina. Posteriormente, na consulta externa de infeciologia, foi confirmado diagnóstico de febre Q e ajustada terapêutica. A doente completou 14 dias de tratamento com doxiciclina, com melhoria clínica e sem complicações. Comentário: Doentes com febre Q podem apresentar-se com um amplo espectro de manifestações da doença: ausência de sintomas, sintomas ligeiros a graves, bem como doença persistente localizada. Devido à inespecificidade dos sinais e sintomas da febre Q, o diagnóstico laboratorial é essencial para a confirmação da suspeita clínica. Relativamente ao tratamento, a doxiciclina é o antibiótico de primeira linha para o tratamento desta infeção. Este caso clínico mostra que a acessibilidade dos cuidados de saúde primários na atualidade promove o primeiro ponto de contacto com o Serviço Nacional de Saúde e o papel do médico de família enquanto responsável pela articulação com outras especialidades.

Introduction: Q fever is a zoonosis, caused by Coxiella burnetii. This bacterium is present in animal products, especially sheep, goats and cattle and is transmitted to the human by inhalation of aerosols. Being a notifiable disease in Portugal since 1999, it is epidemiologically relevant all over the world, both in its acute form, with reports of several outbreaks in the last decade, and in its persistent localized form, being the most common cause of endocarditis with blood cultures negative. Case description: A 47-year-old woman who goes to primary health care with prolonged fever without evident focus, after attending a goat's delivery, was referred to the hospital emergency service. Due to the clinical presentation, analytical corroboration, and highly suggestive epidemiology, she started empirical therapy for brucellosis with doxycycline and streptomycin. Subsequently, in the infection clinic, a diagnosis of Q fever was confirmed and adjusted therapy. The patient completed 14 days of doxycycline treatment, with clinical improvement and no complications. Comment: Patients with Q fever may present with a broad spectrum of disease manifestations: the absence of symptoms, mild to severe symptoms, as well as persistent localized disease. Due to the non-specificity of the signs and symptoms of Q fever, laboratory diagnosis is essential for confirmation of clinical suspicion. For treatment, doxycycline is the first-line antibiotic for the treatment of this infection. This clinical case shows that the accessibility of primary health care currently promotes the first point of contact with the National Health Service and the role of the family doctor as responsible for articulation with other specialties.

Infantile nystagmus: an innocuous condition or something else? based on a case report

Introdução: O nistagmo infantil pode ou não estar associado a alterações visuais e/ou neurológicas e constitui uma entidade incomum e pouco observada na prática clínica em Medicina Geral e Familiar. Procurou-se, assim, perceber como deve o médico de família atuar perante esta condição. Descrição do caso: Descreve-se o caso de um lactente sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo, tendo o médico de família, na consulta de vigilância de saúde infantil e juvenil dos quatro meses, identificado a presença de um nistagmo bilateral, conjugado, simétrico, horizontal e contínuo. Com a rápida orientação para a consulta de oftalmologia e neurologia pediátricas foi possível excluir a existência de patologia neurológica concomitante. A criança manteve seguimento no oftalmologista e no médico de família, com vigilância da sua evolução, de acordo com as recomendações atuais. Comentário: Este caso clínico demonstra a importância de uma avaliação global e sistematizada das crianças na consulta de saúde infantil e juvenil. Um exame objetivo completo não deve ser descurado, evitando suposições precipitadas. Reforça ainda a necessidade de uma avaliação oftalmológica adequada, particularmente nos primeiros meses de vida - quando a forma infantil do nistagmo habitualmente se manifesta -, bem como a importância de uma investigação adicional perante esta condição. Embora muitos destes casos ocorram de forma isolada, a maioria parece estar associada a defeitos visuais, tendo o médico de família um papel primordial na identificação, encaminhamento e acompanhamento destas crianças, devendo estar atento a eventuais perturbações no seu desenvolvimento e socialização, bem como a consequências na dinâmica e estabilidade familiar.

Introduction: Infantile nystagmus may or may not be associated with visual and/or neurological disorders and constitutes an uncommon and rarely observed entity in Family Medicine clinical practice. We sought to find out how the family physician should act before this condition. Case description: We describe the case of an infant with no relevant personal or family history in whom the family physician, during the preventive care visit at four months of age, identified the presence of a bilateral, conjugate, symmetrical, horizontal and continuous nystagmus. Based on a quick referral to pediatric Ophthalmology and Neurology, the existence of a concomitant neurological condition was excluded. The child was followed up by the ophthalmologist and family physician, monitoring his progress according to current recommendations. Comment: This case report demonstrates the importance of a systematic and comprehensive assessment of children at preventive care visits. A thorough physical examination should not be neglected, avoiding hasty assumptions. It also reinforces the need for adequate ophthalmic evaluation, particularly in the first months of life - when infantile nystagmus usually manifests -, as well as the importance of further investigation into this condition. Although many of these cases occur in an isolated manner, most seem to be associated with visual defects, with the family physician having a primary role in the identification, referral, and follow-up of these children, being aware of possible disturbances in their development and socialization, as well as consequences on the family dynamics and stability.

Fournier gangrene: a urologic emergency that we must recognize - a case report

Introdução: Em medicina geral e familiar é frequente a abordagem de quadros clínicos em fase inicial, com semiologia inespecífica. Cabe ao médico de família orientar adequadamente a articulação com os cuidados de saúde secundários, sobretudo nos casos urgentes. A gangrena de Fournier (GF) é uma infeção necrotizante rara, mas potencialmente fatal, cujo diagnóstico e tratamento atempados podem salvar a vida do doente. Descrição do caso: Homem de 66 anos de idade, recorreu à consulta por dor anal e febre com dois dias de evolução. Dos antecedentes pessoais destaca-se diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. Ao exame objetivo apresentava-se apirético, com bom estado geral e com hemorroida externa não trombosada, sem outras alterações. No dia seguinte recorreu de novo à consulta por manter febre, apresentando também mau estado geral e dor testicular intensa, com oito horas de evolução. Ao exame físico, além de má impressão clínica, objetivou-se edema e rubor acentuados da região escrotal. Optou-se pelo envio ao serviço de urgência hospitalar onde realizou ecografia escrotal que revelou orquite esquerda. Iniciou antibioterapia endovenosa empírica, foi internado no serviço de urologia e no terceiro dia de internamento evoluiu para necrose da região escrotal com extensão perineal. Foi submetido a desbridamento cirúrgico de tecidos necrosados com necessidade de colostomia de derivação e posterior intervenção por parte da cirurgia plástica para reconstrução do defeito escrotal e perianal. Comentário: A GF é uma infeção urogenital necrotizante grave. Neste doente, a orquite como ponto de partida da infeção e a diabetes como fator predisponente contribuíram para o desenvolvimento da doença. Torna-se clara a importância da articulação entre os cuidados de saúde primários e secundários, pois o diagnóstico em tempo útil e o tratamento adequado neste caso permitiram contrariar a elevada taxa de mortalidade associada a esta patologia.

Introduction: It is common for the family physician (FP) to approach cases in their initial phase, with nonspecific semiology. Part of his functions is to properly manage the articulation with the secondary health care, especially emergencies. Fourniers gangrene (FG) is a rare but potentially fatal necrotizing infection, whose timely diagnosis and treatment may save the patients life. Case description: A 66-year-old male reached his FP due to anal pain and fever for two days. From his medical history, we highlight type two diabetes, hypertension, and dyslipidaemia. He presented with no fever or acute distress, and his rectal exam only revealed non-thrombosed haemorrhoid. He returned on the next day to an emergency appointment due to maintaining his previous symptoms plus a worse general status and intense testicular pain with an eight hours evolution. Physical exam revealed, besides a bad clinical impression, oedema, and flushing of the scrotal region. He was immediately directed to the hospitals emergency room, where it was performed a scrotal ultrasound that revealed left orchitis. The patient started empiric intravenous antibiotics and was admitted to the urology department. On the third day of hospitalization, he developed scrotal necrosis with perineal extension and was submitted to surgical debridement of the necrotized tissues, with the need for a derivative colostomy and posterior intervention by plastic surgery for reconstruction of the scrotal and perianal regions. Currently, he shows a favourable evolution. Comment: FG is a serious necrotizing urogenital infection. On this patient, haemorrhoid as a site of entry and diabetes as a predisposing factor might have contributed to the development of the disease. It emphasizes the importance of proper articulation between primary and secondary health care because of early diagnosis and treatment in this case allowed to beat the odds of the high mortality associated with this disease.