Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

International Classification of Primary Care: in line with the future of family medicine

Fatores que influenciam a satisfação profissional em medicina geral e familiar em Portugal: um estudo nacional

Resumo Objetivo: Avaliar a satisfação profissional em medicina geral e familiar (MGF) quanto a questões pessoais, desempenho de competências especiais requeridas, organização do trabalho, relação médico-paciente, ensino e aprendizagem, equilíbrio pessoal e fatores de insatisfação. Métodos: Estudo observacional transversal realizado em 2021 via questionário web, especificamente construído e validado, estruturado em seis grupos sobre fatores de satisfação e um sobre insatisfação. Avaliou-se o índice de satisfação, em percentagem, pela importância relativa dos sete grupos em média ponderada. O convite para resposta foi difundido nas redes sociais específicas de médicos especialistas ou internos de MGF. Resultados: Amostra representativa de n=343, 106 (30,9%) do género masculino e 105 internos da especialidade (30,6%) sendo, destes, 79 (75,2%) do género feminino. O grupo etário 31-40 anos foi o mais representado: 40,8%. Nos seis grupos de fatores de satisfação a média nas respostas em intervalo [1-4] foi de 3,29, sendo menor no grupo Fatores p/ equilíbrio pessoal (2,13). Em Fatores de insatisfação, a média foi de 3,36. O índice de satisfação verificou uma média global de 68,9%. Discussão: Sem outros resultados para comparação, a média elevada em Fatores de insatisfação e baixa em Fatores para equilíbrio pessoal implicam reflexão, mesmo que em pandemia COVID-19 e em época reflexiva sobre o modelo público de prestação da MGF. Conclusão: Os médicos de MGF gostam da sua profissão. O equilíbrio pessoal não se verifica, sendo fatores de insatisfação a carga de trabalho burocrático, o volume de trabalho, a pressão mental excessiva, o salário inadequado e o não reconhecimento pelas administrações, restantes especialidades médicas e sociedade em geral.

Abstract Objective: To evaluate job satisfaction in the Portuguese general practice/family physicians setting for personal issues, special skills required, work organization, doctor-patient relationship, teaching and learning, personal balance, and dissatisfaction factors. Methods: 2021 cross-sectional observational study, applying a specifically designed web questionnaire, organized into seven groups, six for satisfaction and one for dissatisfaction, and a satisfaction index (weighed sum from 0-100%), accordingly to the importance assigned to each of the previous seven groups. The invitation was made using specific socio-professional electronic networks. Results: A representative sample of n=343, 106 (30.9%) male, 105 specialty interns (30.6%) of whom 79 (75.2%) were female, 31-40 age bracket as the most represented with 140 people (40.8%) was studied. In the six satisfaction group factors, the mean result was 3.29 for an [1-4] classification, the lowest in group G6 - Factors for personal balance (2.13). In Factors for Dissatisfaction, the mean was 3.36. The satisfaction index verified an overall mean of 68.9% [32.2% to 92.1%] out of 100%. Discussion: With no other results to compare, the high mean result in ‘Dissatisfaction’ and the low one for ‘Factors for personal balance’ implies reflection even in the pandemic and consideration about the future general practice/family medicine practice in the Portuguese National Health Service. Conclusion: General practice/family physician doctors enjoy their profession. Personal balance was not met and strong factors of dissatisfaction excessive bureaucratic workload, daily work volume, excessive mental pressure, inadequate salary, and lack of recognition by the public, health administration, other medical specialties, and society, in general, were recognised.

Impacto do teste de diagnóstico antigénico rápido (TDAR) do streptococcus grupo A na prescrição de antibióticos: um estudo observacional de uma unidade de cuidados de saúde primários em Lisboa

Abstract Introduction: Acute pharyngitis is a common diagnosis in primary care. Although viruses are the most common aetiology, antibiotic therapy is frequently prescribed. The inappropriate antibiotic prescription should be avoided to prevent antibiotic resistance. Many national and international guidelines recommend testing for group A streptococcus (GAS) before antibiotic treatment when clinical presentation suggests GAS infection. Aim: This study aims to describe the feasibility of the implementation of the rapid antigen detection test (RADT) in a primary care setting and its impact on antibiotic prescription. Secondary goals include the evaluation of possible associations between symptoms and RADT results. Methods: From October 2019 to March 2020, patients presenting with acute pharyngitis at USF do Parque were eligible. A questionnaire was applied to divide the individuals into four different groups (clearly viral, probably viral, diagnostic doubt, and probably bacterial), and to assess the previous intention to prescribe antibiotics. We applied 136 questionnaires and performed 133 RADT. Nursing staff classified the specimen collection process and result from interpretation according to its difficulty. The proportion of antibiotics avoided was estimated as the number of times physicians changed their intended antibiotic prescription following a negative RADT result. Results: Among the tests performed, 97.7% were easy to interpret. Without RADT, 45 patients were going to be prescribed an antibiotic. After the test result, 27 antibiotic prescriptions were avoided. Tonsil hypertrophy, palatal petechiae, and fever increased the odds of a positive RADT result. Cough was associated with a negative RADT result. Conclusions: This study showed that RADT is easy to implement and contributed to appropriate antibiotic prescription. Tonsil hypertrophy, palatal petechiae, and fever were significantly associated with a positive RADT result, and cough was associated with a negative RADT result. Primary care centers would benefit from having RADT available when there is a strong suspicion or doubt of bacterial pharyngitis.

Resumo Introdução: A amigdalite aguda é um diagnóstico comum nos cuidados de saúde primários (CSP). Embora a etiologia viral seja a mais comum, antibióticos são frequentemente prescritos. A prescrição inadequada de antibióticos deve ser evitada para prevenir a resistência antimicrobiana. Diversas guidelines recomendam a realização de testes para deteção do Streptococcus do grupo A (GAS) quando a apresentação clínica sugeere infeção por GAS. Objetivos: Descrever a viabilidade da implementação do teste de diagnóstico antigénico rápido (TDAR) numa unidade de CSP, o seu impacto na prescrição de antibióticos e a avaliação de associações entre sintomas e resultados do TDAR. Métodos: Entre outubro de 2019 e março de 2020 foram elegíveis doentes com amigdalite aguda na USF do Parque. Foi aplicado um questionário para dividir os indivíduos em quatro grupos (claramente viral, provavelmente viral, dúvida diagnóstica e provavelmente bacteriano) e avaliar a intenção prévia de prescrever antibióticos. Foram aplicados 136 questionários e realizados 133 TDAR. A equipa de enfermagem classificou o processo de colheita e interpretação dos resultados conforme a sua dificuldade. A proporção de antibióticos evitados foi estimada como a quantidade de vezes que os médicos mudaram a intenção de prescrever antibióticos após um resultado negativo no TDAR. Resultados: 97,7% dos TDAR foram de fácil interpretação. Sem a realização dos TDARs, teriam sido prescritos 45 antibióticos. Após o teste, 27 antibióticos foram evitados. A hipertrofia tonsilar, as petéquias do palato e a febre aumentaram a probabilidade de um resultado positivo. A tosse foi associada a um resultado negativo. Conclusão: O TDAR é de fácil implementação e contribuiu para a prescrição adequada de antibióticos. Hipertrofia amigdalina, petéquias do palato e febre foram significativamente associadas a um resultado positivo e a tosse foi associada a um resultado negativo. Os CSP beneficiariam de ter TDARs disponíveis aquando de forte suspeita ou dúvida de amigdalite bacteriana.

Proporção de sinais e sintomas ICPC2 indevidamente colocados como doença crónica em medicina geral e familiar: um estudo preliminar no centro de Portugal

Resumo Introdução: O uso correto da Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC-2) permite uma prática clínica adequada, o conhecimento epidemiológico e o estudo da saúde das comunidades. Objetivo: Identificar “sinais e sintomas” dos capítulos da ICPC-2 inapropriadamente classificados como ativos e crónicos (CIC), caracterizando a sua proporção e a sua distribuição por capítulos. Métodos: Estudo observacional e transversal, exploratório, com colheita de dados das consultas de todas as terças, quartas e sextas-feiras do mês de agosto de 2021, de dois ficheiros clínicos. Procedeu-se a análise descritiva da lista de CIC. Resultados: Foram avaliados os dados de 123 doentes, 52,8% do sexo feminino e com idade média de 53,3±22,4 anos. Em 45,5% dos doentes havia CIC que representavam 8,2% do total de classificações crónicas. Os capítulos músculo-esquelético (16,3%), psicológico (7,3%) e os genital feminino, circulatório e geral e inespecífico (todos com 5,7%) foram os mais frequentes. Em função do sexo e idade não se verificaram diferenças significativas, mas quanto maior era o número de classificações totais, maior era o número de CIC. Discussão: Os resultados obtidos podem originar impacto positivo na epidemiologia, na redução de tempo em acompanhamento do doente, na comunicação médica e na credibilização dos registos para investigação. A elevada prevalência dos sintomas músculo-esqueléticos pode levar à manutenção destes problemas como crónicos. A pandemia COVID-19 pode ser associada a um maior número de sinais e sintomas transitórios, mas classificados como ativos. Um grande número de problemas ativos pode afetar negativamente a capacidade de classificar. Conclusão: Em estudo preliminar verificou-se que em 45,5% dos doentes havia classificações inapropriadamente crónicas, sendo 8,2% das classificações totais inapropriadas, pelo que a atualização periódica da lista de problemas, o investimento na formação dos médicos de família na ICPC-2 e a avaliação frequente das classificações parecem ser atividades a desenvolver.

Abstract Introduction: The correct use of the International Classification of Primary Care (ICPC-2) allows adequate clinical practice and epidemiologic knowledge and the study of the community’s health. Objective: To identify ICPC-2 chapters’ Signs and Symptoms inadequately classified as active and chronic ones (CIC), their proportion, and the main chapters involved. Methods: An observational, cross-sectional, exploratory study was performed using data collected from consultations every Tuesday, Wednesday, and Friday during August of 2021, in the consultations of two general practice/family doctors in the Primary Care Health Unit of the Portuguese National Health Service. A descriptive analysis of the list of active problems of the users and recording of the classifications considered inappropriate was performed. Results: A population of 123 patients, 52.8% female, mean sample age of 53.3±22.4 years were studied. For 45.5% of the patients, there were chronic misclassifications, with CIC representing 8.2%. The musculoskeletal (16.3%), psychological (7.3%), and the female genital, circulatory, and general and nonspecific (all with 5.7%) chapters were the most frequent. There was no significant difference by gender and age, but the greater the number of total classifications, the greater the number of CIC. Discussion: The results may have a negative impact on patient follow-up, communication between physicians, and increased time spent in consultations, due to the lack of updating the list of problems and decreased credibility of records for investigation. The high prevalence of musculoskeletal signs and symptoms can lead to the resolution of these problems as chronic. The COVID-19 pandemic can be associated with a greater number of transient symptoms but is classified as CIC. Many active issues can affect appropriate classification. Conclusion: It is important to periodically update the list of problems, train family doctors in ICPC-2 use and frequently evaluate the classifications. Further validation studies of CIC in electronic record systems are needed.

Divulgação de conflitos de interesse na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar em 2019

Resumo Introdução e objetivo: A confiança da opinião pública na investigação científica e a credibilidade dos artigos científicos publicados são influenciadas pela forma como os autores divulgam os seus conflitos de interesse (CdI). O objetivo do presente estudo foi caracterizar a divulgação de CdI financeiros numa publicação médica de referência na medicina geral e familiar em Portugal, comparando os CdI declarados pelos autores com os pagamentos listados na Plataforma de Comunicações - Transparência e Publicidade, do Infarmed. Método: Foram analisados todos os artigos publicados na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar entre janeiro e dezembro de 2019. Os autores foram classificados segundo a concordância entre os CdI declarados e os pagamentos listados na plataforma de transparência. Os autores que publicaram mais do que um artigo no período em análise foram considerados como novos autores, uma vez que cada publicação é uma nova oportunidade de divulgação de CdI. Resultados: Foram analisados 56 artigos (total 67, 11 excluídos) e em nenhum caso foi referida a existência de CdI financeiros. Quarenta e oito artigos (85,7%) continham pelo menos um autor com pagamentos na plataforma do Infarmed. Dos 196 autores analisados (total de 207 autores, 10 excluídos por não serem médicos, um por impossibilidade de garantir identificação inequívoca por homonímia), 112 (57,1%) tinham pagamentos não divulgados. O total dos pagamentos não divulgados ascendeu a 127.025,37 €. Discussão: Nenhum autor declarou a existência de CdI financeiros, possivelmente por não considerar relevante a relação entre os pagamentos recebidos e o objetivo do próprio estudo. A omissão de CdI deve ser considerada má prática, pelo que torna-se necessário reforçar as medidas de transparência no processo de divulgação científica.

Abstract Introduction: Public trust in scientific research and the credibility of published scientific articles are influenced by the way authors disclose their conflicts of interest (COI). In this study we analysed how financial COI are disclosed in the Portuguese Journal of Family Medicine, comparing authors’ self-disclosure with the data gathered in the Infarmed’s sunshine platform (Plataforma de Comunicações - Transparência e Publicidade). Methods: We reviewed all articles published in the Portuguese Journal of Family Medicine between January 2019 and December 2019. Authors were categorized on concordance between self-reported disclosures and payments listed in the database. Authors who authored multiple articles were counted as new authors since each paper offered a new opportunity for COI disclosure. Results: Of the 56 articles surveyed (a total of 67, 11 excluded), none disclosed any financial COI and 48 articles (85.7%) had at least one author with non-disclosed financial COI. Of the 196 authors surveyed (a total of 207, 10 were excluded for not being doctors, and one for risk of ambiguous identification due to homonymy), 112 (57.1%) had undisclosed payments. Undisclosed payments totalled over € 127,025.37. Discussion: No author declared the existence of financial COI, possibly because they did not consider the relationship between the payments received and the purpose of the study itself to be relevant. The omission of COI must be considered bad practice and therefore transparency measures in the scientific dissemination process need to be strengthened.

Quando a atipia desafia o diagnóstico: relato de um caso de herpes zoster

Resumo Introdução: O herpes zoster (HZ) é uma doença que resulta da reativação do vírus varicela-zoster (VVZ). Tipicamente manifesta-se como um exantema vesicular doloroso que segue a distribuição de um dermátomo. Contudo, existem outras formas menos frequentes em que o HZ se manifesta em vários dermátomos, como é o caso do HZ multidermatomal. Descrição do caso: Trata-se de uma doente do sexo feminino de 72 anos, que recorreu à consulta com dor hemicraneana e mandibular à esquerda, associada a áreas eritematosas dispersas pelo couro cabeludo do hemicrânio esquerdo, na hélice do pavilhão auricular esquerdo, com vesículas milimétricas e uma pequena lesão eritematosa na região mandibular esquerda com esboço de vesículas. Foi medicada com valaciclovir 1000 mg de 8 em 8 horas durante sete dias, com melhoria progressiva das queixas álgicas e do exantema. Comentário: O HZ clássico de dermátomos torácicos é o mais frequentemente descrito na literatura. Existem vários relatos de caso de HZ multidermatomal, afetando sobretudo a cabeça e o pescoço, tendo já sido propostos mecanismos que podem explicar a maior propensão do VVZ para se disseminar por vários dermátomos nestas localizações. Apesar de menos frequente, é importante conhecermos esta manifestação atípica de HZ, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, no sentido de melhorar o prognóstico e diminuir complicações, como a dor neuropática crónica.

Abstract Introduction: Herpes zoster (HZ) is a disease that results from the reactivation of the varicella-zoster virus (VZV). Typically, it manifests as a painful vesicular rash that follows the distribution of a dermatome. However, there are other, less frequent, ways in which HZ manifests itself in several dermatomes, such as HZ multi-dermatomal. Case description: We report to a 72-year-old female patient who presented with complaints of left hemicranial and mandibular pain, associated with erythematous areas scattered over the scalp of the left hemicranium, on the helix of the left ear with millimeter vesicles and a small erythematous lesion on the left mandibular region with an outline of vesicles. She was medicated with valacyclovir 1000 mg weekly, progressively improving the pain and rash complaints. Commentary: The classic HZ of thoracic dermatomes is the most frequently described in the literature. There are several case reports of multi-dermatomal HZ, affecting mainly the head and neck, and mechanisms have already been proposed that may explain the greater propensity of the VZV to spread through several linked dermatomes. Although less frequent, it is important to know this atypical manifestation of HZ, to allow early diagnosis and treatment.

Pneumatúria, um sintoma pouco frequente: relato de caso

Resumo Introdução: A pneumatúria consiste na eliminação de ar no jato urinário. É um sintoma quase patognomónico de fístula colo-vesical; contudo, devem ser considerados outros diagnósticos diferenciais como cistite enfisematosa, fístula vesicovaginal e lesões iatrogénicas decorrentes de algaliação ou procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos recentes. Descrição do caso: Os autores descrevem o caso de um homem, de 55 anos, com antecedentes de doença diverticular do cólon e infeções urinárias de repetição, que referiu na consulta que “tenho a sensação de que elimino ar, no fim de urinar”. Perante a suspeita de pneumatúria foram pedidas TC abdomino-pélvica e colonoscopia, que documentaram uma fístula colo-vesical como complicação de doença diverticular do sigmoide. Foi submetido a resseção anterior do reto, via laparoscópica, que decorreu sem complicações e evoluiu com boa recuperação. Comentário: A pneumatúria é um sintoma pouco frequente na prática diária e pouco relatado na literatura. Por vezes, é o primeiro sintoma de fístula colo-vesical e deve sempre levantar suspeita desta complicação rara, principalmente em indivíduos com antecedentes de doença diverticular e infeções urinárias de repetição.

Abstract Introduction: Pneumaturia consists of the elimination of air in the urine stream. It is nearly a pathognomonic symptom of a colovesical fistula. However, other differential diagnoses should be considered such as emphysematous cystitis, vesicovaginal fistula, iatrogenic injuries due to urinary catheterisation, or endoscopic or surgical procedures that were made recently. Case description: The authors describe a case of a 55-year-old man, with previous diverticular colon disease and repetitive urinary tract infections, who has said that “I have the feeling of air elimination at the end of urinating”. Suspecting pneumaturia, an abdominopelvic TC and a colonoscopy were prescribed which have shown a colovesical fistula as a complication of sigmoid diverticular disease. The patient has undergone laparoscopic anterior resection of the rectum, without complications and with a good recovery. Comments: In daily practice, pneumaturia is an unusual symptom and is rarely mentioned in literature. Sometimes it is the first symptom of colovesical fistula, and one should always be suspicious of this rare complication, mainly in patients with previous diverticular disease and repetitive urinary tract infections.

Alterações ungueais incomuns numa criança: consequência de uma infeção comum (relato de caso)

Abstract Introduction: Onychomadesis refers to the proximal separation of the nail plate from the matrix following a temporary arrest in nail formation, leading to nail shedding. While it can be a consequence of multiple aetiologies, it is uncommon in childhood. To our knowledge, this is the first case reporting the association between onychomadesis and hand-foot-and-mouth disease in the context of primary health care in Portugal. Case description: A previously healthy 21-month-old male child, otherwise asymptomatic except for fingernail alterations, was diagnosed with hand-foot-and-mouth disease four weeks before nail changes. Comment: Beau’s lines and onychomadesis are late complications of hand-foot-and-mouth disease. Clinicians must invest in a proper and detailed patients’ medical history and assess recent viral infections. On the other hand, the knowledge of probable indicators and of the association between onychomadesis and hand-foot-and-mouth disease itself may avoid inadequate investigations, referrals, and treatments. Furthermore, advising, and reassuring patients/parents/caregivers about possible nail alterations weeks following hand-foot-and-mouth disease may also prevent unnecessary concerns.

Resumo Introdução: A onicomadese é a separação da unha da matriz ungueal após paragem temporária da sua formação, originando destacamento da mesma. Este fenómeno pode ter múltiplas etiologias, sendo pouco frequente na infância. Os autores desconhecem outro caso que reporte a associação entre onicomadese e a doença mão-pé-boca, no âmbito dos cuidados de saúde primários em Portugal. Descrição do caso: Criança de 21 meses de idade, do sexo masculino, previamente saudável, recorre à consulta na sua unidade de saúde por apresentar alterações ungueais, sem outros sinais ou sintomas associados, que surgiram quatro semanas após o diagnóstico de doença mão-pé-boca. Comentário: As linhas de Beau e a onicomadese são complicações tardias da síndroma mão-pé-boca. Deste modo, é importante que os clínicos invistam numa anamnese adequada, incluindo infeções recentes. Por outro lado, conhecer os indicadores prováveis e a associação entre onicomadese e a doença mão-pé-boca pode evitar investigações, referenciações e tratamentos inadequados. Adicionalmente, informar e aconselhar os pais, cuidadores e pacientes sobre possíveis alterações ungueais semanas após a infeção poderá ajudar a prevenir preocupações desnecessárias.

Angiossarcoma cutâneo na face: um relato de caso

Resumo Introdução: O angiossarcoma é uma neoplasia vascular rara, porém, de elevada agressividade com altas taxas de recidiva local e metastização precoce. Clinicamente pode confundir-se com simples hematomas ou com doenças infeciosas e inflamatórias, dificultando o diagnóstico precoce. A biópsia cutânea assume um papel fundamental. Descrição do caso: Descreve-se o caso de um homem de 70 anos, leucodérmico, com aparecimento de mancha na face com dois meses de evolução, inicialmente na região pré-auricular e progressão para a zona periocular; sem traumatismo associado. O utente foi encaminhado para consulta de dermatologia, tendo realizado biópsia cutânea. Esta revelou angiossarcoma epitelioide avançado da face. Iniciou seguimento em consulta de oncologia médica, tendo realizado ciclo de tratamentos de quimioterapia com doxorrubicina lipossomal peguilada. Teve evolução favorável da lesão, com ausência de metastização até ao momento atual. Comentário: O reconhecimento precoce deste tipo de neoplasia torna-se essencial, devendo o médico de família apresentar uma postura diligente em relação ao aparecimento de manchas cutâneas na face, úlceras ou feridas cutâneas que não cicatrizam ao fim de quatro a seis semanas. Só o diagnóstico precoce permitirá o impacto positivo no prognóstico.

Abstract Introduction: Angiosarcoma is a rare vascular neoplasm, but with high aggressiveness with high rates of local recurrence and early metastasis. Clinically, it can be confused with simple hematomas or other infectious and inflammatory diseases, often making early diagnosis difficult. Skin biopsy plays a key role. Case description: We describe the case of a 70-year-old man, leukodermic, with the appearance of a spot in the left eye after two months of evolution, initially in the pre-auricular region with progression to the periocular area; no trauma associated. The patient was referred to a dermatology consultation, having performed a skin biopsy, revealing that it was an advanced epithelioid angiosarcoma of the face. He was followed up in oncology, having undergone a cycle of chemotherapy treatments with pegylated liposomal doxorubicin, showing a favorable evolution of the lesion with no evidence of metastasis until now. Comment: Early recognition of this type of neoplasm is essential, and the clinician should be diligent in relation to some aspects such as the appearance of skin spots on the face as well as ulcers or skin wounds that do not heal after four to six weeks, allowing a positive impact on the prognosis.

Aprendizagem relacional: oportunidades e desafios na formação em medicina geral e familiar

Hábitos alimentares: aconselhamento breve

As pessoas vivem enquanto se fala delas: o legado de José Guilherme Jordão