Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Drug or inhaler… Which is first?

Polymedication among elderly: family physicians’ perception (research project)

Resumo Introdução: A polimedicação define-se pela utilização simultânea, apropriada ou não, de acordo com as comorbilidades de cada doente, de pelo menos cinco fármacos no mesmo utente. O médico de família (MF) deve identificar e combater, quando clinicamente apropriado, a polifarmácia. Objetivos: Identificar a prevalência de polimedicação e as principais classes farmacológicas potencialmente inapropriadas utilizadas nos utentes muito idosos inscritos na Unidade de Saúde Familiar participante e avaliar a perceção dos MF sobre esta realidade. Método: Estudo observacional transversal analítico na população dos inscritos com idade igual ou superior a 80 anos. Foram excluídos os utentes sem registos clínicos nos últimos três anos. Distribuiu-se um questionário aos MF para avaliar a sua perceção face à polimedicação no seu ficheiro. Os dados relativos à medicação utilizada pelos utentes foram obtidos dos programas SClínico® e PEM® e analisados no Excel®. Resultados: Incluíram-se 386 utentes com idade média de 85,6 anos, 62% do sexo feminino. 79,5% dos utentes estavam polimedicados, com uma média de 7,1±3,1 fármacos por utente. As estatinas corresponderam ao grupo farmacológico mais prescrito (64,2%) dos pesquisados, com as benzodiazepinas e os inibidores da bomba de protões a constituírem as classes potencialmente inapropriadas mais utilizadas em igual proporção (35%). Cinco MF aceitaram participar no estudo; três definiram corretamente polimedicação e evidenciaram perceção aproximada da realidade na respetiva lista de utentes. A percentagem de utilização de benzodiazepinas foi sobrestimada por quatro clínicos; a prescrição de anticoagulantes foi subestimada por três profissionais, contrariamente à utilização de antiagregantes e sulfuniloreias, sobrestimados em igual proporção. Discussão/Conclusão: Este estudo permitiu caracterizar o problema da polimedicação na unidade investigada, potenciando a consciencialização individual e da equipa para esta problemática, sendo que a prevalência se revelou superior à relatada noutros estudos. As investigadoras concluem que é imperativo desenvolver estratégias de combate à polimedicação.

Abstract Introduction: Polymedication is defined by the simultaneous use, appropriate or not, according to the comorbidities of each patient, of at least five drugs in the same person. The family physician (FP) should identify and combat, when clinically appropriate, polypharmacy. Objectives: To identify the prevalence of polymedication and the main potentially inappropriate pharmacological classes used in the elderly patients of the participating Family Health Unit and to evaluate the perception of FP about this reality. Methods: Analytical cross-sectional observational study in the population of patients aged 80 years or older. Patients without clinical records in the last three years were excluded. A questionnaire was distributed to FP to assess their perception of polymedication in their file. Data on the medication used by patients were obtained from SClinico® and PEM® software and analyzed in Excel®. Results: 386 patients were included, with a mean age of 85.6 years, 62% female. 79.5% of the patients were polymedicated, with an average of 7.1±3.1 drugs per patient. Statins corresponded to the most prescribed pharmacological group (64.2%), with benzodiazepines and proton pump inhibitors (PPIs) being the most commonly used potentially inappropriate classes in equal proportion (35%). Five FPs agreed to participate in the study; three correctly defined polymedication and showed an approximate perception of the reality of their file. The percentage of benzodiazepine use was overestimated by four clinicians; the prescription of anticoagulants was underestimated by three professionals, contrary to the use of antiaggregants and sulfonyloreas, which were overestimated in equal proportion. Discussion/Conclusion: This study allowed us to characterize the problem of polymedication in the unit investigated, enhancing individual and team awareness about this problem. Polymedication prevalence was higher than that reported in other studies. The researchers conclude that it is imperative to develop strategies to combat polymedication.

Association between happiness, health perception and quality of life of medical students: cross-sectional study

Resumo Objetivo: Verificar a associação entre felicidade subjetiva e percepção de saúde e qualidade de vida (QV) de estudantes de medicina no Brasil. Método: Estudo transversal com amostragem intencional. Participaram da pesquisa 362 estudantes entre o 1.º período e 4.º ano (equivalente ao 8.º período) do curso de medicina da Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIT), Brasil. Foi utilizado um questionário de Caracterização Sociodemográfico e de Saúde, Escala subjetiva de Felicidade de Lyubomirsk and Lepper e o WHOQOL-bref para avaliar a QV. Resultados: Os resultados mostram que melhor percepção de felicidade foi associada a melhor satisfação com a saúde e QV dos estudantes de medicina. Conclusões: O presente estudo abordou uma interessante lacuna entre a relação da felicidade subjetiva e satisfação com a saúde e QV de estudantes de medicina brasileiros. Conclui-se que os maiores níveis de felicidade dos participantes estão associados a melhor satisfação com a saúde e melhor percepção nos quatro domínios de QV do WHOQOL-bref.

Abstract Objective: To verify the association between subjective happiness and health satisfaction and the quality of life of medical students in Brazil. Methods: A cross-sectional study with intentional sampling. A total of 362 students between the 1st and 4th year (equivalent to the 8th period) of the medical school at the Faculty of Medicine of Itajubá (FMIT), Brazil, participated in the study. A Sociodemographic and Health Characterization Questionnaire, the Lyubomirsk and Lepper Subjective Happiness Scale, and the WHOQOL-bref were used to assess the quality of life. Results: Our results show that a better perception of happiness was associated with better health satisfaction and quality of life among medical students. Conclusions: The present study addressed an interesting gap in the relationship between subjective happiness and health satisfaction, and QOL of Brazilian medical students. It is concluded that the participants' higher happiness levels are associated with better health satisfaction and better perception in the four QOL domains of the WHOQOL-bref.

Type 2 diabetes and the COVID-19 pandemic: what is the impact?

Resumo Introdução: A diabetes mellitus é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Pretende-se verificar se a pandemia COVID-19 teve repercussões no controlo metabólico e cardiovascular dos doentes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) da USF Garcia de Orta (GO), do ACeS Porto Ocidental. Método: Estudo observacional, transversal, analítico. A população do estudo corresponde aos utentes inscritos na USF GO com o diagnóstico de DM (código T89 e T90 da ICPC-2) na lista de problemas ativos. Depois de aplicados os critérios de inclusão e exclusão obteve-se a amostra por aleatorização simples. Foram comparados valores de hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol-LDL, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial sistólica (PAs) e diastólica (PAd), registados num período pré-pandémico com os de um período pandémico. Resultados: A amostra foi de 218 pacientes, com média de idades de 70,9 ±11,1 anos. Na amostra a mediana de HbA1c (6,75 vs 6,80) e do colesterol-LDL (82,80 vs 91,60) foi inferior no período pandémico. Verificando-se o oposto em relação ao IMC, com a mediana superior no período pandémico (27,03 vs 26,87). Apenas na análise do colesterol-LDL se obteve um resultado estatisticamente significativo. Na análise do controlo tensional, em média, os valores de PAs (134.06 vs 133.41) e PAd (77.97 vs 76.59) foram superiores no período pandémico face ao pré-pandémico, mas sem significado estatístico. Discussão: No estudo encontrou-se, à exceção do IMC, da PAs e da PAd, uma melhoria dos valores no período pandémico. Em relação ao impacto da pandemia nas variáveis estudadas estão descritos na literatura resultados contraditórios. Estes resultados podem refletir a qualidade das teleconsultas realizadas no período pandémico e/ou no esforço dos diabéticos por manter hábitos saudáveis. Conclusão: Não se pode afirmar que, no período avaliado, a pandemia COVID-19 teve impacto negativo no controlo metabólico e cardiovascular dos pacientes com DM2 da população estudada.

Abstract Introduction: Diabetes mellitus is one of the main causes of morbi-mortality worldwide. In this study, we aim to verify if the COVID-19 pandemic had repercussions on the metabolic and cardiovascular control of patients with type 2 diabetes at USF Garcia de Orta, from ACeS Porto-Ocidental. Methods: Cross-sectional observational analytical study. The study’s population consists of patients registered at the USF GO with the diagnosis of DM (ICPC-2 code T89 and T90) in the list of active problems. After applying inclusion and exclusion criteria, the sample was obtained by simple randomization. Glycated hemoglobin (HbA1c), LDL-cholesterol, body mass index (BMI), systolic (BP) and diastolic (DP) blood pressure values recorded in a pre-pandemic period were compared with those in a pandemic period. Results: The sample consisted of 218 patients, with a mean age of 70.9 ± 11.1 years. The median of HbA1c (6.75 vs 6.80) and LDL-cholesterol (82.80 vs 91.60) was lower in the pandemic period. The opposite was verified in relation to the BMI, with the highest median in the pandemic period (27.03 vs 26.87). Only the analysis of cholesterol-LDL obtained a statistically significant result. On average, the values of BP (134.06 vs 133.41) and DP (77.97 vs 76.59) were higher in the pandemic period compared to the pre-pandemic period, although without statistical significance. Discussion: With the exception of BMI, BP and DP, there was an improvement in the pandemic period. In the literature found, there are contradictory results on the impact of the pandemic on the variables studied. These results may reflect the quality of the teleconsultations carried out during the pandemic period and/or the effort of diabetics to maintain healthy habits. Conclusion: We cannot conclude that, in the period evaluated, the COVID-19 pandemic had a negative impact on the metabolic and cardiovascular control of patients with DM2 in our population.

Consultation analysis of dementia triads in Portuguese general practice: exploratory study

Abstract Introduction: Despite policy recommendations worldwide, too often dementia remains outside the scope of primary health care. In the context of Portuguese primary health care services, our group previously explored the experiences of people with dementia, carers, general practitioners (GPs), and other professionals, together with their perspectives on barriers to dementia care. However, we know little about triadic consultations that involve a patient, their carer, and their GP. Objective: To explore dementia care in triadic consultations in general practice. Methods: Analysis of ten consultations with dementia triads across six Portuguese practices from different social contexts. Purposive sampling was used to recruit nine GPs, ten patients, and ten carers. Triadic consultations were digitally recorded, transcribed, and analysed. The analytical framework combined codes derived from the transcripts with codes from the avail-able literature. Themes focused on the corollaries of dementia (e.g., need for information), and coordination of services. Results: Dementia-related content took up only 30% of consultations, despite their length (median 27 min). The GPs did not seem engaged in dementia management, their assessments lacked breadth and person-centredness, and interventions were limited. Carers facilitated GPs’ assessment of dementia consequences, but their needs were poorly assessed. Patients’ self-expression was limited by communication patterns within the triad. Conclusion: It is challenging for GPs to assess dementia among other conditions in a context of fragmented care. Strategies for improving family carers’ assessments are needed. The analysis of triadic consultations may provide potential process measures for assessing the quality of clinical practice and consultation training in general practice, but this requires further study.

Resumo Introdução: Apesar das recomendações internacionais, a demência ainda não está consensualmente incluída no âmbito de intervenção dos cuidados de saúde primários. Em trabalhos anteriores estudámos as experiências e as perspetivas das pessoas com demência, dos seus cuidadores, dos médicos de família (MF) e outros profissionais de cuidados de saúde primários relativas às barreiras na prestação de cuidados na demência. No entanto, ainda pouco se sabe sobre as próprias consultas em medicina geral e familiar (MGF), nomeadamente as que envolvem a tríade paciente-cuidador informal-MF. Objetivo: Explorar a prestação de cuidados na demência nas consultas triádicas em MGF. Método: Análise de dez consultas com tríades, em seis contextos sociais distintos. Nove MF, dez pacientes e dez cuidadores foram recrutados por amostragem intencional. As consultas triádicas foram audiogravadas, transcritas e analisadas. A abordagem referencial combinou códigos com origem nas transcrições com códigos baseados na literatura. Os temas principais foram as consequências da demência (e.g., necessidade de informação) e a coordenação entre serviços. Resultados: Os conteúdos especificamente relacionados com a demência ocuparam apenas 30% do tempo das consultas, apesar da duração destas (mediana 27 min). Os MF não pareceram envolvidos na gestão da demência, as suas avaliações foram pouco abrangentes e pouco centradas no doente e as intervenções limitadas. Os cuidadores facilitaram a avaliação dos MF sobre as consequências da demência, mas as suas necessidades foram avaliadas superficialmente. A participação dos doentes foi comprometida pelos estilos de comunicação na tríade. Conclusão: Num contexto de prestação ‘fragmentada’ de cuidados é difícil para os MF avaliarem a demência entre todos os outros problemas de saúde. São necessárias estratégias para melhorar a avaliação dos cuidadores. A análise de consultas triádicas pode potenciar medidas de processo para avaliar a qualidade da prática clínica e do treino de consulta em MGF, mas é necessária mais investigação nesta área.

Informal consultations: a case report of a young doctor as a patient

Abstract Introduction: Informal consultations are medical acts characterized by the individual’s self-referral to a doctor, without clinical record or adequate follow-up. Despite controversy, this practice is an integral part of medical culture. This case report highlights the importance of understanding the consequences of informal consultations and the desirability of a preventive attitude towards one’s own health. Case description: A 28-year-old female health professional requests an informal consultation due to low-back pain after two months of evolution where a tentative diagnosis and treatment plan were brainstormed. Symptom aggravation led her to a formal ortho-traumatology consultation, whereupon she was definitively diagnosed with a herniated lumbar disc, and a treatment plan was discussed and implemented, with good outcomes. Commentary: This case reveals the complexity of clinical communication and psychosocial context involving informal consultations. Healthcare professionals are particularly susceptible to belittling signs and symptoms, using informal consultations to tackle the clinical situation quickly and be able to work, but without really addressing the underlying problem.

Resumo Introdução: As consultas informais são atos médicos caracterizados pela autorreferenciação a um médico, sem registo clínico ou seguimento adequado. Apesar de controversa, esta prática assume-se como parte integrante da cultura médica. Este caso clínico mostra a importância de compreender as consequências das consultas informais e as vantagens de uma atitude preventiva em relação à saúde do próprio. Descrição do caso: Profissional de saúde do sexo feminino, de 28 anos, com lombalgia com dois meses de evolução recorre a uma consulta informal, na qual foram discutidos um diagnóstico presuntivo e um plano de tratamento a ser implementado. Devido ao agravamento sintomatológico recorreu a uma consulta formal de ortotraumatologia, na qual se estabeleceu um diagnóstico definitivo de hérnia lombar e foi discutido e implementado um plano de tratamento de forma partilhada, que teve bons resultados. Comentário: Este caso revela a complexidade da relação clínica e contexto psicossocial das consultas informais. Os profissionais de saúde estão particularmente suscetíveis à trivialização dos sinais e sintomas, recorrendo a consultas informais para uma rápida resolução da condição clínica, de forma a conseguirem manter-se a trabalhar, mas sem aprofundar a etiologia e causa do problema.

Pulmonary embolism: a diagnostic challenge

Resumo Introdução: O tromboembolismo venoso inclui a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar. Em Portugal, a incidência de embolia pulmonar foi estimada em 35 por 100.000 habitantes. As suas manifestações clínicas são inespecíficas. Este relato de caso pretende realçar o desafio na suspeita clínica de embolia pulmonar, principalmente nos cuidados de saúde primários. Descrição do caso: Homem de 76 anos, com hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, perturbação depressiva, hipertrofia benigna da próstata, veias varicosas, insuficiência venosa crónica e trombose venosa profunda em 2012. Após intervenção cirúrgica urológica iniciou queixas de cansaço. Passado um mês recorreu à consulta aberta da unidade de saúde familiar, num período de ausência da médica de família, e ao serviço de urgência. Foi também avaliado na consulta de urologia pós-operatória, onde referiu a persistência das queixas. Na consulta com a médica de família, este cansaço foi caracterizado como sensação de dispneia e desconforto torácico. Apresentava bom estado geral, sem sinais de dificuldade respiratória. Pressão arterial 134/82 mmHg, frequência cardíaca 85 bpm, saturação periférica de oxigénio 92%. Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Ausência de sinais de trombose venosa profunda ou superficial. Foi referenciado para o serviço de urgência hospitalar para despiste de embolia pulmonar. Foi internado no serviço de medicina interna com diagnóstico de embolia pulmonar extensa bilateral e insuficiência respiratória. Comentário: Além de uma história clínica detalhada e exame objetivo, a procura ativa de fatores predisponentes é fundamental na suspeita clínica de embolia pulmonar.

Abstract Introduction: Venous thromboembolism includes deep vein thrombosis and pulmonary embolism. In Portugal, the incidence of pulmonary embolism was estimated at 35 per 100,000 people. The clinical manifestations of pulmonary embolism are nonspecific. In this case report, the authors want to alert to the challenge of clinical suspicion of pulmonary embolism, especially in primary care. Case description: 76-year-old man, with a personal history of hypertension, dyslipidaemia, obesity, depression, benign prostatic hypertrophy, varicose veins, chronic venous insufficiency, and deep vein thrombosis in 2012. He referred to the beginning of fatigue after a urological surgery. A month after he goes to his health unit, in a period of absence of the family doctor, and to the hospital emergency service. He was also evaluated in the postoperative urology consultation, where he reported the persistence of fatigue. During the family physician appointment, he described his fatigue as a feeling of dyspnea and chest discomfort. He was in good general condition, with no respiratory distress syndrome. Blood pressure 134/82 mmHg, heart rate 85 bpm, peripheral oxygen saturation 92%. Cardiac and pulmonary sounds were normal. Absence of signs of deep or superficial venous thrombosis. He was referred to the hospital emergency department for pulmonary embolism screening. He was admitted to the internal medicine service with a diagnosis of extensive bilateral pulmonary embolism and respiratory failure. Comments: In addition to a detailed clinical history and physical examination, the active search for predisposing factors is essential in the clinical suspicion of pulmonary embolism.

Family doctor health management of a patient with idiopathic retroperitoneal fibrosis: case report

Resumo Introdução: A fibrose retroperitoneal idiopática ou doença de Ormond é uma condição rara no contexto da medicina geral e familiar (MGF) e que desafia o médico de família (MF) para a exploração e gestão das alterações que esta patologia e o seu tratamento provocam no seguimento das comorbilidades em indivíduos com multipatologia. Descrição do caso: Utente do sexo feminino de 79 anos, viúva, pertencente a classe social média alta e autónoma. Em consulta de vigilância de risco cardiovascular refere cansaço, distensão e desconforto abdominal, sobretudo localizado ao hipogastro, e dor retroesternal com 15 dias de evolução. Ao exame objetivo dirigido salienta-se apenas dor à palpação do hipogastro e empastamento discreto na transição entre o flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda. Trazia análises que permitiram identificar anemia normocítica normocrómica e elevação nos parâmetros inflamatórios. Considerando o quadro clínico descrito e resultados analíticos foram solicitados exames complementares que evidenciaram dilatação pielocalicial bilateral e fibrose retroperitoneal. A utente foi orientada para consulta de urologia, tendo sido decidida colocação de cateter duplo J bilateral e início de corticoterapia. A terapêutica descompensou as patologias pré-existentes da utente, especificamente a diabetes mellitus, com necessidade de introdução e gestão de insulinoterapia. O novo diagnóstico e a descompensação das patologias prévias foram motivo de instabilidade na utente, que centrou no MF o necessário apoio e acompanhamento. No seguimento e após atingimento de remissão foram retirados os cateteres, com posterior recidiva e necessidade da sua recolocação e reinício de corticoterapia. Comentário: Destaca-se a partilha da gestão emocional e terapêutica do diagnóstico de fibrose retroperitoneal idiopática, com descontrolo de patologias pré-existentes e da prevenção dos efeitos secundários da terapêutica instituída. O papel de proximidade e disponibilidade do MF nesse acompanhamento e na vigilância de sinais e marcadores de recidiva de fibrose retroperitoneal idiopática constituiu um fator ansiolítico para a utente. A comunicação eficaz entre os diferentes cuidados de saúde no sistema de saúde mostra-se ainda deficitária e limita a gestão da doença, como exemplificado pela ausência de informação sobre o despiste de afeção de outros órgãos numa doença com possível atingimento mais sistémico. O presente caso, pela complexidade da sua gestão, vem sobrelevar o papel do MF nas suas diversas competências, conforme definidas pela associação mundial.

Abstract Introduction: Retroperitoneal idiopathic fibrosis or Ormond’s disease posits as a diagnostic challenge in family and general medicine, leading the family doctor to an exploration and management of subsequent derangements in the control of comorbidities, in individuals with multi-pathology. Case description: We describe an autonomous 79 years old widowed patient, with a higher socio-economic status. In a cardiovascular vigilance consultation, she refers to fatigue, abdominal distension, and hypogastric discomfort, accompanied by retrosternal pain for 15 days. The focused objective assessment highlights only hypogastric pain and discrete clogging in the transition between the left lumbar and iliac regions. Her blood samples presented normocytic normochromic anemia and inflammatory markers increase. Considering the clinical findings and analytic changes, we ordered complementary exams that showed bilateral pyelocaliceal dilatation and retroperitoneal fibrosis. The patient was referred to urology consultation, where it was decided to introduce bilateral double J catheters and corticosteroids. This deranged the pre-existent diseases of the patient with an emphasis on diabetes, with the need to initiate and manage insulin therapy. The new diagnosis and pre-existing conditions change lead to the patient’s instability, focusing on the family doctor for the necessary support and accompanying. With remission achievement, the double J catheters were removed, with subsequent relapse, that led to their replacement and corticosteroids reintroduction. Comment: We highlight doctor-patient emotional and therapeutic sharing of the diagnosis of retroperitoneal idiopathic fibrosis, with decompensation of pre-existing condition and prevention of common side effects of the introduced therapy. The family doctor’s role of proximity and availability for the follow-up and careful screening of signs and markers of an idiopathic retroperitoneal fibrosis relapse constituted an anxiolytic factor for the patient. Effective communication between the different levels of care in the health system is still deficient and limits the integrated care of disease between the various stakeholders, pictured by the lack of information on the screening of other affected organs, in a possible systemic disease. This case, by the complexity of its management, highlights the role of the family doctor in its assorted skills, as defined by its world organization.

Buschke-Löwenstein tumor: a (un)preventable case

Resumo Introdução: O tumor de Buschke-Löwenstein é um tumor raro associado ao vírus do papiloma humano, sobretudo ao serotipo 6 e 11. Pode apresentar uma importante invasão local, com elevado impacto na qualidade de vida. A identificação precoce e tratamento das lesões de condiloma acuminado simples previne o seu desenvolvimento. Descrição do caso: Utente de 49 anos, sexo feminino, casada, com seguimento em consulta de medicina geral e familiar (MGF) num hospital privado desde há vários anos. Em junho/2016 foi-lhe atribuída uma médica de família numa instituição pública, a quem começou a recorrer em situações de doença aguda. Em janeiro/2018 recorre a uma consulta de urgência com a sua médica de família por apresentar uma lesão vulvar e anal com cheiro fétido. Ao exame objetivo observam-se duas massas condilomatosas de grandes dimensões, com 9 × 6 cm na região vulvar e 5 × 7,5 cm na região perianal. Quando questionada sobre a evolução das mesmas refere que a lesão vulvar surgiu em 1992 e a lesão anal em 2015, tendo verificado um crescimento abrupto a partir de 2017. A utente foi esclarecida quanto a hipótese diagnóstica e o circuito que iria iniciar para a avaliação diagnóstica e orientação terapêutica. Foi encaminhada para a consulta de ginecologia do hospital de referência e posteriormente para o hospital oncológico. Perante o diagnóstico de tumor de Buschke-Löwenstein foi submetida a cirurgia radical com plastia vulvar, anal e colostomia de proteção. Após a cirurgia, a doente manifestou uma grande dificuldade em aceitar a sua imagem corporal, o que causou um grande impacto na sua saúde mental. Comentário: O seguimento em consulta de saúde da mulher, uma valência da especialidade de MGF, poderia ter permitido uma identificação precoce da lesão de condiloma e alterado a história natural da doença, reduzindo a morbilidade física e mental da utente.

Abstract Introduction: Buschke-Löwenstein tumor is a rare tumor associated with human papillomavirus (HPV), most commonly HPV DNA types 6 and 11. This tumor can present an aggressive local invasive growth pattern with a high impact on quality of life. Early diagnosis and treatment of the condyloma acuminate can prevent this tumor development. Case report: We present a 49-year-old female, married, who has had a general and family medicine follow-up at a private practice for several years. In June 2016, a family physician was assigned to her family in public services, and she started to attend urgent care. In January 2018, she arranged an urgent appointment with her family physician where she showed a vulvar and peri-anal lesion. On examination, there were two large verrucous, malodorous growth masses: one measuring 9 × 6 cm in the vulvar region and 5 × 7.5 cm in the peri-anal region. When asked, the patient revealed that a small vulvar lesion appeared in 1992 and a peri-anal lesion in 2015, but they had a massive growth since 2017. After the explanation of the possible disease, the patient was referred to a gynecology consultation in the referral hospital. Towards the diagnosis of Buschke-Löwenstein tumor, she was submitted to a radical surgical excision with a protective colostomy, followed by plastic reconstruction of the anovulvar region. After the surgery, the patient had difficulty accepting her body image, with a great impact on her mental health. Comment: The follow-up at a women’s healthcare consultation, a specific consultation of general and family medicine specialty could permit an early identification of condyloma lesion and change the natural course of the disease, reducing physical and mental morbidity on the patient.

Integration and continuity of healthcare for the person with schizophrenia and their family

Resumo A carga global da esquizofrenia implica desafios para doentes, famílias e sociedade; a atual compartimentalização dos serviços de saúde e o estigma associado à doença contribuem para respostas insuficientes. O presente artigo sublinha a importância dos cuidados centrados na pessoa. Procura, através da reflexão e debate, sensibilizar os médicos de família para a problemática associada ao diagnóstico de esquizofrenia, contribuir para a melhoria dos cuidados prestados ao doente e sua família, através da proposta de formas de atuação clínica que permitam uma maior e mais eficaz integração e continuidade entre os cuidados de saúde primários e hospitalares. Primeiro, realçando o papel dos cuidados de saúde primários, pela posição privilegiada que detêm e que permite: a deteção precoce de casos; o acompanhamento integrado da saúde dos doentes; a supervisão da adesão terapêutica; a promoção de estilos de vida saudáveis; a compreensão da pessoa no contexto sociocultural, pela proximidade com a família e restante comunidade. Segundo, assinalando alguns dos elementos essenciais para uma melhor a articulação entre os Cuidados de Saúde Primários e os serviços de psiquiatria e saúde mental a quem compete: a aferição diagnóstica; a elaboração de um plano terapêutico individualizado que inclua intervenção na crise; o reconhecimento do doente e família como elementos essenciais da “equipa”; a mudança para um paradigma de valorização de intervenções não-farmacológicas (a par da necessária prescrição farmacológica). Em conclusão, o ‘otimismo realista’ face à doença e saúde global nas psicoses é possível e necessário, mas exige mais e melhor integração e continuidade dos cuidados.

Abstract The global burden of schizophrenia is a challenge for patients, families, and society; the current compartmentalization of healthcare and the stigma associated with the disease contribute to insufficient responses. This article emphasizes the importance of person-centered care. It seeks, through reflection and debate, to make family doctors aware of the problems associated with the diagnosis of schizophrenia, and to contribute to the improvement of the care provided to the patient and his family, through the proposal of forms of clinical action that allow a greater and more effective integration and continuity between primary and hospital health care. This article emphasizes the importance of person-centered care and, through reflection and debate, proposes guidelines for the organization of services based on the integration and continuity of care for the patient and his family. First, by emphasizing the role of primary healthcare, given the privileged position they hold and which allows: early detection of cases; integrated monitoring of patient's health; supervision of therapeutic adherence; the promotion of healthy lifestyles; the understanding of the person in the sociocultural context, through proximity to the family and the rest of the community. Second, by improving the articulation with the psychiatric and mental health services, which are responsible for: checking the diagnosis; the development of an individualized therapeutic plan that includes crisis intervention; recognition of the patient and family as essential elements of the ‘team’; the shift to a paradigm of valuing non-pharmacological interventions (alongside the necessary pharmacological prescription). In conclusion, ‘realistic optimism’ towards illness and global health in psychosis is possible and necessary but requires more and better-integrated healthcare systems.

Preeclampsia screening with doppler or predictive algorithms: is their use recommended following the evidence-based clinical practice?

Resumo Enquadramento: Nos últimos anos têm sido desenvolvidos algoritmos que estimam o risco de pré-eclâmpsia no primeiro trimestre, incluindo alguns o doppler da artéria uterina. Face à crescente convicção de alguns clínicos para adição de doppler à ecografia obstétrica, o qual não é comparticipado pelo Serviço Nacional de Saúde português, surgiu a necessidade de esclarecer se o rastreio com essas ferramentas tem benefício. Objetivo: Avaliar se o rastreio da pré-eclâmpsia com o doppler da artéria uterina ou com um algoritmo preditivo, quando comparado com os cuidados habituais, tem benefício na morbimortalidade materno-fetal. Método: Foi adotada a abordagem de cinco passos da prática clínica baseada na evidência (PCBE). No primeiro foi formulada uma pergunta pelo acrónimo PICO. O segundo incluiu a pesquisa de evidência, que foi encontrada ao nível de sumários, procedendo-se à sua análise (terceiro passo). O quarto consistiu na aplicação da evidência ao contexto clínico e no quinto refletiu-se sobre esse impacto. Resultados: A evidência recolhida é consistente entre as três plataformas de sumários (DynaMed, UpToDate e BMJ Best Practice) e refere que atualmente não está recomendado o rastreio da pré-eclâmpsia com doppler ou algoritmos preditivos por não demonstrarem diminuição da morbimortalidade materno-fetal. Da análise da qualidade da evidência encontrada atribui-se uma recomendação fraca/condicional. Estes resultados apoiam-se essencialmente em três guidelines norte-americanas baseadas numa revisão sistemática de cinco ensaios clínicos. A taxa de falsos positivos do doppler é bastante elevada em gravidezes de baixo risco, podendo conduzir a ansiedade materna e custos em saúde. Conclusões: Seguindo a abordagem da PCBE, esclareceu-se que o rastreio da pré-eclâmpsia com estas ferramentas não apresenta prova de benefício, podendo estar associado a potenciais riscos (falsos positivos, sobrediagnóstico). O rastreio deve consistir na avaliação dos fatores de risco de pré-eclâmpsia na primeira consulta pré-natal e na medição da pressão arterial ao longo da gravidez.

Abstract Introduction: In the last years, algorithms to estimate the risk of preeclampsia in the first trimester have been developed, including some of them the uterine artery doppler. Due to the conviction of some physicians to add the doppler to obstetric echography, which is not subsidized by the Portuguese National Health Service, there is a need to clarify whether screening with these tools is beneficial. Objectives: To evaluate if preeclampsia screening with the uterine artery Doppler or a predictive algorithm, compared with standard practice, has benefits in the maternofetal morbimortality. Methods: The five-step approach of evidence-based clinical practice (EBCP) was adopted. First, a question was elaborated using the acronym PICO. The second involved the search of the evidence, which was found in the level of summaries, and was thus pre-appraised (third step). The fourth consisted in applying the evidence to the clinic context and the fifth was the reflection about that impact. Results: The evidence collected is consistent between the three summary platforms (DynaMed, UpToDate, and BMJ Best Practice) where currently it is not recommended the preeclampsia screening with the doppler or predictive algorithms, because they don’t show a reduction of the maternofetal morbimortality. According to the analysis of the evidence, we attribute a weak/conditional recommendation. These results came essentially from three North American guidelines based on a systematic review of five clinical trials. The false positive rate with doppler is high in low-risk pregnancies and can lead to maternal anxiety and health costs. Conclusion: Following the EBCP approach, we found that the use of these preeclampsia screening tools is not recommended, and they may be associated with potential risks (false positives, overdiagnosis). The screening should consist of the evaluation of the preeclampsia risk factors in the first prenatal appointment and the blood pressure measurement during the pregnancy.

Lifestyle changes appointment in primary health care setting

Resumo A obesidade constitui um dos principais problemas de saúde pública no mundo. O aconselhamento para a mudança de estilos de vida é uma competência fundamental dos médicos de família (MF) e pode contribuir para a prevenção, controlo e redução do risco de complicações de doenças crónicas. A falta de recursos face às necessidades dificultam uma abordagem concertada. Neste sentido, um grupo de profissionais de cuidados de saúde primários organizou-se para implementar uma consulta dedicada a modificação de estilos de vida (MEV), visando um impacto positivo na saúde da sua população. No presente artigo descreve-se o projeto e a sua operacionalização. A consulta de MEV pretende, de forma estruturada, intervir no controlo e alteração de estilos de vida prejudiciais à saúde dos utentes, com o objetivo de reduzir a prevalência do excesso de peso e obesidade na população e, consequentemente, reduzir a incidência de doenças ligadas ao estilo de vida a médio e longo prazo. Este tipo de intervenção, realizada por profissionais treinados, permite individualizar e intensificar a intervenção com recurso a técnicas de entrevista motivacional, o que pode aumentar a taxa de sucesso da mudança comportamental. No futuro seria proveitoso replicar o projeto, estabelecendo novos polos de consulta.

Abstract Obesity is an increasing public health issue around the world. Lifestyle counselling is one of the core competencies of family doctors and can contribute to the prevention, control, and counteract of chronic disease complications. The paucity of resources in primary care practices makes an adequate response challenging. Therefore, a group of health professionals from a primary care public Family Health Unit managed to implement a lifestyle change (LC) consultation. Our aim was to have a positive impact on our patient’s health, as a result of patients’ lifestyle improvement. Our aim is to describe the project; analyse its’ local implementation and contribute to facilitating LC consultations’ implementation in other primary care settings. LC consultations intend a structured approach to unhealthy lifestyles, aiming to decrease excess weight and obesity prevalence and therefore decrease noncommunicable disease incidence in the mid-term and long term. This sort of intervention, carried out by trained professionals applying motivational interview techniques makes it possible to individualize and intensify the intervention, which could improve behaviour change success rate. In the future, it would be important to replicate the project.

Advance healthcare directive: a tool for end-of-life care at all stages of life

Mário Moura - O mestre que ensina pelo exemplo