Gazeta Médica

The Importance of Knowing How to Communicate

The Reality about Vitamin D in an Adolescent Population

Resumo Introdução: A vitamina D é essencial para a formação óssea e a fase da adolescência é fundamental para garantir saúde óssea ao longo da vida adulta. Têm sido associadas diversas outras patologias a níveis de vitamina D subótimos. Diversos estudos em redor do globo têm mostrado prevalência de défice e insuficiência de vitamina D muito elevados, contudo persistem dúvidas acerca de quais os valores de cut-off que deverão ser utilizadas ao avaliar os seus níveis séricos. Metodologia: Com este estudo pretendemos avaliar os níveis de 25-hidroxivitamina D numa população adolescente e relacionar estes valores com diversas variáveis relevantes: caracterização demográfica, dados antropométricos, fotótipo, estádio de desenvolvimento pubertário, variáveis relacionadas com hábitos de vida que podem interferir com status da vitamina D nomeadamente, tipo de dieta, exposição solar, utilização de protetor solar, utilização de chapéu, meio de transporte de e para escola, prática desportiva e doenças associadas. Resultados: Obtivemos uma amostra de 320 adolescentes, os valores de vitamina D variaram entre 6,4 e 61,4 ng/mL, com média de 26,4 ± 8,5 ng/mL e foram considerados ótimos em 30,3% dos doseamentos, insuficientes em 49,1% e deficientes em 20,6% dos doseamentos. Conclusão: Conseguimos demonstrar que sexo feminino e os fotótipos IV e V são fatores de risco para valores inferiores ao recomendado e a prática de atividade física ao ar livre é fator protetor. A elevada prevalência de insuficiência e deficiência, vem reforçar a necessidade de aprofundar estudos acerca do cut-off ideal para esta vitamina.

Abstract Introduction: Vitamin D is essential for bone formation and the adolescence period is essential to ensure boné health throughout adult life. Several other pathologies have been associated with suboptimal vitamin D levels. Several studies around the globe have shown a very high prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency, however doubts remain about which cut-off values should be used when assessing their serum levels. Methodology: With this study we intend to evaluate the levels of 25-hydroxyvitamin D in an adolescent population and relate these values with several relevant variables: demographic characterization, anthropometric data, phototype, pubertal development stage, variables related to lifestyle habits that can interfere with status vitamin D, namely, type of diet, sun exposure, use of sunscreen, use of hat, means of transport to and from school, sports and associated diseases. Results: We obtained a sample of 320 adolescents, vitamin D values varied between 6.4 and 61.4 ng/mL, with na average of 26.4 ± 8.5 ng/mL and were considered excellent in 30.3% of the patients, dosages, insufficient in 49.1% and deficient in 20.6% of the dosages. Conclusion: We were able to demonstrate that female gender and phototypes IV and V are risk factors for values lower than recommended and the practice of physical activity outdoors is a protective factor. The high prevalence of insufficiency and deficiency reinforces the need for further studies on the ideal cut-off for this vitamin.

Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: A Practical Review for Clinicians

Resumo A primeira descrição clínica da síndrome da hiperémese dos canabinoides advém de um artigo de Allen et al publicado em 2004. Desde então, várias publicações têm-se focado na sua conceptualização e abordagem clínica, embora se mantenha pouco conhecida na comunidade médica. Esta síndrome é caracterizada pela tríade de consumo crónico de canabinoides, hiperémese cíclica, e banhos ou duches quentes compulsivos como forma de alívio sintomatológico. Podem ainda ocorrer dor abdominal e outros sintomas. A sua verdadeira prevalência é desconhecida, embora se acumule evidência de que é mais frequente do que outrora julgado. Foram aventadas várias hipóteses para a sua patogénese, nomeadamente relacionadas com recetores canabinoides e vaniloides, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema nervoso simpático. Em termos terapêuticos, justificam-se medidas de suporte (p.e. hidratação) na fase aguda, existindo evidência para a utilização de benzodiazepinas (nomeadamente lorazepam), haloperidol ou capsaicina tópica para alívio sintomático. A única intervenção que interrompe o quadro é a abstinência dos consumos, devendo ser feita psicoeducação e orientação adequadas do doente. O conhecimento relativo a esta patologia encontra-se em crescimento. A falta de sensibilização para a doença pode conduzir a testes de diagnóstico invasivos e dispendiosos, inúmeras idas ao serviço de urgência e manutenção do quadro clínico sem resolução sintomatológica. O presente artigo visa sistematizar as linhas de intervenção clínica e fomentar uma maior consciencialização dos profissionais de saúde sobre esta entidade, permitindo uma melhor identificação e abordagem terapêutica deste quadro.

Abstract The first clinical description of cannabinoid hyperemesis syndrome comes from an article by Allen et al. published in 2004. Since then, several publications have focused on its conceptualization and clinical approach, although it remains largely unknown among the medical community. This syndrome is characterized by the triad of chronic cannabinoid consumption, cyclic hyperemesis, and compulsive hot baths or showers for symptom relief. Abdominal pain and other symptoms may also occur. Its true prevalence is unknown, despite growing evidence that it is more frequent than previously thought. There are several hypotheses that aim to explain its pathogenesis, namely related to the cannabinoid and vanilloid receptors, the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the sympathetic nervous system. Regarding its therapeutic approach, support measures could be justified in the acute phase (e.g. hydration), and there is evidence for the utilization of benzodiazepines (especially lorazepam), haloperidol and topical capsaicin for symptomatic relief. The only intervention that leads to the definite remission of symptoms is abstinence of cannabinoid use, with psychoeducation and adequate therapeutic guidance of the patient. Our knowledge about cannabinoid hyperemesis syndrome is still growing. The lack of awareness of the disease can lead to invasive and expensive diagnostic tests, multiple visits to the emergency department, and persistence of symptoms. This article aims to systematize the lines of clinical intervention of the disease and to promote a greater awareness of this entity among health professionals, allowing for a better identification and therapeutic approach of the condition.

Recurrent and Metastatic Head and Neck Cancer: A Paradigm Shift?

Abstract Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC), the most prevalent pathological subtype of head and neck carcinoma (HNC), can be potentially cured if diagnosed at early stages and adequately treated. Still, most patients are diagnosed at stages III or IV disease, with estimated local and distant failure rates of 60% and 30%, respectively, notwithstanding aggressive multimodality curative intent treatment strategies approved. The excellent results of the EXTREME trial published in 2008 showing a median overall survival (mOS), of 10.1 months for patients with recurrent and/or metastatic (R/M) HNSCC, treated with platinum plus fluorouracil (5FU) and cetuximab, changed the standard of care (SOC), for these patients. The EXTREME regime was the first to evidence an overall survival (OS) benefit before the immunotherapy era, in this context. Two immunotherapy drugs are currently approved for treatment of R/M HNSCC in first or subsequent lines of treatment both for platinum-resistant and platinum sensitive disease: the anti-PD-1 agents nivolumab and pembrolizumab. But does this mean that there is no longer a place for the EXTREME regimen or for chemotherapy in general in R/M HNSCC treatment? And if there is, how to choose between available therapeutic options? In this article, the authors will address these questions by analyzing data from the main trials that investigated nivolumab and pembrolizumab in this setting.

Resumo O carcinoma pavimento celular (CPC), da cabeça e pescoço, o tipo histológico mais frequente do cancro da cabeça e pescoço, pode ser potencialmente curado se diagnosticado em estadios precoces e tratado adequadamente. Ainda assim, a maioria dos doentes são diagnosticados em estadio III ou IV da doença, com taxas de falência de resposta ao tratamento, local e à distância, de 60% e 30%, respetivamente, apesar de estratégias de tratamento multimodal com intenção curativa. Os excelentes resultados do ensaio EXTREME, publicado em 2008, com uma mediana de sobrevivência global de 10,1 meses dos doentes com CPC da cabeça e pescoço recorrente e/ou metastático tratados com platino associado a fluorouracilo e cetuximab, veio alterar o tratamento standard destes doentes. O regime EXTREME foi o primeiro esquema de tratamento a evidenciar um benefício em termos de sobrevivência global, antes da imunoterapia, neste contexto da doença. Os dois medicamentos de imunoterapia atualmente aprovados para o tratamento do CPC da cabeça e pescoço, em primeira ou subsequentes linhas de tratamento, para doença platino resistente e platino sensível são os agentes anti-PD-L1 nivolumab e pembrolizumab. Mas será que já não haverá lugar para o esquema EXTREME ou para a quimioterapia em geral para estes doentes? E se há, como escolher entre as opções terapêuticas existentes? Neste artigo, os autores irão, através da análise dos dados obtidos nos principais ensaios que investigaram o nivolumab e o pembrolizumab neste tipo de doentes, tentar responder a estas questões.

Keratolysis Exfoliativa: Description of a Case Report

Behçet’s Disease Presenting with Cerebellar Involvement

Resumo A doença de Behçet é uma vasculite multissistémica rara, cuja apresentação inicial é habitualmente ulceração recorrente da mucosa oral; no entanto, pode apresentar-se com envolvimento de outros sistemas, dificultando o diagnóstico. Apresentamos um caso de um homem de 45 anos com queixas de desequilíbrio da marcha, vertigem, diminuição da força muscular/sensibilidade do membro superior esquerdo e hipovisão. Na ressonância magnética verificou-se lesão expansiva na fossa posterior adjacente ao pedúnculo cerebeloso médio. Ao exame oftalmológico, apresentava oclusão de ramo da veia temporal inferior. Após anamnese minuciosa, foi possível apurar história de ulceração aftosa recorrente da mucosa oral. Pela elevada suspeição de doença de Behçet com atingimento neurológico, decidido iniciar terapêutica com corticoterapia, com melhoria clínica, analítica e imagiológica. A doença de Behçet pode ser muito difícil de diagnosticar quando a manifestação inicial não inclui a tríade clínica clássica de aftas orais, úlceras genitais e lesão ocular.

Abstract Behçet’s disease is a rare multisystemic vasculitis that most commonly presents with recurrent episodes of oral ulceration. However, other system involvement may be the first sign. We report a case of a 45-year-old male who presented with walking instability, loss of motor/sensory function on the upper left arm, vertigo and poor visual acuity. The magnetic resonance imaging showed an expansive lesion in the posterior fossa adjacent to the middle cerebellar peduncle. On ophthalmic examination, he presented occlusion of the inferior temporal vein. After a complete anamnesis, it was possible to establish a history of recurrent aphthous ulceration in the oral mucosa. Due to high suspicion of Behçet’s disease with neurological involvement, the patient was started on corticosteroids, with clinical, analytical and imagiologic improvement. Behçet’s disease can be very difficult to diagnose when the initial manifestation does not include the classic clinical triade of oral aphthous ulceration, genital ulcers and ocular disease.

Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Features

Resumo A neoplasia folicular da tiroide não invasiva com aspetos nucleares de carcinoma papilar (NIFTP) é uma neoplasia encapsulada com padrão de crescimento folicular e características nucleares do carcinoma papilar da tiroide. Eram conhecidos como “variante folicular não-invasiva e encapsulada do carcinoma papilar da tiroide, mas dada a sua semelhança biológica aos adenomas foliculares (comportamento indolente e ausência de metástases linfáticas ou recorrência), a nomenclatura foi alterada. Em 2015 um painel de especialistas decidiu chamar-lhe NIFTP. Apesar da elevada suspeição, o diagnóstico definitivo apenas é possível através do estudo histológico da peça cirúrgica. Uma vez feito o diagnóstico, não sendo uma lesão maligna, não é necessário submeter os doentes a estadiamento nem protocolos de tratamento oncológico. Apresentam-se dois casos clínicos em que se procedeu a tiroidectomia total em contexto multinodular. A NIFTP é muitas vezes tratada excessiva/agressivamente, o que acarreta morbilidade e stress psicológico para os doentes, bem como custos desnecessários aos sistemas de saúde.

Abstract Noninvasive thyroid follicular neoplasia with nuclear aspects of papillary carcinoma (NIFTP) is an encapsulated neoplasm with follicular growth pattern and nuclear features of papillary thyroid carcinoma. They were known as “noninvasive and encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma, but given their biological similarity to follicular adenomas (indolent behavior and absence of lymphatic metastases or recurrence), the nomenclature was altered. In 2015 a panel of experts decided to call it NIFTP. Despite the high suspicion, the definitive diagnosis is only possible through the histological study of the surgical specimen. Once the diagnosis is made, not being a malignant lesion, it is not necessary to subject patients to staging or cancer treatment protocols. Two clinical cases were presented in which total thyroidectomy was performed in a multinodular context. NIFTP is often overtreated/aggressively which causes morbidity and stress.

Pneumonia Caused by Chlamydia psittaci: Case Report

Resumo A psitacose, também conhecida como ornitose, é geralmente uma doença com manifestações sistémicas proeminentes e alguns sintomas respiratórios, causada por Chlamydia psittaci. Os pássaros psitacinos são o principal reservatório e meio de transmissão da doença para os humanos. Descreve-se o caso clínico de uma doente de 50 anos, trabalhadora num armazém agro-avícola, que foi observada três vezes em contexto de urgência por quadro de dispneia, tosse seca, toracalgia, cansaço generalizado e febre. Relata-se o seu percurso e evolução até ao diagnóstico de pneumonia a Chlamydia psittaci. Este relato de caso reforça a importância de realizar sempre uma adequada anamnese, revelando-se preponderante para o sucesso diagnóstico e terapêutica dirigida.

Abstract Psittacosis, also known as ornithosis, is a condition, caused by Chlamydia psittaci, which usually causes both prominente systemic manifestations and respiratory symptoms. This condition is transmitted to the vast majority of humans by psitaciformes birds. In this article, we describe a clinical case of a 50-year-old patient, working in an agro-poultry warehouse, who was observed three times due to dyspnea, dry cough, chest pain, general tiredness and fever. Only after she have been submitted to additional tests, the diagnosis of pneumonia to Chlamydia psittaci was revealed. With this case we aim to stress the fundamental role played by an adequate anamnesis and her importance for a successful diagnosis and concomitant targeted therapy.

A Misdiagnosis of a Breast Tumor: Histology Solves It

Abstract A breast lump can be benign or malignant, the late one can be primary or metastatic. When the primary neoplasm is unknown the diagnosis, management and treatment maybe quite difficult. We present a case of stage IV gastric cancer, where the first complaint was a breast lump. The rare incidence of such clinical presentation justifies reporting this case and highlights the importance of multidisciplinary teams in the management of cancer patients.

Resumo O nódulo mamário pode ser benigno ou maligno, sendo que este último pode ser primário da mama ou metastático. Quando a neoplasia primária é desconhecida, o diagnóstico e orientação terapêutica podem ser bastante difíceis. Apresentamos o caso de uma doente com cancro gástrico, estadio IV, em que a primeira apresentação foi um nódulo da mama. A incidência rara de tal apresentação clínica justifica o relato deste caso e destaca a importância de existência de equipas multidisciplinares na abordagem do doente oncológico.

CA 19.9 in Choledocholithiasis: Case Report

Resumo Com base num paciente com elevação acentuada dos níveis de CA 19.9 sérico, portador de coledocolitíase, são feitas algumas considerações sobre a utilidade dos marcadores tumorais na prática clínica. Um nível elevado deste antigénio nem sempre corresponde a patologia maligna, não sendo específico da mesma, retirando importância diagnóstica ao mesmo, muitas vezes, confundindo situações. Estudos retrospetivos demonstram que o uso indevido dos marcadores tumorais encarece os sistemas de saúde, deturpam e atrasam diagnósticos. No entanto, os autores reforçam o seu papel no acompanhamento de pacientes oncológicos, com diagnóstico comprovado de neoplasias, podendo ser benéficos para decisões terapêuticas futuras e vigilância clínica.

Abstract Based on a patient with a marked increase in serum CA 19.9, with choledocholithiasis, some considerations are made about the usefulness of tumor markers in clinical practice. A high level of this antigen does not always correspond to malignant pathology, it is not specific for it, withdrawing its diagnostic importance, often confusing situations. Retrospective studies show that the improper use of tumor markers makes health systems more expensive, it may confound and delay diagnosis. However, the authors reinforce their role in monitoring cancer patients, with a proven diagnosis of neoplasms, which may be beneficial for future therapeutic decisions and clinical surveillance.

Epistaxis and Gastrointestinal Bleeding: Manifestations of Osler-Weber-Rendu Syndrome

Resumo A telangiectasia hemorrágica hereditária ou síndrome Osler-Weber-Rendu é uma doença vascular hereditária autossómica dominante, que se apresenta, geralmente, com telangiectasias mucocutâneas, epistaxe, hemorragia gastrointestinal, anemia ferripriva e malformações arteriovenosas. Os autores apresentam o caso clínico de um doente, género masculino, 78 anos, com insuficiência cardíaca descompensada, anemia ferripriva com necessidade transfusional e múltiplas telangiectasias. Nos antecedentes, destacava-se uma história de epistaxes espontâneas e recorrentes desde a juventude e episódio de hemorragia digestiva recente. Durante o internamento, apresentou epistaxe e hematoquézias, complicados com choque hipovolémico. Foi admitido o diagnóstico de síndrome de Osler-Weber-Rendu, tendo iniciado hormonoterapia. O internamento prolongou-se por complicações hemorrágicas e infeciosas, tendo o doente falecido ao 30º dia em edema agudo do pulmão. O caso apresentado corresponde a síndrome de Osler-Weber-Rendu, com critérios clínicos, apresentando uma evolução desfavorável.

Abstract Hereditary hemorrhagic telangiectasia, also called Osler-Weber-Rendu syndrome is an autosomal dominant vascular disorder with a variety of clinical manifestations. Among the most common are epistaxis, gastrointestinal bleeding, iron deficiency anemia, mucocutaneous telangiectasia and arteriovenous malformations. The authors propose to present the clinical case of a patient, male, 78-year-old with decompensated heart failure, iron deficiency anemia requiring transfusion and multiple telangiectasia. History of spontaneous and recurrent epistaxis since youth and recent episode of gastrointestinal bleeding. During hospitalization, he presented an episode of severe epistaxis and hematochezias, complicated by hypovolemic shock. The diagnosis of Osler-Weber-Rendu syndrome was admitted and he started hormone therapy. Prolonged hospitalization due to hemorrhagic and infectious complications, the patient died on the 30th day of hospitalization in the context of acute lung edema. The case presented corresponds to hereditary hemorrhagic telangiectasia. However, its diagnosis was late, presenting na unfavorable evolution.

Neglected Appendicitis? One Patient Two Diagnosis? Differential Diagnosis of Acute Abdominal Pain

Abstract Authors present a case report of a female patient, with 38-years-old, admitted with alithiasic acute pancreatitis. During the hospitalization on day 6 she referred migration of the pain to the lower right quadrant and had pain in decompression; she underwent a computed tomography scan that was compatible with acute appendicitis. She was admitted to the operating room and laparoscopic appendectomy was performed. Surgery and hospitalization were uneventful and she was discharged on the 10th day after admission. The purpose to present this case is related to need to draw doctors’ attention to do an accurate physical examination and a selective interpretation of diagnostic exams in order to make a correct differential diagnosis and guide treatment.

Resumo Os autores apresentam o caso clínico de uma paciente do género feminino, de 38 anos de idade, admitida por pancreatite aguda alitiásica. No sexto dia de internamento, a doente refere migração da dor para o quadrante inferior direito e apresentava dor à descompressão; realizou uma tomografia computorizada que foi compatível com apendicite aguda. Foi admitida no bloco operatório e foi submetida a apendicectomia laparoscópica. A cirurgia e o internamento decorreram sem intercorrências e a doente teve alta hospitalar ao décimo dia de internamento. O propósito da apresentação deste caso prende-se com a necessidade de chamar a atenção dos médicos para a importância da realização de um exame físico acurado e de uma interpretação seletiva dos exames de diagnóstico de forma a realizar um diagnóstico diferencial correto e orientar o tratamento.

Nasal Surgical Defects: Reconstruction with Modified PENG Flap

Resumo Introdução: O retalho de Peng consiste numa modificação “em pinça” do retalho de Rintala e tem como finalidade o encerramento de defeitos cirúrgicos da ponta e do terço distal do dorso do nariz. Foi descrito inicialmente por Peng (retalho de Peng clássico) e revisto, posteriormente, por Rowe e Ahern (retalho de Peng modificado). O nosso objetivo foi fazer uma revisão teórica sobre o retalho de Peng (clássico e modificado) e relato dos resultados obtidos com a técnica de Ahern. Material e métodos: Três doentes foram submetidos à exérese de cancro cutâneo do nariz. A reconstrução foi feita com retalho de Peng modificado (técnica de Ahern). As cirurgias foram executadas num tempo operatório e sob anestesia local. Resultados: Foram obtidos bons resultados funcionais e estéticos. Não se registaram complicações. Discussão: O retalho de Peng é um procedimento com grande utilidade na reconstrução da ponta e dorso distal do nariz. A técnica de Ahern é a que apresenta maior dinamismo (mobilização da pele nasal e malar), versatilidade (encerramento de defeitos laterais e medianos) e capacidade de preservação da anatomia e estética nasal (incisões na junção das subunidades nasais e unidades faciais). Os procedimentos são exequíveis num único tempo operatório e sob anestesia local. O comprometimento parcial ou total do retalho raramente acontece, em particular com modificações introduzidas por Ahern. Conclusão: O retalho de Peng modificado (técnica de Ahern) demonstrou ser eficaz, seguro e boa alternativa às modalidades clássicas usadas na reconstrução da ponta do nariz, nos três casos.

Abstract Introduction: The Peng flap is a pinch modification of linear advancement flap (Rintala flap). Its purpose is to close surgical defects in the tip and distal dorsum of the nose. It was initially described by Peng (classic Peng flap) and revised, later, by Rowe and Ahern (modified Peng flap). Our objective was to describe classic and modified Peng flap (Rowe’s and Ahern’s techniques), and we report the results achieved according to Ahern’s technique. Material and methods: Three cases of reconstruction of skin defects in the nose were performed using the modified Peng flap (Ahern’s technique). All the patients had skin cancer. The surgery was executed in single operative time under local anaesthesia. Results: Good functional and aesthetic results were achieved. There were no complications. Discussion: Ahern’s technique is the one that shows greater dynamism (mobilization of the nasal and malar skin), versatility (closure of lateral and median defects) and capacity to preserve the nasal anatomy and aesthetic (incisions at the junction of the nasal subunits and facial units). In general, the procedures are feasible in a single operative time under local anaesthesia. Partial and total flap failure is uncommon, particularly with Ryan’s technique. Conclusion: The Peng modified flap (Ahern’s technique) revealed to be effective, safe and a good alternative to the classic modalities performed in the reconstruction of the nasal tip.

Back Pain: Physiotherapeutic and Preventive Models