Acta Radiológica Portuguesa

Editorial - The Power of Collaboration in Radiology: Exploring the Benefits of Multidisciplinarity

Gadolinium-Derived Contrast Agents Hypersensitivity: Retrospective Characterization of a Portuguese Cohort

Abstract Background: Radiocontrast media (RCM) are within the most used pharmacological agents and gadolinium-based contrast agents (GBCA) hypersensitivity reactions are rising. The misrecognition of symptoms leads to a delayed diagnosis, as well as an unknown real prevalence of these reactions. We aimed to evaluate GBCA hypersensitivity reactions in a population referred to a tertiary hospital. Methods: Retrospective study with patients followed in our outpatient clinic between 2014-2021, for suspected GBCA hypersensitivity reactions. Data collected included demographics, culprit GBCA, clinical manifestations, severity and treatment. Results: We included 36 adult patients (88.9% female; mean age of 54.1 years old) with 37 suspected reactions. Four of the 12 patients with previous exposure to contrast media (CM) reported adverse reactions. Atopy was present in 38.9% of patients. The most common GBCA identified as the culprit was gadobutrol (n=10), in 64.9% the culprit GBCA was not determined. Among the 31 patients with immediate reactions, grade I reaction (Ring and Messmer Classification) was the most commonly reported (77.7%). Three patients reported delayed reactions, being maculopapular rash the most common manifestation. Most reactions were treated with corticosteroid and antihistamines (37.8%). Skin prick tests were positive in five patients: gadobutrol (n=3) and gadoxetate disodium (n=2). One patient had also an intradermal test positive to gadoteric acid. Patch tests were performed in 7 patients, without positive results. Drug provocation tests and re-exposure analysis were not performed. Conclusions: Most reactions were immediate and mild. The most frequent GBCA involved was gadobutrol, as previously described. We highlight the importance of early recognition and management of these reactions as cornerstones to provide adequate medical care.

Resumo Introdução: Os meios de contraste radiológico (MCR) são muito utilizados e as reações de hipersensibilidade aos meios de contraste derivados do gadolínio (MCDG) têm aumentado. O difícil reconhecimento dos sintomas leva a um diagnóstico tardio, bem como a uma prevalência real desconhecida. O objetivo foi avaliar reações de hipersensibilidade aos MCDG numa população seguida num hospital terciário. Métodos: Estudo retrospetivo de doentes acompanhados em consulta de Imunoalergologia por suspeita de hipersensibilidade a MCDG entre 2014-2021. Os doentes foram caraterizados clínica e demograficamente. Resultados: Foram incluídos 36 doentes adultos (88,9% mulheres; média idades 54,1 anos) com 37 reações. Quatro dos 12 doentes com exposição prévia a MCR relataram reações adversas. 38,9% dos doentes eram atópicos. O MCDG mais frequentemente identificado como responsável foi o gadobutrol (n=10) e em 64,9% não foi possível determinar o MCDG. Dos 31 doentes com reações imediatas, o grau I (Classificação Ring e Messmer) foi o mais frequente (77,7%). Três doentes relataram reações tardias, sendo o exantema maculopapular a manifestação mais comum. A maioria das reações foi tratada com corticóide e anti-histamínico (37,8%). Os testes cutâneos por picada foram positivos em 5 doentes: gadobutrol (n=3) e gadoxetato dissódico (n=2). Um doente também apresentou teste intradérmico positivo para o ácido gadotérico. Realizaram-se testes epicutâneos em 7 doentes, todos negativos. Não foram realizadas provas de provocação nem avaliação após re-exposição. Conclusões: A maioria das reações foi imediata e ligeira. O MCDG mais frequentemente envolvido foi o gadobutrol, conforme descrito. Destaca-se a importância do reconhecimento e gestão precoce destas reações como pilar para a prestação de cuidados médicos adequados.

Sarcopenia’s Prognostic Impact in Gastric Cancer Patients Undergoing Surgery

Abstract Introduction: Surgical resection is the first-line treatment for patients with resectable gastric cancer. The impact of preoperative sarcopenia on the post-operative outcomes of these patients remains unclear. For this reason, we studied the association between sarcopenia and its prognostic value for gastric cancer patients undergoing surgery. Methods: A retrospective, observational, longitudinal, and descriptive analysis was conducted. A sample of 147 patients, who underwent gastrectomy at the Hospital of Braga between January 2008 and December 2016, was considered. Sarcopenia was diagnosed using ImageJ® software by measuring total abdominal area through axial images of preoperative computed tomography scans. The Prado et al. cut-off for sarcopenia was used. Statistical analysis was performed using SPSS®-26.0 version. The Overall Survival (OS) of these patients was assessed using Kaplan-Meier method. Multivariate Cox Regression was performed to evaluate independent risk factors for OS. Results: Thirty-two (21.8%) of the evaluated patients had sarcopenia. Sarcopenia was significantly more frequently diagnosed in males (p=0.040); yet no significant relation was established with patients' age (p=0.114). Sarcopenia influenced the presence of postoperative complications (p=0.01), length of hospital stay (p<0.001) and OS (p=0.027). However, it did not prove to be an independent prognostic factor for worse OS, unlike age and TNM stage which were found to be independent risk factors for OS. Conclusion: Our results demonstrate that sarcopenia influences incidence and severity of postoperative complications, length of hospital stay and OS of patients with gastric cancer who underwent surgery.

Resumo Introdução: O tratamento cirúrgico é a primeira linha para doentes com neoplasia gástrica ressecável. O impacto da presença de sarcopenia pré-operatoriamente nos resultados pós-cirúrgicos destes doentes permanece por esclarecer. Neste contexto, avaliou-se a relação entre a presença de sarcopenia e o prognóstico de doentes submetidos a cirurgia por cancro gástrico. Métodos: Realizou-se um estudo retrospetivo, observacional, descritivo, analítico e longitudinal. Foi selecionada uma amostra de 147 doentes submetidos a gastrectomia no Hospital de Braga entre Janeiro/2008 e Dezembro/2016. O diagnóstico de sarcopenia foi estabelecido com o software ImageJ®, pela medição da área abdominal total através de imagens axiais de tomografias computorizadas pré-operatórias. Foi utilizado o cut-off de Prado et al. A análise estatística dos dados foi feita com recurso ao software SPSS® 26.0. A sobrevida global destes doentes foi avaliada pelo método Kaplan-Meier. A regressão de Cox Multivariada foi utilizada para encontrar fatores de risco para a sobrevida global. Resultados: Trinta e dois (21.8%) dos doentes avaliados apresentavam sarcopenia, que foi mais frequentemente diagnosticada no sexo masculino (p=0.040), no entanto, não foi estabelecida relação com a idade (p=0.114). Mostrou influenciar a ocorrência (p=0.01) de complicações pós-operatórias, duração do internamento (p<0.001) e sobrevida global (p=0.027). Contudo, não provou ser fator prognóstico independente para pior sobrevida global, ao contrário da idade e estadiamento TNM, que mostraram ser fatores de risco independentes para a sobrevida global. Conclusão: Neste estudo, a sarcopenia mostrou influenciar a incidência e severidade das complicações pós-operatórias, a duração do internamento e a sobrevida global dos doentes submetidos a cirurgia por cancro Gástrico.

Neuroimaging Safety in Children

Abstract Paediatric neuroimaging is distinct from adult imaging, warranting dedicated approaches that take into account the singularities of this population in the selection of the appropriate imaging techniques for each phase of the normal development. The impact of ionising radiation exposure or contrast media usage need to be taken into account when planning or performing paediatric imaging, with risk versus benefit needing a specific assessment in these age groups, especially considering x-ray exposure. Magnetic resonance is radiation free and provides accurate anatomical detail of the brain and spinal cord, being the preferred imaging method in children, despite some reported adverse effects. To produce high quality images, neuroradiologists must be aware that there are several challenges in children mainly due to their small size and immaturity. Non-cooperation is a challenge in this group that demands creativity (with specific devices to use inside the scanners) and fast imaging methods, minimising the use of anaesthetics. The scope of this article is to review the challenges of paediatric neuroimaging, focusing on the specificities of these patients, namely main indications for imaging, risks and concerns regarding the most commonly used neuroimaging techniques available, use of contrast media and the need of sedation or general anaesthesia, and to provide recommendations that optimise safety in paediatric neuroimaging, proposing an algorithm approach based on risk/benefit assessment.

Resumo A neuroimagem pediátrica é uma área específica, diferente do adulto, exigindo uma abordagem particular que tenha em conta as especificidades desta população na seleção de técnicas de imagem apropriadas para cada fase do seu desenvolvimento. O impacto da exposição à radiação ionizante ou contrastes e a análise risco/benefício devem ser tidos em conta na neurorradiologia pediátrica, principalmente quando se utiliza radiação ionizante. A ressonância magnética é uma técnica de imagem que não utiliza radiação e permite obter um maior detalhe anatómico do sistema nervoso central, sendo o método preferencial na idade pediátrica, apesar de algumas desvantagens. Os radiologistas devem ter em atenção que, para produzir imagens de elevada qualidade, existem várias limitações nesta idade, nomeadamente relacionadas com o seu pequeno tamanho e imaturidade. A falta de colaboração nesta faixa etária é um desafio que exige criatividade e métodos de aquisição de imagem rápidos para minimizar o uso de anestesia. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão dos principais desafios da neuroimagem pediátrica, focando nas especificidades destes pacientes, nomeadamente nas principais indicações para realizar exames de imagem, riscos e preocupações relativamente às técnicas de neuroimagem mais usadas, uso de contraste e anestesia e fornecer recomendações que otimizem a segurança na neuroimagem na pediatria, propondo um algoritmo de abordagem baseado na avaliação dos riscos/benefícios.

Error and Discrepancy in Radiological Diagnosis

Resumo Discrepâncias entre relatórios dos exames da Radiologia e seus subsequentes desfechos nos pacientes não são necessariamente considerados erro ou má prática. O Colégio de Radiologia Português tece algumas considerações pertinentes sobre estas sensíveis temáticas pretendendo enquadrar conceitos e visões quer europeias quer norte-americanas para a nossa realidade nacional.

Abstract Discrepancies between Radiology reports and their subsequent patient outcomes are not necessarily considered error or malpractice. The Portuguese College of Radiology makes some pertinent considerations on these sensitive themes, intending to frame both European and North American concepts and visions for our national reality.

ARP Case Report nº 28: Encephalopathy Associated with Congenital Intrahepatic Portosystemic Shunt Between the Left Branch of the Portal Vein and the left Hepatic Vein

Breast Sarcoidosis: An Unusual Manifestation

Abstract Breast involvement in the context of systemic sarcoidosis is rare and may mimic a malignant lesion. Imaging studies contribute to the detection of breast lesions but are not useful in establishing a definitive diagnosis. Thus, malignancy must be excluded by histological biopsy in order to confirm the early diagnosis. We report a case of breast involvement by sarcoidosis in a 63-year-old woman with known systemic sarcoidosis. Mammography shows multiple oval masses with microlobulated edges and high density, without microcalcifications. Ultrasonographically, they correlated to solid hypoechoic masses with microlobulated contours, in both breasts, findings that were considered suspicious for malignancy. Breast Magnetic Resonance Imaging (MRI) showed multiple bilateral enhancing masses. Histological examination confirmed breast involvement by sarcoidosis.

Resumo O envolvimento mamário no contexto de sarcoidose sistémica é raro e pode mimetizar uma lesão maligna. Os estudos de imagem contribuem para a deteção de lesões mamárias mas não são úteis no estabelecimento de um diagnóstico definitivo. Assim, a malignidade deve ser excluída por biópsia histológica de forma a confirmar precocemente o diagnóstico. Reporta-se um caso de envolvimento mamário pela sarcoidose numa mulher de 63 anos com sarcoidose sistémica conhecida. A mamografia mostra múltiplos nódulos ovalados, de bordos microlobulados e elevada densidade, sem microcalcificações associadas. Ecograficamente correspondiam a nódulos sólidos hipoecogénicos, de contornos microlobulados, em ambas as mamas, achados que foram considerados suspeitos de malignidade. A Ressonância Magnética mamária realizada mostrou múltiplas massas bilaterais com realce de contraste endovenoso. O exame histológico confirmou o envolvimento mamário pela sarcoidose.

Multifocal Extra-Abdominal Desmoid Fibromatosis: A Rare Diagnosis

Abstract A 36-year-old female patient seeks her primary care physician for a 2-year history of right back pain associated with diminished strength in her left arm. The patient is referred to our hospital following the findings of a computed tomography scan which shows a nodular, oval-shaped, soft tissue density mass located in the upper third of the right thoracic wall in intimate relation with the intercostal muscles. Above it, in close proximity with the right pulmonary apex and located in the thoracic inlet, there is another mass with the same tomographic characteristics. Surgical resection is conducted and final pathology results are consistent with multicentric, low grade fusocellular neoplasia. Later genetic testing by Sanger sequencing detects the mutation S45F in the CTNNB1 gene, confirming the diagnosis of multifocal extra-abdominal desmoid fibromatosis.

Resumo Paciente do sexo feminino de 36 anos recorre ao seu médico de família por dorsalgia associada a sensação de diminuição de força no braço esquerdo com 2 anos de evolução. É encaminhada para o nosso hospital na sequência de tomografia computadorizada torácica que mostra massa nodular com densidade de tecidos moles no terço superior da parede torácica direita e em íntima relação com os músculos intercostais. Acima desta lesão, na dependência do inlet torácico, encontramos outra massa de características semelhantes. É realizada ressecção cirúrgica e estudo anatomopatológico que é consistente com neoplasia fusocelular de baixo grau, multicêntrica. Estudo genético efectuado posteriormente por sequenciação de Sanger detecta a mutação S45F no gene CTNNB1, confirmando o diagnóstico de fibromatose extra-abdominal multifocal.

Retroperitoneal Extra-Adrenal Myelolipoma: A Diagnostic Challenge with Pathological Correlation

Abstract Myelolipomas are benign tumors composed of adipocytes and hematopoietic cells, presenting in older adults. They commonly occur in the adrenal gland and less frequently in extra-adrenal locations. Their etiology is unknown, but eventually related to adrenocorticotropic hormonal excess. Most extra-adrenal myelolipomas are detected incidentally on cross-sectional imaging, they have mature fat and radiologically are difficult to differentiate from other neoplasm with fat, including liposarcoma. We present a case of an extra-adrenal myelolipoma in a perirenal location and discuss its epidemiology, pathologic and radiologic features, differential diagnosis, and management.

Resumo Os mielolipomas são tumores benignos compostos por adipócitos e células hematopoiéticas, que se manifestam geralmente em adultos mais velhos. Ocorrem frequentemente nas glândulas supra-renais e raramente em topografia extra-adrenal. A sua etiologia não é conhecida, mas está provavelmente relacionada com excesso de hormona adrenocorticotrópica. A maioria dos mielolipomas extra-adrenais são identificados incidentalmente em exames de imagem. Por terem gordura macroscópica são difíceis de diferenciar por imagem de outras neoplasias com gordura, incluindo o lipossarcoma, Neste trabalho é apresentado um caso de um mielolipoma extra-adrenal em localização peri-renal é discutida a sua epidemiologia, as suas características anátomo-patológicas e radiológicas, bem como possíveis diagnósticos diferenciais.

Primary Adenoid Cystic Carcinoma: An Uncommon Cause of Tracheal Obstruction

Abstract Adenoid cystic carcinoma (ACC) of the trachea is a rare malignant neoplasm, with little consensus in the literature regarding staging and therapeutic approach. Given the rarity of trachea primary neoplasms, it is sometimes difficult to make a correct diagnosis based on clinical and imaging findings, which often results in diagnosis delays. The radiologist's familiarization with this entity is essential for early detection and inclusion in the initial differential diagnosis of mediastinal lesions, guiding the remaining diagnostic and therapeutic approach. We describe the case of a woman with clinical and imaging findings compatible with a tracheal neoplasm, that was confirmed to be an ACC. Given its longitudinal extension and the invasion of adjacent structures at diagnosis, it was considered surgically unresectable, and therefore palliative carbon-ion radiotherapy was proposed.

Resumo O carcinoma adenóide cístico (CAC) da traqueia é uma neoplasia maligna rara, pouco consensual na literatura em relação ao estadiamento e abordagem terapêutica. Dada a raridade das neoplasias traqueais primárias, é por vezes difícil o diagnóstico correto com os achados clínicos e imagiológicos, o que condiciona frequentemente atraso no diagnóstico. A familiarização do radiologista com esta entidade é fundamental para a sua deteção precoce e inclusão no diagnóstico diferencial inicial das lesões mediastínicas, assim como na orientação da restante abordagem diagnóstica e terapêutica. Descreve-se o caso de uma mulher com achados clínicos e imagiológicos compatíveis com uma neoplasia primária da traqueia, que se confirmou ser um CAC da traqueia. Dada a sua extensão longitudinal e a invasão de estruturas adjacentes ao diagnóstico, foi considerada cirurgicamente irressecável, pelo que foi proposta para radioterapia paliativa com iões de carbono.

Vaginal Lithiasis - A Rare Case

Abstract Vaginal lithiasis is a rare pathology often misdiagnosed due to low diagnostic suspicion. We present a case of an 83-year-old female with primary vaginal lithiasis.

Resumo Litíase vaginal é uma patologia rara, diagnosticada poucas vezes devido à baixa suspeição diagnóstica. Apresentamos o caso de uma mulher de 83 anos com litíase vaginal primária.

Cervical Mass in an Infant

Abstract Fibromatosis colli is the most severe presentation of congenital muscular torticollis and a relatively rare cause of neck swelling in neonates and infants. We present a case of a 6 weeks old male infant who was admitted to the emergency department with a mass in the left lateral-cervical region. Two soft tissue ultrasounds were performed showing multiple adenopathy and one week later a new ultrasound was performed by a radiologist experienced in pediatric imaging that was suggestive of fibromatosis colli. Ultrasound is the diagnosis imaging modality of choice if there is any doubt in the diagnosis. It shows focal or diffuse enlargement of the sternocleidomastoid muscle in a fusiform configuration.

Resumo A Fibromatosis colli é a apresentação mais grave do torcicolo muscular congénito e uma causa rara de tumefação cervical em recém-nascidos e lactentes. Apresentamos o caso de um lactente do sexo masculino com 6 semanas de vida que deu entrada no serviço de urgência com uma massa na região látero-cervical esquerda. Foram realizadas duas ecografias de partes moles que mostraram múltiplas adenopatias e após uma semana foi realizada uma nova ecografia por um radiologista experiente em pediatria que era sugestiva de fibromatosis colli. A ecografia é a modalidade de diagnóstico de escolha se existir dúvida no diagnóstico. Normalmente mostra aumento focal ou difuso do músculo esternocleidomastóideo em configuração fusiforme.

An Atypical Cause of Pain and Motor Weakness of the Left Forearm

Abstract Traumatic neuromas are rare benign tumors, that occur mainly from acute or chronic injury to a nerve. We present a case of a posterior interosseous nerve neuroma after trauma to the left forearm.

Resumo Os neuromas traumáticos são tumores benignos, com uma incidência rara, que ocorrem maioritariamente após trauma agudo ou crónico de um nervo. Apresentamos um caso de um neuroma traumático do nervo interósseo posterior após lesão traumática do antebraço esquerdo.