Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Transformação digital: descobrir o fogo hoje

Papel de uma intervenção estruturada na prescrição racional e desprescrição de benzodiazepinas na população geriátrica em cuidados primários

Abstract Introduction: Benzodiazepines (BDZ) are widely used to control symptoms in insomnia and anxiety disorders. In the geriatric population, the concerns related to these treatments are higher, and, in addition to the possibility of causing daytime sleepiness, there is also evidence of an association with the increased risk of falls, cognitive decline, and delirium. In this context, it is important to study and evaluate strategies for rational prescribing and deprescribing of BDZ, avoiding prolonged/chronic use whenever it is clinically unnecessary, as well as developing guidelines to manage these therapeutic interventions. Our primary objective was to evaluate the effectiveness of a compound intervention in the rational prescribing/deprescribing of BDZ in geriatric patients managed in primary health care. Methods: Randomized clinical trial involving two Family Health Units (FHU), attending to test the effectiveness of a compound intervention to improve BDZ prescribing in patients older than 65 years. Conclusion: After 9 months the chance of not having a prescription for BDZ is, on average, 1,004 times higher (about 0.4%) in the FHU where there was an intervention than in the control, demonstrating that the intervention can be useful. We believe that other studies, methodologically optimized, may be an important contribution to help solve this problem.

Resumo Introdução: As benzodiazepinas (BDZ) são amplamente utilizadas para controlar os sintomas na insónia e nas perturbações de ansiedade. Na população geriátrica, as preocupações relacionadas com estes tratamentos são maiores, sendo que, além da possibilidade de causarem sonolência diurna, existe ainda evidência de associação com o aumento do risco de quedas, declínio cognitivo e delirium. Neste contexto surge a necessidade de estudar e avaliar estratégias para prescrição racional e desprescrição de BDZ, evitando utilização prolongada/crónica sempre que clinicamente desnecessária, bem como desenvolvimento de guidelines para apoiar estas intervenções terapêuticas. Este estudo teve como objetivo primário avaliar a eficácia de uma intervenção composta na prescrição racional/desprescrição de BDZ na população geriátrica acompanhada em cuidados de saúde primários. Métodos: Ensaio clínico aleatorizado envolvendo duas Unidades de Saúde Familiar (USF) do mesmo centro de saúde, com vista a testar a eficácia de uma intervenção composta na melhoria do perfil de prescrição de BDZ em indivíduos com mais de 65 anos. Conclusão: Após nove meses a probabilidade de não existir prescrição de BDZ é, em média, 1.004 vezes maior (cerca de 0,4%) na USF onde existiu intervenção do que na USF controlo e, portanto, demostrando que a intervenção pode ser benéfica. Acredita-se que outros estudos, metodologicamente otimizados, poderão ser um contributo importante para ajudar a resolver este problema.

Inércia terapêutica na diabetes mellitus tipo 2: perceção dos médicos de família e clínica geral do ACeS Almada-Seixal

Resumo Introdução: O objetivo deste estudo foi identificar barreiras ao início de insulina e fatores sociodemográficos e laborais associados. Material e Métodos: Estudo transversal desenvolvido a partir de um questionário aplicado a 146 médicos do ACeS Almada-Seixal, entre outubro e dezembro de 2019, avaliando a concordância com 30 barreiras, utilizando uma escala de Likert de 5 pontos. Utilizou-se uma regressão logística para medir a associação entre a concordância com cada item e os fatores associados ao médico. Resultados: A taxa de resposta foi de 74%. Numa amostra de 146 médicos, a idade média foi de 44 anos, 75% eram mulheres e 64% trabalhavam numa USF modelo B. As barreiras que geraram maior concordância estão relacionadas com características dos utentes e com a perceção do impacto positivo da insulina no prognóstico da diabetes. As de maior discordância foram a possibilidade de prejudicar a relação médico-doente, dúvidas sobre a quem compete e quando deve ser iniciada a insulina. Os médicos mais velhos discordam com barreiras relacionadas com características dos utentes e com a falta de formação. Com o aumento da categoria profissional, os médicos tendem a discordar com fatores relacionados com a falta de formação e experiência e com a relação médico-doente. Os médicos das UCSP concordam que não têm uma equipa multidisciplinar adequada ao acompanhamento de diabéticos. Discussão: Identificaram-se barreiras já descritas na literatura, sobretudo para médicos mais novos, em formação e das UCSP. Conclusão: Os resultados podem ser usados localmente, melhorando a formação de médicos mais novos e incentivando a criação de equipas multidisciplinares dedicadas à diabetes nas UCSP.

Abstract Introduction: Our study aimed at identifying barriers to the initiation of insulin therapy and its associated sociodemographic and labor factors. Material and Methods: This cross-sectional study was carried out through a survey applied to 146 general practitioners working in Almada and Seixal primary health care centers, between October and December 2019, assessing their agreement on 30 barriers using a 5-point Likert scale. We used logistic regression to measure the association between each item’s agreement and physician’s factors. Results: The response rate was 74%. Physicians’ average age was 44 years, 75% were women and 64% worked in model B family health units. Most physicians agreed with the barriers related to patients’ characteristics and physicians perceived positive impact of insulin on the prognosis of patients. They disagreed with the ones associated with the possibility of harming the doctor-patient relationship and having doubts about who is responsible and when to start insulin. Older doctors disagreed with barriers related to patients’ characteristics and lack of training. As the professional category increases, physicians tend to disagree with factors related to the lack of training, experience, and the doctor-patient relationship. Physicians from non-reformed health units agree that they do not have a multidisciplinary team appropriate for diabetes care. Discussion: We identified barriers already described in the literature, especially for younger doctors, in residency and from non-reformed health units. Conclusion: These results may be used locally to improve the training of younger doctors and to create multidisciplinary teams dedicated to diabetes in non-reformed health units.

Fatores que influenciam a escolha do contracetivo na mulher

Resumo Introdução: A escolha do método contracetivo da mulher em idade fértil é determinada por um conjunto de receios e condicionalismos. Objetivos: Identificar fatores que condicionam a escolha do método contracetivo num grupo de mulheres em idade fértil e discutir possíveis estratégias a utilizar pelo médico de família, promovendo uma escolha esclarecida. Métodos: Inicialmente realizou-se uma revisão da literatura, através de pesquisa na PubMed, circunscrita ao período entre 2010 e 2019, utilizando a equação: contraception OR family planning AND selection criteria. Posteriormente realizou-se um estudo observacional, descritivo, em setembro de 2019, em três USF da região centro de Portugal. As mulheres em idade fértil, com consulta programada de planeamento familiar, foram a população alvo. A amostra foi selecionada aleatoriamente (n=127). Responderam a um questionário que permitiu recolher dados pessoais, como idade, estado civil e número de partos e gravidezes, e a sua avaliação quantitativa relativamente a uma lista de fatores que poderiam influenciar a decisão sobre a escolha do método contracetivo. Resultados: O contracetivo hormonal oral foi o método mais utilizado pelas participantes (57,5%), enquanto a segurança (78,7%) e a eficácia do método (78%) foram os fatores considerados mais importantes. Com menor destaque, as mulheres referiram: facilidade no uso/aplicação (59,8%), evitar perdas sanguíneas irregulares (55,9%), proteger contra doenças sexualmente transmissíveis (54,3%), acessibilidade (53,5%) e evitar efeitos colaterais (53,5%). Quanto à opinião de terceiros, apenas a opinião do médico foi considerada muito importante para 59,1% delas. Conclusão: Este estudo permitiu identificar os fatores considerados relevantes para as mulheres em idade fértil no momento da escolha do seu contracetivo. Estes resultados poderão auxiliar os médicos de família a direcionar a sua abordagem, dando resposta às suas dúvidas e inquietações para que, posteriormente, estas possam decidir sobre o método a utilizar.

Abstract Introduction: The choice of contraceptive method in women of childbearing age is accompanied by a set of fears and constraints. Objectives: To identify factors that influence the choice of contraceptive method, in a group of women of childbearing age and discuss possible strategies to be used by the family physician, aiming at an informed choice. Methods: Firstly, a literature review was performed by searching the PubMed electronic database, limited to the period between 2010 and 2019, using the key: ‘contraception’ OR ‘family planning’ AND ‘selection criteria’. Subsequently, an observational and descriptive study was conducted in September 2019 in three Family Health Units in central Portugal. Women of childbearing age, with scheduled family planning consultation, were the target population. The sample was randomly selected (n=127). These women answered a questionnaire that allowed the collection of personal data such as age, marital status, and prior pregnancies, as well as their quantitative assessment against a list of factors that could influence their decision about the choice of a contraceptive method. Results: The oral hormonal contraceptive was the most used method (57.5%), while the effectiveness (78%) and safety of the method (78.7%) were considered very important factors. Less prominently, women reported the following factors: ease of use (59.8%), preventing irregular blood loss (55.9%), protecting against sexually transmitted diseases (54.3%), accessibility (53.5%), and avoiding side effects (53.5%). Regarding the opinion of third parties, only the opinion of the doctor was considered very important for 59.1% of them. Conclusion: This study allowed the identification of a set of factors considered relevant for women of childbearing age when choosing a contraceptive method. These results may help family physicians direct their approach, answering their questions and concerns so that later they can make their individual decision on which method to use.

Suplementação com vitamina D e controlo de hipertensão arterial: revisão baseada na evidência

Resumo Objetivo: A vitamina D tem muitos efeitos pleiotrópicos cardiovasculares e o seu défice parece estar associado a múltiplas doenças cardiovasculares. É controversa a relação entre a suplementação de vitamina D e os valores tensionais de doentes hipertensos. O objetivo desta revisão é conhecer a evidência da associação entre a suplementação de vitamina D em adultos hipertensos e controlo dos seus valores tensionais. Fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Care Excellence, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, The Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online e PubMed. Métodos de revisão: Foi realizada uma pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECA) e normas de orientação clínica publicados entre junho de 2010 e junho de 2020, em português e inglês, utilizando os termos MESH Cholecalciferol, Blood pressure e Vitamin D. Para estratificar o nível de evidência dos estudos e força de recomendação foi utilizada a Strength of Recommendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians. Resultados: Foram encontrados 123 artigos e selecionados, por cumprirem os critérios de inclusão, duas MA e quatro ECA. As MA apresentam resultados concordantes: não houve evidência de diminuição da PA com significância estatística aquando de suplementação com colecalciferol; no entanto, esta foi demonstrada quando se ajustaram as intervenções para grupos específicos, como doentes com mais de 50 anos, obesidade ou doses de suplementação elevadas (> 800UI/dia). Relativamente aos ECA, apenas dois deles encontraram relações com significância estatística, enquanto os restantes dois não conseguiram demonstrar uma relação causal. Conclusões: A evidência da associação entre suplementação com colecalciferol a doentes hipertensos e o melhor controle tensional não é clara. Alguns estudos conseguiram demonstrar que em populações específicas parece atuar como adjuvante no tratamento da HTA (SORT C).

Abstract Objective: Vitamin D has many cardiovascular pleiotropic effects and its deficit seems to be associated with several cardiovascular diseases. The relationship between vitamin D supplementation and blood pressure values of hypertensive patients is controversial. The purpose of this review is to find evidence for the association between vitamin D supplementation for hypertensive adults and control of their blood pressure values. Data sources: National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Care Excellence, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, The Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, Bandolier, Evidence-Based Medicine Online, and PubMed. Review method: A search for meta-analyzes (MA), systematic reviews, randomized controlled trials (RCT), and clinical guidelines published between June 2010 and June 2020, in Portuguese and English, was performed using the terms MESH Cholecalciferol, Blood pressure, and Vitamin D. To stratify the level of recommendation was used the Strength of Recommendation Taxonomy, of American Academy of Family Physicians. Results: One hundred and twenty-three articles were found and two MA and four RCT were selected. MA shows concordant results: there was no evidence of a statistically significant decrease in BP when supplemented with cholecalciferol, however, this was demonstrated when interventions for specific groups were adjusted, such as patients over 50 years old, obesity or high supplementation doses (> 800UI/day). Regarding the RCT, only two of them found relationships with statistical significance, while the remaining two failed to demonstrate a causal correlation. Conclusions: The evidence of the association between cholecalciferol supplementation in hypertensive patients and blood pressure control is unclear. Some studies have been able to demonstrate that in specific populations it seems to act as an adjunct in the treatment of hypertension (SORT C).

Intervenções educacionais baseadas na família para a autogestão da diabetes em adultos: revisão baseada na evidência

Resumo Objetivo: Nos últimos anos assistiu-se à mudança da abordagem da diabetes para uma estratégia que coloca o paciente e a sua família no centro da gestão dos cuidados. As intervenções educacionais são fundamentais para capacitar o diabético para o autocuidado adequado. Apesar de diversos estudos terem demonstrado impacto positivo da inclusão da família na gestão das doenças crónicas, pouca relevância tem sido dada às intervenções educacionais baseadas na família. Assim, o objetivo deste trabalho é fazer uma atualização da evidência sobre intervenções educacionais baseadas na família na autogestão da diabetes em adultos. Métodos: Efetuou-se uma pesquisa de artigos publicados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019 em língua inglesa, portuguesa ou espanhola, utilizando os termos Diabetes, Family-based Intervention e Self-care ou Self-management nas bases de dados de medicina baseada na evidência. Foram selecionados e analisados os artigos que avaliavam a efetividade de intervenções educacionais baseadas na família na autogestão da diabetes em populações adultas. A Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) foi utilizada para classificar a qualidade dos estudos e atribuir a força de recomendação. Resultados: Selecionaram-se três revisões sistemáticas, uma meta-análise e quatro ensaios clínicos aleatorizados, cujos resultados apontam para o facto de que, de modo geral, as intervenções baseadas na família apresentam benefícios em outcomes biológicos/clínicos, comportamentais e psicossociais. No entanto, estes estudos incluem uma grande diversidade de níveis de envolvimento da família, do modelo das intervenções educacionais e dos resultados avaliados. Conclusões: Apesar da evidência disponível ser ainda limitada, os estudos incluídos nesta revisão demonstraram benefícios das intervenções educacionais baseadas na família em outcomes de saúde. Assim, recomenda-se (SORT B) a participação dos doentes com as suas famílias em programas educacionais para a promoção da autogestão da diabetes.

Abstract Objective: In recent years, there has been a shift in diabetes approach to a strategy that places the patient and their family at the centre of care management. Educational interventions are essential to enable diabetic patients to practice appropriate self-care. Although several studies have shown a positive impact of family inclusion in the management of chronic diseases, little emphasis has been given to family-based educational interventions. Thus, this work aims to update the evidence on family-based diabetes self-management education in adult populations. Methods: We conducted a search for articles published between January 2010 and December 2019 in English, Portuguese or Spanish, using the terms diabetes, family-based interventions and self-care or self-management, in the evidence-based medicine databases. Articles that assessed the effectiveness of family-based diabetes self-management education in adult populations were selected and analysed. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) was used to classify the studies’ quality and assign the recommendations’ strength. Results: Three systematic reviews, one meta-analysis and four randomized clinical trials were selected. In general, the results indicate that family-based diabetes interventions have benefits in biological/clinical, behavioural, and psychosocial outcomes. However, these studies include a wide range of levels of family involvement, model of educational interventions and results assessed. Conclusions: Although the available evidence is still limited, the studies included in this review show benefits of the family-based diabetes interventions in health outcomes. Therefore, we recommend patients’ participation with their families in family-based diabetes self-management education programs (SORT B).

Uso da metformina na prevenção da diabetes gestacional na grávida obesa não diabética: uma revisão baseada na evidência

Resumo Objetivos: Esclarecer o papel da metformina na prevenção da diabetes gestacional (DG) na grávida obesa não diabética. Fontes de dados: Bases de dados The Cochrane Library, Canadian Medical Association Infobase, Database of Abstracts of Reviews of Effects, NICE Guidelines Finder, National Guideline Clearinghouse, BMJ Clinical Evidence, PubMed e Índex de Revistas Médicas Portuguesas. Métodos: Em junho de 2020 foram pesquisadas meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados e randomizados e diretrizes clínicas publicados entre maio de 2010 e maio de 2020, nas línguas portuguesa e inglesa. Foram utilizados os termos MeSH Pregnancy, Obesity, Metformin, Diabetes Gestational e os termos Descritores em Ciências da Saúde “Gravidez”, “Obesidade”, “Metformina”, “Diabetes gestacional”. Para atribuição dos níveis de evidência e força de recomendação utilizou-se a escala Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician. Resultados: Foram encontrados 152 artigos, dos quais três cumpriam os critérios de inclusão e foram selecionados. A revisão da Cochrane de 2018, baseada em três ensaios clínicos aleatorizados e randomizados (ECAC), com um total de 1.099 grávidas, não encontrou diferenças significativas na taxa de DG nos grupos metformina vs. placebo (nível de evidência 1). A meta-análise de Chatzakis et al., que avaliou quatro ECAC, incluindo 624 mulheres, concluiu que a metformina não diminui o risco de desenvolver DG (nível de evidência 1). O ECAC de Sales et al. incluiu 164 grávidas (82 metformina vs 82 controlo) e concluiu que o uso de metformina não é eficaz na prevenção de DG (nível de evidência 2). Conclusão: Não há evidência disponível para recomendar o uso de metformina na prevenção da DG em mulheres grávidas obesas (força de recomendação A).

Abstract Objectives: To clarify the role of metformin in the prevention of gestational diabetes in obese non-diabetic pregnant women. Data sources: The Cochrane Library, Canadian Medical Association Infobase, Database of Abstracts of Reviews of Effects, NICE Guidelines Finder, National Guideline Clearinghouse, BMJ Clinical Evidence, PubMed, and Portuguese Medical Journals Index. Review methods: In June 2020, we searched for meta-analysis, systematic reviews, controlled and randomized clinical trials and clinical guidelines published between May 2010 and May 2020, in Portuguese and English. The searched MeSH terms were: Pregnancy, Obesity, Metformin, Diabetes Gestational and the terms Health Sciences Descriptors ‘Gravidez’, ‘Obesidade’, ‘Metformina’, ‘Diabetes gestacional’. We used the American Family Physician's Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) scale to classify the evidence. Results: The search provided 152 articles, of which three met the inclusion criteria and were selected. A 2018 Cochrane review, based on three randomized and randomized controlled trials (ECAC) with a total of 1,099 pregnant women, found no differences in the rate of gestational diabetes in the metformin vs. placebo groups (level of evidence 1). A meta-analysis by Chatzakis et al. evaluated four ECAC, including 624 women, and concluded that metformin does not diminish the risk of developing gestational diabetes (level of evidence 1). Sales et al. included 164 pregnant women (82 metformin vs 82 control) and concluded that the use of metformin is not effective in preventing gestational diabetes (level of evidence 2). Conclusions: There is no available evidence to recommend metformin use for GD prevention in obese pregnant women (strength of recommendation A).

Meningioma intradiploico osteolítico: uma apresentação invulgar de meningioma

Resumo Introdução: Os meningiomas são considerados a neoplasia intracraniana benigna mais comum encontrada na prática clínica. Os meningiomas intradiploicos são um subtipo raro de meningiomas extradurais primários (MEP) e que se podem manifestar com lesões osteolíticas, osteoblásticas ou mistas. As lesões agressivas tendem a envolver os tecidos moles e são de natureza osteolítica. O caso apresentado permite rever a sua abordagem diagnóstica e realçar a importância da relação médico-doente perante um doente que se apresenta com uma patologia incomum. Descrição do caso: Mulher, 58 anos, caucasiana, antecedentes pessoais irrelevantes, recorreu à consulta aberta referindo sensação de «cabeça oca» e dor num ponto do couro cabeludo com dois meses de evolução. Negava outras queixas do foro neurológico ou história de traumatismos. No exame objetivo destacava-se, à palpação, uma área com cerca de 1cm mole e dolorosa, localizada na região parieto-occipital direita, sem lesões externas aparentes. O exame neurológico não apresentava alterações. Na radiografia do crânio observou-se uma imagem hipertransparente, na vertente para-mediana direita da região occipital. Para estudo da lesão realizou-se TC-CE que demonstrou lesão lítica, associada a erosões completas de ambas as tábuas do crânio, com pequeno componente de partes moles epidural. A doente foi encaminhada para os cuidados de saúde secundários onde foi realizada RM-CE, sendo confirmada a presença da lesão na topografia mencionada. A doente foi submetida a craniotomia para exérese do tumor e cranioplastia, tendo o pós-operatório decorrido sem complicações. Comentário: Estas lesões são usualmente assintomáticas, podendo causar sintomas neurológicos dependendo da sua localização, tipo de crescimento e agressividade local. O tempo médio até ao diagnóstico varia entre um dia e 40 anos. Este caso realça a importância do médico de família no diagnóstico precoce de patologias pouco frequentes, que se podem apresentar com sintomatologia inespecífica e que podem comprometer a qualidade de vida dos doentes.

Abstract Introduction: Meningiomas are the most common benign intracranial neoplasm which are encountered in clinical practice. Intradiploic meningioma is a rare subset of meningiomas, which can present as osteoblastic, osteolytic or mixed calvarial lesion. Aggressive lesions tend to involve soft tissue and are osteolytic in nature. The presented case allows us to review its diagnostic approach and emphasize the importance of the doctor-patient relationship when facing a patient who presents himself with an unusual medical condition. Case report: A 58-year-old Caucasian female, with an irrelevant medical history, attended the open consultation referring a hollow head sensation and pain in a specific scalp point for two months. She denied any neurological complaints or history of trauma. During examination, palpation showed a soft and tender area of about 1 cm located in the right parieto-occipital region, without skin lesions. The neurological examination showed no abnormalities. In the plain X-ray skull film, a hyper-transparent image was observed in the right paramedian aspect of the occipital region. To further study the lesion, a CT scan was requested, which showed a lytic lesion, with complete erosions of both tables of the skull, and a small epidural soft tissue component. The patient was referred for secondary health care where the evaluation was complemented with a brain MRI, which confirmed the lesion in the mentioned topography. The patient underwent craniotomy for tumor excision and cranioplasty, and the postoperative period was uneventful. Comments: These lesions are usually asymptomatic but may cause neurological symptoms depending on their location, type of growth and local aggressiveness. The diagnostic delay is between one day and 40 years. This case highlights the importance of the family doctor in the early diagnosis of uncommon medical conditions, which may present with nonspecific symptoms and may compromise patients’ quality of life.

A importância da decisão partilhada em consulta: um relato de caso

Resumo Introdução: O rastreio do cancro da mama tem, como propósito, não só o diagnóstico mais precoce como também a possibilidade de uma intervenção menos agressiva e com melhores resultados em saúde. Contudo, apesar de estar preconizada esta recomendação em mulheres a partir dos 50 anos, o mesmo não acontece naquelas com idades inferiores, em que a importância da discussão risco-benefício e a decisão partilhada apresentam ainda maior relevância. Este caso clínico pretende realçar a importância das decisões esclarecidas e partilhadas com o utente sobre saúde. Descrição do caso: Mulher de 48 anos, profissional de saúde, sem antecedentes familiares ou pessoais relevantes. Aos 40 anos, numa consulta particular de ginecologia, foi prescrita mamografia, sem esclarecimentos adicionais, cujo resultado foi BI-RADS 4, motivando a sua referenciação a uma consulta hospitalar. Realizou punção-biópsia aspirativa, que não revelou células malignas. Manteve vigilância no médico de família e aos 47 anos obteve novo resultado BI-RADS 4 em mamografia e voltou à consulta hospitalar, onde optou pela excisão cirúrgica da lesão, devido ao impacto psicológico negativo causado pela expectativa e incerteza do resultado. Comentário: Neste caso em particular, considerando a ausência de fatores de risco major para cancro da mama e a idade da utente, há que ponderar o risco de sobrediagnóstico e sobretratamento quando se inicia o rastreio do cancro da mama. É, por isso, essencial que a transmissão de informação seja feita de forma clara e que a tomada de decisão final seja partilhada e reflita a vontade da utente.

Abstract Introduction: Breast cancer screening aims to provide an earlier diagnosis of this pathology, to allow a less aggressive intervention and better health outcomes. However, despite this recommendation being advocated for women over 50 years old, the same does not happen in younger women in whom the importance of discussing risk-benefit and shared decision are even more relevant. This clinical case aims to highlight the importance of informed and shared decisions with the patient about health. Case description: A 48-year-old female health professional, without relevant family or personal history. At the age of 40, she had an appointment with a gynaecologist who prescribed mammography without any further information. The result was a BI-RADS 4 and she was referred to hospital care, where she underwent a needle biopsy which did not identify malignant cells. She kept surveillance with her family doctor and by the age of 47 she receives another BI-RADS 4 result. Once again in-hospital care, she chooses excisional surgical biopsy because of the psychological negative impact caused by the expectation and uncertainty of the result. Comment: In this case, considering the absence of major risk factors for breast cancer and the age of the patient, the risk of overdiagnosis and overtreatment must be considered when starting a breast cancer screening programme. Therefore, the disclosure information about health should be clear and decision-making should be shared with the patient to accurately reflect her will and beliefs.

CADASIL: a propósito de um caso clínico

Resumo Introdução: A arteriopatia cerebral autossómica dominante com enfartes subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL) é a doença de pequenos vasos cerebrais hereditária mais comum, causada por mutações no gene NOTCH3. As suas manifestações clínicas iniciam-se tipicamente em adultos jovens e incluem enxaqueca com aura, acidentes isquémicos transitórios (AIT) e acidentes vasculares cerebrais recorrentes, perturbações psiquiátricas e demência. O diagnóstico é estabelecido através de teste genético. Este relato de caso tem como objetivo alertar para esta entidade clínica, destacando a sintomatologia, diagnóstico, orientação e prognóstico. Descrição do caso: Mulher de 51 anos, avaliada em 2011 na sua unidade de saúde familiar por hipoestesia da hemiface e membro superior direitos. Ao exame neurológico apresentava diminuição da sensibilidade tátil do hemicorpo direito. Encaminhada para o serviço de urgência efetuou tomografia computorizada crânio-encefálica, que evidenciou leucoencefalopatia isquémica microangiopática, tendo tido alta, após reversão dos défices, com diagnóstico de AIT e medicada com ácido acetilsalicílico. Acompanhada em consulta de neurologia realizou ressonância magnética (RMN) cerebral que revelou leucoencefalopatia isquémica, tendo sido medicada com estatina. Apresentou mais três AIT até 2018, quando efetuou RMN cerebral que evidenciou lesões sugestivas de CADASIL. O estudo genético foi positivo. Atualmente com 60 anos, após múltiplos eventos isquémicos, a doente refere esquecimentos cada vez mais frequentes, dificuldades na nomeação e na fluência verbal, sendo evidente o declínio progressivo da sua cognição e a sua subsequente limitação funcional. Comentário: Não existe tratamento eficaz para a CADASIL. A sua abordagem consiste em aconselhamento genético, controlo de fatores de risco vascular e de sintomas. Representando um desafio diagnóstico, o médico de família poderá assumir um papel importante na sua suspeição, considerando o conhecimento privilegiado do indivíduo e sua família. Por último, o médico de família acompanhará o doente em todas as fases da evolução da doença, fornecendo-lhe o suporte necessário a ele e à sua família.

Abstract Introduction: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) is the most common inherited cerebral small vessel disease, caused by mutations in the NOTCH3 gene. Its clinical manifestations typically begin in young adults and include migraine with aura, recurrent transient ischemic attacks (TIA) and strokes, psychiatric disorders, and dementia. The diagnosis is established through genetic testing. This case report aims to alert CADASIL, highlighting the symptoms, diagnosis, guidance, and prognosis. Case description: A 51-year-old woman, was evaluated in 2011 at her family health unit for hypoesthesia of the right hemiface and upper limb. Neurological examination showed decreased tactile sensitivity in the right hemibody. Referred to the emergency department, she underwent cranioencephalic computed tomography which showed microangiopathic ischemic leukoencephalopathy, having been discharged after reversing the deficits, diagnosed with TIA, and medicated with acetylsalicylic acid. Accompanied by a neurology consultation, she underwent brain magnetic resonance (MR) that revealed ischemic leukoencephalopathy, and she was also medicated with a statin. He had three more TIA until 2018 when he underwent brain MR that showed lesions suggestive of CADASIL. The genetic study was positive. Currently, with 60 years old, and after multiple ischemic events, the patient reports increasingly frequent forgetfulness, difficulties in naming, and verbal fluency, with a progressive decline in her cognition and subsequent functional limitation being evident. Comments: There is no effective treatment for CADASIL. Its approach consists of genetic counselling, control of vascular risk factors and symptoms. Representing a diagnostic challenge, the family doctor may assume an important role in its suspicion, considering the privileged knowledge of the individual and his family. Finally, the family doctor will accompany the patient in all phases of the disease's evolution, providing the necessary support to him and to his family.

Migração de dispositivo intrauterino: relato de caso

Resumo Introdução: Os dispositivos intrauterinos (DIU) são um método contracetivo de longa duração, amplamente colocados por médicos de família e ginecologistas. Apesar de serem seguros e fiáveis existem possíveis complicações, como perfurações e abcessos associados à sua colocação. Na literatura estão descritos mais de mil casos de migração de DIU desde o útero até outras localizações, como o cólon sigmoide ou a cavidade peritoneal. Descrição do caso: Descreve-se o caso de uma mulher de 54 anos, natural da Guiné-Bissau, com dor pélvica e dispareunia recorrente desde há dez anos, tendo sido seguida em consulta hospitalar de ginecologia durante quatro anos. Nos últimos anos apresentava queixas irritativas urinárias, como disúria, polaquiúria e urgência miccional, com presença de hematúria, piúria e uroculturas positivas. Apesar do tratamento antibiótico dirigido, com vários ciclos de antibióticos, constatava-se recorrência das queixas, pelo que realizou ecografia ginecológica e vesical, onde se detetou uma formação hiperecogénica linear na bexiga, compatível com DIU. A utente foi encaminhada para o serviço de urgência de urologia, onde foi confirmado o diagnóstico e se procedeu à remoção. Comentário: Na literatura, praticamente todos os casos de DIU extrauterinos são descritos como consequência da migração dos mesmos. As utentes utilizadoras de DIU devem efetuar um controlo clínico regular e, ante a suspeita de DIU “desaparecido” numa mulher com dor pélvica, disúria ou infeções urinárias recorrentes, deve proceder-se sempre à realização de exames complementares de diagnóstico para descartar a hipótese rara, mas possível, da sua migração.

Abstract Introduction: Intrauterine contraceptive devices are a common method of long reversible contraception in women, widely inserted by general practitioners and gynecologists. Although being safe and reliable, these devices can lead to complications, such as perforation or abscess after insertion. There are over 1,000 cases described in the medical literature of intrauterine devices’ migration from the uterus to other locations, such as sigmoid colon or peritoneal cavity. Case description: We present the case of a 54 years old woman, from Guinea-Bissau, who presented with recurrent pelvic pain and dyspareunia, for 10 years. She was followed for four years in Gynecology. In the previous years, the patient had repeated and persistent dysuria and urinary urgency, along with positive urocultures and the presence of blood and leukocytes in urine. Despite the appropriate antibiotic treatment, the symptoms recurred. On further examination, gynecological and bladder ultrasounds were performed and a hyperdense structure compatible with an intrauterine contraceptive device was found inside the bladder. After referral to the Emergency Department of Urology, the diagnosis was confirmed and the intrauterine contraceptive device was then removed. Comment: In medical literature, almost all extra-uterine intrauterine devices (IUD) are due to migration. Patients with intrauterine devices ought to have regular follow-ups. If there is a suspicion of a “lost” intrauterine device, especially in a woman with chronic pelvic pain, dysuria, or recurrent urinary tract infections, a further radiologic examination is in order to rule out the rare, but possible, hypothesis of migration.

Rastreio da infeção por Chlamydia trachomatis: sim ou não?

Resumo A infeção por Chlamydia trachomatis é a infeção sexualmente transmissível bacteriana mais comum no mundo. Habitualmente é assintomática, mas pode conduzir a graves consequências, em especial no sexo feminino, como doença inflamatória pélvica, infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crónica. A prevalência global é de 3,8% nas mulheres, sendo a maioria dos casos entre os 15-24 anos. O diagnóstico é feito com testes de amplificação de ácidos nucleicos. Diversos países já dispõem de programas de rastreio desta infeção, com benefício comprovado na redução da prevalência e das complicações reprodutivas. Em Portugal é uma doença de notificação obrigatória, mas não existem recomendações formais que orientem o seu diagnóstico e tratamento. O médico de família tem um papel determinante na prevenção e atuação nas infeções sexualmente transmissíveis. Este trabalho pretende rever as recomendações internacionais e sublinhar os benefícios do rastreio da infeção por Chlamydia trachomatis.

Abstract Chlamydia trachomatis infection is the most frequent bacterial sexually transmitted infection. Usually, it is asymptomatic but can lead to severe consequences, especially in females, such as inflammatory pelvic disease, infertility, ectopic pregnancy, and chronic pelvic pain. The global prevalence is about 3,8% in women and the majority of cases happen in 15-24 years-old people. Diagnosis is made with nucleic acid amplification technology. Several countries already have Chlamydia trachomatis infection screening programs that have shown benefits in decreasing prevalence and reproductive complications. In Portugal, it is a mandatory notification disease but there are no formal recommendations to guide diagnosis and treatment. Family doctors have a determinant role in sexually transmitted infections prevention and management. This paper intends to review the international recommendations and to highlight the benefits of Chlamydia trachomatis infection screening.

Ética nos cuidados a pessoas idosas

Resumo As pessoas de idade avançada apresentam na sua maioria múltiplas necessidades de cuidados médicos, de enfermagem e de outra natureza, conjugadas com situações de carência económica e social, a que importa dar resposta. A prestação de cuidados envolve muitas vezes problemas de natureza ética, que constituem desafios tanto para os cuidadores profissionais como para os informais e para a sociedade no seu todo. O autor passa em revista os grandes princípios da ética biomédica, enfatizando a maneira peculiar como eles se aplicam aos pacientes idosos. Sublinha que esses princípios não são para ter em consideração só em casos excepcionais e complexos, mas também em situações comuns da vida quotidiana. Algumas vezes, tais normas podem estar em conflito como, por exemplo, quando o imperativo de agir sempre no melhor interesse do enfermo choca com o princípio da autonomia. Impõe-se então uma hierarquização de valores. Também as situações de défice cognitivo, dependência e incapacidade criam muitas vezes dilemas de difícil solução. Por vezes, o profissional questiona-se quanto à qualidade de vida que se pode proporcionar ao idoso, particularmente quando ele sofre de demência e quando está na proximidade do fim da vida. Nem sempre é fácil aplicar as normas deontológicas em vigor a situações complexas e intrincadas. O autor recomenda uma abordagem prudente que tenha em conta as necessidades globais da pessoa, atendendo na medida do possível à vontade expressa ou presumível do paciente, à posição dos familiares próximos e à opinião dos vários membros da equipa.

Abstract Most older people have multiple medical, nursing, and other care needs, combined with situations of economic and social deprivation, which need to be addressed. Care provision often involves ethical issues, which pose challenges not only for professional carers but also for informal carers and for society. The author reviews the major principles of biomedical ethics, emphasizing the way in which they apply to elderly patients. It is stressed that these principles not only apply in exceptional and complex cases but also in ordinary situations of everyday life. Sometimes these principles may be in conflict, for example when the imperative to always act in the best interest of the patient clashes with the principle of autonomy. A hierarchy of values is then necessary. Situations of cognitive deficit, dependence, and incapacity often create dilemmas difficult to solve. Professionals sometimes question the quality of life that can be provided to the elderly, particularly when they suffer from dementia and are close to the end of life. It is not always easy to apply the applicable deontological rules to complex and intricate situations. The author recommends a prudent approach that considers the overall needs of the person, paying attention as much as possible to the expressed or presumed wishes of the patient, the position of close family members, and the opinion of the various team members.

COVID-19: adaptação de uma unidade de saúde familiar a novos desafios de acessibilidade aos cuidados de saúde

Resumo A pandemia COVID-19 obrigou a uma rápida adaptação dos serviços de saúde para que se pudesse manter a resposta e qualidade dos cuidados. De forma a garantir a acessibilidade dos utentes aos cuidados de saúde primários e minimizar as consequências do distanciamento social, oferecendo alternativas à consulta presencial, a nossa Unidade de Saúde Familiar (USF) criou a linha de apoio ao utente. Os profissionais da USF adquiriram de forma autónoma seis telemóveis e criaram seis linhas diferentes: duas linhas para apoio médico geral, duas linhas para assuntos relacionados com a COVID-19, uma linha de apoio de enfermagem e uma linha de apoio do secretariado clínico. Foi criada uma base de dados para registo de contactos médicos e de enfermagem. Esta base de dados permitiu ainda a referenciação direta a apoio de psicologia. Avaliou-se um período de seis meses (entre 16 de março e 16 de setembro de 2020). Foram registadas 7.535 chamadas: 5.281 nas linhas de apoio médico geral e 230 nas linhas médicas relacionadas com a COVID-19. Foram feitas 51 referenciações para apoio psicológico. As restrições que obrigaram a medidas extraordinárias serão levantadas e esta experiência pode fornecer bases para o futuro, nomeadamente como diversificar a acessibilidade de uma unidade de saúde familiar, salientando a necessidade de investimento nessa área. No contexto atual, a telemedicina tem-se revelado uma alternativa adequada para o atendimento e orientação dos utentes.

Abstract The COVID-19 pandemic forced a quick adaptation of the health services so that the response and quality of care could be maintained. In order to guarantee the accessibility of users to primary health care and minimize the consequences of social distancing, offering alternatives to face-to-face consultation, our family health unit created a support line for the patients. The health professionals of this primary health care facility purchased six mobile phones and created six different helplines: two lines for general medical support, two lines for matters related to COVID-19, a nursing support line, and a support line for clinical secretaries. A database was created to record all telephone contacts. This database also allowed direct referral to psychological support. The record of the clinical secretaries’ line was discontinued. A six-month period was evaluated (between March 16 and September 16, 2020). 7,535 calls were registered: 5,281 to the general medical support lines, 230 to the medical lines related to COVID-19, and 2,024 to the nursing support lines. Fifty-one referrals were made for psychological support. The restrictions that forced extraordinary measures will be lifted one day and this experience may provide some knowledge for the future, regarding how to diversify the accessibility of a primary health care facility and highlight the need for investment in this area. In the current pandemic situation, telemedicine has proven to be an adequate alternative for the care and guidance of users.