Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

O paradoxo da mudança

Dying at home: factors related to satisfying patient preference.

Resumo Introdução: A importância do local de morte tem sido estudada e valorizada em cuidados paliativos. Em Portugal parece que a maioria dos doentes prefere morrer no domicílio, embora a sua preferência não seja satisfeita. Objetivos: Identificar fatores associados à satisfação da preferência de morte no domicílio entre doentes acompanhados em cuidados paliativos em Portugal. Métodos: Estudo epidemiológico, observacional, transversal e analítico, em doentes acompanhados durante 2017 nas equipas de cuidados paliativos que responderam a um estudo de maiores dimensões do Observatório Português de Cuidados Paliativos. Foram selecionadas variáveis independentes de caracterização demográfica, social, clínica e de cuidados de saúde. Para análise bivariada foram utilizados os testes χ2, Mann-Whitney e modelo de regressão logística binária. Para análise multivariada foi utilizado o modelo de regressão logística com base no método Forward, baseado no teste de Wald. Resultados: Obtivemos uma taxa de resposta das instituições de 9,8%, com inclusão de 68 doentes, dos quais 52,9% do género masculino e com mediana de 78,5 anos (ampIIQ=19). A satisfação da preferência de morte no domicílio verificou-se em 32,3% (k=0,26) e associou-se de forma estatisticamente significativa a alguns fatores, nomeadamente à residência nos Açores (OR=3,79), à residência numa área rural (OR=10,00), à duração do seguimento desde a admissão numa equipa até à morte (≤ 30 dias, OR=0,15) e ao facto de o doente ser acompanhado por uma equipa comunitária de suporte em cuidados paliativos (OR=9,00). Conclusões: O valor de satisfação da preferência de morte no domicílio obtido foi apenas razoável, encontrando-se entre os valores mais baixos da literatura. Foi identificada uma relação com o local de residência, o tempo de seguimento em cuidados paliativos e o acompanhamento por equipas comunitárias especializadas. Estes fatores facilitadores vão ao encontro dos achados em estudos internacionais e poderão orientar a definição de estratégias adequadas à realidade da população portuguesa.

Abstract Background: Place of death has been studied and acknowledged as relevant in palliative care. In Portugal, it seems that most patients prefer to die at home, although that preference is not satisfied. Aim: Identify the factors related to satisfying patients’ preference to die at home among palliative care recipients in Portugal. Methods: An epidemiologic, observational, cross-sectional, and analytic study was performed in patients treated during 2017 in palliative care facilities that answered a research work conducted by the Portuguese Observatory for Palliative Care. A set of independent variables concerning demographic, social, clinical, and healthcare characterization was selected. Chi-Square and Mann-Whitney tests and a binary logistic regression model were employed for the bivariate statistical analysis. The multivariate analysis was performed by using a logistic regression model based on the Forward method considering the Wald test. Results: We obtained a 9.8% response rate from the institutions, which included 68 patients. 52.9% were male and the median age was 78.5 (IQR=19). The preference to die at home was met in 32.3% (k=0.26). We found statistically significant associations with residence in the Azores (OR=3.79), and in rural areas (OR=10.00), duration of follow up in a palliative care team (≤ 30 days, OR=0.15), and assistance by home palliative care teams (OR=9.00). Conclusions: We obtained a fair satisfaction degree of patients’ preference to die at home, with one of the lowest values observed in the literature. We identified an association with place of residence, duration of follow-up in palliative care, and assistance by home specialized teams. These enabling factors agree with those previously reported in other international studies. They should guide strategies definition adjusted to the reality of the Portuguese population.

Evaluation of the knowledge and photoprotection habits of children and adolescentes.

Resumo Objetivo: Avaliar e descrever os conhecimentos e hábitos de proteção solar em idade pediátrica. Tipo de estudo: Estudo observacional transversal analítico. Local: Consulta externa e serviço de urgência de pediatria de um hospital nível II e consulta de saúde infantil de uma Unidade de Saúde Familiar (USF) local. População: Crianças com idade inferior a 18 anos e respetivos acompanhantes que frequentaram as unidades referidas. Métodos: Aplicação de um questionário sobre conhecimentos e hábitos sobre proteção solar de resposta voluntária e confidencial. O tratamento estatístico dos dados foi realizado através do programa Statistical Package for the Social Sciences - SPSS®. Considerou-se existir significância estatística para valores de p<0,05. Resultados: Amostra de 295 questionários, 63,7% respondidos por cuidadores de crianças com idade inferior a nove anos e 36,3% por adolescentes entre os 10 e os 17 anos. O período do dia de maior exposição solar foi antes das 11 horas e após as 16 horas (77%). Usam protetor solar 93% dos adolescentes e 90,6% das crianças; no entanto, a maioria da população usa-o apenas na praia (61%) (p<0,05). Quanto à frequência de renovação de protetor solar, 40,2% dos adolescentes renovam duas vezes e 52,6% das crianças apenas uma vez (p<0,05). É o sexo feminino que usa mais o guarda-sol (76,2%) (p<0,05) e que utiliza fator de proteção solar (FPS) 30 (59%) e 50+ (73,7%), enquanto mais rapazes utilizam o FPS <15 (76,9%) (p<0,05). Os questionados referiram obter mais informação sobre proteção solar através da comunicação social (46,8%). Discussão/Conclusão: Este estudo demonstrou hábitos inadequados de proteção solar, resultados concordantes com outros estudos. Alerta-se para a necessidade de divulgação mais ampla de conhecimentos adequados que consolide práticas saudáveis em relação à exposição solar. A multidisciplinaridade entre os cuidados de saúde primários e a pediatria torna-se fulcral.

Abstract Aim: To evaluate the characteristics of the knowledge and sun protection habits of children. Study: Descriptive and analytic cross-sectional study. Place: In outpatient, our pediatric emergency department, hospital-level II, and in the child health consultation of a local USF. Population: Children under the age of 18 years and their caregivers who attended the units mentioned. Methods: Application of a questionnaire on knowledge and habits concerning sun protection, voluntary and confidential answer. Statistical data were processed using the Statistical Package for the Social Sciences - SPSS® program. Statistical significance was considered for p-values <0.05. Results: Sample totaled 295, 63.7% caregivers of children under nine years and 36.3% adolescents between 10 to 17 years. The period of the day of greatest exposure to sunlight was before 11:00 am and after 4:00 pm (77%). They use sunscreen, 93% of adolescents and 90.6% of children, however, the majority of the population only use it on the beach (61%) (p<0.05). As for the frequency of renewal of sunscreen, 40.2% of the adolescents renewed two times and 52.6% of the children only once (p<0.05). It is the female who responds to use more umbrella (76.2%) (p<0.05) and more girls use sun protection factor (SPF) 30 (59%) and 50+ (73.7%) while more boys use SPF <15 (76.9%) (p<0.05). Most of those included in the study showed to acquire more information/knowledge about sun protection through the media (46.8%). Conclusion: The present study’s data demonstrated inadequate sun protection habits, results in line with other studies. It warns of the need for wider dissemination of adequate knowledge that consolidates healthy practices in relation to sun exposure. The multidisciplinarity between primary health care and Pediatrician becomes crucial.

Patients’ expectations in the primary health care appointment.

Resumo Objetivos: Caracterizar as expectativas dos utentes face à consulta de medicina geral e familiar (MGF) e analisar se existe relação entre o cumprimento das expectativas do utente e as características sociodemográficas, com a satisfação no final da consulta. Métodos: Consistiu num estudo observacional transversal, realizado numa Unidade de Saúde Familiar (USF) durante quatro semanas. Os utentes que se dirigiam a uma consulta programada eram questionados sobre o interesse em responder a um inquérito anónimo. A primeira página, lida e preenchida antes da consulta, consistiu em dados sociodemográficos (idade, género, escolaridade), número de consultas que teve na USF no último ano e expectativas presentes antes da consulta. A segunda página, respondida após a consulta, consistiu num questionário para analisar as expectativas cumpridas na consulta e outro para avaliar a satisfação com os cuidados médicos. Resultados: Obtiveram-se 65 inquéritos válidos. Verificou-se que a expectativa mais frequente antes da consulta consistia em receber informação sobre os resultados dos exames auxiliares de diagnóstico e a expectativa mais cumprida foi a explicação sobre o tratamento. Quanto ao grau de satisfação no final da consulta, a média de satisfação foi de 4,2 em 5 pontos. Verificou-se que os utentes estavam mais satisfeitos com o grau de confidencialidade e a forma como o médico o/a ouviu. Observou-se maior grau de satisfação em utentes com grau de escolaridade superior, com maior número de expectativas cumpridas e com maior número de ações realizadas e que não eram expectativas que o doente levava para a consulta. Conclusões: É importante identificar as expectativas que os doentes levam para a consulta, pois os utentes que reportam elevado número de expectativas cumpridas têm um elevado nível de satisfação, o qual pode ser atualmente considerado como um importante indicador da qualidade de saúde.

Abstract Objective: To characterize expectations of the primary health care users, and to analyze whether there is a relationship between the fulfillment of the expectations and sociodemographic characteristics, with satisfaction at the end of the appointment. Methods: It consisted of an observational longitudinal study, carried out in a primary care center for four weeks. Users who went to a scheduled appointment were asked about their interest in answering an anonymous inquiry. The first page, read and completed before the appointment, consisted of sociodemographic data (age, gender, education), number of appointments in the last year, and expectations present before the appointment. The second page, answered after the appointment, consisted of two questionnaires, one to analyze the expectations fulfilled in the appointment and the other to assess satisfaction with medical care. Results: Sixty-five valid inquiries were obtained. It was found that the most frequent expectation before the appointment was to receive information about the results of the auxiliary diagnostic tests, and the most fulfilled expectation was the explanation about the treatment. The degree of satisfaction was 4.2 out of 5 points. It was found that users were more satisfied with the degree of confidentiality and the way he/she was heard. It was observed a greater degree of satisfaction in users with a higher level of education, with a greater number of fulfilled expectations, and with a greater number of actions performed and which were no expectations that the patient took to the appointment. Conclusion: It is important to identify the expectations that patients take to the appointment, as users who report a high number of fulfilled expectations have a high level of satisfaction, which can currently be considered as an important indicator of health quality.

Efficacy of oral corticoids in relieving symptoms of carpal tunnel syndrome: what is the current evidence?

Resumo Introdução: A síndroma do túnel cárpico (STC) é causada pela compressão do nervo mediano no seu trajeto através do túnel cárpico e é a neuropatia mais frequente do membro superior. Objetivo: Rever e analisar a evidência atual sobre a eficácia dos corticoides orais no alívio dos sintomas em pacientes com síndroma do túnel cárpico. Material e métodos: Pesquisa de guidelines (GL), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECA), revisões sistemáticas (RS) e meta-análises (MA), publicadas entre 2009 e 2019, nas bases de dados e sítios de medicina baseada na evidência da PubMed, da Cochrane Library, DARE, Bandolier, TRIP Database, BMJ Evidence-Based Medicine, National Guideline Clearinghouse, NICE, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase e Primary Care Clinical Practice Guidelines, utilizando-se os descritores MeSH: ‘carpal tunnel syndrome’ e ‘corticosteroids’. Foi aplicada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Academy of Family Physicians, para atribuição dos níveis de evidência (NE) e das forças de recomendação (FR). Resultados: Dos 172 artigos devolvidos da pesquisa efetuada foram selecionados seis: um ECA, quatro RS e uma norma de orientação clínica (NOC). A eficácia dos corticoides orais a curto-médio prazo no alívio sintomático da STC é evidenciada por vários ECA e RS metodologicamente bem concebidos. Na maioria dos estudos a administração oral de 20mg de prednisolona por duas semanas conduz ao alívio temporário dos sintomas. Conclusões: A corticoterapia oral pode ser usada no alívio temporário dos sintomas do STC a curto prazo, num regime de 20mg diários de prednisolona durante duas semanas (SORT A). O seu uso no tratamento a médio e a longo prazo apresenta um nível de evidência mais baixo (SORT B).

Abstract Introduction: Carpal tunnel syndrome (CTS) is caused by compression of the median nerve as it travels through the carpal tunnel and is the most common upper limb neuropathy. Objective: To review and analyze the current evidence on the influence of oral corticosteroids on the diagnosis of patients with carpal tunnel syndrome. Material and Methods: Research for guidelines (GL), randomized controlled clinical trials (RCT), systematic reviews (SR) and meta-analyzes (MA) published between 2009 and 2019, in multiple databases and evidence medical sites from PubMed, The Cochrane Library, DARE, Bandolier, TRIP Database, BMJ Evidence-Based Medicine, National Guideline Clearinghouse, NICE, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase e Primary Care Clinical Practice Guidelines, using the MeSH terms: "carpal tunnel syndrome" and "corticosteroids". It was applied the SORT scale of the American Academy of Family Physicians for assigning levels of evidence (LE) and strength of recommendations (SR). Results: Of the 172 articles retrieved by the research, six were selected: one RCT, four SR and one GL. The effectiveness of corticosteroids in the short- medium term on symptoms control of CTS is evidenced by several methodologically well designed RCTs and SR. In most studies, oral administration of prednisolone 20 mg for two weeks led to temporary symptom relief. Conclusions: Oral corticosteroids can be used in the temporary treatment of short-term CTS symptoms using prednisolone 20 mg daily for two weeks (SORT A). Its use in the medium- and long-term treatment has a lower level of evidence (SORT B).

Cannabinoids in chronic pain: an evidence-based review.

Resumo Objetivo: Avaliar a evidência existente relativa à eficácia de canabinoides no tratamento da dor crónica. Fontes de dados: MEDLINE/PubMed, Cochrane Library, TRIP Database, National Guideline Clearing House, Canadian Medical Association Practice Guidelines. Métodos de revisão: Utilizando os termos MeSH cannabis e chronic pain fez-se, em agosto de 2019, uma pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), estudos observacionais (EO), ensaios clínicos (EC) e guidelines, publicados em português e inglês, sem limite temporal. Incluíram-se estudos realizados em adultos com dor crónica, independentemente da causa, submetidos a terapêutica com canabinoides, excluindo-se aqueles com intervenção em dor aguda. Utilizou-se a escala Strength of Recommendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians, para atribuir níveis de evidência (NE) e força de recomendação (FR). Resultados: Dos 244 artigos encontrados, 16 cumpriram os critérios de inclusão: nove RS, quatro EC duplo-cegos aleatorizados e controlados com placebo, dois estudos retrospetivos de série de casos e um estudo prospetivo de série de casos. Todos os estudos selecionados abordavam dor crónica, mas de etiologia diversa (oncológica, neuropática, reumatológica, visceral). Os resultados entre os estudos não foram consistentes. Parece haver algum benefício na dor neuropática e na dor oncológica, embora haja consenso pelas revisões de que serão necessários estudos de maior dimensão e duração para que a utilização de canabinoides tenha evidência robusta. Podem verificar-se efeitos adversos gastrointestinais e nas funções cognitiva e motora, sobretudo com as preparações contendo maior dosagem de tetrahidrocanabinol. Não há evidência para utilização em dor de origem reumatológica ou visceral. Não se atribuiu NE 1 a qualquer estudo. Conclusões: A utilização de canabinoides, embora promissora e com eventual benefício identificado em pequenos estudos para alguns tipos de dor crónica (sobretudo a neuropática), tem evidência limitada (FR B) e requer a realização de ensaios de maior qualidade e dimensão. Devem ser considerados a eficácia e os possíveis efeitos secundários a longo prazo em estudos de maior duração, algo que poderá ser alcançado com a crescente utilização dos fármacos na prática clínica. Com base na evidência disponível, os canabinoides poderão ser uma solução de última linha em casos de dor refratária neuropática e oncológica.

Abstract Aim: To review the current evidence regarding the effectiveness of cannabinoids in the treatment of chronic pain. Data sources: MEDLINE/PubMed, Cochrane Library, TRIP Database, National Guideline Clearing House, Canadian Medical Association Practice Guidelines. Methods: In August 2019, we searched for meta-analysis (MA), systematic reviews (SR), observational studies (OS), clinical trials (CT), and guidelines, published in Portuguese and English, with no time limit, using the MeSH terms ‘cannabis’ and ‘chronic pain’. The studies that were included were the ones regarding cannabinoid treatment for chronic pain of any cause in adults. Any study regarding acute pain was excluded. The Strength of Recommendation Taxonomy scale, from the American Academy of Family Physicians, was applied to assign levels of evidence (LE) and strength of recommendation (SOR). Results: A total of 244 articles were obtained, and 16 of those fulfilled the inclusion criteria: nine SR, four randomized double-blind CT, two retrospective case-series studies, and one prospective case-series study. All studies focused on chronic pain, but the etiology varied between studies (oncologic pain, neuropathic pain, rheumatologic pain, visceral pain). The results were not consistent between the studies. Although there may be some benefits to neuropathic pain, the reviews are all in agreement that greater dimension and longer duration CT are necessary for cannabinoids usage to have robust evidence. Gastrointestinal as well as motor and cognitive function adverse effects may occur, especially with preparations containing a higher dosage of tetrahydrocannabinol. There is no evidence for treatments with cannabinoids in rheumatologic pain. LE 1 was not assigned to any of the included studies. Conclusions: The therapeutic usage of cannabinoids, while promising and with likely benefit identified in some small studies for some types of chronic pain (especially neuropathic), has limited evidence (SOR B), and requires some higher quality, bigger studies. The possible long-term efficacy and side effects should be considered on longer clinical trials, which may be achieved with the rise of the prescriptions of these compounds. Regarding the current evidence, cannabinoids can be the last resort solution in cases of refractory neuropathic and oncologic pain.

Beta-blockers and asthma.

Resumo Introdução: Os doentes asmáticos têm por vezes outras patologias concomitantes para as quais é necessário o uso de beta-bloqueantes. Tendo em conta que a terapêutica com estes fármacos é transversal a diversas doenças e sendo fármacos bastante usados na prática clínica, particularmente nas consultas de cuidados de saúde primários, torna-se importante esclarecer possíveis contraindicações ao seu uso nos indivíduos com asma. Objetivo: Avaliar os efeitos que a administração de beta-bloqueantes cardioseletivos e não seletivos podem ter em doentes asmáticos no que diz respeito a: alterações nas provas de função respiratória; exacerbações agudas da doença e sua sintomatologia associada; frequência de uso de medicação de alívio; necessidade de recorrer a um serviço de urgência e frequência de internamentos relacionados com efeitos adversos da toma do fármaco. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, tendo sido utilizada a base de dados eletrónica PubMed. A expressão de busca utilizada foi: asthma AND beta-blockers. Resultados: A pesquisa inicial levou à obtenção de uma amostra de 151 artigos, dos quais 49 foram selecionados pela leitura do título e resumo. Destes, depois da leitura integral e da aplicação dos critérios de inclusão, foram escolhidos 30 artigos. O atenolol e o propranolol foram os beta-bloqueantes mais estudados. Dois ensaios clínicos randomizados e um coorte abordaram beta-bloqueantes oculares tópicos; 22 ensaios clínicos randomizados e cinco coortes estudaram beta-bloqueantes orais ou IV. Conclusões: Os doentes com asma ligeira a moderada poderão, se indicado, pela existência de outras patologias, ser medicados com beta-bloqueante, sempre com vigilância apertada do doente, especialmente nas fases iniciais desta terapêutica. Não se verificou que os beta-bloqueantes cardioseletivos sejam claramente mais seguros que os não seletivos, pelo que terão de ter os mesmos cuidados na sua utilização em asmáticos. Os beta-bloqueantes tópicos oculares podem ter efeitos prejudiciais nos asmáticos, reduzindo o FEV1 e causando exacerbações de asma. Ainda não existem dados suficientes para recomendar o uso de beta-bloqueantes para o tratamento da asma.

Abstract Background: Asthmatic patients may have some conditions for which the use of beta-blockers is required. Therapy with these drugs is used in several diseases and it is widely used in clinical practice, especially in primary care. This means that it is important to clarify possible contraindications to its use in subjects with asthma. Objectives: Evaluating the effects of cardioselective and non-selective beta-blockers in asthmatic patients: changes in the pulmonary function tests; acute exacerbations of the disease and its symptomatology; the frequency that they need to use rescue drugs; the need to use an emergency department and frequency of hospitalizations related to the adverse effects caused by these drugs. Methods: This systematic review included articles searched in PubMed electronic database. The search term used was: asthma AND beta-blockers. Results: There were 151 articles identified, from which 49 were selected after reading the titles and abstracts. Of these, after reading the complete article and applying the inclusion criteria, 30 articles were selected. Atenolol and propranolol were the most frequently studied beta-blockers. Two randomized clinical trials and one cohort were about topical beta-blockers; 22 randomized clinical trials studied oral or intravenous beta-blockers. Five cohorts were also discussed. Conclusion: Beta-blockers in mild to moderate asthma can be used but always with monitoring of pulmonary function and symptoms of the patient. We could not demonstrate a preference for drug selectivity. Topical ocular beta-blockers in asthma can have detrimental effects by reducing FEV1 and increasing asthma exacerbations. We cannot recommend the use of beta-blockers as a treatment for asthma since we still have few studies on this topic.

Hypotonic-hyporesponsive episode after vaccination: about a case report.

Resumo Introdução: O episódio hipotónico-hiporresponsivo (EHH) pós-vacinação caracteriza-se pela súbita diminuição do tónus muscular, hiporresponsividade e alteração da coloração cutânea (palidez ou cianose), com início imediato ou até 48 horas pós-imunização e em que não é identificável outra causa. Descrição do caso: Descreve-se o caso clínico de uma lactente referenciada à consulta por suspeita de anafilaxia após vacinação e em que a investigação imunoalergológica permitiu excluir o diagnóstico, demonstrar a tolerância à vacina pentavalente e confirmar o EHH. Comentário: Este caso reforça a importância da referenciação destas crianças para a consulta de imunoalergologia para exclusão/confirmação de alergia às vacinas. O EHH é uma entidade rara, pouco descrita na literatura e que pode acometer qualquer criança que seja vacinada. Não deve ser contraindicação para futuras imunizações, sendo, no entanto, recomendável que a dose de vacina pós-episódio seja feita em ambiente hospitalar.

Abstract Introduction: The hypotonic-hyporesponsive episode (HHE) is defined by the sudden decrease in muscle tone, hyporesponsiveness, and skin discoloration (pallor or cyanosis), which may begin immediately or within 48 hours after immunization, where no other cause is known. Case report: The authors describe a case of a lactent, referred to the allergy and clinical immunology department due to an anaphylaxis suspicion post-vaccination in which the allergological workout excluded this diagnosis, proved tolerance to the pentavalent vaccine, and confirmed the HHE diagnosis. Comment: This case reinforces the importance of sending these children to an allergy clinic, to perform a correct diagnosis and confirm/exclude a vaccine allergy. HHE is rare, not very often described in the literature, and can occur in any children vaccinated. It should not be considered a contraindication for future immunizations, but the vaccination after the episode should be carried in a hospital setting, under supervision.

Type 2 diabetes mellitus in pediatric age.

Resumo Introdução: A crescente incidência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em idade pediátrica é uma realidade. O rastreio recomenda-se perante fatores de risco, sendo comuns ao adulto os critérios diagnósticos. Nesta idade o tratamento visa o controlo glicémico e de fatores de risco associados, sem comprometer o desenvolvimento, e também a prevenção de comorbilidades e complicações. Este caso clínico pretende destacar a abordagem holística precoce e o envolvimento familiar na abordagem da DM2 neste grupo etário. Descrição do caso: Adolescente, sexo masculino, 12 anos, hispânico, com antecedentes pessoais de obesidade, alimentação desequilibrada e história familiar de obesidade e DM2, recorreu à consulta por glicemia capilar ocasional elevada, referindo polidipsia. Apresentava glicemia em jejum 160mg/dl e HbA1C 9,6%. Foi referenciado à especialidade de endocrinologia e, após estudo, iniciou alterações de estilo de vida e terapêutica farmacológica com metformina. Atualmente, após quatro anos, apresenta-se normoponderal, com HbA1C < 6%, apenas sob terapêutica não farmacológica. Comentário: A abordagem desta patologia em idades jovens exige um trabalho conjunto de autoridades políticas, rede escolar e cuidados de saúde para uma promoção de estilos de vida saudáveis e combate ativo à obesidade infantil, procurando envolver e responsabilizar os cidadãos. Os profissionais de saúde devem estabelecer precocemente o diagnóstico e terapêutica para evitar complicações, sendo essenciais as mudanças de estilo de vida e o envolvimento familiar.

Abstract Introduction: Type 2 diabetes mellitus (DM2) increasing incidence in the pediatric population is a reality. Screening is recommended only when risk factors are present, and the diagnostic criteria match the adults’ guidelines. The aim of the treatment is glycemic and risk factors control without compromising the child or adolescent development and prevention of comorbidities and complications. This case report intends to emphasize the early holistic approach and family involvement in the DM2 approach in adolescence. Case description: An obese 12-years old Hispanic male teenager, with a family history of obesity and DM2, presented to a medical appointment with elevated capillary blood glucose and polydipsia. Analytically, had fasting glycemia 160mg/dl and HbA1C 9.6%. Monitored by Endocrinology, engaged a strategy of lifestyle changes and metformin. Currently, after four years, has a normal body mass index and HBA1c < 6% only with non-pharmacological therapy. Comment: DM2 approach demands political figures, school networks, and health care services working together to promote healthy lifestyles and an effective fight against obesity. To avoid future complications, health professionals must provide an early diagnosis and medical therapy with a particular focus on lifestyle changes and family involvement.

Long qt syndrome: a case report of a rare cause of syncope in pediatrics.

Resumo Introdução: A síncope é um motivo frequente de preocupação em idade pediátrica. Apesar da sua etiologia ser maioritariamente benigna, é essencial excluir causas graves e potencialmente fatais que, embora raras, devem fazer parte do diagnóstico diferencial destas situações. Para isso, é necessário existir um elevado índice de suspeição. Descrição de caso: Adolescente de 12 anos, previamente saudável, observado no serviço de urgência (SU) por primeiro episódio de perda de consciência (PC) com cinco minutos de duração e hipertonia generalizada. Mãe com episódios de PC classificada como epilepsia, sem outros antecedentes familiares relevantes, nomeadamente sem história familiar de patologia cardíaca em idade jovem ou morte súbita. Exame objetivo e eletrocardiograma (ECG) sem alterações, referenciado à consulta de neuropediatria onde realizou eletroencefalograma normal. Apresentou novo episódio de PC 18 meses depois, com recuperação espontânea em segundos, recorrendo ao SU. Repetiu ECG - ritmo sinusal e intervalo QT corrigido de 511 ms, tendo-se diagnosticado síndroma de QT Longo. Foi referenciado a consulta de cardiologia pediátrica e genética, tendo sido identificada mutação genética e medicado com beta-bloqueador. Após revisão da história clínica materna foi pedida avaliação por cardiologia, com confirmação do mesmo diagnóstico na mãe e na irmã. Comentário: A síndroma de QT Longo caracteriza-se por um defeito da repolarização do miocárdio, associado a risco aumentado de morte súbita. As manifestações clínicas variam, desde ausência de sintomas até palpitações, síncope ou paragem cardíaca. Apesar da raridade, o diagnóstico é acessível através do ECG. No estudo de uma PC, a existência de um traçado de ECG prévio normal não invalida a sua repetição, uma vez que a alteração do intervalo QT pode ser inconstante. A existência de problemas cardíacos na família favorece a hipótese de síncope de causa cardíaca. Em caso de diagnóstico primário na criança deve ser efetuado um rastreio familiar de modo a despistar outros casos eventuais.

Abstract Introduction: Syncope is a frequent motive of concern in pediatrics. Despite its mostly benign etiology, it is fundamental to exclude life-threatening causes. Case report: We describe a 12-year-old boy brought to the emergency department because of a first syncopal event that lasted for five minutes with generalized hypertonia. His mother had a history of syncopal episodes who were classified as being epileptic, and there were no other relevant findings on family history. Physical exam and electrocardiogram (ECG) showed no anomalies. He was referred to a neuropediatric consult, where he underwent an electroencephalogram with a normal result. Eighteen months later he experienced another syncopal event that lasted a few seconds. He then repeated an ECG that showed sinus rhythm and a QTc of 511ms, leading to a diagnosis of long QT syndrome. He was referred to both pediatric cardiology and genetics consults, with identification of a genetic mutation, and was started on beta-blocker therapy. After studying his family, both his mother and his sister were confirmed as having the same diagnosis. Comments: Long QT syndrome is defined as a disorder of myocardial repolarization, associated with an increased risk of sudden death. Children may range from being asymptomatic to experiencing palpitations, syncope, or even cardiac arrest. Despite its rarity, the diagnosis may be suspected on a regular ECG. The approach of a syncopal event in a child with a previous normal ECG does not exclude the diagnosis, as this electrocardiographic change can be intermittent. A positive family history supports the diagnosis. When the child is the first described case, his relatives should be evaluated.

Perception of depression and anxiety by family physicians according to patient gender.

Resumo Introdução: As manifestações osteoarticulares da tuberculose são a terceira apresentação mais frequente da tuberculose extrapulmonar, sendo o esqueleto axial o local mais afetado, o que se designa por espondilodiscite tuberculosa ou Mal de Pott. Apresenta-se um caso clínico que pretende alertar para este diagnóstico, pouco frequente nos cuidados de saúde primários, cuja clínica inespecífica e insidiosa pode dificultar e atrasar o diagnóstico e o tratamento. Descrição do caso: Homem, 82 anos, nacionalidade portuguesa, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial medicada e controlada. Sem outros antecedentes pessoais de relevo, nomeadamente infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou imunossupressão. Desconhece antecedentes pessoais de tuberculose ou contactos de risco. Recorre à consulta aberta da sua Unidade de Saúde Familiar por dor na região dorsal e no hemitórax esquerdo com cerca de quatro meses de evolução, com uma intensidade de 6 em 10, sem irradiação, com alívio parcial com medicação analgésica e anti-inflamatória e agravamento com os movimentos. Sem história de traumatismo. Nega sintomatologia respiratória, neurológica e outros sintomas constitucionais gerais. O exame objetivo não evidenciou alterações à observação da coluna dorsal, nomeadamente sinais inflamatórios locais ou deformação visível da coluna, nem dor à palpação e nem alterações da sensibilidade ou força muscular. Realizou radiografia da coluna dorsal e radiografia do tórax que não revelaram alterações significativas. Dada a evolução temporal optou-se por realizar tomografia computorizada da coluna dorsal que revelou alterações fortemente sugestivas de um processo de espondilodiscite. O doente foi referenciado para o serviço de urgência hospitalar, onde foi proposto internamento para estudo e orientação, do qual se realça biópsia óssea positiva para polymerase chain reaction (PCR) de bacilo de Koch. Foi assumido o diagnóstico de Mal de Pott, tendo o doente iniciado tratamento com anti-bacilares. Comentário: O Mal de Pott tem como sintoma mais comum a dor localizada, com agravamento progressivo ao longo de semanas ou meses, ou seja, uma clínica pouco específica e insidiosa, o que contribui para o atraso no diagnóstico. Podem existir sintomas constitucionais, como perda de peso ou febre, embora estes estejam presentes em menos de metade dos casos. Os métodos de imagem são importantes para o diagnóstico, nomeadamente a tomografia computorizada e a ressonância magnética, sendo a radiografia da coluna pouco sensível, particularmente na fase inicial. Após o diagnóstico, o tratamento deve ser instituído de forma célere com o fim de melhorar o prognóstico. O médico de família tem um papel importante quer na suspeita diagnóstica desta patologia, permitindo o diagnóstico e tratamento atempados, quer no seu seguimento, apoiando a adesão ao tratamento e a gestão das complicações da doença.

Abstract Introduction: Osteoarticular manifestations of tuberculosis are the third most frequent presentation of extrapulmonary tuberculosis, with the axial skeleton being the most affected site, which is called tuberculous spondylodiscitis or Pott’s disease. We present a clinical case that aims to alert to this diagnosis, uncommon in primary health care, whose nonspecific and insidious clinic can hinder and delay diagnosis and treatment. Case description: 82-year-old Portuguese man, with a personal history of Arterial Hypertension. No other relevant personal history, namely infection by the human immunodeficiency virus (HIV) or immunosuppression. He has no story of tuberculosis or risk contacts. He goes to his Health Unit with pain in the dorsal region and in the left hemithorax with about four months of evolution, with an intensity of 6 in 10, without irradiation, with partial relief with analgesic and anti-inflammatory medication, and worsening with movements. No history of trauma. He denies respiratory, neurological, and other general constitutional symptoms. On physical exam, there were no changes to the observation of the dorsal spine, namely local inflammatory signs or visible deformation of the spine, no pain on palpation, and no changes in muscle sensitivity or strength. Dorsal spine and chest X-rays were performed, and both were considered normal. Given the temporal evolution, it was decided to perform computed tomography of the dorsal spine, which revealed changes that were strongly suggestive of a spondylodiscitis process. The patient was referred to the hospital emergency service, where he was admitted for study and orientation, having a positive bone biopsy for Koch Bacillus. The diagnosis of Pott’s disease was assumed, and the patient started treatment with tuberculostatic agents. Comment: The most common symptom of Pott’s disease is localized pain, with progressive evolution over weeks or months, that is, a non-specific and insidious clinic, which contributes to the delay in diagnosis. Constitutional symptoms may exist, such as weight loss or fever, although these are present in less than half of the cases. Image methods, such as computed tomogra-phy and magnetic resonance Imaging, are important for diagnosis. Spine radiography is insensitive, particularly in the initial phase. After diagnosis, the treatment should be instituted quickly to improve the prognosis. The family doctor has an important role in diagnosis and in follow-up, supporting adherence to treatment and management of disease complications.

After the storm… A report of a pandemic period by COVID-19.

Resumo No final do ano de 2019 surgiram na China os primeiros casos de uma infeção respiratória provocada por um vírus que viria a designar-se SARS-CoV-2 pela homologia com o coronavírus da síndroma respiratória aguda grave (SARS-CoV). A patologia causada pelo mesmo seria nomeada de COVID-19 (“COronaVirus Disease identified in 2019”), sendo que cerca de 80% dos doentes infetados apenas apresentava sintomatologia ligeira. No entanto, pela sua infecciosidade, a doença rapidamente se disseminou por todos os continentes, apresentando uma mortalidade global de 5%. Desta forma, dado o aumento exponencial do número de doentes com COVID-19 por todo o mundo, em março de 2020 foi decretado o nível de pandemia, altura em que Portugal registou os primeiros casos. Pela imprevisibilidade e infecciosidade da doença, as autoridades políticas e de saúde do País foram obrigadas a implementar diversas medidas, tendo-se decretado inclusivamente uma cerca sanitária em Ovar após constatar-se a presença de transmissão comunitária ativa. O presente relato de prática pretende refletir sobre o exercício da atividade clínica em período de pandemia por COVID-19. Trata-se de um relato de duas internas de medicina geral e familiar de uma Unidade de Saúde Familiar da zona de Ovar, com o intuito de, de algum modo, plasmar aquilo que terá sido a sua atividade assistencial neste período, em que a maioria dos contactos com utentes ocorreram de forma indireta. Com esta publicação pretende-se pensar sobre as dificuldades sentidas e o esforço realizado pela equipa de profissionais de saúde, à semelhança de tantas outras unidades de saúde de Portugal, com o objetivo de promover a manutenção da saúde, prevenção e gestão da doença de uma comunidade, em que os problemas, relativos ou não ao COVID-19, tivessem todos lugar num momento onde a pandemia era aparentemente a prioridade.

Abstract At the end of 2019, the first cases of a respiratory infection caused by a virus appeared in China, which would later be called SARS-CoV-2 by its homology to severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV). The disease was called COVID-19 (‘COronaVirus Disease identified in 2019’), with nearly 80% of infected patients only presenting with mild or no symptoms. However, due to its infectiousness, the disease quickly spread to all continents, with an overall mortality of up to 5%. Thus, given the exponential increase in the number of patients with COVID-19 worldwide, in March 2020 the pandemic level was decreed, at the same time Portugal registered its first cases. Due to the unpredictability and infectiousness of the disease, the political and health authorities of our country were obliged to implement several measures, including a sanitary fence around Ovar after the presence of active community transmission. This practice report aims to reflect on the clinical practice in a pandemic period by COVID-19. It is a first-person report of two-family medicine residents from a Primary Care Unit in the area of Ovar with the intention, in some way, of shaping what was their activity during this period, in which most of the contacts took place indirectly. With this publication, it is expected to think about the difficulties experienced and the effort made by health professionals, like so many other health units in Portugal, in order to promote the maintenance of health, prevention, and disease management in the community, in which the problems, related or not to COVID-19, had a prominent place at a time when the pandemic was apparently the priority.

Better safe than sorry? That is the question.

Resumo O médico de família tem um papel fulcral na promoção da saúde e prevenção da doença pelo seu contacto mais próximo com o utente, família e comunidade. Este deve incentivar a prática de estilos de vida saudáveis em todos os seus contactos com o utente e diagnosticar precocemente situações de doença, no contexto de sinais e sintomas sugestivos. Para além disso, existem rastreios que podem ser aplicados. Por outro lado, existem cada vez mais dúvidas acerca do benefício de realizar check-ups a toda a população, procurar e tratar incessantemente fatores de risco dos indivíduos, havendo cada vez mais evidência da inexistência de benefícios na morbimortalidade e do crescente risco das intervenções efetuadas.

Abstract The family doctor has a central role in promoting health and preventing disease through his closest contact with the patient, family, and community. This should encourage the practice of healthy lifestyles in all its contacts with the patient and early diagnosis disease situations, in the context of suggestive signs and symptoms. In addition, there are screenings that can be applied. On the other hand, there are more and more doubts about the benefit of performing check-ups to the entire population, constantly seeking, and treating risk factors for individuals, with more and more evidence of the lack of benefits in morbidity and mortality and the growing risk of interventions.

Fighting climate change as general practitioners in Portugal.

Resumo O impacto das alterações climáticas já se faz sentir na saúde dos nossos doentes e esta emergência de saúde pública pode vir a pôr em causa a estabilidade do nosso sistema de saúde. As mudanças no clima afetam praticamente todos os órgãos e sistemas, contribuindo para o aumento da incidência e prevalência de diversas patologias. Como médicos de família podemos assumir um papel ativo na mitigação e adaptação às consequências das alterações climáticas na saúde dos nossos doentes, no nosso sistema de saúde e na saúde do nosso planeta através da alteração dos nossos hábitos nas unidades de saúde, da promoção de mudanças de comportamentos e da consciencialização da comunidade em geral para este problema. Somos provavelmente a última geração a poder travar as alterações climáticas e, por isso, temos o dever de agir.

Abstract The impact of climate change on health is already being felt and this public health emergency may undermine the stability of our health system. Climate change affects virtually every organ or system contributing to the increase in incidence and prevalence of various pathologies. As general practitioners, we can play an active role in mitigating and adapting to the consequences of climate change on the health of our patients, our health care system, and the health of our planet in general by making changes in our work units, promoting changes in behaviors as well as promoting community awareness of this problem. We are probably the last generation that can stop climate change and therefore we must act.