Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Medication adherence: motivate, mobile monitoring and multidisciplinary management!

O custo médico das faltas dos utentes da USF Ramada

Resumo Objetivos: Correlacionar as faltas dos utentes da USF Ramada às consultas médicas programadas no ano de 2019 e o custo associado. Tipo de estudo: Observacional retrospetivo. Local: USF Ramada. População: Consultas médicas programadas da USF Ramada em 2019. Métodos: A amostra foi calculada a partir do total de vagas para consultas médicas programadas em 2019 da USF Ramada. Uma amostra de 1.000 consultas foi selecionada de forma aleatória simples. Foi realizada uma análise descritiva dos dados, um teste binomial para correlacionar as variáveis biossociais com o número de faltas e tempo de consulta atribuído e uma análise bivariada e das variâncias para estabelecer a homogeneidade entre os grupos de utentes de cada médico. Foi calculado o custo médico das faltas. Resultados: Encontraram-se 128 faltas (12,8%). A média de idades foi de 45,09 anos (DP=21,6), sendo 57% por utentes do sexo feminino. Não se verificou diferença estatisticamente significativa entre os dois sexos para o número de faltas (p=0,133) ou para o tempo de consulta perdido (p=0,500). A média de faltas para cada médico foi de 13,2% (DP=3,89). O tempo total de consulta perdido foi de 2.440 minutos, o que em média corresponde a 271,11 minutos (DP=18,87) por médico e a 19,06 minutos (DP=5,67) por consulta. Foi estabelecida a homogeneidade entre os grupos de doentes faltosos de cada médico para o sexo (p=0,471), idade (p=0,778) e tempo de consulta perdido (p=0,609). O custo médico calculado das faltas dos utentes foi de 770,20 euros. Conclusões: Estimou-se, para o ano de 2019 na USF Ramada, um custo médico evitável entre 18.418,82 e 32.169,42 euros por faltas dos utentes a consultas programadas.

Abstract Objectives: To correlate the absences of patients of the USF Ramada to the appointments scheduled in 2019 and their associated medical costs. Study: Retrospective observational. Location: USF Ramada. Population: USF Ramada scheduled medical appointments in 2019. Methods: The sample was calculated from the number of vacancies for medical appointments scheduled in 2019 at the USF Ramada. A sample of 1,000 consultations was randomly selected. The data were analyzed by descriptive tests, binomial tests to correlate the biosocial variables with the number of absences and the assigned appointment duration, and a bi-varied analysis and variances analysis to establish homogeneity between the groups of patients evaluated per doctor. The medical cost of patients' absences was calculated. Results: One hundred and twenty-eight absences (12.8%) were assessed. The average age was 45.09 years (SD=21.6), 57% of whom were female patients. There was no statistically significant difference between the two genders for the number of absences (p=0.133) or for the lost appointment duration (p=0.500). The average number of absences for each doctor was 13.2% (SD=3.89). The total loss of appointment time was 2,440 minutes, which on average corresponds to 271.11 minutes (SD=18.87) per doctor and 19.06 minutes (SD=5.67) per appointment. Homogeneity was established between each doctor’s group of patients who were absent for sex (p=0.471), age (p=0.778), and appointment duration (p=0.609). The calculated medical cost of patients’ absences was 770.2 euros. Conclusions: It was estimated for 2019 at USF Ramada an avoidable cost between 18,418.82 e 32,169.42 euros for patients' absences from scheduled appointments.

Diabetes mellitus não controlada: inércia vs adesão à terapêutica

Resumo Introdução: Em Portugal, a taxa de não controlo dos pacientes com diabetes é de cerca de 35%. De entre as causas descritas como barreiras ao alcance dos objetivos no controlo dos doentes diabéticos salientam-se a inércia terapêutica e a má adesão à terapêutica. Objetivos: Calcular a proporção de utentes com diabetes mellitus (DM) não controlada na USF Garcia de Orta e analisar a distribuição dos valores da hemoglobina glicada (HbA1c). Calcular a proporção de má adesão e de inércia terapêutica nos pacientes não controlados e verificar possíveis fatores associados. Métodos: Estudo analítico transversal. População: pacientes diabéticos inscritos e vigiados na USF Garcia de Orta (N=988). Foi selecionada uma amostra aleatória simples, calculada para significância estatística de 0,05, taxa de controlo esperada de 40% e precisão de 4% (n=375). Resultados: A amostra ficou constituída por 367 doentes diabéticos com idade média de 70 anos, dos quais 52% eram homens. A proporção de doentes com DM não controlada foi de 38,1% [IC95% (33,3-43,2%)]. Para avaliar a adesão à terapêutica recorreu-se ao estudo deste último subgrupo (n=140). Verificou-se que 19,7% [IC95% (13,0-26,5%)] dos doentes não controlados têm má adesão à terapêutica e que esta está associada a piores valores de HbA1c. Para o estudo da inércia terapêutica foi analisado o subgrupo de doentes com dois valores consecutivos de HbA1c ≥ 7% (n=114). A estimativa pontual da inércia terapêutica foi 39,5% [IC95% (33,5-43,2%)], valor este que é inferior para valores mais elevados de HbA1c. Para além dos valores de HbA1c não se encontrou associação estatisticamente significativa entre a adesão e a inércia terapêutica e as restantes variáveis estudadas. Conclusão: A má adesão e a inércia terapêutica constituem um obstáculo ao atingimento de taxas de controlo mais elevadas nos doentes com DM.

Abstract Background: In Portugal, the rate of non-control of patients with diabetes is around 35%. Among the causes described as barriers to achieving the goals in the control of diabetic patients, therapeutic inertia and therapeutic compliance stand out. Objectives: Calculate the proportion of patients with uncontrolled diabetes mellitus (DM) at the USF Garcia de Orta and analyze the glycated hemoglobin (HbA1c) values distribution. Calculate the proportion of therapeutic compliance and therapeutic inertia in uncontrolled patients and check for possible associated factors. Methods: Cross-sectional analytical study. Population: diabetic patients enrolled and monitored at USF Garcia de Orta (N=988). A simple random sample was selected, and calculated for a statistical significance of 0.05, an expected control rate of 40%, and a precision of 4% (n=375). Results: The sample consisted of 367 diabetic patients with a mean age of 70 years, of which 52% were men. The proportion of patients with uncontrolled DM was 38.1% [95%CI (33.3-43.2%)]. To assess adherence to therapy, the study of the subgroup was used (n=140). It was found that 19.7% [95%CI (13.0-26.5%)] of uncontrolled patients have poor adherence to therapy and this is associated with worse HbA1c values. For therapeutic inertia, the subgroup of patients with two consecutive values of HbA1c ≥ 7% (n=114) was analyzed. The therapeutic inertia was 39.5% [95%CI (33.5-43.2%)], which is lower for higher HbA1c values. Besides HbA1c no association was found between adherence and therapeutic inertia with the other variables studied. Conclusion: Poor adherence and therapeutic inertia are obstacles to achieving higher control rates in patients with DM.

Referenciação aos cuidados de saúde secundários em idade adulta: protocolo de estudo coorte retrospetivo

Resumo Objetivos: Estimar a taxa de referenciação à consulta externa do Centro Hospitalar Tondela Viseu (CHTV) na idade adulta; avaliar a qualidade das referenciações realizadas pelos médicos de família (MF), tendo como base o Guia de Referenciação do ACeS Dão Lafões à Consulta Externa do Centro Hospitalar Tondela-Viseu (GR); comparar as referenciações entre as unidades funcionais participantes no estudo; analisar os tempos de resposta dos cuidados de saúde secundários aos pedidos de consulta; avaliar a existência de informação de retorno para o MF após a alta. Métodos: Este protocolo de estudo coorte retrospetivo multicêntrico será implementado em seis unidades do ACeS Dão Lafões [Unidade de Saúde Familiar (USF) Cândido Figueiredo, USF Montemuro, USF Viseu Cidade, USF Tondela, UCSP São Pedro do Sul e UCSP Vouzela], bem como no CHTV e terá como população estudada os utentes inscritos nas unidades envolvidas, com 18 ou mais anos de idade completos em janeiro de 2018. Será selecionada aleatoriamente uma amostragem de 8.000 observações. Serão avaliadas as referenciações realizadas para o CHTV no ano de 2018. Os dados serão colhidos por consulta do processo clínico das USF e do CHTV. Variáveis estudadas: sexo, idade, unidade funcional, utilizador, número de referenciações, taxa de referenciação por consulta, taxa de utilizadores referenciados, taxa de referenciação por utente utilizador, consulta pedida, qualidade das cartas, tempo até à resposta, caracterização da resposta, avaliação das respostas, tempo até à consulta hospitalar, informação de retorno. O estudo será realizado no último trimestre de 2021 relativamente a referenciações efetuadas no ano de 2018. Discussão: Os resultados deste estudo contribuirão para um melhor conhecimento, por um lado, do processo e qualidade da referenciação por parte dos cuidados de saúde primários, por outro da qualidade da resposta dada pelos cuidados de saúde secundários no que respeita aos tempos de resposta e à transferência de cuidados após a alta hospitalar. Ao nível dos cuidados de saúde primários poderá ainda contribuir para avaliar se existem ou não discrepâncias no processo de referenciação entre diferentes modelos de unidades de cuidados de saúde primários. Outro aspeto diferenciador deste estudo é a forma como os dados serão analisados para medir a resposta hospitalar aos pedidos de consulta, permitindo estimar com maior precisão o tempo que medeia a referenciação e a realização da consulta hospitalar. Este estudo poderá ainda servir como ponto de partida para um ciclo de melhoria contínua da qualidade em várias vertentes da articulação entre estes dois níveis de cuidados no que respeita ao processo de referenciação.

Abstract Aim of the study: To determine the referral rate of adult patients to the Centro Hospitalar Tondela-Viseu (CHTV) outpatient clinic; evaluate the quality of the referral information based on Guia de Referenciação do ACeS Dão Lafões à Consulta Externa do Centro Hospitalar Tondela-Viseu (GR); compare referrals between chosen family health units (FHU); analyze referrals response times by secondary care; verify if the family physician receives feedback after discharge. Methods: This retrospective cohort study protocol will be conducted in six FHU from ACeS Dão Lafões (USF Cândido Figueiredo, USF Montemuro, USF Viseu Cidade, USF Tondela, UCSP São Pedro do Sul and UCSP Vouzela) and in CHTV. The population studied will be all the patients enrolled in the HU, with the age of 18 or older by January 2018. There will be a random selection of 8000 samples. The referrals made to CHTV during the year 2018 will be evaluated. Data were collected by examining hospital and FHU clinical records. The variables assessed were sex, age, family health unit, regular patient, number of referrals, referral rate per appointment, referral rate of regular patients, requested consultation, referral quality, time to response, response description, response evaluation, time to the first consultation, and feedback information. The study will be conducted during the last trimester of 2021, evaluating referrals from the year 2018. Discussion: The results of the study will add to a better understanding of the process and quality of referrals made by primary care physicians and the quality of response given by secondary care, concerning response times and post-discharge care. The study will allow us to evaluate if there are discrepancies in the referral processes between different FHUs. Another differentiator feature of the study is the way the data is analyzed to measure hospital response which will allow for estimating more precisely the time until the first consultation. This study may become a starting point for a continuous improvement cycle of the quality of the referral processes between these two healthcare settings.

Multimorbilidade: impacto no exercício da medicina centrada na pessoa e no distress médico em medicina geral e familiar

Resumo Introdução: A multimorbilidade (MM) é muito prevalente. A sua gestão origina sobrecarga em medicina geral e familiar (MGF) com implicações negativas na prática da medicina centrada na pessoa (MCP) e baixa os níveis de saúde mental (ansiedade e depressão) nos médicos de MGF, com impacto nos resultados em saúde. A MCP, reconhecendo holísticamente o doente, promove adesão ao tratamento, melhoria das consequências em saúde e bem-estar na saúde mental dos médicos, importante para melhor desempenho profissional. Objetivos: Avaliar se a sobrecarga pela gestão da MM está associada à menor autoperceção da prática de MCP e a sintomas de distress psicológico nos médicos de MGF. Métodos: Estudo observacional, transversal em amostra de conveniência de médicos de MGF aplicando um questionário online com o fator «Gestão da Consulta», do Questionário de Avaliação da Sobrecarga da Gestão da Multimorbilidade em MGF (SoGeMM-MGF), a dimensão «Compreender a pessoa como um todo», do Questionário de Autoperceção do Desempenho da Medicina Centrada na Pessoa em MGF, o Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) e quatro perguntas de contexto. O estudo decorreu em agosto de 2021. Nas escalas, uma maior pontuação significa melhor estado. Resultados: Amostra de n=151, 72% feminina, 45% com idade inferior a 35 anos. Verificou-se correlação negativa entre a pontuação «Gestão da Consulta» e «Compreender a pessoa como um todo» (ρ=-0,220; p=0,007) e correlação positiva entre a pontuação «Gestão da Consulta» e PHQ-4 (ρ=0,320; p<0,001). Conclusões: Nesta amostra a sobrecarga pela gestão da MM associou-se a menor autoperceção da realização da MCP e a piores níveis e saúde mental nos médicos de MGF.

Abstract Introduction: Multimorbidity (MM) is becoming ever prevalent, and its management is associated with a higher burden in general practice/family medicine (GP/FM). Patient-centered medicine (PCM) is about recognizing the patient from a holistic perspective, promoting adherence to treatment, and improving health outcomes. Physicians’ well-being and sound mental health are important factors in patient’s provided care, particularly in understanding the patient and valuing illness. Objectives: To assess if the burden of the management of MM was associated with a less felt practice of PCM and to worst mental health (anxiety and depression) amongst GP/FM physicians. Methods: An observational, cross-sectional study was conducted in a convenience sample of GP/FM physicians by an online questionnaire in dedicated professional sites with the factor «Consultation management» of the Questionnaire of Evaluation of Burden of Management of Multimorbidity in General and Family Medicine (SoGeMM-MGF), the dimension «Understanding the whole person» of the Questionnaire of Self-Awareness of Performing Patient-Centered Medicine in General Practice/Family Medicine (PCM), and the Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), in August of 2021. For all questionnaires, a higher score means better results. Results: Sample of n=151, 72.2% women (n=109) and 45.0% up to 35 years (n=68). We found a negative and significant correlation between the total score of SoGeMM-MGF and PCM (ρ=-0.220; p=0.007) and a positive and significant correlation between the total score of SoGeMM-MGF and PHQ-4 (ρ=0.320; p<0.001. Conclusion: In this study, the burden of management of multimorbidity was associated with a lower self-awareness of performing PCM and a higher level of distress (symptoms of anxiety and depression) of GP/FM physicians.

Rabdomiólise secundária a vacina contra COVID-19: relato de caso

Resumo Introdução: A rabdomiólise caracteriza-se por uma lesão do músculo esquelético. Foi descrita como complicação da COVID-19, mas foram relatados poucos casos associados à sua vacinação. Descrição do caso: Após alta hospitalar de uma doente de 80 anos, o médico de família recebeu o relatório de admissão por queixas álgicas e diminuição da força nos membros inferiores. Foram excluídas as causas comuns de rabdomiólise, destacando-se a administração da primeira dose da vacina contra COVID-19 (Vaxzevria®) na véspera do internamento. Após instituição terapêutica, os sintomas melhoraram e teve alta hospitalar. Com uma avaliação completa colocou-se a hipótese de ser um dos primeiros casos de rabdomiólise relacionada com uma vacina de vetor recombinante de adenovírus contra a COVID-19. Comentário: Deve ser considerada a possibilidade de rabdomiólise induzida pela vacina COVID-19 como um efeito adverso potencialmente grave desta em doentes com mialgia, fraqueza muscular e colúria. Ainda assim, pela sua baixa frequência, subsiste uma relação risco-benefício favorável à vacinação.

Abstract Introduction: Rhabdomyolysis is characterized by skeletal muscle injury. It has been described as a complication of COVID-19 infection, but few cases associated with COVID-19 vaccination have been reported. Case report: After the hospital discharge of an 80-year-old female patient, the family doctor received the admission report for pain and weakness in her lower limbs. Common causes of rhabdomyolysis were excluded; however, it is noteworthy that she had been given the first dose of the vaccine against COVID-19 (Vaxzevria®) one day prior to admission. After management, the symptoms improved, and she was discharged. After a complete evaluation, the patient was found to have vaccine-related rhabdomyolysis, becoming one of the first cases of rhabdomyolysis following an adenoviral vector-based vaccine for COVID-19. Comment: Physicians should be aware of the possibility of COVID-19 vaccine-induced rhabdomyolysis as a potentially serious side-effect in patients with myalgia, weakness, and dark urine. Nonetheless, the benefit-risk assessment shows a favorable balance.

Hipercolesterolemia de difícil controlo: caso clínico

Resumo Introdução: A dislipidemia é um dos principais fatores de risco da aterosclerose que, por sua vez, é a principal causa de morte nos países desenvolvidos, incluindo Portugal. Apesar das modificações no estilo de vida e da terapêutica hipolipemiante com estatina e ezetimiba, muitos doentes não atingem os valores recomendados de colesterol-LDL (c-LDL). Os inibidores da PCSK9 são uma nova opção terapêutica que permite uma redução significativa desses valores (50-60%). Descrição do caso: Mulher, 66 anos, antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e excesso de peso. Na história familiar a destacar vários familiares com dislipidemia. Apresenta, desde há vários anos, valores de colesterol total, triglicerídeos e c-LDL fora do alvo (c-LDL na ordem dos 230 mg/dL), apesar de terapêutica médica otimizada. Por persistência destes valores, e atendendo à história familiar, foi encaminhada para consulta hospitalar de medicina interna para avaliação de indicação para início de tratamento com iPCSK9. Iniciou tratamento com evolocumab, tendo apresentado, ao fim de quatro semanas, c-LDL de 66 mg/dL (redução de cerca de 77%). Comentário: Apesar de relativamente recentes, estes novos fármacos têm mostrado uma redução adicional do risco de eventos cardiovasculares, com um bom perfil de segurança. Contudo, devido aos custos elevados, a sua utilização na prática clínica deve ter em conta o seu custo-efetividade. Deve ser dada prioridade à sua utilização nos doentes de maior risco cardiovascular e que mantêm valores elevados de c-LDL, apesar da terapêutica hipolipemiante otimizada. A sua administração é subcutânea, a cada duas a quatro semanas, sendo o estado de equilíbrio das concentrações séricas mínimas atingido às doze semanas. Deve ser mantida uma monitorização semestral. Atualmente, a prescrição destes fármacos está limitada aos cuidados de saúde secundários, mas o médico de família deve estar alerta para identificar e referenciar os doentes que possam ter critério para iniciar este tipo de tratamento.

Abstract Introduction: Dyslipidemia is one of the main risk factors of atherosclerosis, which is the main cause of death in developed countries, including Portugal. Despite lifestyle changes and lipid-lowering therapy with statins and ezetimibe, many patients do not reach the recommended LDL-cholesterol (LDL-c) levels. PCSK9 inhibitors are a new therapeutic option, which allows a significant reduction of these values (50-60%). Case description: Female, 66 years old, with a history of type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension, dyslipidemia, and overweight. Many family members with dyslipidemia. For several years, she has presented values of total cholesterol, triglycerides, and LDL-c out of the target (LDL-c in the order of 230 mg/dL), despite optimized medical therapy. Due to the persistence of these values and family history, she was referred to a hospital consultation of Internal Medicine, for evaluation of the indication to start treatment with iPCSK9. She started treatment with evolocumab, having presented, after 4 weeks, LDL-c of 66 mg/dL (reduction of about 77%). Comment: Although relatively recent, these new drugs have shown a further reduction in the risk of cardiovascular events, with a good safety profile. However, due to the high costs, its use in clinical practice should consider its cost-effectiveness. Priority should be given to its use in patients at higher cardiovascular risk and who maintain high LDL-c levels despite optimized lipid-lowering therapy. It is administered subcutaneously every two to four weeks, with steady-state trough serum concentrations being reached within twelve weeks. Semi-annual monitoring should be maintained. Currently, the prescription of these drugs is limited to secondary health care, but the role of the family doctor is fundamental to identifying and referring patients who may have the criteria to start this type of treatment.

A tuberculose esquecida: um relato de caso

Resumo Introdução: A articulação entre os cuidados de saúde primários e secundários e os Centros de Diagnóstico Pneumológico reveste-se de particular importância na gestão de uma doença insidiosa e com grande impacto na saúde pública como a tuberculose. O presente caso destaca o papel do médico de família na articulação de cuidados e a importância desta para a identificação e orientação de um possível quadro de tuberculose. Descrição do caso: Adolescente do sexo feminino, 16 anos de idade, com antecedentes de tiroidite autoimune sob levotiroxina, anemia ferropénica sob suplementação e perturbação da ansiedade. Recorre a consulta com a médica de família em 2019 por adenomegalia cervical com duas semanas de evolução, sem sinais de alarme, tendo sido prescrito anti-inflamatório. Referenciação a consulta de cirurgia pediátrica de um hospital central, por indicação do atendimento pediátrico urgente do hospital de referência, por persistência da adenomegalia após tratamento antibiótico empírico e estudo analítico normal. Realizada biópsia aspirativa cinco meses depois, com alta da consulta por ausência de malignidade, sem outras informações relevantes. Observada em contexto de urgência no hospital de referência, seis meses depois, por adenomegalias cervicais de novo, tendo sido feito alerta pela médica de família após deteção de isolamento de Mycobacterium tuberculosis em biópsia ganglionar. Consequente seguimento no Centro de Diagnóstico Pneumológico por tuberculose ganglionar e pulmonar, tendo sido submetida a exérese ganglionar e encontrando-se sob tratamento antibacilar, com evolução clínica favorável. Comentário: A tuberculose constitui um particular desafio clínico pela diversidade de apresentações. Este caso demonstra a complexidade da gestão destes doentes e a importância da criação de alertas em caso de resultado micobacteriológico positivo. O papel do médico de família, dado ser frequentemente o primeiro contacto do doente com os cuidados de saúde e a ponte com os restantes serviços, acarreta uma importante responsabilidade na identificação destes doentes e na prevenção da cadeia de transmissão.

Abstract Introduction: The articulation between primary care and secondary care and the Pulmonology Diagnostic Centers is particularly important in the management of an insidious disease with a great impact on public health such as tuberculosis. The present case highlights the role of the family doctor in the articulation of care and its importance in the identification and guidance of a possible tuberculosis condition. Case description: Female adolescent, 16 years old, with a history of autoimmune thyroiditis under levothyroxine, iron deficiency anemia under supplementation, and anxiety disorder. Refers to a consultation with the family doctor in 2019 due to a cervical adenomegaly with two weeks of evolution, without warning signs, and an anti-inflammatory was prescribed. Referral to pediatric surgery consultation at a central hospital through urgent pediatric care at the referral hospital, due to persistent adenomegaly after empirical antibiotic treatment and normal analytical study. An aspiration biopsy was performed five months later, with discharge from the consultation due to the absence of malignancy, with no other relevant information. Observed in an emergency context at the referral hospital, six months later, due to new cervical adenomegaly, an alert was made by the family doctor after the detection of isolation of Mycobacterium tuberculosis in a lymph node biopsy performed at the central hospital. Consequent follow-up at the Pneumological Diagnosis Center for lymph node and pulmonary tuberculosis, having undergone lymph node excision and under anti-bacillary treatment, with a favorable clinical outcome. Comment: Tuberculosis is a particular clinical challenge due to the diversity of presentations. This case demonstrates the complexity of managing these patients and the importance of creating alerts in case of a positive mycobacteriological result. The role of the family doctor, as it is often the patient's first contact with healthcare and the bridge to other services, entails an important responsibility in identifying these patients and preventing the chain of transmission.

Uma fratura femoral atípica: relato de caso

Resumo Introdução: A osteoporose é a doença metabólica mais comum do osso e os bifosfonatos são o seu tratamento de primeira linha. Apesar de eficazes a reduzir o risco de fraturas osteoporóticas têm surgido relatos de fraturas atípicas do fémur aparentemente relacionadas com a terapêutica prolongada com estes fármacos. Descrição do caso: Apresenta-se o caso de uma doente de 78 anos, diagnosticada há 21 anos com osteoporose. Ao diagnóstico foi medicada com ácido ibandrónico 150 mg mensal. Em 2007 foi feito switch terapêutico para ácido alendrónico 70 mg + colecalciferol 2800 U.I., semanal, o qual mantém desde então, perfazendo treze anos de terapêutica com esse fármaco. Foi transportada ao serviço de urgência de ortopedia na sequência de um trauma de baixa energia, do qual resultou uma fratura subtrocantérica do fémur esquerdo. Comentário: A relação causal entre o uso prolongado de bifosfonatos e as fraturas atípicas do fémur ainda não está estabelecida. Contudo, esta associação não deve ser ignorada, sendo essencial avaliar os riscos e benefícios antes de iniciar o tratamento, bem como promover uma vigilância ativa dos pacientes sob terapêutica prolongada com bifosfonatos. Os estudos reportam que mais de metade dos doentes que sofrem uma fratura atípica do fémur têm pródromos de dor na coxa ou na virilha, o que ocorreu no caso relatado, pelo que são sintomas que devem ser valorizados e ativamente questionados, sobretudo nos doentes medicados com bifosfonatos. Independentemente deste risco potencial, os bifosfonatos continuam a ser os fármacos de primeira linha para a prevenção de fraturas osteoporóticas, devendo a duração do tratamento ser individualizada.

Abstract Introduction: Osteoporosis is the most common metabolic disease of bone. Bisphosphonates are the first-line pharmacological class used in its treatment. Despite its effectiveness in reducing the risk of osteoporotic fractures, reports of atypical femur fractures have emerged as potential complications of long-term treatment with these drugs. Case report: We present the case of a 78-year-old patient, medicated for 13 years with alendronic acid 70 mg + cholecalciferol 2800 IU, weekly, transported to the orthopedics emergency service following a low-energy trauma, resulting in a subtrochanteric fracture of the left femur. Conclusion: There is yet no established causal relationship between the occurrence of atypical femur fractures and prolonged treatment with bisphosphonates. However, this association should not be ignored, and it is essential to assess the risks and benefits before starting treatment, as well as to promote active surveillance of patients under long-term bisphosphonate therapy. Studies report that at least half of patients who suffer atypical fractures of the femur present prodromes of pain in the thigh or groin, which occurred in the case reported. Therefore, these symptoms should be valued and actively questioned, especially in patients receiving bisphosphonates. Regardless of this potential risk, bisphosphonates remain the first-line drugs for the prevention of osteoporotic fractures and the duration of treatment must be individualized.

Síndroma ARCAPA: o papel do médico de família na gestão de uma doença rara

Resumo Introdução: A síndroma ARCAPA (origem anómala da artéria coronária direita a partir da artéria pulmonar) é uma cardiopatia congénita rara. Pode cursar com enfarte agudo do miocárdio ou morte súbita, embora a maioria dos doentes não apresente sintomas, sendo o diagnóstico realizado acidentalmente. O médico de família (MF) é o profissional que melhor pode compreender a perspetiva do utente face à doença, integrando-a no seu contexto biopsicossocial. Descrição: Sexo masculino, 48 anos. Antecedentes de perturbação da ansiedade generalizada. Praticante regular de exercício físico de alta intensidade. Em fevereiro/2019, por intercorrência febril e suspeita de pneumonia, realizou TC-tórax, que revelou “ectasias vasculares pericárdicas extensas”, tendo sido referenciado à consulta de cardiologia pelo MF. Realizou angioTC, que evidenciou “síndrome ARCAPA”. Encontrava-se assintomático do ponto de vista cardiovascular. Pelo risco de morte súbita foi proposta cirurgia e recomendada a suspensão do exercício físico. A descoberta acidental desta síndroma, numa fase de ausência de sintomas, gerou sentimentos de incompreensão no doente, agudizando a patologia ansiosa. Através de uma abordagem centrada na pessoa, o MF procurou compreender as expectativas, sentimentos e medos do doente, bem como envolver a família na tomada de decisão. O doente, por sua iniciativa, manteve a prática de exercício, afirmando que a suspensão iria contribuir negativamente para a sua saúde mental. Rejeitou também a proposta cirúrgica. Atualmente mantém consultas de seguimento regulares com o MF e cardiologista para vigilância de sintomas. Comentário: Para além da sua raridade, o caso descrito reflete a importância da prática de uma medicina centrada na pessoa, sobretudo após o diagnóstico de uma patologia grave, com tamanho impacto na vida do doente. É fulcral que o MF tenha o conhecimento científico necessário para a gestão da doença e que a integre no contexto psicossocial e familiar do utente, aconselhando-o e apoiando-o na partilha das suas decisões.

Abstract Introduction: ARCAPA syndrome (anomalous right coronary artery from the pulmonary artery) is a rare congenital heart disease. Patients may present with acute myocardial infarction or sudden death, or remain asymptomatic, being diagnosed accidentally. The family physician (FP) is who can best understand the patient's perspective on the disease and integrate it into his biopsychosocial context. Case description: Male, 48 years old, high-intensity physical exercise practitioner. History of generalized anxiety disorder. In February 2019, due to a febrile episode and suspected pneumonia, a pulmonary CT scan was performed, which revealed “extensive pericardial vascular ectasias”, which prompted a referral to the cardiology service by the FP. CT angiography was later performed and confirmed “ARCAPA syndrome”. The patient recovered from pneumonia and remained asymptomatic. Given the risk of sudden death, surgery was proposed, and physical exercise was recommended to be stopped. Due to the absence of symptoms, the patient began to express incomprehension towards this accidental diagnosis, exacerbating his anxious pathology. Using a patient-centered approach, the FP sought to understand the patient’s expectations, feelings, and fears, as well as involve the family in every step of his decisions. The patient, on his own initiative, continued to exercise, stating that the suspension would aggravate his mental health. He also rejected the surgical proposal. Currently, he has regular follow-up appointments with the FP and the cardiologist for symptom surveillance. Comment: In addition to its rarity, this case reflects the importance of patient-centered medicine, especially after the diagnosis of a pathology with such an impact on the patient’s life. It is crucial that the FP has the scientific knowledge for the management of the disease and that they integrate it into the patient’s psychosocial context, advising him and supporting him in sharing his decisions.

Portugal na OCDE: mortalidade evitável (prevenível e tratável)

Resumo Em 2019, na OCDE foram contabilizadas mais de três milhões de mortes que poderiam ter sido evitadas entre pessoas com menos de 75 anos, cerca de um quarto da totalidade das mortes contabilizadas. A principal causa de mortalidade prevenível em 2019 foi o tumor maligno (31%), entre o qual se destaca o cancro do pulmão. As principais causas de morte tratáveis em 2019 foram as doenças do sistema circulatório. Em Portugal, no ano de 2019, as principais causas de morte foram também as doenças do sistema circulatório (29,9%), seguidas pelos tumores malignos (25,4%) e pelas doenças do aparelho respiratório (10,9%). No referido ano, a taxa média de mortalidade padronizada por idade por causas evitáveis foi de 126 mortes por 100.000 pessoas nos países da OCDE. Em Portugal, esta taxa foi de 109, o que nos deixa abaixo da média da OCDE. As taxas de mortalidade por causas tratáveis nos países da OCDE foram mais baixas, com uma média de 73 por 100.000 habitantes; Portugal ficou abaixo da OCDE com 64. As taxas de mortalidade preveníveis nos países da OCDE foram 2,5 vezes maiores entre os homens do que entre as mulheres. Após 2020 e com a pandemia por COVID-19 constatar-se-á, certamente, um grande impacto na mortalidade evitável.

Abstract In 2019, the OECD counted more than 3 million preventable deaths among people under the age of 75, about a quarter of all deaths accounted for. The main cause of preventable mortality in 2019 was malignant tumors (31%), among which lung cancer stands out. The main causes of treatable death in 2019 were diseases of the circulatory system. In Portugal, in 2019, the main causes of death were also diseases of the circulatory system (29.9%), followed by malignant tumors (25.4%), and by diseases of the respiratory system (10.9%). The average age-standardized mortality rate from preventable causes was 126 deaths per 100,000 people in OECD countries. In Portugal, this rate was 109, which leaves us below the OECD average. Mortality rates from treatable causes in OECD countries were lower, with an average of 73 per 100,000 inhabitants, Portugal was below the OECD with 64. Preventable mortality rates in OECD countries were 2.5 times higher among men than among women. After 2020 and with the COVID-19 pandemic, there will certainly be a major impact on preventable mortality.

O rastreio nacional neonatal da drepanocitose e a comunicação do estado de portador

Abstract Portugal recently implemented a pilot project to screen for Sickle Cell Disease during national newborn screening. This project started in Lisbon and Tagus Valley region, where there is a higher frequency of African descendants. With the expansion of this screening to the rest of the country, a question arises: how to deal with cases of Sickle Cell Trait?

Resumo Portugal implementou recentemente um projeto para a inclusão da Drepanocitose nas patologias rastreadas no âmbito do Programa Nacional de Rastreio Neonatal. Numa fase inicial, este projeto limitou-se aos habitantes da região de Lisboa e Vale do Tejo, onde residem em maior número os indivíduos de ascendência africana em solo português. No entanto, considerando que este rastreio foi, entretanto, alargado ao restante território nacional, uma questão se levanta: como lidar com os resultados dos portadores de traço falciforme?

O muito que falta aos doentes com necessidades paliativas em Portugal: discussão depois de um estágio internacional

Resumo No contexto dos estágios opcionais do internato específico de medicina geral e familiar realizei três estágios no National Health Service, nas várias tipologias de cuidados paliativos que existem e que, com algumas diferenças, também existem no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Esta experiência permitiu-me encontrar diferenças que julgo poderem alimentar a necessária discussão sobre as mudanças a realizar em contexto nacional. Por outro lado, permitiram-me um olhar diferente sobre a nossa realidade, o caminho já percorrido, mas também aquele que ainda temos pela frente. Acredito ser urgente uma discussão relativa a três temas que me parecem fraturantes e de enorme relevo para que a qualidade dos cuidados prestados seja efetivamente aquela que desejamos num SNS que pretende cuidar de forma holística cada um dos portugueses: “via verde” para doentes e famílias com necessidades paliativas, o respeito pela autonomia dos doentes e famílias e a partilha de experiências e erros, entre profissionais, que pode levar a um crescimento coletivo nesta área.

Abstract In the context of the optional internships of the specific training in general and family medicine, I performed three internships at the National Health Service, in the various types of palliative care that exist and that, with some differences, also exist in the SNS. This experience allowed me to find differences that I believe can feed the necessary discussion about the changes to be carried out in a national context. On the other hand, they allowed me a different perspective of our reality, the path already taken, but also the one we still have ahead of us. I believe that there is an urgent need for a discussion on three topics that seem to me to be very important so that the quality of care provided is effectively what we want in a SNS that intends to take care of every Portuguese in a holistic way: fast track for patients and families with palliative needs, respect for the autonomy of patients and families and the sharing of experiences and errors among professionals, which can lead to collective growth in this area.

A atuação do médico de família e os cuidados paliativos: o método ACERTAR

Resumo O médico de família (MF) é responsável pela prestação de cuidados continuados longitudinalmente, estando na posição ideal para prestar cuidados paliativos (CP), visto que possui uma relação de confiança e proximidade com o doente/família. Alguns fatores condicionam a prestação de CP pelo MF, como a falta de formação, de tempo e de normas de orientação clínica. Na prática, o MF pode hesitar relativamente ao melhor método a seguir nas situações de CP. Propõe-se um método que visa estruturar a atuação do MF durante as visitas domiciliárias - o método ACERTAR, acróstico que congrega os sete objetivos (e intervenções decorrentes) da prestação de cuidados domiciliários: Avaliar; Comunicar; Empoderar; Rever/Reduzir; Tratar; Antecipar e Referenciar. O MF tem um papel vital no acompanhamento dos doentes com necessidades paliativas. Pretende-se, assim, divulgar um guia que possa ajudar o MF na prestação de cuidados aos utentes com necessidades paliativas.

Abstract Family physicians (FPs) are responsible for providing longitudinal and continuous health care to the population. Due to the nature of their relationship with their patients/families, supported by trust and proximity, FPs are in the ideal position to offer palliative care (PC). However, different factors, such as lack of training, time, and guidelines, make it difficult for family physicians to provide PC. Moreover, FPs may struggle to define what is the appropriate method to provide the best care in a PC scenario. Here, we propose a method to clarify FPs’ role during home visits - the ‘ACERTAR’, an acrostic that highlights seven goals (and interventions) in home clinical care: Assess; Communicate; Empower; Review/Reduce; Treat; Anticipate and Refer. FPs have a vital role in the follow-up of palliative needs patients. We, therefore, intend to spread a guide that can help the FPs in the provision of care to patients with palliative needs.

Diabéticos sem semaglutido: qual o verdadeiro problema?

Aprendizagem relacional: oportunidades e desafios na formação em medicina geral e familiar