Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Confusão das confusões: precisa-se que a argumentação seja lógica

Effects of a pandemic in a primary care unit and its population: a retrospective study

Resumo Objetivos: A COVID-19 é a primeira pandemia severa do mundo moderno, tendo já colapsado diversos sistemas de saúde, obrigando-os a adaptar-se. Este artigo pretende analisar a atividade médica numa unidade de cuidados de saúde primários durante o primeiro pico da pandemia, de modo a avaliar os impactos desta no acompanhamento clínico da população. Métodos: Estudo retrospetivo que analisou os dados de todas as consultas efetuadas numa unidade de cuidados primários entre 1 de março e 31 de julho de 2020 e em período homólogo de 2019 e 2018. Resultados: Em 2020 registou-se um aumento de consultas quando comparado com igual período de 2019 e 2018 (14.871, 14.326 e 12.996, respetivamente), sendo a maioria não presencial, ao contrário de anos anteriores (71,6% em 2020, 42,6% em 2019 e 35,2% em 2018). Verificou-se também uma diminuição da maioria das consultas de vigilância e de rotina (2.562 em 2020, 3.067 em 2019 e 2.975 em 2018) e um aumento das consultas por patologia psiquiátrica, destacando-se a ansiedade (362 em 2020, 252 em 2019 e 238 em 2018). Conclusões: Apesar da pandemia, o número total de consultas aumentou em 2020, embora à custa de consultas não presenciais e com uma diferente prevalência de diagnósticos. Ocorreram menos consultas de vigilância e aumentaram as consultas por patologia psiquiátrica, possivelmente decorrentes do impacto socioeconómico da pandemia. Trata-se da primeira casuística da atividade médica de cuidados primários registada durante a primeira vaga da pandemia em Portugal.

Abstract Objectives: COVID-19 is the first severe pandemic of the modern world, having already collapsed several health systems, forcing them to adapt. This article intends to review the medical activity in a primary care unit during the first pandemic outbreak to assess its impact on the population. Methods: Retrospective study. Data were retrieved from all medical appointments carried out in a primary care unit between 1 March and 31 July 2020 and in the same period of 2019 and 2018. Results: There was an increase in the number of medical appointments in 2020 compared to the same period of 2019 and 2018 (14,871, 14,326, and 12,996, respectively), the majority being teleconsultations by e-mail or phone in contrast to previous years (71.6% in 2020, 42.6% in 2019 and 35.2% in 2018). There was also a decrease in most follow-up and routine appointments (2,562 in 2020, 3,067 in 2019, and 2,975 in 2018) and an increment in psychiatric diagnosis, mainly anxiety-related disorders (362 in 2020, 252 in 2019, and 238 in 2018). Conclusions: Despite the pandemic, the total number of medical appointments increased in 2020, mostly due to teleconsultations and with a different prevalence of diagnostics. There were fewer follow-up and routine appointments but more diagnoses of psychiatric disorders, probably related to the socio-economic impact of the pandemic. This is the first case series of primary care activity recorded during the first pandemic outbreak in Portugal.

Articulation between primary and secondary health care: degree of satisfaction of specialists and interns of family medicine

Resumo Introdução: O médico de família é frequentemente o primeiro contacto com o sistema de saúde, devendo avaliar a necessidade de referenciação para os cuidados de saúde secundários (CSS). O objetivo deste trabalho foi avaliar a satisfação dos médicos de medicina geral e familiar relativamente à articulação com os CSS. Material e Métodos: Estudo multicêntrico, longitudinal. Participantes: médicos de MGF. Dados recolhidos através do preenchimento de questionário. As variáveis foram avaliadas numa escala de 1 a 5, por ordem crescente de satisfação e incluíram: idade, sexo, categoria profissional, área e local de trabalho, acesso e qualidade dos registos das consultas hospitalares, do serviço de urgência e carta de alta, acesso aos exames complementares dos CSS, tempos de resposta e informação de recusa de referenciações, satisfação global. Resultados: Foram obtidas 228 respostas. A pontuação média das respostas variou entre 2,2 e 3,6. A satisfação da articulação na sua globalidade obteve uma média de 2,6±0,74, com 50% dos profissionais a responder «razoável», existindo diferença estatisticamente significativa consoante a área de trabalho. Discussão: Os resultados obtidos revelam que ainda existe um longo caminho a percorrer relativamente à articulação entre os CSP e CSS. Conclusão: É crucial existir uma articulação eficiente entre os CSP e CSS para garantir que os utentes têm acesso aos cuidados de que necessitam, no lugar e tempo mais adequados. O facto de se ter utilizado um questionário não validado, de a amostra ser de pequena dimensão e não existir uma representação equitativa das diferentes áreas limita a robustez das conclusões.

Abstract Introduction: The family doctor is often the first contact with the health system and must assess the need for referral to secondary health care (SHC). The objective of this study was to evaluate the satisfaction of general practitioners regarding the articulation with SHC. Material and Methods: Multicenter, longitudinal study. Participants: general practitioners. Data was collected by completing a questionnaire. The variables were evaluated on a scale of 1 to 5, in ascending order of satisfaction, and included: age, sex, professional category, area and place of work, access and quality of the records of hospital consultations, the emergency service, and discharge letter, access to SHC exams, response times and refusal information to referrals, overall satisfaction. Results: Two hundred and twenty-eight responses were obtained. The average score of responses ranged from 2.2 to 3.6. Overall satisfaction of the joint averaged 2.6±0.74, with 50% of professionals responding ‘reasonable’, with a statistically significant difference according to the area of work. Discussion: The results obtained reveal that there is room for improvement in relation to the articulation between primary and secondary care. Conclusion: It is crucial to have an efficient articulation between primary and secondary care, to ensure that users have access to the care they need, in the most appropriate place and time. The use of a non-validated questionnaire was used, the small size of the sample, and the fact that did not exist equal representation of the different areas, limits the robustness of the conclusions.

Coagulation disorders in adults with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection: a scoping review

Abstract Objectives: To summarize published information on coagulation disorders in patients with SARS-CoV-2 infection, namely its characteristics, pathophysiology, diagnosis, and response to anticoagulant or antiplatelet therapy, either prophylactic or therapeutic. Methods: A scoping review was conducted according to both Joanna Briggs Institute Guidelines on Scoping Reviews and Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Scoping Review guidelines (PRISMA-ScR). A search on the MEDLINE®, SciELO®, and Web of Science® databases was performed between the 1st and 2nd May 2020. The articles selection was divided into three sequential stages: based on title, on abstract, and full article reading. At each stage, articles were assessed against the inclusion and exclusion criteria and accepted or rejected accordingly. The data were then charted, and the relevant evidence was summarized. Results: After selection, 106 records were obtained. Of those, 36 corresponded to letters, 28 to original studies, 25 to reviews, and 14 to case reports; one metanalysis, one commentary, and one consensus paper were also included. Results have shown an association between COVID-19 and thrombotic complications, although different kinds of events and frequency rates were found. The triad inflammation, endothelial dysfunction, and coagulopathy seem to underly pathophysiological changes. Laboratory and imaging techniques may be useful for an adequate intervention. Prophylaxis with parenteral anticoagulants, preferably Low Molecular Weight Heparin (LMWH), in an intermediate dose between the commonly used ones for prophylaxis or treatment is indicated to hospitalized patients, especially those having a severe illness. It should be kept during a variable period after discharge, in an individualized patient-based approach. Therapeutical anticoagulation seems not to differ significantly from other disease settings. Conclusions: Various uncertainties persist at coagulation disorders’ approach in patients with SARS-CoV-2 infection. The existing information has its origin mainly in the hospital setting and less robust sources. Thus, well-designed, randomized controlled clinical trials are needed to sustain clinical decisions at all stages.

Resumo Objetivos: Resumir as informações publicadas acerca dos problemas de coagulação em adultos com SARS-CoV-2, incluindo características, fisiopatologia, diagnóstico e resposta ao uso profilático ou terapêutico de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. Métodos: Realizada uma revisão abrangente, de acordo com as guidelines Joanna Briggs Institute Guidelines on Scoping Reviews e Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Scoping Review guidelines (PRISMA-ScR). Efetuada pesquisa nas bases de dados MEDLINE®, SciELO® e Web of Science® entre 1 e 2 de maio de 2020. A seleção dos artigos foi dividida em etapas sequenciais considerando: título, resumo e artigo integral. Em cada etapa os artigos foram aceites ou rejeitados tendo em conta os critérios de inclusão e exclusão. Foi feito o mapeamento dos dados e a evidência relevante foi sumarizada. Resultados: Após seleção obtiveram-se 106 artigos. Destes, 36 correspondiam a cartas, 28 a estudos originais, 25 a revisões e 14 a relatos de caso; uma meta-análise, um comentário e um consenso também foram incluídos. Os resultados mostraram associação entre COVID-19 e complicações trombóticas, embora com diferentes tipos de eventos e taxas de frequência. A tríade inflamação, disfunção endotelial e coagulopatia parecem estar subjacentes às alterações fisiopatológicas. As técnicas laboratoriais e de imagem podem ser úteis para uma intervenção adequada. A profilaxia com anticoagulantes parentéricos, preferencialmente heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose intermédia, entre as comummente utilizadas para profilaxia ou tratamento, está indicada em pacientes hospitalizados, especialmente com doença grave. Deve ser mantida por um período variável após a alta, dependendo do doente. A anticoagulação terapêutica parece não diferir de outras situações previamente conhecidas. Conclusões: Várias incertezas persistem na abordagem dos problemas da coagulação em pacientes com infeção por SARS-CoV-2. As informações existentes dizem respeito principalmente ao contexto hospitalar e têm origem em fontes pouco robustas. Assim, são necessários ensaios clínicos aleatorizados e controlados para sustentar as decisões clínicas em todos os estadios.

Hypericum in depressive disorder: a critical review

Resumo Objetivos: Rever a evidência existente quanto à eficácia, tolerabilidade e segurança do hipericão no tratamento da perturbação depressiva (PD). Fontes de dados: NICE, Canadian Medical Association Infobase, PubMed - Clinical Queries, The Cochrane Library, BMJ, Bandolier e DARE - Centre for Reviews and Dissemination. Métodos: Foi realizada a pesquisa de artigos científicos em plataformas online de medicina baseada na evidência, com as palavras-chave Hypericum e Depressive Disorder. A seleção dos artigos foi feita com base no título, ano de publicação e resumo. Resultados: Foram incluídas nesta revisão duas normas de orientação clínica (NOC), três meta-análises (MA), duas revisões sistemáticas (RS) e um artigo original (AO). Uma NOC referiu que o hipericão pode ser usado como primeira linha na PD major ligeira a moderada e como tratamento adjuvante de segunda linha na PD major moderada a grave. A outra NOC não aconselha o seu uso. As MA e as RS concluíram que o hipericão apresenta uma eficácia superior ao placebo no tratamento da PD, sendo que duas MA e as RS acrescentaram que não há aumento dos efeitos adversos. As duas RS referiram o risco de interações com outros fármacos. O AO também afirma a eficácia do hipericão nas mulheres na pós-menopausa. Conclusão: Existe evidência quanto à eficácia do hipericão na PD ligeira a moderada. Os dados disponíveis parecem ser consistentes quanto à sua boa tolerabilidade, mas também quanto ao risco de interações com outros fármacos. As limitações da recomendação prendem-se essencialmente com o facto dos mecanismos de ação não estarem completamente esclarecidos.

Abstract Objectives: Review the evidence regarding the effectiveness, tolerability, and safety of hypericum in the treatment of depressive disorder (DD). Data sources: NICE, Canadian Medical Association Infobase, PubMed - Clinical Queries, The Cochrane Library, BMJ, Bandolier, and DARE - Centre for Reviews and Dissemination. Methods: The research for scientific articles was performed on online Evidence-Based Medicine platforms, with the keywords ‘Hypericum’ and ‘Depressive Disorder’. Articles were selected based on title, year of publication, and abstract. Results: Two clinical guidelines (CG), three meta-analyses (MA), two systematic reviews (SR), and one original article (OA) were included in this review. One CG reported that hypericum can be used as first-line in mild to moderate major DD and as an adjuvant treatment of second-line in moderate to severe major DD. Another CG does not support the use. All of MA and SR conclude that hypericum is more effective than placebo in the treatment of DD, with two MA and two SR added that there is no increase of adverse effects. The two SR mentioned the risk of interactions with other drugs. The OA also affirms the effectiveness of hypericum in postmenopausal women. Conclusion: There is evidence regarding the efficacy of hypericum in mild to moderate DD. The available data appears to be consistent with its good tolerability, but also in terms of the risk of interactions with other drugs. The limitations of the recommendation are essentially due to the mechanisms of action that are not fully understood.

Herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention

Resumo Objetivos: A nevralgia pós-herpética (NPH) é a principal complicação do herpes zoster (HZ), tendo um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes e nos custos em saúde. Com esta revisão pretende-se avaliar a eficácia de diferentes terapêuticas utilizadas no tratamento agudo da zona na prevenção desta complicação. Fontes de dados: MEDLINE/PubMed, National Guide Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online, DARE, TRIP Database e The Cochrane Library. Métodos de revisão: Pesquisa de guidelines, meta-análises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos controlados e aleatorizados publicados entre abril de 2010 e março de 2020, redigidos em inglês, português ou espanhol, utilizando os termos MeSH herpes zoster e neuralgia, postherpetic. Resultados: Dos 333 resultados obtidos na pesquisa inicial foram selecionados sete artigos para inclusão nesta revisão, nomeadamente duas meta-análises, uma revisão sistemática e quatro ensaios clínicos controlados e aleatorizados. A evidência encontrada relativamente à utilização de antivíricos, glucocorticoides ou gabapentinoides no tratamento do HZ não demonstrou benefício na prevenção da NPH. Apenas as opções por amitriptilina ou vitamina C endovenosa revelaram resultados positivos, ainda que com evidência escassa e limitada. Conclusão: Esta revisão permite concluir que nenhum dos tratamentos habitualmente utilizados no tratamento agudo do HZ previne a ocorrência de NPH. Apesar dos resultados positivos da amitriptilina e da vitamina C não existe ainda evidência suficientemente robusta que permita recomendar o uso disseminado destes fármacos na fase aguda do HZ com o intuito de prevenir esta complicação. Mais estudos são necessários neste sentido, tendo em conta a morbilidade e custos em saúde associados à NPH.

Abstract Objectives: Postherpetic neuralgia (PHN) is the main complication of herpes zoster (HZ), with a significant impact on patients’ quality of life and health costs. The purpose of this review was to evaluate the efficacy of different therapies used in the acute treatment of shingles in the prevention of this complication. Data sources: MEDLINE/PubMed, National Guide Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online, DARE, TRIP database, and The Cochrane Library. Methods: Research of guidelines, meta-analyses, systematic reviews, and randomized and controlled clinical trials published between April 2010 and March 2020, written in English, Portuguese or Spanish, using the MeSH terms ‘herpes zoster’ and ‘neuralgia, postherpetic’. Results: From the 333 results obtained in the initial research, seven articles were selected to be included in this review, namely two meta-analyses, one systematic review, and four randomized and controlled clinical trials. Data found regarding the use of antivirals, glucocorticoids, or gabapentinoids in the treatment of HZ showed no benefit in the prevention of PHN. Only the option of amitriptyline or intravenous vitamin C revealed positive results, although with limited evidence. Conclusion: This review concludes that none of the treatments commonly used in the acute treatment of HZ prevents PHN occurrence. Despite the positive results of amitriptyline and vitamin C, there is still insufficient evidence to recommend the disseminated use of these drugs in the acute phase of HZ in order to prevent this complication. Further studies are needed in this context considering the morbidity and health costs associated with PHN.

Fever of unknown origin: an unexpected diagnosis

Resumo Introdução: A síndroma de febre de origem indeterminada (FOI) clássica é definida pela presença de temperatura corporal superior a 38,3 °C com duração superior a três semanas, sem diagnóstico definido, apesar de investigação apropriada durante três consultas em ambulatório ou três dias em internamento hospitalar. Implica a realização de uma avaliação criteriosa pelo médico de família, da qual deve resultar uma marcha diagnóstica adequada. Entre as múltiplas etiologias possíveis, a infeção pelo vírus de imunodeficiência humana (VIH) é uma entidade a ter em conta, nomeadamente na presença de fatores de risco para a mesma. Descrição do Caso: Mulher de 47 anos, raça caucasiana, com antecedentes pessoais de neoplasia do colo do útero submetida a conização há quatro anos. É fumadora, sem hábitos alcoólicos ou toxicofílicos conhecidos. Divorciada, integra uma família monoparental desde 2005, sem vida sexual ativa há cerca de oito anos. Recorre a consulta de doença aguda por quadro de mal-estar geral, cansaço, febre de predomínio vespertino e tosse seca com várias semanas de evolução. Após as primeiras etapas de investigação, a etiologia mantinha-se indeterminada, apesar da recorrência dos sintomas. Perante o quadro clínico de síndroma de FOI foi realizada investigação etiológica mais alargada, da qual se destaca serologia positiva para VIH-1. A utente foi referenciada para consulta de infeciologia e medicada com antirretrovirais e terapêutica dirigida a pneumocistose, uma doença definidora de síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA). Este diagnóstico teve um impacto profundo a nível pessoal, familiar e social, com necessidade de seguimento em consulta de psicologia e psiquiatria. Comentário: A investigação etiológica da síndroma de FOI neste caso clínico conduziu a um diagnóstico inesperado de SIDA, o que sensibilizou a equipa clínica para a importância do rastreio atempado de VIH, para a correta abordagem da síndroma de FOI e para a importância do acompanhamento longitudinal pelo médico de família, de acordo com o diagnóstico estabelecido.

Abstract Introduction: Fever of unknown origin (FUO) syndrome is defined as the presence of temperature higher than 38.3 °C lasting more than three weeks, with failure to reach a diagnosis despite a correct investigation in three outpatient visits or three days in the hospital. It implies a criterion evaluation for general practitioners, leading to a proper diagnostic investigation. Between the large spectrum of possible etiologies, the HIV infection is a possibility to consider, especially if there are associated risk factors. Case Description: Female, 47 years old, Caucasian, with a history of neoplasm of the cervix submitted to conization four years ago. She is a smoker. Divorced, she belongs to a mono-parental family since 2005, her last partner was eight years ago. The patient came to an urgent consultation with symptoms of malaise, fatigue, evening fever, and dry cough, for several weeks. After the first steps of investigation, the etiology remained undefined, despite the recurrence of symptoms. Given the clinical condition of FUO syndrome, it was performed a wider etiologic investigation revealed HIV-1 positive serology. The patient was referred to an infectious diseases hospital appointment and started on antiretroviral treatment and therapy directed to pneumocystosis, and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-defining disease. This diagnosis had a profound influence at a personal, family, and social level with the need for follow-up in psychology and psychiatry consultation. Commentary: The etiologic investigation of FUO syndrome, in this clinical case, has conducted to an unexpected diagnosis of AIDS, which has sensitized the health team to the importance of a timely HIV screening, for the correct approach of the FOI syndrome and for the importance of longitudinal monitoring by the family physician.

An example of peripheral neuropathy that can be managed by the general practitioner: peroneal nerve neuropraxia

Resumo Introdução: A neuropraxia é uma forma de neuropatia periférica que o médico de família (MF) pode gerir por ter excelente prognóstico e reversibilidade total. Descrição do Caso: Homem de 46 anos realizou colecistectomia por litíase biliar, em fevereiro de 2019, e por isso perdeu 10kg. No dia 18 de novembro de 2019 recorreu à consulta da MF por incapacidade de dorsiflexão do pé esquerdo, acompanhada de hipoestesia e diminuição da força muscular do membro inferior esquerdo desde o dia 11 de setembro de 2019, após estar sentado com a perna direita cruzada sobre a esquerda, durante cerca de três horas. Foi pedido eletromiograma, que demonstrou neuropraxia do nervo ciático popliteu externo esquerdo. Seis meses após a lesão inicial todos os sintomas desapareceram espontaneamente. Comentário: As manifestações clínicas da neuropraxia são bastante exuberantes e incapacitantes, o que pode levar o doente a pensar que tem uma doença grave. Saber abordar e explicar ao doente o que é esta lesão e o seu prognóstico é fundamental para evitar sobrediagnóstico e sobretratamento.

Abstract Introduction: Neuropraxia is a rare form of peripheral nerve injury. All general practitioners (GP) can manage this condition due to its excellent prognosis and complete reversibility. Case Description: 46-year-old male, had cholecystectomy for gallstones in February 2019, having lost 10 kg. On the 18th of November 2019, he presented to his GP with an inability to lift his left foot, accompanied by hypoesthesia and decreased strength in the entire left lower limb since the 11th of September 2019, after being seated for three hours, with his right leg crossed over the left. The GP requested an electromyogram test, which revealed neuropraxia of the left peroneal nerve. All symptoms disappeared spontaneously six months after the initial injury. Comment: Although reversible, neuropraxia has a very exuberant clinical presentation and can lead the patient to think that suffers from a serious illness. Knowing how to approach and make sure that the patient understands the disease and its prognosis is essential to avoid overdiagnosis and overtreatment.

The approach of foot drop in the primary health care: a case report

Resumo Introdução: O pé pendente define-se pela incapacidade em elevar o pé por diminuição da força dos músculos dorsiflexores. Para elaborar um plano de tratamento é necessário determinar a sua etiologia. Cabe, assim, ao médico de família reconhecer as situações em que a gestão desta entidade poderá ser feita exclusivamente em cuidados de saúde primários, diferenciando-as das que poderão exigir avaliação e orientação em meio hospitalar. Descrição do Caso: Homem de 71 anos com hipertensão arterial e dislipidemia, medicado com indapamida. Em consulta com o médico de família referia que, há dois dias, havia permanecido sentado por duas horas com a perna direita cruzada sobre o membro inferior contralateral. Ao levantar-se notou dormência do pé direito, o qual não conseguia elevar. À observação apresentava marcha em steppage, com pé direito pendente e diminuição da sensibilidade do dorso do mesmo. Foi pedida eletromiografia, que documentou acentuada lesão axonal do nervo peroneal comum direito abaixo do colo do perónio, compatível com compressão prolongada. Foi submetido a sessões de fisioterapia, demonstrando resolução completa do quadro após três meses. Comentário: A neuropatia do nervo peroneal comum é a causa principal de pé pendente e a terceira neuropatia focal mais frequente, depois do nervo mediano e nervo cubital. A etiologia mais frequente é a compressiva. O local mais afetado é onde o nervo contorna o colo do perónio, manifestando-se por marcha em steppage, consequente à diminuição da força dos músculos dorsiflexores do pé. Embora o diagnóstico seja habitualmente clínico, a maioria dos pacientes requer eletromiografia. O tratamento inicial costuma ser conservador, sendo comum ocorrer resolução das queixas em três meses. Esta é uma condição que poderá ser pouco frequente na prática clínica em medicina geral e familiar, mas cuja abordagem poderá, muitas vezes, ser feita em cuidados de saúde primários. É importante saber tranquilizar os pacientes quanto à semiologia, abordagem terapêutica e prognóstico.

Abstract Introduction: Foot drop is defined by the inability to elevate the foot due to diminished strength of the dorsiflexor muscles. To elaborate a treatment plan, it is necessary to determine its etiology. Thus, the family doctor must recognize the situations in which the management of foot drop can be done exclusively in primary health care, differentiating from those that may require observation and assessment in-hospital care. Case description: 71-year-old man with arterial hypertension and dyslipidemia, medicated with indapamide. An appointment with the family doctor referred that, two days ago, had remained seated for two hours with the right leg crossed over the contralateral lower limb. By getting up, the patient noticed right foot numbness and inability to elevate the same foot. At the physical examination, he presented a steppage gait, with right foot drop and decreased sensitivity of the back of the foot. It was requested electromyography, which documented severe axonal damage of the right common peroneal nerve below the fibular neck, compatible with prolonged compression. The patient was submitted to physiotherapy sessions, demonstrating complete clinical resolution of foot drop after three months. Comment: The neuropathy of the common peroneal nerve is the main cause of foot drop and the third most frequent focal neuropathy, after the median nerve and cubital nerve. Compression remains the most frequent etiology. The most affected site is at the level of the fibular neck, manifested by steppage gait, consequent to decreased strength of the dorsiflexor muscles of the foot. Even though the diagnosis is usually clinical, most of the patients require electromyography. The initial treatment tends to be conservative, with a frequent resolution of the complaints in three months. This is a condition that may be uncommon in family medicine’s clinical practice, but its approach could be, many times, managed in primary health care. It is important to know how to reassure the patients about the semiology, therapeutic approach, and prognosis.

Audit of antimicrobial prescriptions for community-acquired pneumonia: the experience of the group of primary healthcare facilities in amadora

Resumo Introdução: A prescrição médica inapropriada é uma das principais causas associadas à emergência de resistência a antimicrobianos. Assim, as auditorias à prática clínica enquanto ferramentas para a melhoria da qualidade numa instituição são essenciais em programas locais de prevenção e controlo de resistências a antimicrobianos. O presente artigo detalha a metodologia de auditoria utilizada com o objetivo de melhoria da prescrição médica em cuidados de saúde primários no âmbito da pneumonia adquirida na comunidade. Métodos: No Agrupamento de Centros de Saúde da Amadora, durante o ano de 2019, realizou-se uma auditoria a prescrições antimicrobianas, de acordo com duas normas de orientação clínica da Direção-Geral da Saúde referentes a pneumonia adquirida na comunidade. Todas as prescrições realizadas durante o ano de 2018 enquadráveis nas normas selecionadas foram verificadas. Os componentes da prescrição antimicrobiana selecionados para esta auditoria foram: o antimicrobiano prescrito, a duração da terapêutica e a existência de justificação da escolha terapêutica no software de apoio ao clínico, caso esta diferisse das normas. Resultados: Num total de 292 processos verificados, 42,0% estavam em conformidade com as orientações presentes nas normas. A percentagem de conformidade entre as diferentes unidades de saúde familiar e cuidados de saúde personalizados variou entre 0,0 e 63,4%. Conclusão: A presente auditoria permitiu construir uma metodologia a aplicar em auditorias internas ao ACeS. Permitiu igualmente reajustar as necessidades formativas dentro do ACeS. Até ao momento ainda não foi avaliada a efetividade da mesma.

Abstract Background: Non-judicious antimicrobial prescriptions are one of the main causes associated with the emergence of antimicrobial resistance. As such, clinical audits as tools for quality improvement within an institution are essential in local antimicrobial resistance prevention and control programs. Methods: During the year 2019, in the group of primary healthcare facilities of Amadora we performed a clinical audit of antimicrobial prescriptions according to two guidelines by the General-Directorate of Health focusing on community-acquired pneumonia. All prescriptions done during 2018 that could be framed within the two previous guidelines were verified. The parameters audited were: the choice of antimicrobial, duration of therapy, and, in cases when the prescription did not follow the guidelines, whether that choice was justified in the electronic record of the patient. Results: Overall, from 292 clinical records from 2018 which were audited, 42.0% were according to the guidelines. The percentage of antimicrobial prescriptions according to the guidelines varied in the different healthcare units from 0.0 to 63.4%. Conclusion: This audit using historical clinical records, allowed us to create a methodology for future internal audits within our institution. It also allowed us to readjust the training strategy within our group of primary healthcare facilities. There has not been an evaluation of the effectiveness of this audit.

Autonomous elderly: an ethical discussion

Resumo O aumento atual da população idosa obriga a uma adequação constante dos cuidados de saúde e da atuação médica. As particularidades desta população levantam várias questões éticas que têm de ser discutidas num âmbito alargado, para melhorar a prestação de cuidados e facilitar a atuação médica aquando do surgimento de dilemas éticos. Neste contexto, uma das questões éticas mais frequentes prende-se com o respeito pela autonomia dos idosos, já que muitas vezes se associa a idade avançada à perda de capacidades físicas e psíquicas e, portanto, de autonomia. Porém, a idade, por si só, não determina a incapacidade de tomar decisões nem a vulnerabilidade. Ou seja, embora o contexto e as circunstâncias que rodeiam os idosos possam influenciar negativamente ou mesmo limitar a sua autonomia, o médico não pode assumir uma atitude paternalista e decidir pelo doente. O médico deve fazer um esforço especial para analisar e compreender a capacidade de decisão do doente e todo o contexto que o envolve, nomeadamente as suas vulnerabilidades, experiência de doença, perspetivas de vida e influência da família. Assim, o médico poderá utilizar este conhecimento para promover a capacidade de decisão do idoso, de modo a garantir autonomia, equidade e justiça para estes doentes. Além disso, promover a autonomia potencia também a participação ativa na comunidade, envelhecimento ativo e qualidade de vida. O médico de família tem um papel privilegiado e preponderante nesta tarefa. A sua proximidade, a possibilidade de contactos frequentes e prolongados no tempo e o conhecimento que tem das suas vidas, perspetivas e valores permitem a estes profissionais fomentar e promover a autonomia dos idosos.

Abstract The current increase of the elderly population requires a constant adjustment of health care and in medical acting. The particularities of this population raise several ethical issues that must be discussed in a wide scope, to improve health care and facilitate medical acting towards ethical dilemmas. One of the most frequent ethical issues concerns respect for the autonomy of the elderly since old age is often associated with loss of physical and mental health and, therefore, autonomy. However, age alone does not determine the inability to make decisions, nor vulnerability. Although the context and circumstances surrounding the elderly may influence or even limit their autonomy, the physician cannot assume a paternalistic attitude and decide for the patient. The physician should make a special effort to analyse and understand the patient's decision-making capacity and the context that involves him, namely his vulnerabilities, illness experience, life perspectives, and family influence. Thus, the physician can use this knowledge to promote the decision-making capacity of the elderly, in order to guarantee autonomy, fairness, and justice for these patients. In addition, by promoting autonomy, participation in the community, active aging and quality of life are also enhanced. General practitioners have a privileged and predominant role in this task. Their proximity, the possibility of frequent and prolonged contacts over time, and the knowledge they have about their lives, perspectives, and values, allow these professionals to foster and promote the autonomy of the elderly.